recomendaciones para el manejo de infecciones oportunistas en...
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Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIHNeumonía por P. jirovecii
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PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH
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“Estas Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIH Neumonía por P. jirovecii, es posible gracias al generoso apoyo del pueblo de Estados Unidos a través de su Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID). El contenido es responsabilidad de sus autores y no necesariamente reflejan las opiniones de USAID o del gobierno de los Estados Unidos de América”.
Nota de géneroEn este texto se utilizan en forma indistinta y variada términos tales como hijas, hijos, hombres, mujeres y otros similares para evitar repeticiones que puedan entorpecer la lectura. Sin embargo, reconocemos y valoramos la presencia y el protagonismo de las mujeres en estas instituciones y en estos procesos de gestión cultural.
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Contenido
Abreviaturas y acrónimos 04Reconocimientos 05Equipo revisor externo 06Resumen ejecutivo 09Neumonía por Pneumocystis jirovecii 111. Introducción 122. Epidemiología de neumonía por P. jirovecii 123. Formas clínicas de presentación de P. jirovecii 134. Diagnóstico de PJP 155. Tratamiento 166. Inicio de terapia antirretroviral 227. Seguimiento y monitoreo 228. PJP y embarazo 239. Tabla resumen: Manejo de pacientes con Neumonía por P. jirovecii 2510. Referencias bibliográficas 30
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A Alveoloa ArteriaARV Antirretroviral BID Dos veces al díaCV Carga ViralDHL Deshidrogenasa lácticaEI Esputo inducidoFiO2 Fracción inspirada de oxígenoG6PD Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasaFUNGIRED Red de Infecciones Fúngicas de GuatemalaGAFFI Global Action Fund for Fungal InfectionsIO Infección oportunistaIV IntravenosoIgG Inmunoglobulina GLCR Líquido cefalorraquídeoPaO2 Presión de OxígenoPCR Reacción en cadena de polimerasaPO Por vía oralSIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaSIRI Síndrome Inflamatorio de Reconstitución InmuneTARV Terapia antirretroviralTID Tres veces al díaTMP-SMX Trimetoprim-SulfametoxazolUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (en inglés: United States Agency for International Development USAID)VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
Acrónimos y abreviaturas
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AgradecimientosEquipo desarrollador
Dr. Eduardo Arathoon Especialista en enfermedades infecciosas Director MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Dr. Juan Carlos PérezMedicina InternaCoordinador MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Dr. José Miguel SalazarInvestigación y DesarrolloAsociación de Salud IntegralClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Equipo de revisión sistemática
Blanca Samayoa, QB, MSPH, DrPHCANDIDATE
Directora de Investigación y Desarrollo Asociación de Salud Integral
Anneliese Moller S., QB, MScDirectora ejecutiva proyecto GAFFIAsociación de Salud Integral
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Equipo revisor externo
Unidad de Atención Integral, Hospital Hellen Lossi de Laugerud, Cobán Dr. German Orlando Cuyuch SontayCoordinador
Unidad de Atención Cuilapa, Hospital Regional de Cuilapa Dra. Alba Virtud Contreras Marín Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Huehuetenango Dra. Vilma Alejandrina Reyes Muñoz Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Malacatán, San Marcos Dr. Luis Roberto Santa MarinaCoordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital de Retalhuleu, Retalhuleu Dr. Eduardo Celada Coordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional Infantil Elisa Martínez, Izabal Dr. Gustavo Adolfo Quiñonez Maldonado Coordinador
Unidad de Atención Integral del VIH e Infecciones Crónicas “Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro”, Hospital RooseveltDra. Ana Johanna Samayoa BranJefe de Unidad
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Dr. Rodolfo PinzónCoordinadorLicda. Mónica SilvestreCoordinadora de Monitoreo y Evaluación
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Coatepeque, Quetzaltenango Dra. Gladys Sajché Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Escuintla Dra. Aura Marina Méndez AndradeCoordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital de la Amistad Japón – Guatemala, Izabal Dr. Oscar LópezCoordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Occidente “Clínica Uno”, Quetzaltenango Dra. Ana Lucía Gómez Alcázar
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de San Benito, PeténDra. Lourdes FongCoordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Zacapa Dra. Claudia Mazariegos Coordinadora
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Clínica Familiar “Luis Ángel García”Hospital General San Juan de DiosDra. Rebeca LópezDr. Mario GilDra. Andrea MonterrosoDra. Loyda de PazDra. Cristina de PazDr. Luis RodríguezDra. Yolani RosarioDra. Lorena SamayoaDra. Dorita Figueroa
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Resumen EjecutivoEn Guatemala, para el año 2015, se estimó alrededor de 55,000 personas viviendo con VIH. De estas personas, solo el 53% conocía su diagnóstico de VIH; la retención en servicios de salud y seguimiento de la enfermedad cubrió un 26% del total de pacientes1. A pesar de los esfuerzos del país por llegar a las metas 90.90.90, en donde se espera que el 90% de los pacientes conozca su diagnóstico, 90% inicie TARV y 90% llegue a supresión virológica, esto aún no se ha logrado: solamente 16% de las personas con VIH tienen carga viral <50 copias/mL. Cabe mencionar que, del porcentaje de personas retenidas, el 95% se encuentra en TARV con un 66% de ellos con carga viral <50 copias/mL.1 Una vez un paciente es diagnosticado con VIH y retenido en servicios de salud, es más probable que llegue a la supresión viral y sobreviva. Sin embargo, los pacientes que desconocen su diagnóstico representan un reto para la salud pública, por dos motivos, principalmente: i. son los transmisores del virus y ii. al desconocer su diagnóstico, permiten el progreso de la enfermedad, llevándolos a la enfermedad avanzada por VIH y con mayor riesgo de presentar alguna IO que afectan su calidad de vida y que puede llevarlos a la muerte. Es necesario incluir acciones para el manejo correcto de las infecciones oportunistas, con el objetivo de favorecer la vinculación a los servicios, el acceso a TARV y la supresión virológica.2
En este contexto, las IO representan una carga significativa en la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados con VIH.2 Existe una gran variedad de patógenos causantes de IO, dentro de los cuales, los hongos han sido clasificados como “enfermedades olvidadas” (‘neglected diseases’, por su traducción al inglés);3 sin embargo, en años recientes, han sido cada vez más reconocidas como una causa importante de enfermedad invasiva grave.4 En Guatemala, factores ambientales favorecen el desarrollo de ciertas IO fúngicas
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como la histoplasmosis, que es endémica, y otras como la meningitis por Cryptococcus, y neumonía por P. jirovecii, también han sido reconocidas como casusas importantes en la mortalidad relacionada a VIH, junto con infecciones como la tuberculosis.4,5 Además, en pacientes con VIH, han sido descritas infecciones simultáneas entre hongos y tuberculosis.6 Estas representan un reto, tanto para el diagnóstico como en el tratamiento, debido a las múltiples interacciones farmacológicas entre ARV, antifúngicos y antifímicos.
Por lo anterior, los objetivos de este manual son proveer recomendaciones que describan el manejo adecuado de las IO, fúngicas y por micobacterias, en pacientes con VIH y brindar una orientación rápida en cuanto al tratamiento específico. Además, este manual proporciona orientación sobre el momento adecuado del inicio o reinicio de TARV, ante el diagnóstico de una IO. El público a quien se encuentran dirigidas estas recomendaciones son médicos clínicos encargados de brindar atención a pacientes con VIH en Guatemala.
1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Guatemala. Informe nacional de la cascada del continuo de atención en VIH, medición del indicador de sobrevida, Guatemala 2017. Guatemala, 2017. 2. Weldegebreal T, Ahmed I, Muhiye A, Belete S, Bekele A, Kaba M. Magnitude of opportunistic diseases and their predictors among adult people living with HIV enrolled in care: national level cross sectional study, Ethiopia. BMC Public Health. 2018;18(1):820. doi:10.1186/s12889-018-5733-x3. Stop neglecting fungi. Nat Microbiol. 2017;2(8):17120. doi:10.1038/nmicrobiol.2017.1204. Medina N, Samayoa B, Lau-Bonilla D, et al. Burden of serious fungal infections in Guatemala. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(6):965-969. doi:10.1007/s10096-017-2920-05. World Health Organization. WHO | Tuberculosis (TB). WHO. 2018. http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/. Accessed May 11, 2018.6. Adenis A, Nacher M, Hanf M, et al. Tuberculosis and Histoplasmosis among Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients: A Comparative Study. Vol 90.; 2014. doi:10.4269/ajtmh.13-0084\
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1. Introducción
Pneumocystis jirovecii, es un hogo clasificado dentro del phylum Ascomycota con características únicas. Ha sido identificado en el aire que rodea manzanos y en la superficie de agua de estanques, aunque no está claro que exista un nicho ecológico fuera de los mamíferos. Se ha descrito un modelo de transmisión por aire de persona a persona, ya que durante la infección se encuentra casi exclusivamente en los alveolos pulmonares.
1,2 Al llegar a los alveolos, se adhiere a los neumocitos tipo I, un paso esencial en su patogenia; el resultado es una respuesta inmune potente que contribuye más al daño pulmonar que el microorganismo en sí.
Estudios han demostrado una seropositividad casi universal para antígenos de P. jirovecii en humanos, sugiriendo que la infección puede ocurrir en etapas tempranas de la vida.3 Sin embargo, no se ha evidenciado una reactivación latente del microrganismo en situaciones de inmunosupresión, sugiriendo que la neumonía por P. jirovecii (PJP) es una infección primaria.1
2. Epidemiología de neumonía por P. jirovecii
En países desarrollados, la incidencia de PJP ha disminuido con el uso de TARV.2 Sin embargo, en países en desarrollo con un acceso limitado a TARV y diagnóstico tardío de VIH, continúa siendo alta.4 La frecuencia de casos reportados de PJP en Latinoamérica es heterogénea, con rangos que van de 5.9% a 55%. Para Guatemala, un estudio estimó la incidencia de PJP en pacientes con VIH en 7.6 por 100.000 habitantes y una frecuencia de 15.2% en la cohorte examinada.4
El principal factor de riesgo es el conteo de células CD4 < 200 cel/mm3, que incrementa mientras más bajo sea este conteo.5 La mayoría de casos ocurren en personas que desconocen
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su diagnóstico de VIH, personas que conocen su diagnóstico y que no tienen seguimiento y no tienen tratamiento antirretroviral ni profilaxis primaria.3,6 En un estudio realizado en un hospital europeo durante los años 2000 a 2013 se evidenció que PJP precedió al diagnóstico de VIH en un 50% de los casos y la mediana de edad de los pacientes aumentó de 34 años en el año 2000 a 44 años en el 2013.6
3. Formas clínicas de presentación: P. jirovecii
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La PJP generalmente es un proceso sub-agudo que puede durar días o semanas. La mediana de tiempo de evolución de los síntomas es de 21 a 28 días.4,5 Se han descrito síntomas como: disnea de esfuerzo y tos en un 95% de los casos y fiebre en 80% de los casos.5 En un estudio donde se compararon características clínicas de pacientes con PJP, tuberculosis y neumonía bacteriana, se identificó que los principales predictores clínicos para PJP eran infiltrado intersticial, disnea de esfuerzo y muguet oral.6 El examen físico tiene baja sensibilidad y especificidad; se han descrito estertores finos en “celofán” o “velcro”, taquipnea y taquicardia.6 Si un paciente se presenta con cavitaciones o derrame pleural hay que considerar otra etiología, ya que 13 a 18 % de los casos presentan una causa concurrente (co-infección con otra IO, sarcoma de Kaposi, etcétera) que explica el cuadro clínico. La presencia de neumotórax espontáneo debe considerarse como altamente sospechoso de PJP.7,8
Una de las principales características clínicas de PJP es la hipoxemia. El gradiente alveolo-arterial es una medición que se utiliza para medir la diferencia de la concentración de oxígeno entre el alveolo (A) y la concentración de oxígeno en la arteria (a); ayuda a evaluar la integridad de la unidad capilar alveolar y se ha utilizado para clasificar severidad
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de la enfermedad.9 Básicamente, mientras más grande sea el gradiente A-a más grande será el defecto de difusión de oxígeno entre el alveolo y la arteria, y más hipoxia presentará el paciente. La tabla no. 1 resume la clasificación de PJP.
Tabla 1. Severidad de la infección por PJPGrado Gradiente alveolo-arterial
Leve
Moderado
Severo
<35 mmHg
35 – 45 mmHg
>45 mmHg ópresión de oxígeno (PaO2)<70 mmHg, aire ambiente(FiO2 21%)
Fuente: Castro JG, Morrison-Bryant M. Management of Pneumocystis Jirovecii pneumonia in HIV infected patients: current options, challenges and future directions. 2010;2:123-134.
Otra prueba de laboratorio que puede encontrarse alterada es la DHL, con valores mayores a 500 mg/dL en pacientes con PJP, aunque este hallazgo no es específico.10,11
En la radiografía de tórax, el patrón característico es intersticial bilateral, predominantemente en los hilios pulmonares (patrón en alas de mariposa) pero puede ser difuso. Otras presentaciones puede incluir neumatoceles, patrón en panal de abeja o infiltrados localizados;6,12 se han descrito también radiografías normales en pacientes con PJP.11 La radiografía de tórax puede ser útil para el seguimiento de los pacientes, los hallazgos radiológicos pueden desaparecer hasta en un 43% durante los primeros dos meses de tratamiento, aunque pueden persistir por 5 o más meses.12
La tomografía pulmonar de alta resolución es útil en los casos leves a moderados de PJP con radiografía de tórax normal. Generalmente presenta un patrón en vidrio despulido
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característico que puede ser parchoso o puede presentar neumatoceles. Se ha reportado una sensibilidad de 100%, y una especificidad que varía entre 83.3 – 89%.13,14 Un estudio reportó el valor predictivo positivo y negativo de este estudio en 90.5 y 100%, respectivamente.14
4. Diagnóstico de PJP
Ningún hallazgo clínico, radiológico y de gabinete es patognomónico de PJP. Las características clínicas pueden llegar a ser específicas pero muy poco sensibles.6
Clásicamente, el diagnóstico requiere identificar el patógeno en muestras de tejidos, esputo inducido o lavado bronquio alveolar, dado que es muy difícil obtener cultivos positivos rutinariamente.4,15,16 Se han descrito tinciones y métodos moleculares para el diagnóstico de PJP.
Tinciones: Las tinciones que se utilizan para identificar a P. jirovecii incluyen Giemsa, Wright, Diff Quik, Grocott-Gomori metenamina de plata, Gram-Wright, violeta de cresilo, Papanicolau modificado; algunos laboratorios utilizan tinciones inmunofluorescentes. La sensibilidad de estas pruebas es variable según el tipo de muestra; para esputo inducido (EI) se reporta sensibilidad entre < 50% a > 90%, para lavado bronquio alveolar entre 90% y 99%, para biopsia transbronquial entre 95% y 100% y para biopsia pulmonar abierta entre 95 y 100%.16,17
El estándar de oro para el diagnóstico de PJP es la broncoscopia con lavado bronquio alveolar.18 En Guatemala, es difícil tener acceso de rutina a este procedimiento, pero se han descrito otras técnicas para identificar a P. jirovecii como el EI. Varios estudios han encontrado resultados favorables para el diagnóstico de PJP en EI.17,19–21 Uno de estos estudios identificó al hongo en 80% de las muestras de EI examinadas.17
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Ensayos de PCR: La PCR es una prueba alternativa que se ha utilizado desde los años 90 y que identifica material genético de P. jirovecii.22,23 Esta es una prueba altamente sensible y específica.22–24 A pesar de su alta sensibilidad y especificidad, se ha discutido sobre la posible dificultad para diferenciar entre enfermedad y colonización, y sobre la utilidad del uso de muestras de esputo espontáneo.16,25 Se ha descrito la colonización como una PCR positiva en una muestra respiratoria ante la ausencia de signos o síntomas de PJP o hallazgos radiológicos; esta ha sido reportada con frecuencias variables entre 9 y 69% dependiendo de la población estudiada.3 Un estudio realizado en África concluyó que, contrario a lo que clásicamente se describe, es posible que el esputo inducido o espontáneo sea una muestra adecuada en el contexto de VIH,26 que podría estar en relación a una cantidad mayor del hongo en estos pacientes.3
5. Tratamiento
El tratamiento de PJP se basa en la clasificación de la enfermedad. Los regímenes de tratamiento se encuentran descritos de acuerdo a la severidad de la infección en la tabla de la siguiente página:
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Tabla 2. Tratamiento de PJP moderada-severa
Tratamiento de PJP moderada - severa
Gradiente A-a → > 35 - 45 ó > 45 mmHg o Presión de ox-ígeno (PaO2) < 70 mmHg, aire ambiente (FiO2 21%)Regímen preferido Regímenes alternativos
Trimetoprim – sulfametoxazol (TMP-SMX) [TMP 15 – 20mg y SMX 75-100mg] kg/día IV dado cada 6 a 8 horas, puede traslaparse a PO cuando haya mejora clínica del paciente. La dosis debe administrarse en base a TMP y no a SMX.
Duración total: 21 días
Pentamidina 4mg/kg IV una vez al día, infundido al menos por 60 minutos, puede reducirse la dosis a 3mg/kg al día debido a toxicidades OPrimaquinaꭞ 30mg (base) PO una vez al día más clindamicina [IV: 600 cada 6 horas o 900 cada 8 horas o PO: 450mg cada 6 horaso 600 cada 8 horas]
ꭞCuando sea posible, los pacientes deben ser examinados para deficiencia Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) antes de la administración de primaquina
Nota: Está indicado el uso de esteroides en casos moderados o severos, según la situación clínica del paciente. Ver abajo las dosis e indicaciones.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
Uso de esteroides: El uso de esteroides está indicado en pacientes con cuadros de moderado a severo con una presión de oxígeno menor a 70mmHg y/o un gradiente alveolo arterial de oxigeno > 35mmHg; está ampliamente demostrado que reducen la probabilidad de muerte, fallo respiratorio e hipoxemia. El tratamiento concomitante con esteroides debe iniciarse inmediatamente y en conjunto con el tratamiento antimicrobiano para PJP. Después de 72
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Tabla 3. Dosificación de esteroides en caso de PJP moderada-severa
Esquema Dosis prednisona (oral)
Dosis metilprednisolona
(intravenoso)Dia 1 al 5Dia 6 al 10Dia 11 al 21
40mg PO BID40mg PO al día20mg PO al día
30mg IV BID30mg IV al día15mg IV al día
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
Profilaxis primaria para prevenir primer episodio de PJP: La profilaxis primaria o secundaria debe reintroducirse si el recuento de CD4 disminuye a <100 cel/mm3
independientemente de la carga viral de VIH. La profilaxis también debe reintroducirse en pacientes con recuentos de CD4 de 100-200 cel/mm3 con carga viral de VIH por encima de los límites de detección del ensayo utilizado.16
Todo paciente con un conteo de células CD4 por debajo de 200 cel/mm3 y/o un porcentaje de CD4 menor a 14% debe iniciar profilaxis primaria.29 Pacientes con conteo de CD4 > 200 pero < 250 cel/mm3, donde TARV no pueda ser iniciado o el monitoreo de CD4 no pueda hacerse de rutina (p. ej. cada tres meses) deben recibir profilaxis primaria para PJP.16 Dentro de los esquemas de profilaxis están descritos los siguientes:
horas no se ha demostrado su eficacia.27,28 El esteroide de elección es la prednisona; si el paciente no puede recibir nada por vía oral, puede utilizarse metilprednisolona intravenosa utilizando el 75% de la dosis de prednisona. Debe elegirse entre uno u otro, no deben administrarse los dos esteroides al mismo tiempo. A continuación, se muestra el esquema de dosificación:
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Tabla 4. Dosificación para profilaxis primaria para prevenir PJPProfilaxis primaria para PJP
Régimen preferido Régimen alternativoTMP – SMX (160/800mg) – 1 tableta PO de TMP-SMX al día.OTMP – SMX (80/400mg) – 1tableta PO de TMP-SMX al día.
TMP – SMX (80/400mg) – 1 tableta PO tres veces por semana ODapsona 100mg PO al día o 50mg PO BIDODapsona 50mg PO al día + (Pirimetamina 50mg +leucovorin 25mg) PO unavez por semanaO(Dapsona 200mg + pirimetamina 75mg + leucovorin 25mg) PO una vez por semanaOAtovacuona 1500mg PO al día con la comidaO(Atovacuona 1500mg + pirimetamina 25mg + leucovorin 10mg) PO al día con la comida
Nota: Los pacientes que ya están recibiendo pirimetamina/sulfadiazina para tratamiento o supresión de toxoplasmosis no requieren profilaxis adicional para PJP. Cuando sea posible, los pacientes deben ser examinados para deficiencia (G6PD) antes de la administración de dapsona o primaquina.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
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Indicaciones para descontinuar profilaxis primaria:16
1. El recuento de CD4 aumentó de <200 cel/mm3 a ≥200cel/mm3 por al menos 3 meses en respuesta a TARVadecuado.
2. Puede considerarse descontinuar profilaxis primaria siel recuento de células CD4 está entre 100-200 cel/mm3y la CV permanece por debajo del límite de detección(indetectable) por al menos durante 3-6 meses.
Indicaciones para reiniciar profilaxis primaria:16
1. El recuento de CD4 es <100 cel/mm3 sin importar la CV.2. El recuento de CD4 está entre 100 – 200 cel/mm3 y la CV
está por encima del límite de detección (detectable).
Tabla 5. Dosificación para profilaxis secundaria para PJPProfilaxis secundaria para PJP
Indicación para iniciar terapia secundaria: PJP previoRégimen preferido Regímenes alternativos
TMP – SMX (160/800mg) – 1 tableta PO de TMP-SMX al día.OTMP – SMX (80/400mg) – 1tableta PO de TMP-SMX al día.
TMP – SMX (80/400mg) 1 tableta PO tres veces por semana ODapsona 100mg PO al día o 50mg PO BIDODapsona 50mg PO al día + (Pirimetamina 50mg +leucovorin 25mg) PO unavez por semanaO(Dapsona 200mg + pirimetamina 75mg + leucovorin 25mg) PO una vez por semana
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Profilaxis secundaria para PJPIndicación para iniciar terapia secundaria: PJP previoRégimen preferido Regímenes alternativos
OAtovacuona 1500mg PO al día con la comidaO(Atovacuona 1500mg + pirimetamina 25mg + leucovorin 10mg) PO al día con la comida
Nota: Cuando sea posible, los pacientes deben ser examinados para deficiencia (G6PD) antes de la administración de dapsona o primaquina.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
Indicaciones para descontinuar profilaxis secundaria:16
1. El recuento de CD4 aumentó de <200 cel/mm3 a ≥200 cel/mm3 por al menos 3 meses en respuesta a TARV adecuado.
2. Puede considerarse descontinuar profilaxis secundaria siel recuento de células CD4 está entre 100-200 cel/mm3y la CV permanece por debajo del límite de detección(indetectable) por al menos durante 3-6 meses..
3. Para los pacientes que presentaron PJP con recuentosde CD4>200cel/mm3 mientras que recibían TARGA,la descontinuación de la profilaxis secundaria puedeconsiderarse una vez los niveles de CV sean indetectablespor al menos 3 a 6 meses, a pesar de que no existe evidenciapara respaldar este argumento.
Nota: Si un episodio de PJP ocurre con un recuento de CD4 >200cel/mm3 con el paciente recibiendo TARV adecuada,es prudente continuar la profilaxis para PJP de por vida,
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sin importar cuan alto el recuento de CD4 incremente a consecuencia de TARV.
6. Inicio de terapia antirretroviral
Se debe iniciar el tratamiento antirretroviral dentro de las dos primeras semanas después del diagnóstico e inicio de tratamiento para PJP.16 El SIRI paradójico ha sido descrito en casos de PJP, aunque en muy raras ocasiones.30 La mayoría de los casos ocurren semanas después del episodio de PJP. Las características principales son fiebre, disnea y empeoramiento radiológico (habiendo tenido mejoría previa). Raramente es una complicación de vida o muerte. El uso de esteroides en este escenario no está claro.16,30,31 No se suspende TARV ante el diagnóstico de PJP.
7. Seguimiento y monitoreo
En un paciente diagnosticado con PJP, es importante detectar toxicidades a TMP-SMX lo más pronto posible. Los efectos adversos más comunes son rash (30%-55%) (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson), fiebre (30%-40%), leucopenia (30%-40%), trombocitopenia (15%), azotemia (1%-5%), hepatitis (20%) e hiperkalemia. Intentarse el tratamiento de estos efectos antes de la suspensión de TMP-SMX.16
A continuación, encontrará un cuadro que resume los efectos adversos más comunes del tratamiento alternativo:
Tabla 6. Dosificación para profilaxis secundaria para PJPEsquema Dosis prednisona (oral)
Dapsona Metahemoglobinemia (especialmente en aquellos con deficiencia de G6PD), rash, fiebre.
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Esquema Dosis prednisona (oral)
Primaquina Metahemoglobinemia (especialmente en aquellos con deficiencia de G6PD), anemia, rash, fiebre y diarrea.
Pentamidina
Azotemia, pancreatitis, hipo o hiperglicemia, leucopenia,anormalidades en electrolitos, dis-arritmia cardiaca.
Clindamicina Anemia, rash, fiebre y diarrea.
Atovacuona Cefalea, nausea, diarrea, rash y elevaciones de transaminasas.
Adaptado de: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2013:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0
8. PJP y embarazoLas consideraciones para el diagnóstico e indicaciones para tratamiento de pacientes embarazadas con PJP son las mismas que para la población general.16 Debido a que la droga de elección es TMP-SMX, existen consideraciones especiales a tomar en cuenta para su uso en mujeres embarazadas. Existen datos no concluyentes que sugieren que el uso de TMP-SMX durante el primer trimestre del embarazo puede causar defectos en el tubo neural, anomalías en vías urinarias, cardiovasculares y paladar hendido.32–34 A pesar de la evidencia en contra del uso de TMP-SMX durante el primer trimestre de embarazo, las mujeres embarazadas con diagnóstico de PJP en el primer trimestre deben ser tratadas con TMP-SMX debido a su beneficio considerable.16 La suplementación con ácido fólico durante el embarazo ha sido recomendada, con consideraciones especiales debido a que se han descrito fallas en el tratamiento para PJP;35 por lo tanto, debe restringirse su uso al primer trimestre del embarazo únicamente.16
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No se han reportado anomalías congénitas en el primer trimestre de embarazo.36,37 El riesgo de efectos adversos se incrementa en la madre, ya que puede asociarse con hipertensión materna, intolerancia a la glucosa/diabetes gestacional e infecciones.38 Cuando se utilicen corticoesteroides, deben monitorizarse la glicemia materna (si los corticoesteroides se administraron en el tercer trimestre).16 Es importante considerar el manejo en conjunto de casos maternos de PJP con pediatría, ginecología e infectología.
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Definición de caso
Criterios clínicosCriterios radiológicos
y de imagen
Criterios de laboratorio para diagnóstico
Fallo de tratam
iento•PJP probable,definida com
o PJPclínica incluyendo elresultado despuésde la terapia anti-Pneum
ocystis ydatos radiológicosque respaldan eldiagnóstico de PJPy PCR positivo, peroexam
en directonegativo para form
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ocystis.
•También se producen
presentacionesradiográficas atípicas,com
o nódulos, ampollas
y quistes, enfermedad
asimétrica y localización
del lóbulo superior.•N
eumotórax
espontáneo. (debería dehacer sospechar de PJP)•Tom
ografía pulmonar
de alta resolución puededem
ostrar atenuacionesparchadas en vidrioesm
erilado.
o•Tinciones de Grocott-G
omori
metenam
ina de plata, Gram
-W
eigert, cresil violeta y azul detoluidina dem
ostrando la presenciade la pared quística en esputoinducido y lavado broncoalveolar.
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Tabla 8. Resumen del tratamiento de pacientes con neumonía por P. jirovecii
Tratamiento de neumonía por P. jiroveciiPJP moderado a severo —Duración total 21 días
Régimen preferido:TMP-SMX (TMP 15–20 mg y SMX 75–100 mg)/kg/día IV cada 6 u 8 horas (AI), puede cambiarse a PO después de mejoría clínica.
Régimen alternativo:Pentamidina 4 mg/kg IV una vez al día infundido durante al menos 60 minutos (AI); puede reducirse la dosis a 3 mg/kg IV una vez al día debido a toxicidades.OPrimaquina 30 mg (base) PO una vez al día + (Clindamicina [IV 600 cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas] o [PO 450 mg cada 6 horas o 600 mg cada 8 horas]).
** El tratamiento con corticoesteroides puede estar indicado en algunos casos moderados a severos (ver indicaciones y recomendaciones de dosis abajo)
PJP leve a moderado—Duración total 21 días:
Régimen preferido:TMP-SMX (TMP 15–20 mg/kg/día y SMX 75–100 mg/kg/día), PO dividido en 3 dosis.O TMP-SMX DS [doble strength] – 2 tabletas TID.
Régimen alternativo:Dapsona 100 mg PO día + TMP 15 mg/kg/día PO (3 dosis divididad)O
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Tratamiento de neumonía por P. jiroveciiPrimaquina 30 mg (base) PO día + Clindamicina PO (450 mg cada 6 horas o 600 mg cada 8 horas)OAtovaquona 750 mg PO BID con las comidas
Nota: los pacientes que desarrollan PJP a pesar de la profilaxis con TMP-SMX pueden ser tratados eficazmente con dosis estándar de TMP-SMX.
Tabla 9. Resumen del tratamiento con esteroides en pacientes con neumonía por P. jirovecii
Tratamiento con esteroides en neumonía por P. jirovecii
Corticosteroides adjuntos
PJP moderado a severo según los siguientes criterios:PaO2 <70mmHg a aire ambienteoGradiente alveolo-arterial O2 ≥35mmHg
Esquema de dosificaciónDosis de prednisona (iniciando tan pronto como sea posible y dentro de las primeras 72 horas de terapia para PJP): Día 1–5 40 mg PO BID Día 6–10 40 mg PO día Día 11–21 20 mg PO día
Metilprednisolona IV puede ser administrada utilizando el 75 % de la dosis de prednisona.
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