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17 17 AÑOSAÑOS DEDE UNUN CAMINOCAMINO IINCONCLUSONCONCLUSO

--LLECCIONESECCIONES AAPRENDIDASPRENDIDAS--

LLAA RREFORMAEFORMA DEDE LALA SSALUDALUD ENENCCOLOMBIAOLOMBIA::

Dr. Mauricio Bustamante GarcíaDr. Mauricio Bustamante García

Salud Internacional Consulting [email protected]

ContenidoContenido

17 años de la Reforma del SGSSS en 17 años de la Reforma del SGSSS en ColombiaColombia

Generalidades Logros y desafíos Crisis del Sistema Ultima fase de la Reforma, nueva Ley 19-01-2011 Coincidencias y diferencias entre las Leyes

de AU en Perú y SGSSS en Colombia Conclusiones

Generalidades Generalidades

17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia

Colombia Colombia

División políticaDivisión políticaDepartamentosDepartamentos 32

DistritosDistritos 4

MunicipiosMunicipios 1101

6 Regiones naturales:6 Regiones naturales: AndinaAndina CaribeCaribe PacificaPacifica OrinoquíaOrinoquía Amazonia Amazonia InsularInsular

Venezuela

Brasil

Perú

Ecuador

Mar Caribe

Océano Pacifico

Fuente: Instituto Geográfico Agustín Codazzi

Extensión territorialExtensión territorial: : 1.141.748 1.141.748 Kms2Kms2Población: 45’590.000 habitantesPoblación: 45’590.000 habitantes

985 Hospitales985 Hospitales

La Reforma de Salud en La Reforma de Salud en Colombia Colombia

Dos dimensiones: Descentralización (Ley 10/90 y Ley 60 / 93)

Aseguramiento en Salud (Ley 100 / 93 )

Introducción del Mercado / competencia regulada

Desmonopolización de la Seguridad Social vs. Privatización

Subsidios a la demanda

La Descentralización en SaludLa Descentralización en Salud

Transferencia de competencia y recursos

HOSPITALES NIVEL 2 Y 3

HOSPITALES NIVEL 1

$

$

MINISTERIO DE SALUD MPS

DEPARTAMENTOS

MUNICIPIOS

Desmonopolización de la Desmonopolización de la Seguridad SocialSeguridad Social

Desaparece el Instituto de los Seguros SocialesMPS

EPS 1 EPS 2 EPS 3 20

SUPERSALUD

LIBRE ESCOGENCIA + COMPETENCIA REGULADA

SEPARACION ENTRE ASEGURAMIENTO Y PRESTACION

Regímenes del SGSSSRegímenes del SGSSS

Régimen Contributivo

Régimen Subsidiado

Población Pobre No asegurada/vinculados

Regímenes Especiales

Plan Obligatorio de Salud Plan Obligatorio de Salud ––POS POS Dos POS uno para el RC y otro del 62% para el R.S.

(los dos incluyen alto costo)

100%NIVELES 1,2,3

100% ALTO Costo

100% NIVEL 1PARCIAL

NIVELES 2 Y 3

100% ALTO Costo

POS CONTRIBUTIVO 100% POS SUBSIDIADO 62%

Fuentes de Financiación Fuentes de Financiación del SGSSSdel SGSSS

Recursos Nacionales Sistema General de Participaciones (SGP) Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA Cajas de Compensación Familiar

Recursos Departamentales - Rentas cedidas Loterías Licores Cervezas Apuestas permanentes

Recursos Municipales – Recursos propios Juegos de suerte y azar

Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado Se financia con recursos públicos y de solidaridad del R.C.

PRESUPUESTO NACION 50% $ SOLIDARIDA DEL

FOSYGA 30%

PRESUPUESTO MUNICIPIOS 20%

EPS 1

EPS 20

EPS 2

EPS 3

Logros Generales delLogros Generales delSGSSS SGSSS


La Salud 17 años después La Salud 17 años después de la Reformade la Reforma

Avances Aumento del gasto en salud Solidaridad en el financiamiento Fortalecimiento de la capacidad de

gestión (HP en Empresa Social del Estado) Aumento de cobertura Disminución del gasto de bolsillo Mejoría de algunos indicadores

asistenciales Estrategia Nacional de Calidad

Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA

Logros del Logros del SGSSSSGSSSCOMPOSICION DEL GASTO EN SALUD

0

10

20

30

40

50

60

% Gasto público total en salud / GTS % Gasto seguridad social en salud (RC) / GTS

% Gasto privado en salud / GTS % Gasto de bolsillo / GTS

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Fuentes: Cuentas de la Salud 1993-2003

Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA

Logros del SistemaLogros del Sistema

Afiliados al Régimen Contributivo y SubsidiadoAfiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado

AÑO CONTRIBUTIVO SUBSIDIADOTOTAL

AFILIADOSTOTAL

POBLACIÓNCOBERTUR

A

2002 13,165,463 11,444,003 24,609,466 43,834,117 56.14%2003 13,805,201 11,867,947 25,673,148 44,531,434 57.65%

2004 14,857,250 15,553,474 30,410,724 45,325,261 67.09%2005 15,533,582 18,581,410 34,114,992 41,242,948 82.72%2006 16,029,505 20,107,223 36,136,728 42,888,592 84.26%2007 17,006,391 21,606,812 38,613,203 44,450,260 86.87%2010 18,201,270 23,106,812 41,308,082 45,590,000 90.60%

FUENTE: INFORME CNSSS AL CONGRESO

Fuente: Encuestas de Hogares, Calidad de Vida y Salud

Total AfiliadosTotal Afiliados

24

5753

63

81

76

4347

37

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1993 1997 2000 2003 2007

Por

cen

taje

Afiliados No Afiliados

Hay un aumento

sostenido de la afiliación

en todos los regímenes

resultado de la política de

cobertura universal

H. Público Empresa Social H. Público Empresa Social del Estadodel Estado

Mayor autonomía Autogestión/subsidio a la demanda Derecho privado de contratación Junta Directiva tripartita Concurso público/designación gerente Período de tres / cuatro años/planeación

Situación actual del Sector Situación actual del Sector HospitalarioHospitalario

Correlación público – privada

Camas hospitalarias 43% privadas –57% públicas

Instituciones acreditadas 43% públicas -57% privadas

Médicos generales 60% sector público –40% en el sector privado

Retos en la prestación de servicios

Asegurar la calidad en la prestación del servicio

Consolidación en la Implementar el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC)1. Habilitación2. Acreditación3. Auditoria4. Sistema de información

Organización de las redes y de la prestación de servicios

Instituciones prestadoras Instituciones prestadoras acreditadasacreditadas

En 2008 se renovó la acreditación del Instituto del Corazón y el Hospital Pablo Tobón Uribe, éste último con excelencia

Departamento Municipio IPS Año Naturaleza

Santander Bucaramanga Instituto del Corazón 2005 Privada

Antioquia Medellín Hospital Pablo Tobón Uribe 2005 Privada

Antioquia Medellín Hospital General de Medellín 2005 Pública

Antioquia Itagui Hospital de Sur 2005 Pública

Bogotá Bogotá Hospital Pablo VI de Bosa 2006 Pública

Antioquia Bello Hospital París Acevedo Fontidueño 2006 Pública

Bogotá Bogotá Centro Policlínico del Olaya 2006 Privada

Valle del Cauca Cali Centro Médico Imbanaco 2006 Privada

Risaralda Dosquebradas Hospital San Vicente de Paúl 2006 Pública

Bogotá Bogotá Clínica de Occidente 2007 Privada

Antioquia Medellín Clínica del Rosario 2007 Privada

Bogotá Bogotá Fundación Santafé 2007 Privada

Valle del Cauca Cali Fundación Valle de Lili 2007 Privada

Bogotá Bogotá Centro Dermatológico Federico Lleras 2008 Pública

Valle del Cauca Cali Clínica Oftalmológica de Cali 2008 Privada

LatinoaméricaEsta segunda versión del ranking refleja el creciente interés de las instituciones médicas de la región por competir globalmente, y el mayor interés por participar de este estudio: de los 20 establecimientos que participaron en 2009, se pasó a 35 este año.

Los 35 de la fama: conozca el ránking de los mejores hospitales y clínicas de América Latina

La metodología de esta investigación busca hacerel análisis sin importar el tipo de propiedad:participan de igual manera hospitalespúblicos, privados y universitarios.

http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-el-ranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat

Clínicas y hospitales Clínicas y hospitales colombianos en el ránkingcolombianos en el ránkingLugar en el

rankingNombre de la

InstituciónCiudad

Tipo de Institución4 Fundación Santafé de Bogotá Bogotá – privada

7 Fundación Valle de Lilí Cali – privada

18 Hospital San Vicente de Paul Medellín – pública

20 Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín – privada

21 Hospital Universitario San Ignacio

Bogotá – privada

22 Hospital General de Medellín Medellín – pública

30 Clínica Las Américas Medellín – privada

31 Clínica León XIII Medellín - privada

Indicadores de Salud en Colombia

Fuentes:www.asivamosensalud.org

http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/INDICADORESBASICOSSP.aspx

Indicadores Indicadores -- análisisanálisis

Las conclusiones sobre la evolución de la salud pública, son controversiales

Mejoría de promedios vs. Acentuación de inequidades

Atomización de las acciones de Salud Pública

Débil promoción, prevención e intervención en determinantes de la SP

Modelo asistencialista

Limitaciones y Desafíos del Limitaciones y Desafíos del SGSSSSGSSS



Limitaciones Sistema de Aseguramiento se centró

en la gestión del riesgo financiero y no en el riesgo de salud

Derecho de la Salud vs. Interrelación comercial

Modelo curativo Debilitamiento de rectoría, planeación

y regulación


Limitaciones

Inequidades Afiliación vs. Cobertura efectiva Intermediación costosa Desarticulación de salud pública Desatención de promoción y prevención

Dificultades del SGSSSDificultades del SGSSS Dispersión de Fuentes

Aportes parafiscales Aportes de la Nación Regalías Ingresos Corrientes de las Entidades Territoriales Impuestos con destinación específica

Coexistencia de dos esquemas de subsidio subsidio a la oferta y subsidios a la demanda

Flujo de recursos del régimen subsidiado NACIÓN-ET- EPS de la mayor parte de los recursos

retrasa el flujo hacia el prestador y hace complejo elesquema operativo para administrar y controlar elrégimen

Dificultades de PrestadoresDificultades de Prestadores

Flujo de recursos/cartera

“Eficientismo”/olvido del usuario

Competencia vs. Complementariedad

Dificultad para organización de Redes Integradas de Servicios de Salud

Crisis del SistemaCrisis del Sistema


Crisis del Sistema Crisis del Sistema De los Decretos de Emergencia Social

– 23/12/2009 –

a la Campaña presidencial 2010

Financiamiento de lo no POS Acumulación de tutelas Costos de los medicamentos Atomización del uso de recursos Costosa intermediación (25%) Alto % del financiamiento en dependencia

del empleo Falsas afiliaciones

Ultima fase de la ReformaUltima fase de la Reforma


Cambios impulsados en el Cambios impulsados en el gobierno actualgobierno actual

Objetivos centralesObjetivos centrales Calidad

Equidad

Sostenibilidad financiera

Cambios impulsados en el Cambios impulsados en el gobierno actualgobierno actual

Aéreas de AcciónAéreas de Acción Reapertura del Minsa

Proyecto de Ley Estatutaria/ del derecho a la salud

Ley de la Reforma del Sistema –19/01/2011

Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011

Cambios relevantesCambios relevantesa. En aseguramiento Portabilidad nacional Igualdad del POS C y S al 2015 RS administrado por entes territoriales Hasta 10% gasto de administración de EPS 1,5 billones de pesos en nuevos recursos


Cambios relevantesCambios relevantesa. En aseguramiento libre escogencia de EPS en cualquier

momento Intangibilidad de recursos de la UPC para

fines diferentes a la atención en salud Eliminados los períodos de carencia Introducción de subsidios parciales (el

67%) Intereses por demora en el pago entre el

pagador y el prestador


Cambios relevantesCambios relevantesb. En Salud Pública Planes decenales Atención preferencial a niños y

adolescentes Comisión intersectorial de determinantes Consejos Territoriales de SSSObservatorio de la Salud – monitoreo


Cambios relevantesCambios relevantesc. En Prestación de Servicios

Modelo de APS RISS (públicos, privados o mixtos) Eliminación de barreras Prohibición de multas a afiliados

d. En Hospitales Públicos Fondo para planes de inversión Fortalecimiento de la capacidad institucional Modernización de la gestión Eliminación de contratación del RRHH por services Pago a los residentes


Cambios relevantesCambios relevantese. En Medicamentos Fijación de precios de referencia

f. Inspección, vigilancia y control Fortalecimiento de la Superintendencia y

capacidad sancionatoria Descentralización Creación del “Defensor del Usuario” Ampliación del ámbito de acción (regímenes

especiales, CRES, FOSYGA, entes territoriales) y fuentes de financiamiento del sistema


Cambios relevantesCambios relevantes

g. Otros Agencia de evaluación de tecnologías Historia clínica única electrónica

(31/12/2013) Integración vertical


Opiniones CríticasOpiniones Críticas

1. No representa solución de fondo

2. Prevalece el mercado al ejercicio del derecho

3. Mesas temáticas – psicoterapia colectiva

4. Edredón de retazos

Comparativo de las Leyes de Comparativo de las Leyes de AU AU (Perú) (Perú) y SGSSS y SGSSS (Colombia)(Colombia)

COLOMBIA PERURectoría Min. Protección Social Ministerio de SaludRegulación CRES SuperintendenciaSupervisión Supersalud/Contraloría

ProcuraduríaSupersalud

Modelo Competencia reguladaCentrado en mercado

Modelo segmentado

Principios EficienciaLibre escogencia Autonomía Institucional

IrreversibilidadProgresividadPortabilidad

Política Centrada en el aseguramiento

AseguramientoSalud públicaPromoción y prevención

COLOMBIA PERURégimen contributivo EPS/compensación

(desaparece ISS)IAFAS/EsSalud

Régimen subsidiado Intermediación privada SIS

Régimensemicontributivo

No Previsto

Plan de Beneficios POS-S / POS-C PEASFinanciamiento FOSYGA MEFPrestadores HP ESE HPPresión tributaria 25% 14%

AU(Perú) AU(Perú) –– SGSSS (Colombia)SGSSS (Colombia)

Gasto en Salud Gasto en Salud -- % del PIB% del PIB

Fuente: Situación de Salud en las AméricasFuente: Situación de Salud en las Américas-- indicadores básicos 2009. OPSindicadores básicos 2009. OPShttp://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=34&Itemid=456

0

2

4

6

8

10

12

14

público

privado

Gasto total

Reflexiones concluyentes

1. Los Sistemas de Salud deben ser Integrales

RRHH

Política hospitalaria

2.2. El éxito o fracaso está en el El éxito o fracaso está en el enfoque adecuado del enfoque adecuado del

sistema y en su sistema y en su implementación:implementación:

Qué hay que hacer para que el sistema funcione bien?

3.3. “La Reforma en Colombia, un “La Reforma en Colombia, un Camino Camino de luces y sombras e inconcluso,de luces y sombras e inconcluso,aal no haber completado hacia l no haber completado hacia

el 2011 lo que estaba planeado el 2011 lo que estaba planeado para finalizar en el 2001”para finalizar en el 2001”

Mejor salud Equidad

Control de costos y sostenibilidad

Satisfacción con el sistema

ConclusionesConclusiones

4. Hubo en Colombia la separación de funciones entre el Asegurador y el Prestador, en un Sistema de competencia Regulada

5. Desmonopolización del ISS y el establecimiento de un mercado abierto

6. Al mismo tiempo se registra integración vertical

ConclusionesConclusiones

7. Especial énfasis en el eficientismo y no en los resultados de salud. Recién con los últimos cambios el parámetro serán los indicadores de salud

8. A resaltar el aumento de recursos, cobertura en la afiliación y el fortalecimiento de la capacidad de gestión

9. Al mismo tiempo los resultados en salud no son proporcionales a dicho esfuerzo

ConclusionesConclusiones10.No es recomendable entregar los subsidios

en salud a instituciones con ánimo de lucro11.La municipalización de la gestión del

Régimen Subsidiado tiene riesgos de politización y corrupción

12.Las acciones de salud pública se dispersaron perdiendo impacto.

13.En el caso peruano, existen factores positivos que recogen lecciones aprendidas y otros con desarrollos insuficientes

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