Enfermedades causadas por patógenos oportunistas

UA 8 ADN - 2020

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

❏ Definir huésped inmunosuprimido❏ Definir infección oportunista❏ Reconocer principales patógenos oportunistas

❏ características microbiológicas❏ fisiopatogenia de la infección ❏ enfermedad❏ diagnóstico, tratamiento y prevención.

DEFINICIÓN: huésped inmunosuprimidoExisten múltiples deficiencias inmunitarias que pueden afectar la respuesta del hospedador frente a una infección.

Estas deficiencias inmunitarias pueden ser congénitas o adquiridas y se ven afectados diversas funciones del sistema inmune.

La inmunodeficiencia adquirida más comúnmente conocida por todos, es aquella producida por la infección con el VIH.

❏ VIH❏ Cáncer❏ Desnutrición❏ Trasplantes

DEFICIENCIAS SECUNDARIAS

DEFICIENCIAS PRIMARIAS

DEFINICIÓN: patógeno oportunista

En pacientes VIH + se interpreta la adquisición de una de estas patologías como indicador del defecto de la inmunidad celular

Los microorganismos son característicamente patógenos y otros que no suelen ser causas de enfermedad

¿cualquier patógeno puede ser oportunista?

Si bien muchos patógenos oportunistas son flora habitual del huésped o conviven “latentes”, se denomina oportunistas al grupo de patógenos que más frecuentemente afecta a individuos inmunosuprimidos.

en personas con deterioro del sistema inmunitario en comparación con quienes tienen un sistema inmunitario sano.

Patógenos más

frecuentes

HistoplasmosisHistoplasma capsulatum

var. capsulatumHistoplasma capsulatum var.

duboisii

características microbiológicas y fisiopatologíaHongos con dimorfismo térmico (n: filamentoso, s: levaduriforme)

Levadura intracelular

Reproducción

❏ produce 2 tipos de conidias❏ Macro: 8 a 15 µm, con proyecciones

espiculares.❏ “Macroconidias tuberculares”. Salen

de conidióforos cortos.❏ Micro: Ovaladas de 2 a 4 µm

Inhalación de microconidias con ulterior

germinación intrapulmonar

Microconidias fagocitadas rápidamente por macrófagos y neutrófilos pulmonares (donde adquieren la forma de levadura parásita)

Infección local y/o diseminada (vía hematógena y linfática)

90% de los expuestos es asintomático

enfermedad: Histoplasmosis3º micosis sistémica después de PCP y criptococosis.

3 formas de presentación clínica

❏ Pulmonar: (50%) 🡪 tos - dolor torácico – disnea ❏ Crónico progresiva (1/100.000):

Cavidades apicales, fibrosis

❏ Cutánea 🡪 pápulas – pústulas –foliculitis – placas con ulceraciones

❏ Diseminada: 1/2000 casos de infección aguda

Aguda: Fulminante en inmunodeprimidos, similar a shock séptico. Muerte en días o semanas.

Subaguda: Sin tratamiento, muerte en 2 a 24 meses.

Crónica: inespecífica + 2 años de evolución.

❏ CD4 < 150 c/mm3

diagnóstico, tratamiento y prevención.❏ Microscopía directa (BAL)❏ Hemocultivo❏ Mielocultivo❏ Muestras de tejido (microscopía y

cultivo)❏ Serologías❏ Antígeno en sangre y orina (ELISA)❏ Anticuerpo en sangre (poco útil en

agudo o diseminado en inmunodeprimido)

Tratamiento: Itraconazol, anfotericina, fluconazol

Prevención: Tratamiento antiretroviral en pacientes VIH+.

25% coexiste con PCP.

AspergilosisAspergillus fumigatus,

Aspergillus flavus, Aspergillus

terreus, Aspergillus niger

Hongo filamentoso

Forman hifas tabicadas ramificadas que producen cabezas conidiales cuando se exponen al aire.

Cada cabeza conidial tiene un conidióforo con una vesicular terminal, la cual tiene una o dos capas de fiálides o esterigmas

Las fiálides generan columnas de conidias, a partir de las que se desarrolla la fase micelial del hongo

Las especies se diferencian mediante la morfología de las conidias

En tejido se tiñen débilmente con H-E pero se visualizan bien con PAS, GMS y Gridley

Hifas de 3 a 6 µm de ancho, uniformes, contornos paralelos, tabiques regulares y ramificación arboriforme

Pueden observarse hifas que invaden vasos sanguíneos (trombosis)

Las cabezas conidiales no se suelen ver en tejidos, pero si en cavidades

características microbiológicas

fisiopatología y enfermedadLa neutropenia grave, uso de glucocorticoides, disfunción de neutrófilos y fagocitos

Hipersensibilidad a los antígenos del hongo

Colonización de mucosas e invasión de tejidos

Generación de tapones de hifas y mucina

Diseminación hematógena

❏ Aspergilosis pulmonar invasiva: Fiebre, tos, molestias torácicas, hemoptisis y disnea

❏ Sinusitis invasiva: Fiebre, molestia nasal o facial, obstrucción y secreción nasal (a veces sanguinolenta)

❏ Traqueobronquitis ❏ Aspergilosis broncopulmonar

alérgica (asma, FQ)❏ Aspergilosis Diseminada:

Diseminación multiorgánica Deterioro gradual

diagnóstico y tratamientoMicroscopía de muestras de tejido (extirpado)

Cultivos en agar PDA

Tomografía computada

El tratamiento de esta enfermedad se realiza con Anfotericina, voriconazol

También puede realizarse resección quirúrgica de lesiones pulmonares cercanas al corazón o grandes vasos, en casos de invasión de pared torácica, osteomielitis, infección pericárdica o pericarditis.

El objetivo del tratamiento es mejorar la condición predisponente

Candidiasiscon mayor frecuencia Candida

albicans

características microbiológicas y fisiopatologíaEs un hongo levaduriforme

Es saprófito pero puede asumir patogenicidad

Proliferación en grandes números en mucosas

Diseminación hematógena y formación de abscesos

Heridas contaminadas (perforación de vísceras)

Neutrófilos son el principal componente de defensa contra candidemia.

enfermedad: Candidiasis ❏ Orofaríngea (COF)

se puede propagar hacia el aparato respiratorio, con una frecuencia del 3 %, produciendo traqueítis, bronquitis y neumonía.

❏ Esofágica

considerada una enfermedad marcadora. Usualmente se presenta junto con la COF. Los casos sintomáticos producen dolor retroesternal y disfagia, pero hay casos asintomáticos.

❏ Existen además otras localizaciones.

Sepsis

Es la principal micosis nosocomial

Duplica el riesgo de mortalidad

2 veces más riesgo si recibe antibióticos

7 veces más riesgo si tiene catéter venoso central

10 veces más riesgo si hay colonización

18 veces más riesgo si se sometió a hemodiálisis

diagnóstico❏ Diagnóstico Presuntivo

Clínico: dolor retroesternal, disfagia.

Radiológico: endoscopia que muestra imagen en empedrado (no es patognomónico).

❏ Diagnóstico de Certeza

Observación y aislamiento del hongo a partir del raspado de la lesión o biopsia.

Hisopado para búsqueda de levaduras. Cultivo no es de rutina pero ayuda para determinar especie y sensibilidad. Puede demorar de 2 a 4 semanas.

tratamientoCandidiasis grave o sepsis

Grupo de polienos (nistatina y anfotericina B)

Azoles incluyendo los imidazoles (cotrimazol) y triazoles (ketoconazol, itraconazol y fluconazol)

Inhibidores de la síntesis de la pirimidina

Candidiasis esofágica: la duración del tratamiento es de 14 a 21 días.

Candidiasis orofaríngea

Nistatina buches 4-6 ml (500000 unids) 4-5x/d 7-14ds.

Fluconazol 100mg /d 7-14ds.

Clotrimazol 10mg 5x/d 7-14ds (más efectivo).

Recaídas: tto intermitente; terapia de mantenimiento o reconstitución inmune.

PseudomonaPseudomona aeruginosa

características microbiológicas y fisiopatologíaBacilo gram negativo aerobio estricto.

Produce un pigmento de fenacina soluble de color azul (piocianina) o color amarillo-verdoso (pioverdina) que le da el color característico en medios solidos.

Es un patógeno oportunista que se aprovecha del compromiso de la integridad de las barreras físicas y mucosas que le hacen frente a la infección.

Suele encontrarse en sectores de la piel mal perfundidos o con áreas de necrosis (quemaduras, pie diabético)

Barreras no indemnes: quemaduras, uso de catéteres centrales, intubación orotraqueal, sonda vesical.

enfermedad y relevanciaEs una de las causas más graves de infecciones nosocomiales

Provoca infecciones en las vías respiratoria y urinaria, sepsis.

Causa el 18% de las neumonías intrahospitalarias y puede causar infecciones de piel y partes blandas en la comunidad (en especial en pacientes inmunocomprometidos, quemaduras moderadas a graves).

Produce queratitis por el uso prolongado de lentes de contacto

❏ Bacteriemias (50% mortalidad❏ Neumonía (presentación más

frecuente)❏ Piel y partes blandas

diagnóstico y tratamientoCultivo. Hemocultivos, BAL, urocultivo, cultivo LCR.

Ectima gangrenoso/Piel/quemados : Puncion de Partes blandas. Osteo-Articular: Cultivos Hueso, liq. Articular, biopsia

❏ Ciprofloxacina❏ Levofloxacina❏ Gentamicina❏ Amikacina❏ Ceftazidima❏ Cefepime❏ Piperacilina-tazobactam❏ Carbapenem

Pneumocistosis o PCP

Pneumocystis jirovecii (PCP) (anteriormente P. carinii)

características microbiológicas y fisiopatologíaPatógeno recientemente ubicado en el reino fungi. Es un hongo atípico, unicelular, ubícuo, extracelular y no cultivable.

No tiene ergosterol en su membrana, lo que lo hace resistente a la Anfotericina B.

Único reservorio el ser humano. La infección puede ser adquirida o latente-reagudizada. Se transmite por vía aérea, a través de gotitas de Pflügge

En su ciclo de vida pueden diferenciarse tres formas:

Las tróficas (95% de infecciones pulmonares se presentan de esta forma)

Las esporocíticas

Los quistes maduros

enfermedad: Pneumocistosis❏ Fiebre prolongada❏ Tos (seca no productiva)❏ Disnea de esfuerzo (moderada y gradual❏ Fatiga (es una de las principales quejas en los pacientes)❏ Dolor torácico❏ Escalofríos❏ Sudoración nocturna❏ Hemoptisis❏ Otros menos frecuentes: taquicardia, cianosis, y crepitantes❏ finos en la auscultación

enfermedadAsintomática, puede ser tanto infantil como del adulto inmunocompetente y representa la mayor parte de las infecciones

Formas respiratorias esporádicas en inmunodeficientes, sería la forma más común en la cínica y la observada en los pacientes VIH positivos

Neumocistosis extrapulmonar, es poco frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, intersticiopatía pulmonar y lesiones papulosas o nodulares en la piel

diagnósticoClínico + hallazgos complementarios

Hipoxemia; LDH > 500mg/dl y proteína C reactiva

Lavados broncoalveolares

Esputo inducido

Biopsia pulmonar y transbronquial

Inmunoflourescencia directa

Radiografía

Infiltrado intersticial, bilateral y simétrico, aunque puede ser normal en más del 10% de los casos. Otros hallazgos: nódulos, bullas, quistes (neumotórax sugiere este dx). TAC: infiltrado en vidrio esmerilado (TAC negativa no lo excluye)

Esputo (baja S <50%)

BAL (S > 95%) con al menos dos tinciones para PCP (Giemsa y Gram-Weigert). Laboratorios prefieren IFD (más sensible dependiendo de la experiencia del operador)

tratamiento y prevenciónTMS 15 mg/kg/día VO o EV 21 días dividido en 3-4 dosis.

Corticoides: pacientes con enf moderada a severa con hipoxemia (pO2 < 70 mmHg) deben recibir prednisona 40 mg 2/día 5 días, luego 40 mg/día 5 días, luego 20 mg/día hasta completar el tratamiento. Debe iniciarse antes del TMS.

Profilaxis: CD4 < 200 o muguet o PCP previa

Régimen preferido: TMS 1 DS/d o 1 TMS simple/d.

Mortalidad en pacientes hospitalizados y tratados es 15-20%.

Existen otros patógenos oportunistas:

Acinetobacter baumannii, Clostridium difficile, Cryptococcus neoformansCryptosporidium, Geomyces destructans, Isospora belli

Sarcoma de Kaposi, Legionella pneumophila, MicrosporidiumMycobacterium avium complex, Polyomavirus JC, Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes, Toxoplasma gondii

GRACIAS POR SU ATENCIÓN