SISTEMA DE SALUD EN

COLOMBIA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA AUTÓNOMA DE LAS AMERICAS

PROFESIONALIZACION ADMINISTRACION DE EMPRESAS

GRUPO VII

MARIA EUGENIA MARTINEZ GARCIA

• El Subsidiado: Es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

• Es responsabilidad de los Entes Territoriales la operación adecuada de sus procesos. De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA).

• El Estado les subvenciona todo el aseguramiento en salud con cualquier EPS que funcione para ese régimen. Dependiendo del tipos de Sisbén (1,2 o 3), los usuarios tienen unos copagos, tanto por servicios médicos como por tratamientos.

• El contributivo: Están las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias.

• Ellos mensualmente hacen unas contribuciones desde $77.000 para los que ganan un salario mínimo, hasta un poco más de $14 millones para aquellos que ganen más de 25 salarios mínimos. Aquí también hay copagos dependiendo del monto del salario devengado, con el que se liquida la mensualidad.

• Afiliación a la EPS: Un usuario debe gestionar su afiliación (si es del subsidiado ante la secretaria de salud de su jurisdicción, si es contributivo ante la misma EPS o por medio de la empresa en la que trabaja se gestiona la afiliación), y se entiende ante las EPS para gestionar citas para atención primaria en salud (medicina general, pediatría, optometría, ginecología, odontología, los servicios básicos).

• Ante las EPS se gestionan los servicios especializados y de acceso a cualquier tipo de medicamento, incluido en el Plan Obligatorio de Salud, pero eso sólo con previa autorización de los médicos de atención primaria.

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• Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA)

• Es un sistema nuevo que busca facilitar a los aportantes realizar los pagos a la Seguridad Social (pensiones, salud, riesgos profesionales) a través de transferencias electrónicas.

• El valor se determina según la información que cada persona incluya en la Planilla, porque en ella debe señalarse cuanto es el ingreso de la persona (IBC - Ingreso Base de Cotización), cuál es la condición de cada persona, si es un pensionado, un estudiante, etc.

• Los operadores de la PILA cobran por las labores de cobro, recaudo, liquidación y registro.

• Las fuentes de financiación del sistema de salud son los recursos de juegos suerte y azar, las cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo, los aportes de las cajas de compensación familiar, los del presupuesto general de la Nación, los Fondo del Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (Fonsat), los de Indumil y los de rentas cedidas de los entes territoriales

• ¿Quiénes son las IPS y cómo les pagan?

• Las IPS son las Instituciones Prestadoras de Salud, es decir, las clínicas, hospitales, centros médicos... Cada EPS para poder ser habilitada en una zona del país, debe contar con una red de prestadores de servicios médicos, que garantice la prestación y sea de fácil acceso para los usuarios. Ellos son los que, con autorización de las EPS, prestan los servicios médicos.

• Los prestadores mandan las cuentas de cobro a las EPS y ellos deberán girar por los servicios que les prestaron a los pacientes. Lo que está incluido en POS las EPS le pagan a los prestadores, con lo que les giran correspondiente al aseguramiento del afiliado. Si no está incluido en el POS, los servicios se prestan pero tienen que ser recobrados ante el Fosyga (fondo virtual administrado por una fiducia y a donde llegan los recursos provenientes de 14 fuentes), deben demostrar que prestaron el servicio y el valor de los medicamentos, insumos y costos de operación, para que las cuentas sean verificadas y posteriormente giradas a las EPS.

• ¿Qué es el POS?

• Es un listado de medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos que son obligación de las EPS, como aseguradoras, financiarlos con los recursos que les giran por cada afiliado.

• Sin embargo la Corte Constitucional, ha realizado jurisprudencia con las reclamaciones de los pacientes y muchos medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos tienen que ser costeados por las EPS y posteriormente recobrados.

• Las EPS, los copagos y las campañas de prevención y promoción.

• Los copagos y cuotas moderadoras son un pago que deben hacer afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los servicios prestados por las EPS. Por citas, por medicamentos, por procedimientos y tratamientos.

• Por ley, las encargadas de hacer promoción y prevención en salud son las EPS, pero a lo largo de más de 20 años no han sido efectivas las campañas y se han convertido en solo un “simple afiche en los hospitales o en las sedes de las EPS”

• Gran parte de los problemas del sistema de salud es por eso. Porque no hay cuidados de salud y los colombianos acuden al médico cuando ya están muy enfermos, y los costos de su atención son más altos

ASI VA LA REFORMA A

LA SALUD EN

COLOMBIA

• Uno de los proyectos de ley más polémicos en la actual legislatura es con el que se busca reformar la salud, con el impulso del Gobierno Nacional, en cabeza de su ministro del ramo, Alejandro Gaviria.

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• Durante largos debates en muchos escenarios del país, Gaviria ha explicado que si no se modifican las condiciones, en cinco años será insostenible el esquema de la salud, por las multimillonarias deudas que se acumulan entre EPS, IPS y hospitales. Sin embargo, los cambios al sistema han sido rechazados por contradictores del Gobierno, que los califican de innecesarios y de no desterrar el mayor problema de todos: la corrupción.

• En medio de esa polémica, se analizan las claves que hoy tiene la iniciativa gubernamental para reformar el funcionamiento de la salud.

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• En qué consiste la reforma

• La reforma integral, según la concibió el Gobierno, contempla dos etapas. La primera fue la aprobación por parte del Congreso de una ley estatutaria con la que se consagra la salud como un derecho fundamental de todos los ciudadanos. Por ser de este tipo, la ley pasó a la revisión obligatoria de la Corte Constitucional, que dará su fallo en el primer trimestre del próximo año.

• La segunda etapa es la ley ordinaria que hace curso en el Congreso de la República, en donde ya fue aprobada en los dos debates del Senado y pasó a la Cámara de Representantes. Este texto busca definir cómo se organizarán los actores del sistema, qué responsabilidades tendrán, cómo será el recaudo y la distribución de los recursos y cuáles serán las obligaciones de quienes hagan parte del sistema. En un último esfuerzo porque el proyecto sea aprobado, se presentará una ponencia en la Comisión Séptima, que de aprobarla la dejaría habilitada para discusión en plenaria.

• Las claves de la ley estatutaria

• La aprobó el Congreso a finales de junio de 2013. Según el Gobierno Nacional, con esta se garantizará que el acceso a la salud sea un derecho fundamental para los ciudadanos y que no haya excusas para que las gestoras de salud (que serán creadas por la ley ordinaria) atiendan a sus pacientes. El Ministro de Salud sostiene que el principal efecto de esta ley es que pone la atención en las personas, por encima del negocio, cualquiera sea su carácter.

• No obstante, quienes están en contra de la reforma dicen que la ley no resuelve totalmente las necesidades de las personas, pues se puede quedar en una lista de principios que a la larga no se cumplirán. Por supuesto, lo fundamental es que para que entre en funcionamiento, debe aprobar el examen de la Corte Constitucional y la sanción presidencial

• En qué va la ley ordinaria

• Luego de álgidos debates en el Senado de la República, en los que recibió duras críticas por parte de sectores de la oposición, la bancada de la Unidad Nacional sacó adelante el proyecto que reorganizaría el sector. La creación de un nuevo fondo de recaudo, la aparición de las gestoras de salud, el fin parcial de la integración vertical y la redefinición del Plan Obligatorio de Salud, son puntos destacados.

• A este texto le falta su trámite en la Cámara de Representantes, donde se espera que se presente la ponencia en la Comisión Séptima. Según informó el Ministerio, la expectativa es que dicha propuesta pueda ser evacuada en esta legislatura; no obstante, el tiempo es un serio obstáculo

• Cómo quedará el acceso a los medicamentos

• Según ha explicado el ministro Gaviria, lo que plantea la reforma es que en tres años se va a incluir en el plan actual todo lo que se enmarca en el llamado No POS, es decir, con la aparición de 'Mi Plan', los colombianos tendrían acceso a los mismos medicamentos de ahora y paulatinamente se irán incluyendo unos que están excluidos.

• Sobre lo que no estará en el plan, lo que hace la reforma es implementar un mecanismo para poner en práctica las exclusiones explícitas que fueron aprobadas en la ley estatutaria.

• Quién asumirá los tratamientos que no se estén en ‘Mi Plan’

• Los servicios y tecnologías que no estarán autorizados en ‘Mi Plan’ serán revelados seis meses siguientes a la entrada en vigencia de la ley. Para la exclusión se tendrán criterios como: si tienen propósito cosmético o si constituyen servicios complementarios que no sean tecnologías en salud y de los cuales no exista evidencia técnica. Los costos que estén fuera serán asumidos por el paciente.

• Qué es el fondo de recaudo y administración Salud Mía

• Esta nueva figura es la que tiene “con los pelos de punta” a los que recuerdan al Seguro Social. La aparición de una sola entidad que tenga la capacidad de administrar, recaudar y hacer los giros a todas las entidades territoriales, causa suspicacia, pues las experiencias en cuanto a corrupción, formas de contratación y destinación de los recursos no son buenas.

• Contra las críticas, el Gobierno ha hecho énfasis en que así como nacerá esta entidad, también el proceso se hará más visible a los ojos de los colombianos y podrá entregar periódicamente cuentas claras sobre cómo va el sistema, pues tendrá los controles encendidos.

• Cómo se hará el financiamiento del sistema

• El financiamiento se seguirá haciendo con los recursos fiscales y parafiscales de las diversas fuentes. Lo que hace esta reforma es recoger todas las fuentes específicas, recursos territoriales, de la nación y fiscales, y llevarlas a Salud Mía. Pero el financiamiento, o sea la fuente de recursos que financia la salud, no se cambia en esta reforma

• Qué pasará con las deudas de las EPS con los hospitales

• La reforma a la salud plantea un plazo máximo de dos años para la implementación de la ley. En ese lapso las deudas tendrán que estar saldadas. Las EPS tendrán un periodo máximo de 6 meses para las aclaraciones de las deudas. Además, el Gobierno Nacional será el encargado de determinar los procesos para el saneamiento fiscal de las mismas.

• Qué pasa con las EPS

• Las Empresas Promotoras de Salud se convertirían con esta reforma en Gestoras de Salud. Contradictores han dicho que la reforma solo plantea cambio de forma y no de fondo, pues en su concepto la actividad será la misma, pero con otro nombre. No obstante, el Ministerio de Salud confía en que con la implementación de la reforma, las EPS puedan adaptarse en un plazo de dos años al modelo y cancelas la totalidad de sus obligaciones. Luego, las figuras de Gestoras podrán cobrar copagos y cuotas moderadoras, dineros que deberán reintegrar a Salud Mía.

• Otro punto que es clave a tener en cuenta, es que según lo explicado por el ministro Gaviria, los gestores no podrán manejar dineros públicos. En vez de eso, recibirán una cifra fija anual para financiar sus gastos de administración con base en el número de usuarios.

• Cómo queda la integración vertical

• La eliminación de la integración vertical, excepto en la atención básica o de primer nivel de las gestoras, quedó aprobada por el Senado de la República. Eso quiere decir que las gestoras solo podrán remitir a sus clínicas a los pacientes que tengan problemas menores o de consulta externa y no a quienes tengan complicaciones mayores. También, la reforma quiere evitar que las gestoras puedan utilizar los recursos públicos del sector de la salud para equipamiento e infraestructura.

• Las gestoras tendrán un plazo de máximo tres años, a partir de la puesta en marcha de la reforma, para dejar la integración vertical únicamente en el primer nivel de atención. Las actuales EPS que se conviertan en gestoras tendrán ese periodo para eliminarla en los servicios complejos.

• Los hospitales y las especialidades médicas

• El pasado 5 de noviembre de 2013 el Gobierno Nacional anunció que retiraría el artículo en la reforma que proponía que los hospitales pudieran graduar a médicos en determinadas especialidades. Al parecer lo reemplazará por la idea de crear una nueva institucionalidad con la que fortalecer la oferta y el acceso a la formación de médicos especialistas en el país.

• Esa entidad será el Consejo Nacional de Residencias Médicas y estará encargada de proponer estrategias y medidas para mejorar la disponibilidad de médicos especialistas, de acuerdo con las necesidades del nuevo modelo de salud, para todos los colombianos

MIL GRACIAS