la reforma de salud en colombia (2)

7/28/2019 La Reforma de Salud en Colombia (2)

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Agosto 26 de 2011

Universidad Nacional de Colombia.

Manuel Vega Vargas


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1. Reforma en el sector en tres tiempos2. El Sistema Nacional de Salud y el contexto anterior a

la reforma.3. Contexto internacional y nacional.4. Los cambios en el rgimen de acumulacin (RA) y en

el Rgimen de Representacin (RR)5. La Agenda6. Primera fase7. Segunda fase8. Tercera fase


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Prstamos para pago de la deuda Prstamos condicionados al ajuste fiscal (contener

dficit)

Menos gasto. Control de inflacin

Ajuste de salarios

Impacto en sector social

Descentralizacin: Hacia actores privados Hacia espacio local


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Inf. 1987 (adems de descentralizacin): Abandona el proyecto de derechos Incorpora de teora neoclsica de los bienes Impulso a aseguramiento, pago de familias y participacin de

mercado Inf. 1993:

Paquetes costo-efectivos Focalizacin con subsidio a la demanda, Altas externalidades

Frenk & Londoo: (1995) Separacin de funciones. Aseguramiento dual regulado Competencia y libre eleccin


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Pacto de tareas con organismos ONU (1997) Holzman & Jrgensen (2000)

Trapecistas y redes Riesgo econmico vs adversidad. Todas las instancias Nueva Proteccin Social

Nueva gestin pblica Alianzas pblico-privado (aseguramiento universal) Reglas claras Transparencia y buen gobierno


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Como fruto de las discusiones entre las lites industrialesrepresentadas en la Andi, comerciantes (Fenalco) ycafeteros (Fedecaf), el pas adopta un RGIMEN DE

ACUMULACIN de ISI y Agroexportacin cafetera.(dcada del 40 a la del 70)

En palabras de Gabriel Misas se trata de un modelo a la vezindustrializador y des industrializador. Pobre proceso de salarizacin (Sindicalismo moderado,

cooptado) Cooptacin del sector cafetero

Amplias masas rurales empobrecidas/urbanizacin Violencias Sistema de Salud Fragmentado desde sus orgenes

(Hernndez, 2002) (RA) Limitacin intencional al ISS (capitalizacin, cobertura,

extensin)/salarizacin.


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Sistema bipartidista domina la dinmica poltica nacionaldesde mediados del siglo XIX. Se trata de una un sistema de partidos que excluye terceras

fuerzas, con predominios temporales de un bando en elpoder y con el recurso de la violencia.

Dinmica bipartidista: Desacuerdos entre las lites (forma del Estado)- polarizacin de las

masas (bases)- violencia. Polarizacin de las bases- condicin para nuevos acuerdos entre las

lites (Francisco Gutirrez).

EN LAS ELITES: Puntos de convergencia sobre el modeloeconmico ISI-Agroexportador/diferencias sobre acceso al poder,elementos ideolgicos, forma del Estado

EN LAS BASES: Bipartidismo como mecanismo identitario(Malcom Deas), recurso para tramitar conflictos por la tierra,trabajo e integracin social.


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El Frente Nacional (1958-1974): Tras la dictadura de Gustavo Rojas Pinilla y la Junta Militar. Rgimen de coalicin bipartidista. (alternancia, distribucin

paritaria, mayora 2/3 partes, etc.)(Jonathan Hartlyn) democracia restringida. Inmovilismo poltico= Polticas de

aguas tibias y reformismo frustrado.

Exclusin de terceras fuerzas /surgimiento en los aos sesentade las guerrillas de izquierda. Conflicto social y armado interno.

Tras el final formal del FN, hay una inercia de las prcticas. En 1986 Barco intenta un Esquema Gobierno Oposicin

pero fracasa.


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El desarrollismo propuesto por la CEPAL trajo aparejado unconjunto de propuestas para profundizar la integracin de losservicios de asistencia en salud, para extender la relacin laboraly por esa ruta ampliar la cobertura de la seguridad social, ahora;bajo el estatuto universal de la garanta de los derechoshumanos.

Reunin Extraordinaria del Consejo Interamericano Econmicoy Social al Nivel Ministerial de la Organizacin de EstadosAmericanos (OEA), celebrada en Punta del Este, Uruguay, enagosto de 1961.

Los objetivos se sostuvieron sobre la base de la planificacin, la

racionalidad tcnica, el reconocimiento de la inevitabilidad delcapitalismo, un industrialismo programado y un modelokeynesiano que abogaba por la intervencin estatal en laseconomas, el fortalecimiento del mercado interno y el aumentode la demanda de inversin estatal en infraestructura y enproteccin social (OPS, 2002: 159160).


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El Plan Hospitalario Nacional de 1.969

El Frente Social de Pastrana

El proyecto de ley nmero 85 de 1.972 por el cualse reviste al presidente de la Repblica deFacultades extraordinarias para reorganizar elSistema Nacional de Salud y en Ministerio de SaludPblica y se dictan otras disposiciones pertinentestrae consigo una vez ms la idea de la integracin

de servicios La investigacin, denominada Rediseo del

Sistema Nacional de Salud de Colombia (RSSC) fuedirigida directamente por el Ministerio con laasesora de OPS/OMS


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Dinmica de los Actores: Diferentes formas de divisin, segn la fuerza delos actores sociopolticos (empresarios, trabajadores sindicalizados,campesinos, empleados, Iglesia, lderes de partidos) FALCOMEDICAS

ANCOSAP ASDOAS

ANEC

Partidos polticos.

El resultado: Ley 9 de 1972

Incorporacin de la teora general de sistemas y articulacin funcional: SistemaNacional de Salud (1975) Como parte del proceso sociopoltico le Suprimieron el artculo tocante a la

definicin del carcter de las entidades de beneficio pblico.

RESULTADOS: No integracin y rechazo a Servicio nico de Salud (mdicos, partidos,

etc.) Predominio de actores ( RR) sobre agenda. Los actores sostuvieron la fragmentacin (RA) al defender (RR) sus

diversas formas asistenciales ligadas a su relacin con el aparatoproductivo y su lugar en el sistema poltico.

Se mantiene inequidad y problemas de cobertura, calidad, hospitales yacceso

A largo plazo fallas en articulacin de subsistemas


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Francisco Yepes Lujan: El hacer un sistema es, dicindolo crudamente, es

seguir lo mismo con otro nombre; es no hacer uncambio de verdad...En ese momento, que es: no tocaral seguro social, no tocar las cajas de previsin, notocar al sector privado, y es dejar al Ministerio con losuyo...


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MINISTERIO DE SALUD

(CABEZA SISTEMA)

SUBSECTOR OFICIALASISTENCIA PUBLICA

FINANCIADA CON RECURSOSPUBLICOS

(40% POBLACIN)

SUBSECTOR

SEGURIDAD SOCIALTRABAJADORESPBLICOS Y PRIVADOS

COTIZANTES(21% POBLACIN)

SUBSECTOR

PRIVADOPAGO DE BOLSILLO(14% POBLACIN)


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SITUACIN MUNDIAL Guerra fra y cada del muro Crisis del petrleo (1974) y crtica al Estado de Bienestar Crisis de la economa mundial a mediados de los 70, rompe

pactos de Breton Woods. Cambio de hegemonas en salud: OMS/BM Nuevas tecnocracias neoliberales. (RA) Globalizacin econmica hacia financiarizacin apoyada en

tecnologa de Guerra Fra (informtica, telemtica)

SITUACIN REGIONAL Aos ochenta: Dcada perdida. Crisis de la deuda Crtica al modelo cepalino Crisis latinoamericana de la deuda con la moratoria declarada por

Mxico, incapaz de pagarla. Para 1982 el endeudamiento de Amrica Latina representaba el 50% desu producto interno bruto y haba aumentado en la dcada un 600%, Mientras la amortizacin de intereses y capital se haba incrementado

en un 1.000%, alcanzando la suma de 500.000 millones de dlares, esdecir, ms de 1.000 dlares por habitante al ao con lo que superaba elingresoper capita de la regin.


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SITUACIN NACIONAL Crisis del sistema poltico (RR) Narcotrfico (terrorismo) Presin social

Presin de las guerrillas y emergencia delparamilitarismo Represin estatal a terceras fuerzas. Desgaste del modelo cafetero y prdida de la suficiencia

petrolera en los aos setenta/ Boom petrolero de losochenta

Inicio de los procesos neoliberales, descentralizacin,recorte del gasto.


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1. Durante los gobiernos de Misael Pastrana

(1970-1974) y Alfonso Lpez (1974-1978) secerr el ciclo del intento de modernizacine industrializacin sustitutiva enmarcado enel proyecto desarrollista de la burguesa

colombiana.

2. Pastrana, quien lleg a la presidenciamediante un fraude electoral escandaloso,

liquid la discusin sobre reforma agraria altiempo que persigui a las organizacionesdel movimiento campesino e indgena.


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Ajuste fiscal y reforma del Estado (80s) Ajuste fiscal, apertura y descentralizacin: primera fase de las

reformas a ritmo diferente (tambin en Colombia, 1986-1990)

En medio de ISI con dilema entre industria y caf, atado a

Estados Unidos: Crisis cafetera, expansin de sectores financiero y de

extraccin.

Menor impacto de crisis del petrleo. Firma de ajuste con FMI (1985) e impacto en sectores

sociales. Menor independencia en negociacin de deuda y ajuste con

FMI-BM


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Su desarrollo estuvo determinado, como ilustra Giraldo,por el Consenso de Washington y el conflicto armado.

El primer momento, durante los aos ochenta, consisti enla implementacin del proceso de descentralizacin y el

recorte del gasto. Pero se enfrent a la resistencia inicial de la clase poltica,

adems, la violencia le habra impedido al gobierno deBelisario Betancur avanzar en las reformas en 1984.

Slo en 1985 ser posible poner en juego medidas como el

impopular Impuesto al Valor Agregado (IVA) y la reduccindel 15% de los salarios a los empleados pblicos (Giraldo,2007: 190).


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Dos esfuerzos adicionales para implementar elprograma de apertura econmica tuvieron lugar en1989 y 1990.

El primero no fue aprobado y el segundo logr su

aprobacin pero no fue del gusto del Banco Mundial. Sin embargo, ya en el gobierno Gaviria, se dar va libre

al programa y se iniciara la apertura econmica haciala flexibilizacin del mercado de capitales a travs de

medidas como: mercado libre de divisas, apertura alrgimen de inversin extranjera y desregulacinfinanciera (ley 45 de 1990) (Giraldo, 2005: 194).


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Del modelo ISI-Agro Exportacin, a lafinanciarizacin y re primarizacin de la

economa


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Crisis del pacto bipartidista de largo plazo, cierre delsistema poltico y reto de subversin (conflicto armado)

Narcotrfico en expansin e impulso del paramilitarismo.

Crisis de legitimidad del Estado y expresin demovimientos sociales locales, tnicos, feministas, jvenes.

Proceso de paz a medias y ANC bifronte (socialdemcrata-neoliberal).

Apertura democrtica con la constitucin de 1991.

Procesos de dilogo y desmovilizacin de la insurgenciaempaados con acciones militares (Casa Verde).


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Presin social por sectores (campesinos, negros, indgenas,jvenes).

Presin poltico-militar compleja: guerrillas, narcotrfico,para militares.

Descentralizacin poltica, administrativa y fiscal paraaproximar el Estado a las comunidades (eleccin popularde alcaldes y consecuencias)

Respuestas en salud: Proyecto de consolidacin del SNS con recursos del BM

Expansin APS selectiva (1980) y crisis hospitalaria.


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Desde los aos setenta el liderazgo de la OPS enmateria de orientaciones para la organizacin de losservicios de salud haba venido decayendo.

En particular, para el Banco Mundial, la propuesta dereorganizacin de servicios en salud deba incluircuatro asuntos: Cobro de aranceles a los usuarios delos servicios de salud, Provisin de seguros u otra

proteccin frente a riesgos, Empleo eficiente de losrecursos no gubernamentales y Descentralizacin delos servicios de salud gubernamentales (BM, 1987:703 704),

Mientras que en materia de seguridad social undocumento de 1990 recomend dar mayor lugar alpapel del sector privado en el aseguramiento y en elmanejo de las pensiones (BM, 1990: 19, 24,28).


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Una de las primeras evidencias del ingreso de esosdiscursos al pas lo constituy el proyecto de Consolidacindel SNS, financiado por el Banco Mundial.

Luego, en los primeros aos de la dcada de los noventa,

esa misma institucin dise una agenda con detallestcnicos que slo aparecieron de manera integra en elinforme Invertir en Salud de 1993. (OPS, 2002: 326).

La introduccin de subsidios a la demanda y de un paquetemnimo de servicios, los fondos privados de pensiones y

otras medidas le permitieron a los Estados poner en manosdel mercado la provisin de servicios asistenciales de todotipo.


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ley 10 de 1990. Reforma al SNS Iniciativas frustradas por la dinmica sociopoltica:

El Proyecto de ley 154 de 1.987, Por el cual se establecen el derecho alos servicios bsicos de salud y los mecanismos para su prestacin,se conceden facultades para la financiacin y la reorganizacinadministrativa del Sistema Nacional de Salud y se dictan otras

disposiciones. re-polarizacin entre el liberalismo y el conservatismo y entre

sectores de derecha e izquierda, sobrecarga que significaba paralos municipios este tipo de medidas

El Proyecto de Ley 147 de 1.988, por el cual se reforma el SistemaNacional de Salud, se reorganiza al prestacin de servicios de salud

y se dictan normas sobre su financiacin. la carga financiera que el proyecto depositaba sobre los municipios,

principalmente, en el marco de la descentralizacin. Jaime AriasRamrez, de Partido Social Conservador afirmara al respecto: Ensegundo lugar, se busca en el proyecto afanosamente dinero. Dednde? De los Municipios, por ejemplo como desarrollo entre otrascosas del decreto-ley 77 del ao pasado o de donde haya dinero.

Descentralizacin , lo pblico y disputas entre Ministerios.


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Finalmente aprobacin de la ley 10 de 1990. por la cual sereorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otrasdisposiciones

Con la ley 10 de 1.990 se avanz en varias direcciones. En primer lugar se profundiz la discusin sobre la salud

como servicio pblico y sobre el fortalecimiento de lacobertura por el ISS.

Tambin se asumi la descentralizacin administrativa

y poltica y La estrategia de la Atencin Bsica en Salud (ABS).

No obstante, se trata de avances limitados.


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Gaviria y reforma del Estado neoliberal (Apertura econmicay flexibilizacin laboral)

Corre proceso de reforma constitucional, asesinato de Galn Los 64 decretos expedidos por el gobierno bajo el slogan de

modernizacin del Estado, expedidos en concordancia con elPND, como el 2148 de 1992 sobre la reestructuracin del ISS,el 2165 que reorganiz la Superintendencia Nacional de Saludy el 2147 que reestructura Cajanal, estuvieron inspirados en ladescentralizacin del sector, la disminucin del personal, el

reordenamiento de competencias, el fortalecimiento de losniveles locales y el avance en la participacin comunitaria y enla planificacin (Ramrez, 1993: 9).


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El Plan de Desarrollo de Gaviria denominado la RevolucinPacfica, traa consigo un conjunto de metas parareestructurar tanto al sector salud, a travs de los principiosde eficiencia, participacin social e integracin,.

Solo unas semanas despus de su posesin el Ministro deAgricultura inici una relajacin de los controles existentesproteccionistas-, enfatizando en el rol del sector privado y

en la liberalizacin de las importaciones agrcolas. Al tiempo corran otras dinmicas relacionadas con un

nfasis en el control de la inflacin, la reduccin delempleo en el sector estatal, el inicio de la privatizacin del

sector pblico, y el aumento de la exportacin agrcola yminera (D Martz, 1997).

Ley 60. flexibilizacin laboral


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Apertura Flexibilizacin

Terciarizacin

Privatizaciones

C l bi bl i b i l i 1905 2007


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Colombia, poblacin, pobreza y violencia 1905-2007

1.000.000

6.000.000

11.000.000

16.000.000

21.000.000

26.000.000

31.000.000

36.000.000

41.000.000

46.000.000

1905

1907

1909

1911

1913

1915

1917

1919

1921

1923

1925

1927

1929

1931

1933

1935

1937

1939

19

41

19

43

19

45

19

47

19

49

1951

1953

1955

1957

1959

1961

1963

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

aos

Pobla

cin(1y2)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Pobreza(%

)yViolencia(tasa

100

.000Hab)

Poblacion (1) Poblacin (2)

Tasa de homicidios por 100.000 hab Pobreza LP


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El mayor total para una sola lista fue conseguido por elM-19 con un 27% logrando as superar las cifrasalcanzadas en las votaciones para en anterior periodopresidencial. Los liberales por su parte, lograron un

31% para 41 listas (contra un 48% en las anterioreselecciones presidenciales y un 615 en lasparlamentarias), el MSN logr un 6% -por debajo delas cifras anteriores- y el Partido Social Conservador

(PSC) un 16% (frente a un 24% en las presidenciales).De esta forma los Liberales accedieron a 25 lugares enla ANC, el M-19 a 19, el MSN a 11 y el PSC a 9.


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Grandes expectativas, viejas fuerzas. Salud: Entre servicio pblico y derecho. Divisin del gobierno- M-19.

La tecnocracia liberal del DNP, representando las

posturas de Gaviria, enfatiz varias veces dentro de lacomisin, el papel central de la competencia, laimportancia del rol privado y la eficiencia en el diseode las directrices relativas a seguridad social y salud

(Ramrez, 2004: 129). TRES IDEAS: No salud a cargo del Estado, no

integracin orgnica sino funcional, no servicio nico


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el gobierno entiende que al Estado le compete su promocinpero la efectividad del sistema depende del esfuerzo del sectorpblico, del privado y de los distintos sectores de la produccin,tal como dice la exposicin de motivos

Hay que anotar adems que la posicin del Ministro de Saludfrente a la integracin del sistema de salud fue que esta sedebera dar de forma orgnica y no solamente funcional. Por elcontrario, varios constituyentes en la sesin del 14 de mayo de1.991 en la comisin quinta afirmaron que era importante dejar

claro en el artculo que la integracin que se propona no eraorgnica sino funcional en el sentido de la coordinacin que sehaba planteado desde hace muchos aos en Colombia


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Esto de servicio nico de salud es preocupante,porque tal y como usted lo presenta, pues me pareceque si se puede interpretar en el sentido de que esdescentralizado y busca la colaboracin del sector

privado, y ... ...lo apacigua y lo tranquiliza a unomucho, pero la palabra sistema nico ha sidointerpretada en otras oportunidades como un sistemacentral y dueo de todo, como cosa peor con lasfacultades para el gobierno para meterse en todo y

apropiarse de todo incluso en la actividad privada enmateria de salud... as se ha confundido en elMinisterio.


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ANC 1991: salud (y seguridad social) como servicio pblico a cargodel Estado que podrn prestar particulares.

MARCO CONSTITUCIONAL PARA LA SALUD QUE COMPARTEEL CARCTER BIFRONTE DE LA CONSTIITUCIN. Regulacin monetaria

Exigibilidad, control y participacin


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Ley 100 de 1993. En el primer momento de la reforma, una Comisin

transitoria establecida por la nueva constitucin discutiuna propuesta inicial.

Al tiempo varios actores iniciaron un conjunto de foros ydisearon sus propuestas.

En ese momento el Gobierno present en septiembre de1992 un proyecto que concentraba el debate en una

reforma pensional privatizadora, mal recibida por laopinin y por lo mismo, devuelta por el Congreso alejecutivo.


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En el segundo momento del debate, el Gobiernoreconsider su propuesta original y sin dejar de lado suintencin inicial, incorpor el tema de salud en unproyecto radicado en el mes de noviembre de 1992.

Finalmente el tercer momento corresponde a una fase dedebate legislativo. En este momento, entre mayo ydiciembre de 1993, la aparente construccin de un granconsenso estratgico, como pregonaron muchos actores(Ramrez, 1993) y algunos autores (Ramrez, 2004), debeser cuestionada por cuenta de una mirada ms atenta alas fuentes primarias.


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ACTOR POSICIN

DNP, Min Hacienda, MinTrabajo

PL 155/92: fondos privados de pensiones para flexibilizacin laboral(Ley 50/90)

Instituto de Seguros Sociales Conservar ISS, aumentar cotizacin, separar salud, pensiones y RP

Min Salud (AD-M19) Proyecto de SESANA de administracin pblica

Sindicatos (CUT) PL 254/92: nuevos sistema integral de seguridad social (ampliada)

Empresarios Privatizar con modelo chileno sin aumentar cotizaciones

Grupo del Partido Conservador Incluir salud en la reforma, separar pensiones y avanzar consistema de seguros privados

ACEMI (medicina prepagada) Privatizar con modelo chileno dual (ISAPRES, FONASA)

ASMEDAS (MD sindicalizados) Conservar ISS, aumentar contratacin privada.

ASCOFAME Eficiencia del ISS, aumentar contratacin con privados

Sindicatos trab. salud Sistema pblico Incorporando al ISS con red pblica

Indgenas y afrodescendientes Rgimen especial segn etnias y culturas

Parlamentarios de AD-M19 Sistema nico de aseguramiento

Grupo Hatogrande Aseguramiento, mercado regulado, pblico-privado, subsidio a lademanda


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Grupo de Londoo-Hommes lidera reformas en Congreso: Ley100 de 1993, con debilitamiento de oposicin y de sindicalismo,aunque conserva aseguradores pblicos y hospitales encompetencia y regmenes especiales.

Elementos del debate: Consultas pero sin participacin real Amenazas, inconstitucionalidad, falta de conmutacin de

proyectos. Actores con poder e insercin en el aparato econmico y poltico

logran mantener sus intereses: ISS, Ecopetrol, Fecode.

Reforma hecha para el sector de las Cesantas Apoyo a la reforma por sectores empresariales e industriales (slo

reparos sobre cotizaciones y reclamos por la regulacin excesiva) Cecilia Lpez, FESCOL, DNP.


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Un grupo de expertos de la Organizacin Internacional delTrabajo (OIT), que lleg recientemente a Bogot con elpropsito de prestar asesora tcnica al anlisis del proyectode reforma pensional que cursa actualmente en el

Congreso, abandon ayer el pas bajo amenazas demuerte...

se sabe que los delegados de la OIT han criticadofrancamente los intentos gubernamentales de privatizar las

pensiones. Manifestamos que es una vergenza paraColombia que la administracin Gaviria no pueda o noquiera garantizar la seguridad de la OIT en nuestroterritorio, dijeron los congresistas de la UP y el PC.


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Ese fue el compromiso al que haban llegado Ecopetrol, losministros de Trabajo y Minas, Luis Fernando Ramrez yGuido Nule Amn, respectivamente, el ponente de lareforma, lvaro Uribe Vlez, y los representantes de laUnin Sindical Obrera (USO) tras una negociacin de msde seis horas.

A cambio del mantenimiento del rgimen, los trabajadoressindicalizados de la estatal petrolera, se comprometieron adestinar un 1,33 por ciento de su sueldo al fondo de

solidaridad pensional y de salud, el cual subsidiar losaportes al rgimen general de pensiones de los trabajadoresque no contaban con los recursos suficientes para efectuarla totalidad de la cotizacin.


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La operacin financiera se matiza, complementa yatena mediante la extensin del sistema de salud y elfondo de solidaridad destinado a subsidiar la afiliacindel sector informal y de otros grupos vulnerables al

nuevo rgimen de pensiones. En lugar de la extincindel ISS, se opta por preservarlo, sealando a susafiliados condiciones mejores, en materia de edad parapensionarse y tiempo de cotizacin, que las previstas

para quienes se acojan a los fondos privados. En estaforma se frenar la tendencia al xodo y, porconsiguiente, su temido control fiscal.


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Montados sobre una estrategia ms poltica quefinanciera, los Fondos de Cesantas esperan hoy que secumpla con uno de los requisitos bsicos de su

verdadera razn de ser y de su perspectiva en el

sistema financiero. Que la reforma a la seguridadsocial concrete la privatizacin del seguro social y lespermita entrar en el jugoso y mucho ms rentablenegocio del Fondo de pensiones.


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Para Fenalco, el proyecto, en su avanzado estado dediscusin, introduca un intervencionismo y unaestatizacin que iban en contrava del espritumodernizador del Estado. En un documento

presentado por Sabas Pretelt de la Vega, presidente dela Federacin, se expresaba claramente cmo algunostemas del libro segundo del proyecto contradecan elespritu de la apertura.


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Resultados: Modelo mixto, de aseguramiento, con regulaciones y mantenimiento de

formas del pasado como fruto de la negociacin poltica y las reaccionesante la privatizacin radical. (ISS, Clientelas)

Modelo de mercado regulado que mantiene la fragmentacin, fuertepapel de la intermediacin,

Derecho ligado a la capacidad de pago. Beneficios al sector privado, intermediarios y financiero. Salud qued sujeta, en modelo mixto al mercado. Ganancia de CAJAS

LAS PREOCUPACIONES QUE QUEDARON: Preocupaciones del Procurador por costos del nuevo sistema.

Privatizacin en pensiones, pues se logr entregar el negocio a losFondos de cesantas. Desbandada del ISS Advertencias sobre la imposibilidad de alcanzar coberturas, sobre

inconstitucionalidad y sobre crisis hospitalaria de la red pblica por latransformacin de subsidios.


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Bienes privados:

Servicios de atencin de

enfermedades

Bienes pblicos:

Acciones frente a problemas con

altas externalidades (SP)

Mercado regulado

de aseguramiento

Estado

descentralizado

Subsidio a la

demanda

focalizado

Eleccin

racional

Principal-

agente

delegada

Competencia

regulada

Incorporacin

de pobres al

mercado por

asistenciapblicaConsumidorinformado


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Implementacin en contexto de cambio del RA y el RR En medio de financiarizacin

Desindustrializacin y reprimarizacin de economa. Flexibilizacin extrema y monetarismo. Apuesta a la asociacin pblico-privado y a la subsidiariedad

del Estado. Nueva textura del Rgimen poltico (SAMPER, CRISIS)

De la crisis del sistema bipartidista a la microempresaselectorales.

Persistencia del conflicto armado, marginacin y/oexterminio de oposicin poltica, con escasa articulacin. Bsqueda de salvador (mano dura y/o tecnocracia) en medio

de cultura mafiosa o de slvese quien pueda.


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Control de constitucionalidad 1995-1997 (prueba de fuego de la ley) (14 demandas en 1995, 13 en

1996 y 5 en 1997) sobre artculos de la ley 100 y decretosreglamentarios. (CONS, BIFRONTE)

Conflictos entre Samper y el Ministro Gmez con EPS,

por la transformacin de los subsidios , prebendas delISS y por la definicin del POS. 1996. (RR) Retraso en la implementacin (BUROCRACIAS)

La pobre democracia del CNSSS. (RR) Poca participacin social


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La Ley 344 de 1996 un intento de ajuste para la crisiseconmica, el dficit fiscal y el costo de laimplementacin (RA) (FMI) Racionalizacin del gasto Defensa de las cajas y de las regiones.

Colapso de las EPS, 1997 . Monopolios

Crisis de la economa (1999= -5% decrecimiento),(PASTRANA) crisis hospitalaria (HSJD, 1998-2000) por transformacin

de subsidios (RA) Evasin elusin


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Difcil reglamentacin: regulacin sin informacinsuficiente y aumento de recursos (95-99) (RR)

Crtica de diversos sectores por descuido a SP y malosresultados en salud (mal en FESP)

Lentitud inicial en el aumento de coberturas,(RA)estancamiento en el periodo de crisis eincumplimiento de la meta de universalizacin 2000.

Intentos de privatizacin del ISS: (no desbandada,crisis?, infraestructura

El gasto


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Rgimen

Subsidiado:Sisben 1 y 2que notrabajen odemuestrenno tener

ingresos,con POSs del60%

Rgimen

contributivo:

cotizantes,

pobres o

ricos, perocon

desigualdades

internas en

acceso,

oportunidad y

calidad

Medicina

Prepagada:sistema

paralelo,

para ricos,

con

desigualda-

des segnpago

Regmenes

especiales:diversidad

segn

capacidad y

fortaleza

sindical

PAB: altas externalidades nicamente (educacin y comunicacin masiva y campaas)


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Primer ajuste fiscal a la reforma: Ley 715/01 que recorta transferenciaspara RS y SP. (RA) Debate con las regiones

El PNSP (Dec. 3039/07): funcional al MSR Mltiples discursos: derechos, factores de riesgo, determinantes sociales,

equidad. Un predominio: el viejo discurso de Lalonde (cuatro inputs) y eventos en

el ciclo vital Salud pblica individual= p y p; salud pblica colectiva = epidemias y

desastres. Metas mnimas Intencin de un Estado regulador sin dientes: pactos y alianzas pero no

autoridad sanitaria ni intervencin. Centralizacin del control sanitario (INS, INVIMA, Supersalud)


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Frente a riesgos econmicos, MSR: individuos en el trapecio y la redprotectora.

El crecimiento genera riqueza colectiva Los mercados garantizan la satisfaccin de necesidades

Las crisis cclicas afectan ms a los ms pobres

Muchas estrategias frente a riesgos econmicos (individuos, familias,mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar.

El sector pblico debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienesestn peor: Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educacin, vivienda,

etc.)

Subsidio en efectivo en situacin de crisis (mejor si es condicionado) = Familias enAccin

Las instituciones pblicas slo deben ser reguladoras y superintendencias

Proteccin Social como intervenciones pblicas para:(i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y

(ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza


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La creacin del Min Proteccin Social expresa la incorporacin del MSR. (2002)

En el Plan Nacional de Desarrollo la poltica consiste en:

Lograr la cobertura de toda la poblacin SISBEN 1 y 2 en el RS

Incorporar a los vinculados al RC o a RS parcial

Con lo anterior, lograr el aseguramiento universal en 2010

Profundiza el papel de los aseguradores como agente predominante

Con lo anterior, obligar a todas las instituciones estatales (EPS pblicas yhospitales) a liquidarse para constituir nuevas empresas totalmenteadaptadas a la lgica de la autosostenibilidad

Dedicar al Estado nicamente a la regulacin y control, a garantizar losrecursos para el RS y a las acciones colectivas con altas externalidades, demanera centralizada (Superintendencia, Defensor del usuario, Plan

Nacional de Salud Pblica) Formular un Plan de Salud Pblica slo para altas externalidades.

La Ley 1122 profundiza el modelo de pluralismo estructurado en todos losaspectos.


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Crisis de legitimidad, corrupcin y destruccin de instituciones pblicasimpulsa nuevo ajuste: Ley 1122/07.

PNSP, 2007. No soluciona los problemas de la SP.

Crisis por desborde de tutelas propicia rdenes de CC:

Sentencia T-760/08. Crisis financiera: Emergencia Social, inexequible y nuevo ajuste: Leyes 1393/10 y 1438/11. (rentabilidad, respuesta social), ACEMI

Avance de modelo de MSR en todos los sectores. Explosin del modelo:

sobrecostos y mecanismos de obtencin de renta impulsados por las reglas deintermediacin privada.

Corrupcin Tamao del rgimen subsidiado (polticas macroeconmicas y laborales) (RA)

Inconformidad manifiesta en diferentes sectores (profesionales, acadmicos,sociales, polticos): Movilizacin social

EPS intervenidas


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Acceso/calidad Democracia va mercado

Tamao Rgimen subsidiado Recursos pblicos-privado: AUMENTO DEL GASTO Negocio versus derecho clientelas

la reforma de salud en colombia (2)

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