Recuperando la esperanza Salud Mental en Guatemala. Experiencias

1997 - 2001

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Organización Panamericana de la Salud (OPS /OMS) - Guatemala.

Recuperando la esperanza. Salud mental en Guatemala. Experiencias. 1997 - 2001

Editado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) / Guatemala 7a. Avenida 12-23, Zona 9, Edificio ETISA - 3er. nivel Guatemala, Guatemala, C.A. Octubre, 2001.

Las opiniones expresadas y recomendaciones formuladas en esta publicación no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la OPS/OMS.

Impreso en:

Litografía - IMPRESA 13 Avenida 10-27, Zona 7, Colonia Castillo Lara Guatemala, C.A.

La realización de esta publicación fue posible gracias al apoyo financiero de la Agencia Sueca de Desarrollo Internacional (ASDI).

I

Editores:

Dra. Patricia Ruiz, M.D., P.H.M. Coordinadora Unidad de Promoción y Protección de la Salud OPS/OMS-Guatemala

Dr. Jorge Rodríguez, M.D., Ph.D. Consultor Nacional Programa de Salud Mental OPS/OMS-Guatemala

Agradecimientos:

A la Dra. Irma Pérez de Alvarado, Jefa del Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala (MSPAS). Al Dr. Ismael Salazar, Director del Centro de Atención Integral de Salud Mental del Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS). A la Dra. Cándida Cabrera, Directora del Hospital Nacional de Salud Mental.

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II

CONTENIDO

Presentación I. Introducción II. Marco de referencia 5 III. Objetivos del Programa Nacional de Salud Mental 8 IV. Componentes estratégicos 9

4.1 Incremento, descentralización y fortalecimiento de los servicios públicos de salud mental 9

4.2 Identificación y atención de los problemas psicosociales 11 4.3 Atención psicosocial priorizada a niños, niñas y jóvenes 15 4.4 Educación a la población en salud mental y comunicación social 17 4.5 Desarrollo de los recursos humanos 17 4.6 Participación social y coordinación interinstitucional 18 4.7 Investigación 18 4.8 Acciones específicas de acuerdo a las necesidades locales 19

V. Estructura orgánica del Programa 20

VI. La salud mental en el Instituto Guatemalteco del Seguro Social 21

VII. Lecciones aprendidas 22

VIII. Retos y perspectivas 24

Referencias bibliográficas 26

Anexo 27

III

PRESENTACION

Los trastornos mentales son motivo de preocupación en todos los países; nadie escapa o es inmune a los mismos. Se ha comprobado que el progreso económico, las transformaciones socialea y el aumento de la longevidad, se acompailan de un incremento de los trastornos psíquicos. La niñez, contrario a lo que muchos piensan, también se ve seriamente afectada por los desórdenes emocionales y de la conducta.

En machas lugares sol) una fracción de los casos con problemas psíquicos tienen acceso a los servicios de salud. A loque debemos ailadir que existen necesidades especialmente altas en los grupos can mayor vulnerabilBad, como las poblaciones indígenas, desplazados, asi como las victireas de conflictos armados y desastres naturales. A pesar de todo esto, el estado actual de los servicios de salud en América Latina no so corresponden con esas demandas actuales y futuras, debido a que la salud mental .no se ha considerado, por lo general, prioritaria en las agendas gubernamentales.

Como respuesta a esta situación, desde 1990, se gesto un movimiento denominado Inicia-din para la Reestructuración de la Atención Psiviáirica en América Latina-, durante la pasada década la OPS dio seguimiento a este proceso. Una experiencia importante es que la sola intervención del sector salud no será suficiente para alcanzar la promoción y protección de la salud mental; se requiere, también, de otros factores como educación, deportes, recreación, trabajo, nutrición, paz, democraCia, derechos humanos, etc.

El Dr. George Alleyne en su mensaje por el Dia Mundial de la Salud mencionó:- 'Mucho se ba logrado pero tenemos que reconocer que todavía estamos lejos de lo que se necesita ...PefienioS mejorar la visibilidad da la salud mental en nuestra Región. Debemos aunar esfuerzos Para pqner en práctica las- políticas y programas de sqlud mental adecuados.— Esta es una responsabilidad que tadáS débonos

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) de Guatemala ha trabajado en la implementación de un Programa Nacional de Salud Mental que tiene entre sus objetivos básicos fa descentralización de los servicios especializados y su inserción en la Atención Primaria en Salud (APS). Se ha abordado la recuperación psieosocial a poblaciones afectadas por la guerra como tina tarea en el marca del cumplimiento de las Acuerdos de Paz, los cuales constituyen un eornproratiso de Estado. También se ha trabajado en componentes específicos coma la violencia intrafamiliar.

Aunque aún existen muchas dificultades e insuficiencia de reviraos, se evidencia la voluntadpoliticit para priori-zar el tema de la salud mental. La OPS ha venido apoyando y asesorando técnicamente a les autoridades del peis en este proceso y continuará trabajando en el mismo.

Este documento expresa algunas consideraciones generales después de mks de cuatro años de cola ión técnica sostenida - en este campo - con el sector público. Esperamos que las experiencias obtenidas sirvan como un nuevo punto de partida para perfeccionar el trabajo por mejorar la salud mental del pueblo guatemalteco.

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I. introducción

Guatemala es un país de contrastes y diversidades; su población es pluricultural, multiétnica y multilingue. Coexisten cuatro grupos culturales principales: los mestizos o ladinos, los de origen maya (21 grupos étnicos), los garífunas y los xincas.

El país está ubicado en el istmo centroamericano con una extensión de 108.889 Km2 y una población estimada para el año 2000 de 11.433.694 habitantes; organizado en 22

departamentos y 331 municipios, donde existen 20.485 lugares poblados. La población indígena se estima que alcanza 43%. Todo esto representa un desafio para la entrega de bienes y servicios.

La economía guatemalteca descansa, principalmente en la actividad agrícola, que contribuye con 26% del PIB y genera 60% del empleo del país. El 75% de la población vive en condiciones de pobreza, lo cual es más acentuado en zonas rurales y comunidades indígenas. El índice de desarrollo humano del 2000 clasifica a Guatemala en el lugar 120 entre 174 países.

La tasa de analfabetismo estimada a nivel nacional es de 31,7% (39,2% para las mujeres y 26,4% para los hombres). La esperanza de vida es de 67,2 años; la población menor de 15 años es 44% y los mayores de 60 años 7%, lo cual coloca al país en la primera etapa de transición demográfica.

Guatemala sufrió un conflicto armado de 36 años, por lo que resulta imprescindible destacar algunos datos sobre el mismo y sus consecuencias psicosociales. La Comisión de Esclarecimiento Histórico (CEH) estimó que el saldo en muertos y desaparecidos del enfrentamiento fratricida llegó a más de 200.000 personas; también logró documentar una cifra de 669 masacres, cometidas por todas las fuerzas responsables. Las estimaciones sobre el número de desplazados internos y refugiados en otros países van desde 500 mil hasta un millón y medio.

Como consecuencia de los desplazamientos y otros factores, la población indígena fue forzada a vivir, algunas veces, lejos de su lugar de origen y en comunidades donde coexistían varios grupos étnicos. Se considera que se causaron serios disturbios en la estructura de vida tradicional y familiar; casi todos los niños y niñas, de las regiones más afectadas por el conflicto armado, vivieron en una "cultura del miedo".

El Informe de la Recuperación de la Memoria Histórica (REMI-11) ofrece información valiosa sobre reacciones psicosociales en el momento de los hechos. "Las personas que dieron sus testimonios describieron como problemas más importantes el miedo (31%) y la tristeza (29%) como efectos de las pérdidas y la violencia. También se refieren al hambre y sufrimiento extremo (21%), profundos sentimientos de injusticia por las muertes (15,4%) y enfermedades psicosomáticas (15%). Luego los sobrevivientes describen que la violencia les produjo mucha impotencia (12,5%), perspectivas negativas hacia el futuro (8,1%) y un duelo alterado (8%). En menor medida los testimonios recogen cambios en la visión de sí mismo o el mundo (2,6%) y sentimientos de soledad por la pérdida de familiares (3,2%). Por último hay poca frecuencia de culpa manifiesta (1,3%) y las enfermedades mentales severas afectaron, según los testimonios, a una minoría de la población (1%)".

1

Un estudio realizado en los 22 departamentos del país identificó 1.841 casos de discapacidad, derivados directamente del conflicto armado, que afecta excombatientes del ejercito, la guerrilla y población civil, los cuales en su mayoría viven en condiciones precarias. La discapacidad guarda un patrón de distribución geográfica similar al del enfrentamiento armado. Si bien la gran mayoría de las discapacidades identificadas son de tipo física (72% musculoesqueléticas), 31% de los casos se reporta con evidentes alteraciones psíquicas.

La población indígena fue la mas afectada por la guerra y sometida a desplazamientos externos e internos y en los últimos años - después de la firma de los Acuerdos de Paz - a repatriaciones y reasentamientos. Existen, actualmente 540 comunidades en 17 departamentos, en proceso de reasentamiento y/o reincorporación de desmovilizados de la guerrilla.

Actualmente, el fenómeno laboral migratorio interno es muy importante por sus repercusiones en la economía y la salud de la población. La población rural indígena del altiplano se moviliza (la mayoría como grupos familiares) varias veces al año hacia zonas costeras, a desempeñar labores agrícolas. Un fenómeno asociado es el desplazamiento de trabajadores hacia México y la entrada de centroamericanos a laborar o utilizar el territorio como puente para pasar ilegalmente a los Estados Unidos.

Guatemala - al igual que otros países centroamericanos - también es afectado frecuentemente por fenómenos naturales como sismos, erupciones volcánicas y huracanes. En 1976 el país sufrió los efectos de un devastador terremoto que provocó mas de 20.000 víctimas mortales; más recientemente, en 1998, fue azotado por el huracán Mitch. También, como consecuencia de la pluviosidad, la topografía del terreno y el mal manejo de los suelos en cada temporada lluviosa se producen deslizamientos, taludes y hundimientos que ocasionan perdidas materiales y de vidas humanas. La mayor parte de las cuencas del país han alterado su ciclo hidrológico provocándose grandes inundaciones en épocas lluviosas que alternan con períodos de sequía. A esto se une las afectaciones producidas por la acción del hombre corno la deforestación, los incendios forestales y las malas prácticas agrícolas.

Esta combinación de desastres naturales y violencia política prolongada, en un contexto de marcada adversidad socioeconómica, ha provocado reacciones postraumáticas de varios tipos, que generan discapacidad en las áreas de funcionamiento individual, familiar y laboral. Los problemas relacionados con la salud mental son múltiples y complejos estando agravados por la pobreza, el desarraigo y la discriminación.

Pero por otro lado el acceso a los servicios de salud mental es limitado, el personal es escaso y no está bien capacitado para manejar exitosamente los problemas que deben enfrentar. No se utiliza al personal no médico para proveer asistencia psiquiátrica o psicológica, aún en aquellas áreas donde no hay disponibilidad de médicos, en contraposición con los resultados alentadores que se han logrado en este sentido en otros países.

2

Un diagnóstico realizado sobre la situación de salud mental en el país, en 1997, ha sido la base sobre la cual se han venido planificando e instrumentado las acciones. En el mismo se destacaban los siguientes aspectos: • Las camas psiquiátricas están concentradas en el Hospital Nacional de Salud Mental y

el indice ocupacional de esta institución es alto a expensas, fundamentalmente, de casos de larga evolución.

• Pobre desarrollo de los servicios de salud mental en la APS, que se limitaban en 1997 a nueve centros de salud de la capital.

• Modelo de servicios en salud mental focalizado en la atención al daño. • La disponibilidad de medicación psiquiátrica en el sector público se concentra, básicamente,

en el Hospital Nacional de Salud Mental; los servicios comunitarios no disponen de medicamentos o estos se venden en las farmacias, donde la mayoría de la población no los puede adquirir por su alto costo.

• Los tipos de tratamientos más usados en el sector público son los psicofannacológicos. La oferta de modalidades de psicoterapia es escasa.

• Escasez de recursos financieros dedicados a la salud mental, dentro del contexto general del presupuesto de Salud, siendo el Hospital Nacional de Salud Mental el mayor consumidor. Este esquema de gastos no se corresponde con las estrategias de reestructuración de los servicios.

• Inexistencia de un sistema de información en salud mental, a excepción de los datos del Hospital Nacional de Salud Mental.

Para apoyar el proceso de diagnóstico situacional de la salud mental en el país, la OPS auspició una investigación que se efectuó en 1998 en los municipios de Nebaj (departamento de Quiché) y San Cristóbal Verapaz (departamento de Alta Verapaz), que fueron de los más afectados por la guerra. Se utilizaron técnicas cualitativas como la observación, entrevistas individuales a informantes claves y reuniones de grupos focales. Algunos de los resultados más significativos fueron: • Los problemas de salud mental - según la opinión mayoritaria - aparecieron o se incre-

mentaron durante y después del conflicto armado de 36 años. • Actualmente, a la mayoría de las personas - especialmente en las zonas rurales e indígenas

- los invade una sensación de frustración y desesperanza. Los problemas de salud mental más frecuentes en los niños y las niñas fueron: ansiedad, depresión, irritabilidad, agresividad, timidez, aislamiento, problemas de conducta, con-flictos con la autoridad, trastornos del sueño y enuresis. En jóvenes de zonas rurales se observa un incremento de las adicciones, en especial alcohol y tabaco; también, aunque a pequeña escala, otras adicciones como inhalar pegamento o gasolina. La conducta suicida en jóvenes es un hecho, relativamente reciente, que se está presentando desde 1998 en Nebaj.

• Durante el conflicto armado se trastornó la vida de las familias y se produjo una gran desconfianza entre las personas, la comunicación era pobre y había mucho miedo o temor. Las personas vieron o experimentaron situaciones muy traumáticas como muertes,

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violencia, torturas, masacres, desapariciones, etc. La gente se empobreció más y perdieron (fundamentalmente evangélicas) en detrimento de las prácticas tradicionales (mayas) y de la propia religión católica. Se descuido la naturaleza, que incluso - como consecuencia de la guerra- se destruía.

• Después del conflicto armado se considera que se han perdido muchas tradiciones y valores culturales propias del indígena guatemalteco; los "ancianos no pudieron transmitir sus enseñanzas". Consideran perniciosa la influencia de las "costumbres de la capital" y la influencia de los medios de comunicación masivos. Hoy predomina -a juicio de los participantes en los grupos- el individualismo, en vez de la solidaridad humana y muchos creen que tantas religiones han contribuido a dividir la población; otros por el contrario insisten en la necesidad de recurrir a la "Palabra de Dios" para enfrentar la problemática social actual. Se considera que hay muchas personas que aún tienen desconfianza y temor a hablar.

• En lo referente a los mecanismos de afrontamiento que usaban las personas, se destaca que antes y durante el conflicto armado lo fundamental era la ayuda espiritual o religiosa y de familiares o amigos. Estos mecanismos de respuesta, actualmente, dependen menos de las costumbres y tradiciones.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) es la principal institución pública proveedora de servicios de salud; para esto cuenta con 1.352 establecimientos, de los cuales 43 son hospitales, 263 centros de salud, 873 puestos de salud, 48 centros de urgencias peri-féricas y 15 maternidades cantonales. Se disponen de 5.094 camas en el país. Entre los proble- mas del sector público esta la alta concentración de recursos en la capital, además del dificil acceso a los servicios. Un estudio realizado reveló que un tercio de los usuarios de los centros del primer nivel de atención tienen que recorrer 12 kilómetros o caminar dos horas como pro-medio para llegar a los mismos.

Por otro lado el Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS) - para la atención a sus derechos habientes - cuenta con 24 hospitales, 30 consultorios, 18 puestos de salud y 2.447 camas asistenciales funcionando.

En los últimos años, y especialmente desde 1995 se ha venido trabajando en la reforma del sector salud cuyo propósito ha sido definido como "la transformación integral del modelo de producción social de la salud, para mejorar la eficiencia y equidad en la prestación de los servicios de salud". 1-la recibido gran énfasis el objetivo de extender la cobertura hacia la población rural carente de acceso a los servicios.

El actual Gobierno ha diseñado un Plan Nacional de Salud para el período 2000-2004 donde se "asume el compromiso de contribuir a la reconstrucción del tejido social a través de un adecuado manejo del proceso de atención en salud"; la salud mental ha sido incluida

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explícitamente en ese documento como una prioridad programática. Las estrategias definidas son: descentralización con participación social, aplicación de los preceptos de Atención Primaria en Salud (APS) y la instrumentación de los principios de ética, equidad, eficiencia, calidad total, así como sostenibilidad social, técnica y financiera.

Durante 1997 y como consecuencia de los Acuerdos de Paz - firmados en diciembre de 1996 - el MSPAS, con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), elaboró y comenzó la implementación de un Programa Nacional de Salud Mental (PNSM). Este plan - sustentado en los Acuerdos de Paz y en la reforma del sector - ha desbordado los límites de la atención especializada y tiene un enfoque amplio e integral de los factores psicosociales de la salud humana, formando parte de la política de extensión de cobertura y acercamiento de los servicios de salud a la comunidad.

Cuando casi finalizamos el año 2001 y en los umbrales del nuevo siglo, podemos mostrar los resultados de cuatro años de trabajo. El presente documento pretende ofrecerles - de manera sintética - alguna información estadística, el modelo de atención implementado y las lecciones aprendidas.

II. Marco de referencia

¿Que ocurre en la dinámica psicosocial de la población y que modelo de abordaje se propone para la problemática existente?

En Guatemala, a los eventos vitales que — comúnmente - están expuestos los seres humanos se unen el conflicto armado y su secuela de violencia, así como los desastres naturales; todo esto en un contexto de pobreza y marginación de grandes grupos, en especial las poblaciones indígenas y las que residen en zonas rurales, lo que aumenta notablemente las condiciones de riesgo.

Para enfrentar esto el individuo dispone de los mecanismos individuales de afrontamiento que ha desarrollado a lo largo de la vida; pero también - y esto será muy importante - de las redes de apoyo familiar y social. De la manera en que se puedan manejar estos factores de protección dependerá mucho el éxito de las intervenciones psicosociales.

Las consecuencias de estos eventos vitales - sostenidos a lo largo del tiempo - estarán en relación directa con el balance que se pueda lograr entre los factores de riesgo, los de protección y las condiciones individuales y sociales. Esto determinará la aparición o no de problemas psicosociales, ya sea como patología psiquiátrica definida u otros problemas emocionales y de la conducta humana.

En la figura que mostramos a continuación se presenta un modelo para interpretar la problemática psicosocial y una referencia práctica para la intervención (Figura 1).

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En Guatemala, como se describió en el diagnóstico realizado, nos encontramos una estructura de los servicios de salud mental que no se corresponde con las necesidades; se dispone de un único hospital psiquiátrico - que funcionan con modelo tradicional - ubicado en la capital y que concentra una buena parte de los recursos humanos. La participación de la APS en la oferta de servicios de salud mental y la disponibilidad de recursos especializados en este nivel era muy limitada. Los servicios son, en lo fundamental, de tipo general; una oferta mas especializada (infanto-juvenil, psicogeriatría, etc.) es casi inexistente.

El principal proveedor y financiador de servicios de salud mental es el MSPAS, le sigue en orden de importancia el IGSS. Dado los elevados niveles de pobreza existentes, sólo una pequeña fracción de la población puede acceder a servicios privados mediante pago directo o aseguradoras.

Un problema que siempre es objeto de análisis es el de la reforma de los hospitales psiquiátricos. A nuestro juicio la situación en algunos países de América Latina (como Guatemala) difiere de la que se ha planteado, en las últimas décadas, en países industrializados donde se partió de una situación donde el problema central era el exceso de instituciones hospitalarias y gran número de camas psiquiátricas. Luego entonces allí se manejó con mucha fuerza el concepto de cierre de hospitales así como la desinstitucionalización. Por otro lado, la deshospitalízación masiva tiene riesgos cuando no se dispone de alternativas comunitarias que ofrezcan respuesta a la atención del paciente psiquiátrico de larga evolución con marcados elementos de desarraigo social y familiar.

En Guatemala la situación de partida fue diferente. Existe un solo Hospital Nacional de Salud Mental con 360 camas disponibles, que unido a las camas del IGSS, significa un indicador de apenas 0,33 camas por 10.000 habitantes que no cubre las necesidades de una atención secundaria de calidad y eficiente. Luego entonces nuestra prioridad - en la cooperación técnica - no fue cerrar hospitales o disminuir camas en el mismo, sino abordar una estrategia dirigida al desarrollo de servicios en la APS.

La estrategia para el hospital la visualizamos - en una primera etapa - en las siguientes direcciones:

• Humanización y mejora de su estructura y funcionamiento. Cambiar el concepto de la atención hospitalaria, introduciendo nuevos servicios y sustituyendo las estructuras obso-letas.

• Lograr que la atención de consulta externa se desconcentre y desplace hacia la APS. • Desarrollo de pequeñas unidades psiquiátricas en hospitales generales.

• El proceso de reforma hospitalaria tiene que darse en paralelo con el desarrollo de los servicios de salud mental en la APS y un aumento del nivel de resolutividad de los equipos básicos de salud en ese nivel.

En América Latina y el Caribe el desarrollo de la atención psiquiátrica ha debido enfrentar serias limitaciones y dificultades, debido a que la Salud Mental no se ha considerado, por lo general, un tema prioritario para los gobiernos y la sociedad civil.

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Como respuesta a esta problemática, desde 1990, la OPS apoyó la "Iniciativa para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica", a la cual se han sumado la casi totalidad de países de la Región. La Declaración de Caracas - adoptada el 14 de noviembre de 1990 en una Conferencia Internacional - enfatiza que la atención convencional, centrada en el hospital psiquiátrico, no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva.

Posteriormente el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud apoyó la citada iniciativa. La Resolución del Consejo Directivo (CD4O-R19), de 26 de septiembre de 1997, insta a los Estados miembros:

• A que desarrollen Programas Nacionales de Salud Mental.

• A reorientar los Servicios de Salud Mental (de institucionales a comunitarios).

• A desarrollar acciones de control de los trastornos afectivos, las epilepsias y las psicosis.

• A fortalecer las acciones de promoción de la salud mental y el desarrollo psicosocial de la niñez.

• A que se aumenten asignaciones para programas de formación en salud mental.

• A mejorar la legislación y protección de los derechos humanos.

III. Objetivos del Programa Nacional de Salud Mental

El programa ha tenido como objetivo general mejorar el estado de salud mental de la población guatemalteca.

Como objetivos específicos se citan los siguientes:

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Se incrementó el personal especializado (psiquiatras y psicólogos) en 54% en e12001, con referencia a 1998. La descentralización ha permitido que 38% de este recurso esté ubicado actualmente en la APS. En los hospitales todavía existe una alta concentración de recursos humanos, pero esta proporción debe continuar mejorando, a favor de la APS, en los próximos años (cuadro 1).

Cuadro 1 Distribución del personal especializado Guatemala / 1998 y 2001

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APS 16 2 30 10*

Hosp. Salud Mental 9 25* 10 3 1*

Otros Hospitales 12 2 15 2

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* Incluye Especialistas y Residentes. Fuente: PNSM

El Hospital Nacional de Salud Mental dispone de una capacidad física de 360 camas, así como ofrece servicios ambulatorios (de consulta externa) y es el único centro para atención a urgencias. Ingresan - anualmente - 900 pacientes como promedio.

Durante el periodo analizado se ha trabajado, de manera progresiva, en un proceso de reforma y modernización del hospital, que ha consistido básicamente en lo siguiente:

• Mejoramiento de las condiciones materiales de la instalación hospitalaria. • Humanización de la atención a los enfermos mentales y respeto de sus derechos humanos. • Fortalecimiento y modernización de los servicios de hospitalización diurna, rehabilitación

psicosocial y de terapia ocupacional. • Desarrollo de planes para la reinserción laboral y social de los enfermos hospitalizados. • Desarrollo de un nuevo servicio de urgencias e intervención en crisis. • Comienzo de la descentralización de la atención ambulatoria (consulta externa) y proyección

de los servicios a la comunidad.

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Aún no se han desarrollado en el país unidades de hospitalización psiquiátrica en hospitales generales, ya sean de nivel nacional o regional, lo que permitiría desconcentrar los servicios de internamiento, extraerlos del marco exclusivo de un hospital psiquiátrico y acercarlos a la comunidad. Esta debe ser una línea estratégica a desarrollar en el futuro.

4.2.- Identificación y atención de los problemas psicosociales de la población

La identificación y atención de los problemas psicosociales se realiza por agentes comunitarios, promotores, maestros, miembros del equipo básico de salud (EBS) y personal especializado, que han recibido la capacitación correspondiente. Los casos o situaciones más complejas se refieren al nivel superior. Se utilizan los mecanismos de referencia y contrareferencia establecidos en el sistema de salud.

Una estrategia fue la elaboración e implementación de las "Normas y Procedimientos para la atención en salud mental", que incluyen tres capítulos: trastornos psiquiátricos, alcoholismo y violencia intrafamiliar (VIF). Estas normas fueron distribuidas como parte del "paquete normativo" del Sistema Integrado de Atención en Salud (SIAS) y se ha desarrollado un proceso de introducción y capacitación en las mismas, con especial énfasis en los trabajadores de la APS.

La atención clínica a trastornos psíquicos es un elemento importante, aunque otra estrategia del Programa ha sido no limitar su accionar al aspecto curativo. Se recomendó al personal especializado, que labora en la APS, que no dedique más de 30% de su tiempo a la labor asistencial. El resto del tiempo debe ocuparse en el trabajo comunitario con un enfoque preventivo y de promoción de salud. También se promueve desarrollar modalidades de terapias grupales y familiares.

Se han tenido en consideración las poblaciones más afectadas por el conflicto armado las cuales son objeto de una atención diferenciada. Se favorece la formación de grupos comunitarios de auto-ayuda y ayuda mutua, los cuales pueden ser impulsados por facilitadores institucionales y personal local debidamente entrenados.

En el año 2001 se atendieron un total de 76.738 casos, en consulta externa (ambulatoriamente); de los cuales 24.948 (32,5%) correspondió a la APS. Esta cifra se correlaciona con la distribución de los recursos. En un análisis comparativo, se destaca que antes de 1998 no se reportaban consultas en el nivel primario; en 1998 se atendieron un total de 48.017 casos, de ellos 13.608 (28,3%) en la APS y en el 2000 fueron vistos 72.559, de los cuales 20.339 (28,0%) en la APS (figura 3).

El crecimiento de los casos atendidos ha sido significativo. Se incrementaron en un 60%, en el 2001 con referencia a 1998.

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Figura 3 No. de casos atendidos por personal especializado

Guatemala, 1998, 2000 y 2001

80000 70000

60000 50000

No. de casos 40000 30000 20000 10000

1998 2000

Años

2001 At. Primaria

i Cons. total

Fuente: PNSM

Nota: Los datos del año 2001 — en todos los cuadros — son proyecciones obtenidas sobre la base del primer

semestre.

No se observan diferencias importantes en la distribución de los casos según sexo en ios años analizados (cuadro 2).

Cuadro 2 No. de casos atendidos por personal especializado, según sexo Guatemala / 1998, 2000 y 2001

Sexo

, 1998 2000 2001

No. % No. %p. No. % Masculino 25.868 53,9 33.776 46,5 35.672

i 46,5

Femenino 22.149 46,1 38.783 53,5 41.006 53,5

TOTAL 48.017 100,0 72.559 100,0 76.738 100,0 ,

Fuente: PNSM

Al evaluar los casos vistos según tipo de consulta, la proporción no se modifica significativamente a lo largo de los años analizados. En el 2001 los casos nuevos y primeras consultas corresponden a 23.1%. Las urgencias sólo se reportan en el Hospital Nacional de Salud Mental (cuadro 3).

12

Cuadro 3 No. de casos atendidos por personal especializado, según tipo de consulta Guatemala / 1998, 2000 y 2001

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Casos nuevos y Primeras consultas 7.885 16,4 18.143 25,0 17.706 23,1

Reconsulas 39.270 81,8 50.412 69,5 55.272 72,0 Urgencias 862 1,8 2.182 3,0 3.122 4,1 Inter consultas hospitalarias 1.822 2,5 638 0,8

TOTAL 48.017 100,0 72.559 100,0 76.738 100,0

Fuente: PNSM

Se destaca un incremento de los casos atendidos por alcoholismo, violencia intrafamiliar (VIF) y SIDA. Las cifras, aunque aún reducidas, reflejan el inicio de acciones sobre estos problemas psicosociales, que tradicionalmente no se intervenían por parte del sector público (cuadro 4).

Cuadro 4 No. de casos atendidos por personal especializado según diagnósticos de Alcoholismo, VIF y SIDA. Guatemala / 1998, 2000 y 2001

INERIMEN ~Maill Alcoholismo 130 1.014 3.608 VIF 174 3.091 2.304 SIDA 151 2.828

Fuente: PNSM

Se desarrollan no sólo actividades clínicas de atención individual, sino también otras de tipo grupa' y familiar, que se han incrementado (cuadro 5).

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4.3.- Atención psicasocial priorizada a niñas, niñas yjóvenes

Al trabajar con niños y niñas se labora en varias dimensiones, pues se atiende su problemática actual y a la familia, pero a la vez se toman acciones preventivas. Por lo general, la infancia se aborda por dos vías: la familia y/o la escuela. Cuando no se dispone de muchos recursos la vía de la familia es compleja, por el número y dispersión de las mismas; además el acceso al núcleo familiar en ocasiones se torna dificil por la resistencia y defensa del mismo a ser penetrado por un extraño. De ahí que, sin renunciar a la posibilidad de trabajar con la familia, en el Programa se hayan privilegiado las acciones desarrolladas mediante la institución escolar.

En algunas escuelas, el personal especializado trabaja de forma directa (aproximadamente 200), y otras se atienden de manera indirecta mediante la capacitación a maestros. En total existen, actualmente, 1456 Escuelas que reciben los beneficios del Programa.

Para el 2001, el 74,1% casos vistos en la APS son niños y adolescentes; lo cual demuestra la prioridad dirigida a la población infarto juvenil. Entre las acciones de tipo grupa! priorizwlas están las desplegadas con niños y niñas escolares, así como padres, las cuales se han ido incrementado progresivamente (cuadro 6).

Cuadro 6 No. de actividades del personal especializado con niños y niñas escolares y padres Guatemala I 1998, 2000 y 2001

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Niños y niñas participantes

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17.505 53.048 85.104 Padres participantes 8.521 11.946 17.712

Fuente: PNSM

Una de las estrategias básicas ha sido denominada "Niño-Niño y Niño-Adulto", de manera que en su condición de Promotor Escolar, los niños y niñas, se conviertan en agentes de cambio y protagonistas del mejoramiento de su salud. Los promotores reciben capacitación, asesoría y ayuda para trabajar con grupos de escolares, así como formar otros grupos en horario extraescolar. Para este trabajo utilizan el "Módulo de recuperación psicosocial mediante expresiones dinámico creativas", que comprende un manual y un grupo de materiales lúdicos para el desarrollo de actividades.

Por esta vía se promueve la integración de los niños y niñas a actividades grupales que le resulten agradables y se intenta la incorporación (en los grupos extraescolares) de menores que no asisten a la escuela, con el objetivo que se incorporen a la misma. Se inventiva también la participación de padres y adultos.

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4.4.- Educación a la población en salud mental y comunicación social

Para las actividades educativas de salud mental se dispone de los temas elaborados centralmente, a los cuales se añaden otros de acuerdo a las características y necesidades de la comunidad.

Las actividades de promoción de salud se ejecutan fundamentalmente a través de: • Escuelas, Hogares Comunitarios y grupos de niños y niñas, así como jóvenes, mediante

actividades lúdicas, dinámico creativas y de orientación con los menores y sus padres. • Grupos comunitarios. • Promoción y desarrollo de actividades deportivas, culturales y recreativas como forma

de utilización del tiempo libre de las personas. Para esto se coordina con organizaciones comunitarias

• Ciclo educativo en salud mental: una iniciativa significativa desarrollada durante el 2001 fue la ejecución de un ciclo de actividades, abiertas y gratuitas, dirigidas a toda la pobla-ción, que fue auspiciadas por el Grupo de Trabajo Interinstitucional. Este proceso reci-bió una amplia divulgación por diferentes vías y tuvo una alta concurrencia de personas (196 como promedio por actividad). Se realizaron 5 sesiones dedicadas a los temas de depresión, epilepsia, psicosis y demencias, todas visualizadas en las diferentes etapas del ciclo vital (niñez, adolescencia, adulto joven y adulto mayor).

En 1998 participaron 9.145 personas en actividades educativas desarrolladas por el personal especializado, cifra que se incrementó a 27.813 en el 2000 y 32.230 en el 2001.

El hacer visible en seno de la sociedad el tema de la salud mental y despojarlo del estigma del cual ha estado rodeado tradicionalmente, ha requerido de una estrategia de comunicación social, sobre la cual se continúa trabajando.

4.5.- Desarrollo de los recursos humanos

Este resulta uno de los componentes esenciales del Programa. Se han elaborado en el país -con apoyo técnico de OPS - los materiales básicos para los procesos de capacitación y metodologias de intervención:

La capacitación se ha diseñado como un proceso sistemático y en cascada que facilita la transferencia de tecnología. Un objetivo esencial es preparar al personal de APS para que eleve su capacidad resolutiva en el campo de la salud mental.

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Los procesos de capacitación se han dirigido fundamentalmente, a trabajadores de APS, agentes comunitarios y maestros. En 1998 participaron 7.033 personas en los mismos, cifra que se elevó a 20.127 en el 2000 y se debe finalizar el 2001 con 21.370 asistentes.

Otro aspecto a destacar fue el desarrollo de un Curso de Especialización en Salud Mental (Diplomado) que se ejecutó bajo el auspicio de tres Universidades - la Universidad San Carlos de Guatemala (USAC), Universidad Rafael Landivar (URL) y Universidad del Valle de Guatemala (UVG) - durante el período 1999 al 2000. La OPS ofreció cooperación técnica y financió las becas de 23 profesionales del sector público.

4.6.- Participación social y coordinación interinstitucional

Se ha conformado un Grupo de Trabajo Interinstitucional conformado inicialmente por las siguientes instituciones:

• Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social / Programa Nacional de Salud Mental,

• Centro de Atención Integral de Salud Mental del IGSS,

• Asociación Ermita: Alzheimer de Guatemala,

• Asociación Guatemalteca de Ciencias Neurológicas,

• Asociación Guatemalteca de Psicología,

• Asociación Psiquiátrica de Guatemala.

Se prevé la ampliación y fortalecimiento de esta instancia coordinadora, cuya labor ha sido muy positiva hasta el momento.

Este grupo ha recibido la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

En el ámbito de los centros y distritos de salud se desarrollan acciones en una estrecha relación con las instituciones comunitarias (red local de salud mental). Se ha incorporado el eje de la participación social en la planificación y ejecución de las actividades, con un amplio perfil que va desde lo técnico hasta lo social.

4.7.- Investigación

En el periodo de 1997 a 2000 se han desarrollado las siguientes investigaciones:

• Los efectos de la violencia política en la salud mental de la población guatemalteca, en especial la niñez y juventud (1998-1999).

• Psicosis en poblaciones indígenas (actualmente en ejecución).

• Modelo de atención comunitaria a las enfermedades psiquiátricas de larga evolución (en diseño).

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4.8.- Acciones especificas de acuerdo a las necesidades locales

Una de las estrategias del Programa es la flexibilidad y adecuación a las condiciones y necesidades de cada territorio. Como problemas que generan especial interés en Guatemala están el alcoholismo, la violencia intrafamiliar y los desastres naturales.

Estos aspectos, tradicionalmente, han sido poco atendidos por el sector público y la capacidad de manejo y atención de los mismos ha sido muy limitada. Se ha trabajado por comenzar a visibilizarlos y lograr que en las redes de la APS se ofrezca una respuesta mínima; a tales efectos han sido incluidos dentro de las "Normas y Procedimientos de salud mental" que se aplican en el sistema de salud.

Para el alcoholismo y otras adicciones se ha creado un plan de trabajo - dentro del Programa de Salud Mental del MSPAS - en coherencia con las políticas de Estado en este aspecto. En el 2000 se aprobó un Decreto-Ley que regula lo referente a la prevención y control del alcoholismo y el tabaquismo. Este proceso legislativo fue acompañado técnicamente por la OPS y significó un avance notable en este campo.

En el caso de los desastres naturales, por estar el país en situación de riego permanente, ha sido necesario incluir esta problemática en los programas existentes y adiestrar al personal de salud a manejar exitosamente las múltiples situaciones de orden psicosocial que se les pueden presentar. Es necesario preparar con antelación la atención en salud mental a poblaciones albergadas y desplazadas, la capacitación al personal comunitario y de APS en primera ayuda psicológica en situaciones de emergencia, así como la asistencia a socorristas y personal de ayuda humanitaria. El tema de los desastres trasciende el marco de lo técnico y requiere de un abordaje amplio que tenga en consideración su caracterización como una tragedia humana.

Para la Violencia Intrafamiliar (VIF) se han realizado esfuerzos para abordar esta problemática en una dimensión multisectorial y como prioridad de Estado. En este sentido se pueden citar:

• Aprobación de la Ley para prevenir, sancionar y erradicar la VIF, y su reglamento respectivo.

• Desarrollo de la Coordinadora Nacional para la prevención de la VIT. (CONAPREVI).

• Creación del Foro Nacional de la Mujer y la Defensoría de la Mujer Indígena.

• Creación de la Secretaría Presidencial de la Mujer.

• Diseño e implementación de la boleta única de registro de la VIF, para ser utilizadas

- según la Ley - por todas las instituciones que atienden este problema.

• inclusión de los datos de VIF en el sistema único de información del MSPAS.

• Realización de una investigación, apoyada por OPS, sobre la ruta crítica de la atención

las mujeres afectadas por la VIF.

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El abordaje de la VIF, desde el ángulo del sector salud, es una estrategia en desarrollo para la cual se ha estado capacitando al persona] especializado y trabajadores de la APS. Los procesos de construcción de la paz y democratización - como los que enfrenta Guatemala -requieren de la incorporación, a los planes de salud, de acciones para la prevención y control de la violencia.

V. Estructura orgánica del Programa

El Programa de Salud Mental, en el nivel central del Ministerio (MSPAS), tiene una función normativa y metodológica. La función ejecutora corresponde a los hospitales y áreas de salud; mientras que el Grupo de Trabajo Interinstitucional, tiene un importante papel asesor y en la coordinación entre las diferentes organizaciones y sectores. La estructura orgánica del Programa se observa en la figura 5.

Figura 5 Programa Nacional de Salud Mental en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia

Social de Guatemala

MSPAS Equipo de SNI del

nivel central

Area Guatemala

Coordinación de SM

Areas de Salud (15)

Psicólogo o Psiquiatra

Hospital Nacional de Salud Mental Equipo de SM

Unidades de SM en

Hospitales (6) Equipo de SM

Centros de Salud (16)

Psicólogo o Psiquiatra

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VI. La salud mental en el Instituto Guatemalteco del Seguro Social

El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGGS) se estima que cubre - incluidos afiliados y otros beneficiarios - un 30 % de la población guatemalteca. A partir de mayo del año 2001, el IGSS con el objetivo de prestar una atención integral y de mayor calidad a sus derechos-habientes, aprobó la creación del "Centro de Atención Integral de Salud Mental", el cual sustituyó la antigua Unidad de Psiquiatría.

Esta unidad cuenta con médicos psiquiatras, residentes de psiquiatría, neurólogo, psicólogos, trabajadoras sociales, terapeutas ocupacionales y personal de enfermería.

En la red de servicios primarios ambulatorios (clínicas periféricas) de la capital y el departamento de Escuintla laboran psicólogos que abordan, a ese nivel, la problemática de salud mental de la población derecho habiente. Así mismo refieren al centro psiquiátrico los casos más complejos o que requieren internamiento.

El Centro atiende las necesidades de salud mental de la forma siguiente:

• Promoción de la salud mental: existe un convenio con el Ministerio de Educación, para el desarrollo de actividades educativas y de capacitación en temas psicosociales; al fmalizar el curso escolar del 2001 existe una cobertura de 10 centros educativos de nivel primario en la zona 12 de la ciudad capital; han participado 1696 alumnos, 224 maestros y 243 padres de familia. El equipo de trabajo está constituido por una trabajadora social, una enfermera, un psicólogo y residentes de psiquiatría.

• Atención de consulta externa: se realiza por referencia medica, procedentes de todos los servicios del IGSS a nivel nacional. La atención es de 8 horas diarias (de lunes a viernes) y las emergencias se cubren las 24 horas. Se observa un incremento progresivo de la de-manda de atención; mientras en 1998 los casos atendidos estaban alrededor de 12.000, en el año 1999 fueron 23.000 y en el 2000 hubo 29.000 casos vistos (figura 6). La prin-cipal entidad diagnostica fue depresión mayor, seguido de los desordenes adaptativos y del humor.

• Hospital de Día: Funciona durante 6 horas diarias de lunes a viernes, aplicándose diferentes programas terapéuticos de tipo individual y grupal.

• Atención hospitalaria (internamiento): El Centro de Atención Integral de Salud Mental cuenta con una capacidad física de 30 camas, de las cuales existen 18 habilitadas. Durante el año 1999 se ingresaron 405 pacientes, cifra que se elevó a 446 en el 2000.

Una estrategia en desarrollo es la cooperación entre el Programa de Salud Mental del MSPAS y el Centro de Atención Integral en Salud Mental del IGSS.

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la ecina Inmiteiria Panamericano

21 .,,oresentación de Pais Guatea:lo

15,000 ✓

30,000

25,000

20,000

1998 1999 2000

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Figura 6 Casos vistos

Centro de Atención Integral de Salud Mental, 1997, 1998, 1999 y 2000

Fuente: Centro de Atención Integral de Salud Mental del IGSS

VII. Lecciones aprendidas

Las lecciones aprendidas están en relación con los logros obtenidos, pero también con las dificultades y problemas no resueltos o parcialmente abordados, así como con los retos que se visualizan a medida que se avanza en este camino. El Programa de Salud Mental es una realidad en Guatemala y ha dado respuesta, en alguna medida, a muchos de las necesidades psicosociales de la población; persisten obstáculos y déficit de recursos pero, indudablemente, la vía de la reestructuración de los servicios de salud mental está abierta.

Avances:

• La creación de una unidad organizativa y de un Programa Nacional de Salud Mental en el nivel central del MSPAS, como expresión de un nivel de prioridad en la agenda del sector.

• El incremento, descentralización y fortalecimiento de los servicios públicos de salud men-tal, con especial énfasis en los territorios mas afectados por la guerra y los desastres na-turales y el desarrollo del componente psicosocial en la APS.

• Desplazamiento del hospital como eje fundamental de la asistencia psiquiátrica.

• Elaboración, aprobación e implementación de las "Normas y Procedimientos en salud mental", para su aplicación en el sistema de salud. Esto resulta una acción estratégica en ta APS.

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• Inicio de la reforma y modernización del Hospital Nacional de Salud Mental.

• Cambios de la percepción de la problemática de salud mental por parte de decisores polí-ticos, gerentes y el personal de salud.

• La capacitación sistemática en salud mental dirigida, fundamentalmente, a trabajadores de la APS, agentes comunitarios y maestros.

• Entrenamiento del personal especializado (psiquiatras y psicólogos) en técnicas de psico-terapia breve y otras de carácter especifico, así como la extensión del uso de procedi-mientos grupales.

• La experiencia demostró que después de un conflicto armado de larga duración (en un contexto de marcada pobreza), toda la población, debe considerarse como "afectada en el orden psicosocial". Esto debe ser considerado como un principio básico en la filosofía de trabajo de un programa de salud mental en estas condiciones.

• No separar a las víctimas del resto de la comunidad para su atención. Desarrollar servicios de base comunitaria que cubran las necesidades de todos; lo cual no excluye que personas con mayor riesgo puedan recibir una atención priorizada.

• Identificación, en el ámbito local, de los problemas psicosociales de la población. Una experiencia importante fue incorporar al trabajo, con la cooperación de facilitadores indí-genas, los elementos propios de la cultura local.

• El acompañamiento humano de carácter grupal en momentos significativos (emergencias, exhumaciones, etc.) es una estrategia de abordaje comunitario que complementa las inter-venciones clínicas.

• La atención priorizada a población infantil utilizando, especialmente, la Escuela como plataforma de abordaje. La experiencia ha demostrado que las poblaciones adultas pueden ser difíciles de comprometer inicialmente; los mejores resultados se han obtenidos usando a los niños como el punto de partida para las intervenciones.

• El desarrollo sistemático de actividades educativas sobre temas psicosociales dirigidas a grupos comunitarios.

• La identificación y desarrollo de intervenciones en grupos especialmente vulnerables, en especial poblaciones indígenas y con alto nivel de pobreza.

• Fortalecimiento de los sistemas de información en salud mental.

• Aprobación por el Congreso de la República, en el 2000, de un Decreto-Ley que modifica el Código de Salud e introduce un grupo de medidas reguladoras referentes al consumo de tabaco y alcohol.

• Creación de un grupo de trabajo multisectorial e interinstitucional - a nivel nacional - que facilita la actuación coordinada y la necesaria participación de diversos sectores en las acciones de salud mental. Esto tiene una especial importancia cuando lo conceptualizamos como la "red de salud mental" en el ámbito local.

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• El trabajar por una cultura de paz y convivencia armoniosa es una tarea en la que el sector salud puede y debe incorporarse.

Dificultades y problemas:

• No ha sido posible implementar el Programa en todo el país, por limitaciones de recursos humanos especializados.

• A pesar del avance logrado en la concienciación pública sobre el tema de la salud mental, aún persisten - en muchos casos - el estigma y el mito de la locura. Y no sólo se limita a la población general, sino que se extiende, en alguna medida, a los trabajadores del sector salud.

▪ Los psiquíatras tienden a mantener en su funcionamiento, un modelo de atención centrado en el daño.

• Es necesario continuar la reforma del Hospital Nacional de Salud Mental, en especial abordar en la etapa inmediata la descentralización de la consulta externa.

• No se han desarrollado unidades o pequeños servicios psiquiátricos en hospitales generales de nivel departamental o regional.

• Problemas psicosociales como el alcoholismo, el consumo de sustancias adictivas y la violencia intrafamiliar no están suficientemente insertados en el modelo de trabajo comu-nitario en salud mental. Los profesionales deben continuar recibiendo un adecuado entre-namiento para su prevención y atención; las instituciones deben visualizarlos como asuntos de su competencia e instrumentarse modalidades efectivas de atención en el sector público.

• La disponibilidad de psicofármacos gratuitos para pacientes de bajos ingresos está limitada al Hospital Nacional de Salud Mental.

• Necesidad de evaluar la necesidad de una mayor asignación de recursos financieros al rubro de la salud mental y otros temas conexos como el alcoholismo, adicciones, violencia y adulto mayor.

• La ausencia de estadísticas de salud mental ha sido tradicionalmente un grave problema. Si bien en Guatemala, mediante el Programa, se desarrolló un mecanismo de recopilación y análisis de la información, este aún es incipiente y es necesario consolidarlo dentro del Sistema Unico de Información del MSPAS.

• Se han trabajado algunos aspectos legales, pero aún no se dispone de un marco jurídico integral en el campo de la salud mental.

VIII. Retos y perspectivas

Las condiciones culturales y socioeconómicas de muchos de nuestros países de América Latina y el Caribe no permiten que se repliquen los modelos de naciones desarrolladas. No hay psiquiatras u otros profesionales de la salud mental suficientemente entrenados para atender el número de individuos supuestamente afectados. Por otro lado no parece conveniente ni necesario que la mayoría de los problemas de salud mental reciban una atención medicalizada.

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Por esto resulta estratégico el concepto de transferencia de tecnología dirigida al personal de APS, agentes comunitarios y maestros, lo que permitirá que el especialista actúe como multiplicador.

Un reto que se impone a muchos países, con déficit de recursos humanos, es la desconcentración de los recursos hacia la APS utilizando al psicólogo o un técnico entrenado. Para esto es necesario desarrollar programas de formación de este personal, con una visión comunitaria.

Un riesgo frecuente es que los servicios especializados se trasladan al nivel comunitario de forma vertical sin relación alguna con la red de APS. Es necesario remarcar la necesidad de la integración horizontal.

La participación e integración de la medicina tradicional en la oferta de servicios de salud mental ha sido limitada; si bien se realizan esfuerzos localizados, estos requieren de difusión y en algunos casos de una adecuada validación.

Es necesario desarrollar la legislación apropiada e incluir el componente salud mental dentro de los procesos de reforma del sector salud. Una buena base para el desarrollo de políticas, planes y servicios de salud mental son los principios acordados en la Declaración de Caracas así como en la Resolución del Consejo Directivo de OPS (CD4O-R19) de 1997.

La cooperación técnica de la OPS tiene, a nuestro juicio, desafíos importantes:

• La abogacía por el tema y contribuir a colocarlo en un lugar visible para el gobierno y la sociedad civil.

• El papel de la OPS - como agencia internacional especializada - en los procesos de coor-dinación multisectorial e interinstitucional parece ser extraordinariamente importante.

• La difusión de información, y el intercambio de las experiencias y lecciones aprendidas.

• Apoyar los procesos de formación y recalificación del personal.

• Cooperar con la reforma y modernización de los hospitales psiquiátricos, que aún enfrenta muchas resistencias.

• Colocar en un lugar prioritario el tema de las consecuencias psicosociales de los desastres naturales, conflictos armados y otras emergencias complejas, brindando asesoría técnica para enfrentar esta problemática.

El camino está abierto y el tema de la salud mental ya aparece en las agendas de los gobiernos y la sociedad civil; sin embargo esta aún lleno de obstáculos. El reto de la OPS es contribuir al avance y reorientación de los servicios de salud mental.

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Referencias bibliográficas

1. Miranda, C., Rodríguez, J. Atención y servicios psiquiátricos en América Latina y el Caribe (inédito, en publicación en el libro "Imágenes de la psiquiatría latinoamericana").

2. MSPAS. Programa Nacional de Salud Mental. Editado por el MSPAS. Guatemala, 1997.

3. MSPAS. Memorias de labores del Programa Nacional de Salud Mental de Guatemala,

correspondientes a los años 1998, 1999, 2000 y 2001.

4. OPS/OMS - Guatemala. Situación general de salud y sus tendencias. Documento elaborado

para el "Informe de Salud en las Américas / 2002". Guatemala, 2001. 5. OPS/OMS. Intervención con base en la comunidad para mitigar los efectos los efectos

adversos en salud mental por eventos traumáticos en tres países centroamericanos (Proyecto en preparación OPS/Cooperación noruega). Versión preparada en Managua, Nicaragua en noviembre del 2000.

6. OPS/OMS. La Salud en las Américas (Edición de 1998). Publicación Científica No. 569, Washington, D.C., 1998.

7. OPS/OMS. Declaración de Caracas. Washington, D.C., 1991. 8. OPS/OMS El Programa de Salud Mental de la OPS. Reunión del Consejo Directivo.

Washington, Septiembre de 1998. 9. PARO. World Health Report/2001. Datos preliminares de la información elaborada por

el Programa Regional de Salud Mental. Washington, 2000. 10. Rodríguez, J., Bergonzoli, G, Levav, I. Violencia política y salud mental. Guatemala,

2000 (inédito, pendiente de publicación). 11. Rodríguez, J. Políticas Públicas en Salud Mental, en "La Salud Mental en Guatemala,

ideas y reflexiones" (pag. 49-57). Editado por el Ministerio de Salud Pública y la Representación de la OPS/OMS en Guatemala, 2000.

12. Salazar, I. Comunicación personal. Guatemala, 2001. 13. SEGEPLAN. Desarrollo social y construcción de la paz / Plan de acción 1996-2000.

Editado por el Gabinete Social del Gobierno. Guatemala, 1996.

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Anexo Instituciones con Servicios de Salud Mental

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social / 2001

1. Hospitales:

Hospitales Especializados. Hospital Nacional de Salud Mental.

Hospitales Generales con Unidades de Salud Mental.

Hospital General Roosevelt. Hospital General San Juan de Dios. Hospital de Antigua Guatemala.

Otros Hospitales con Unidades de Salud Mental.

Hospital de Ortopedia y Rehabilitación. Hospital de Infectologia. Hospital Antituberculoso San Vicente.

2. Áreas de Salud (Departamentos):

1. Guatemala 1, Centro de Salud de la Zona 1. 2. Centro de Salud de la Zona 6. 3. Centro de Salud de la Zona 3. 4. Clínica Periférica de la Zona 18. 5. Centro de Salud de Tierra Nueva. 6. Centro de Salud de Santa Elena. 7. Centro de Salud de la Betania. 8. Centro de Salud de la Zona 8. 9. Centro de Salud Justo Rutin() Barrios. 10. Centro de Salud Centroamérica. 11. Clínica Periférica Primero de Julio. 12. Centro de Salud el Milagro. 13. Centro de Salud Santa Catarina Pinula. 14. Clínica Periférica El Amparo. 15. Centro de Salud de Mino. 16. Puesto de Salud de Belén.

2. Petén Norte 3. Alta Verapaz 4. El Quiché 5. Ixil 6. luan 7. Cuilapa 8. Chiquimula 9. Chimaltenango 10. Suchitepéquez 11. Huehuetenango 12. Zacapa 13. Izabal 14. Quetzaltenango 15. San Marcos 16. Sololá

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