Las Recomendaciones de Tratamiento del International Liaison Committee on Resusci-tation (ILCOR), publicadas en octubre de 2010 en Circulation (2010;122;S283-S290 Circulation) y Resuscitation (811219–1276 Resuscitation), resume el consenso inter-nacional a la hora de interpretar miles de estudios sobre reanimación y contó con la participación de 356 expertos de 29 países, quienes produjeron 411 revisio-nes de la evidencia científica sobre 277 temas relacionados con la RCP y la ACE.

BOLETIN 19

Nuevas Guías 2010 sobre Reanimación Cardio-pulmonar: una síntesis de las novedades

CEFAV, Centro de Formación en Apoyo Vital, es una institución acreditada por la American Heart Association (AHA) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) para impartir en Chile Cursos de Apoyo Vital Básico y Avanzado, tanto a los Profesionales de la Salud como a la comunidad en general.

Febrero 2011

Las Guías 2010 para la Reanimación Car-diopulmonar (RCP) y Atención Cardiovas-cular de Emergencia (ACE) se basan en una extensa revisión de la bibliografía y en muchos debates

protagonizados entre expertos en reani-mación.

En este número•NuevasGuías2010sobre

Reanimación Cardiopulmonar

•CEFAVparticipaenellanzamiento del Programa APLS en Paraguay

•PreguntasFrecuentesenPALS

•10ºCongresoCientíficodelConsejoEuropeo de Resucitación

•ReanimandoAchile

•CursosimpartidosporCEFAV (marzo 2010 - enero 2011)

•Pienso que es tiempo de detenerse…

Más información en:1.http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/Science/Guidelines/GuidelinesHighlights_UCM_317219_SubHomePage.jsp2. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/peds.2010-2972Ev13.http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/#_____AMERICAN_HEART_ASSOCIATION_GUIDELINES_FOR_ CARDIOPULMONARY_RESUSCITATION_AND_EMERGENCY_CARDIOVASCULAR_CARE_SCIENCE4. www.elsevier.com/locate/resuscitation

Presentamos a continuación una síntesis de estas nuevas recomendaciones, según cada Programa de Reanimación Cardiopulmo-nar:BLS,ACLS,PALSyPRN.Estoscambios,así como algunas leves adaptaciones en metodología de la enseñanza, comenzarán a incorporarse en los respectivos cursos durante el periodo 2011-2012 en la medida que estén disponibles los nuevos materia-les, tanto para los instructores como para los estudiantes.

Reanimación Cardiopulmonar Básica (BLS)

1. Cambio de la secuencia de RCP (C-A-B en vez de A-B-C). Con la nueva secuencia que empieza por la compresión torácica, se practica la RCP si la víctima no responde y no respira (o sólo jadea/boquea), y se comienza con compresiones en lugar de ventilación de rescate (C-A-B). La RCP debe comenzar con 30 compresiones (reanimador único en todas las edades y 2 reanimadores

en adulto) o con 15 compresiones (efectuada por 2 profesionales de la salud en niño o lactante). Esta nueva secuencia C-A-B reduce el tiempo hasta la primera compresión.

Fundamento del cambio: la gran mayoría de los paros cardiacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilación ventricular (FV)ounataquicardiaventricular(TV)sinpulso. En estos pacientes, las compresiones torácicas y una pronta desfibrilación son los elementos cruciales.

En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torácicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea para dar ventilaciones boca a boca, saca un dispositivo de barrera o reúne y ensambla el equipo de ventilación. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician antes y el retraso de la ventilación es mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando

participen 2 personas en la reanimación de un lactante o un niño, el retraso será incluso menor). La mayoría de las víctimas de paro cardiaco extra-hospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al reanimador, es decir, abrir la vía aérea y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torácicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP.

2. Constante énfasis en practicar la RCP de alta calidad. Tanto los reanimadores legos como los profesionales de la salud deben realizar compresiones torácicas con una frecuencia de al menos 100 por min. (recomendación antigua: 100 por minuto). Se reitera la recomendación de:

• Permitir una expansión torácicac o m p l e t a d e s p u é s d e c a d a compresión

• Reduciralmínimolas interrupcionesde las compresiones torácicas

• Evitarunaexcesivaventilación

3. Profundidad de la compresión torácica. Comprimir al menos 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax: esto equivale a unos 4 cm en la mayoría de lactantes y a unos 5 cm en la mayoría de niños y adultos.

4. Eliminación de “mirar, escuchar y sentir la respiración”. Se ha eliminado la indicación de “mirar, escuchar y sentir” (MES) para valorar la respiración después de abrir la vía aérea. Con la nueva secuencia (C-A-B) se practica la RCP si la víctima no responde y no respira (o sólo jadea/boquea), y se comienza con compresiones.

5. Menos énfasis en comprobar el pulso.Yanosehacehincapiéenquelosprofesionales de la salud busquen pulso. Si la víctima no responde y no respira o sólo jadea/boquea, los profesionales de la salud pueden intentar encontrar el pulso (braquial en un lactante, y carotídeo o femoral en un niño y adulto) durante un máximo de 10 seg. Si a los 10 seg no han encontrado el pulso o no están seguros, deben comenzar las compresiones torácicas. Puede ser difícil determinar si hay o no pulso, sobretodo en una emergencia, y hay estudios que

indican que ni los profesionales de la salud ni los reanimadores legos son capaces de detectar pulso de manera fiable.

6. Desfibrilación y uso del DEA en lactantes. Se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEApara la desfibrilación. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado conun sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarseunDEAsinunsistemade atenuación de las descargas para dosis pediátricas. El orden de preferencia es el siguiente:

1.Desfibriladormanual2.D E A c o n p a r c h e s

pediátricos3.D E A s i n p a r c h e s

pediátricos En lactantes en paro cardíaco se han utilizado con éxito desfibriladores externos automáticos con dosis de energía relativamente altas sin efectos adversos aparentes.

N U E V A S G U Í A S 2 0 1 0 D E R C P

N U E V A S G U Í A S 2 0 1 0 D E R C P

Reanimación Cardiovascular Avanzada (ACLS)

1. Se refuerza la recomendación de utilizar la capnografía/capnometría para confirmar la posición del tubo endotraqueal y monitorizar la calidad de la RCP.

2. Se ha simplificado el algoritmo para el paro cardiaco, haciendo hincapié en organizar el apoyo en períodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida y de alta calidad.

3. Se concede más importancia a la monitorización fisiológica para op-timizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea.

4. Yanoserecomiendaelusohabitualde atropina para el tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia.

5. Las infus iones de fármacos cronotrópicos son una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomática.

6. La adenosina es un fármaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines terapéuticos como diagnósticos, en el manejo inicial de la taquicardia regular monomórfica de complejo ancho no diferenciada.

7. Los cuidados sistemáticos post-paro cardiaco tras el restablecimiento

de la circulación espontánea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos evaluando tanto el estado neurológico como fisiológico del pa-ciente. Esto incluye a menudo el uso terapéutico de la hipotermia.

8. En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxí-geno adicional en el paciente con síndrome coronario agudo (SCA) si la saturación de oxihemoglobina es igual o superior al 94%.

9. La morfina debe usarse con pre-

caución en el paciente con angina inestable.

10. No es recomendable usar presión cricoídea de manera habitual. Siete estudios aleatorios han demostrado que la presión cricoídea puede re-trasar o impedir la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea, y que a pesar de estar apli-cando presión cricoídea aún se puede producir aspiración. Además, es difícil enseñar adecuadamente a los reani-madores a utilizar esta maniobra.

Reanimación Pediátrica Avanzada (PALS)

1. Se refuerza la recomendación de monitorizar la capnografía/capno-metría para confirmar que la posición del tubo endotraqueal es correcta y monitorizar la calidad de la RCP.

2. Se ha simplificado el algoritmo para el paro cardiaco haciendo hincapié en organizar el apoyo en períodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida y de alta calidad.

3. La dosis inicial de desfibrilación de 2 a 4 J/kg es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse 2 J/kg (la misma que en las Guías 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda 4 J/kg como mínimo. Las dosis > 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) también pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se usa un desfibrilador bifásico.

4. Han aumentado los indicios de que la exposición a altos niveles de oxí-geno puede ser peligrosa. La nueva recomendación es ajustar la dosis de oxígeno (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recu-perada la circulación espontánea, para mantener una saturación de oxihemo-globina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar así el riesgo de hiperoxemia.

5. Se han añadido nuevas secciones so-bre la reanimación de lactantes y niños con cardiopatías congénitas tales como el ventrículo único, el ventrículo único con tratamiento paliativo y la hipertensión pulmonar.

6. Se recomienda no administrar calcio (excepto en circunstancias muy con-cretas) y evitar el uso de etomidato en el shock séptico.

7. Se considera que hay una taquicardia de complejo ancho cuando el QRS dura más de 0,09 segundos en lugar de 0,08 segundos (Guías 2005).

8. Aunque no se han publicado resulta-dos de ensayos pediátricos prospecti-vos y aleatorios sobre la hipotermia terapéutica posterior a la reanima-ción, los datos de adultos indican que su aplicación puede ser beneficiosa (entre 32 y 34 °C) para adolescentes que continúan en coma tras la reani-macióndePCRporFVextra-hospita-lario súbito y presenciado; también puede ser una opción en lactantes y niños que continúan en coma tras la reanimación de un PCR.

9. No es recomendable usar presión cricoídea de manera habitual. Siete estudios aleatorios han demostrado que la presión cricoídea puede re-trasar o impedir la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea, y que a pesar de estar aplicando pre-sión cricoídea aún se puede producir aspiración. Además, es difícil enseñar adecuadamente a los reanimadores a utilizar esta maniobra.

N U E V A S G U Í A S 2 0 1 0 D E R C P

Reanimación Neonatal (PRN)

1. Las preguntas iniciales sobre el RN se reducen a 3 (la nemotecnia pasa de TELARESTO a TERESTO):

a. ¿es de término? b. ¿respira? c. ¿tiene buen tono? (se suprime

el aspecto del líquido amniótico)2. La decisión para progresar más allá

de los pasos iniciales ahora está definida por la evaluación simultánea de 2 signos vitales: respiración y FC (la nemotecnia pasa de RESFRECOL a RESFRE).

3. Una vez iniciada la VPP, la evaluación delRNydesurespuestaa lareani-mación se basa en 3 indicadores: respiración, FC y Saturación de O2 (la nemotecnia pasa de RESFRECOL a RESFRESAT).

4. En el recién nacido de término es mejor iniciar la reanimación con aire ambiental (21%) antes que con oxígeno al 100% (durante 30 a 60 s). Entre los 60-90 s se verifica la efectividadde laVPP y se aumentala FiO2 (40%, bolsa sin reservorio). Si persiste la falta de respuesta a los 90s,seaumentalaFiO2 (100%) y se inician compresiones torácicas.

5. Se introduce una nemotecnia (Mr. Sopa) para recordar la secuencia que permite verificar la efectividad de la ventilación con bolsa-mascarilla. •M. Máscara: ¿hay buen sello? •R.ReposicionarlaVA(posiciónde

olfateo)•S. Succión de secreciones de boca

y nariz (¿está permeable la VA?)

•O. “Open”VA:abrirlevementelaboca y traccionar el mentón hacia delante

•P. Presión: aumentar la presión hasta lograr que el tórax se eleve

•A. Alternativa de VA si todo loanterior fracasa: considerar TT, ML…

6. La administración de O2 suplemen-tario debe ser regulada con un mezclador de aire y O2 (blender) y la concentración debe ser guiada por oximetría (la señal demora entre 1 a 2 minutos, por lo cual inicialmente siempre se aplica el punto 4).

7. La evidencia disponible no apoya ni refuta la succión endotraqueal de rutina en RN teñido de meconio, aúncuandoelRNestédeprimido.

8. La secuencia de compresiones-ventila-ción permanece en 3:1, a menos que el paro tenga una etiología cardiaca, en cuyo caso será 15:2.

9. La hipotermia terapéutica debe considerarseparalosRN>=36semcon moderada a severa encepalopa-tía hipóxico-isquémica, utilizando un protocolo y con un seguimiento coordinado dentro del sistema regio-nal perinatal.

10. Es apropiado considerar suspender la reanimaciónsinohayFCdetectabletras 10 minutos de maniobras. Mu-chos factores inciden en la decisión de continuar la RCP más allá de los 10 minutos: la probable etiología del paro, la presencia o ausencia de complicaciones, el potencial rol tera-péutico de la hipotermia, una condi-ción potencialmente reversible y los sentimientos de los padres informados previamente sobre los riesgos de una aceptable morbilidad.

11. El pinzamiento del cordón debe ser postergado hasta al menos 1 minuto enelRNquenorequierereanimación.La evidencia es insuficiente para reco-mendar un tiempo de pinzamiento en elRNquerequierereanimación.

12. LaFC,depreferenciaporlaausculta-ción precordial, sigue siendo el signo vital principal para determinar la necesidad y eficacia de la reanimación. La palpación del pulso umbilical, aun-que puede arrojar falsos negativos o subestimacióndelaFC,espreferiblea otros sitios de palpación de pulso.

13. La máscara laríngea está indicada en RN>2000go>=34semanas,cuandofracasa la ventilación con bolsa mas-carilla y no se puede intubar.

14. El acceso IO para administrar fluidos y medicaciones en la reanimación del RNpuedeestar indicadosi fracasanlos intentos de establecer un acceso IVocuandolosreanimadorestienenmayor experiencia en practicar un acceso IO.

15. LaadministracióndeglucosaIVdebeser considerada en la post-reanima-ción precoz con el objetivo de evitar la hipoglicemia.

16. Cuando se anticipa un parto por cesá-rea con anestesia regional, de término y sin antecedentes materno-fetales de riesgo, una persona experta en ven-tilación asistida debe estar presente, pero no es necesario una persona experta en intubación neonatal.

CEFAV participa en el lanzamiento del Programa APLS en Paraguay

En noviembre de 2010, un equipo de ins-tructoresdeCEFAVviajóhastaAsunción,para impartir el Primer Curso de Urgencia Pediátrica Avanzada (APLS) en Paraguay, al que asistieron cerca de 40 alumnos. En la ocasión, 8 profesionales paragua-yos participaron como co-instructores y se constituyó así oficialmente el sitio de entrenamiento en APLS de la Sociedad Paraguaya de Pediatría (SPP) acreditado por la Academia Americana de Pediatría.

Deestamanera, se renovó laalianzadecooperación e integración entre CEFAVy la SPP que ya comenzara en 2009 con ellanzamientodelNuevoCursoPALSenAsunción y que permitirá trabajar conjun-tamente en el periodo 2011-2012 en nue-vos cursos: Trauma, Cuidados Intensivos, entre otros.

H A C I A U N A R E D L A T I N O A M E R I C A N A D E E N S E ñ A N z A E N R C P

Emergencias metabólicas: discusión de grupo

Secuencia de Intubación Rápida: trabajo en equipo

Sesión inaugural

Escenarios clínicos: discusión de grupo

Preguntas F recuente s . . . en PALS

1 ¿Por qué se le da tanta importancia al apoyo vital básico (BLS) en el con-

texto de una reanimación avanzada?

LabasedelApoyoVitalAvanzadopediá-trico es una RCP básica de alta calidad. La RCP no es “algo que se hace” mien-tras se inicia el apoyo vital avanzado. Dosestudiosdesólidaevidencia(2005)informaron que en la RCP efectuada por reanimadores profesionales las com-presiones eran muy superficiales o eran interrumpidas demasiado a menudo. En la práctica, la RCP inmediata por testigos puede duplicar o triplicar la probabilidad de sobrevida en el PC. Los siguientes puntos son claves para asegu-rar una RCP de alta calidad:

• Comprimir fuerte y rápido 100 xminuto.

• Permitirqueel tórax se re-expandaentre las compresiones

• Minimizar las interrupciones de lascompresiones

• Evitarlahiperventilación

La compresión cardiaca es importante pues mantiene una mínima pero crucial cantidad de sangre circulando hacia los órganos vitales (corazón y cerebro). Mien-tras mejor se realizan las compresiones, más flujo de sangre se genera. Las com-presiones demasiado leves o demasiado profundas no generan suficiente flujo de sangre y, por ende, las drogas no circularán.

Un indicador de la efectividad de la com-presión cardiaca es la presión de perfusión coronaria. Esta presión es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, y la presión al final del diástole en la aurícula derecha. Mientras más alta sea la presión de perfusión coronaria, mayor será la pro-babilidad de sobrevida de la víctima de un paro cardiaco. Si la presión de perfusión es baja, la víctima no sobrevivirá.

Sin embargo, cada vez que se interrumpe la compresión para dar ventilaciones, el flujo sanguíneo se detiene y la presión de perfusión coronaria cae dramáticamente y permanece baja mientras las compresiones están interrumpidas. Cuando se reanudan las compresiones torácicas hace falta varias compresiones para recuperar la presión de perfusión coronaria y el flujo sanguíneo al corazón que se alcanzó antes de interrum-pir las compresiones.

2 De la sangre obtenida por vía IO: ¿Se puede tomar HGT? ¿Correspon-

de a sangre venosa o arterial?

El acceso intraóseo constituye una vía rápi-da, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la reanimación. Además, permite tomar exámenes básicos de laboratorio, incluida la glicemia. Para la interpretación del resultado de estos exámenes, cabe considerar que corresponde a un plexo venoso medular.

3 ¿Por qué ahora la recomendación es la descarga única cuando antes

eran tres descargas consecutivas?

El mayor cambio en la guías 2005 (y que se refuerza en las recientes Guías 2010) es la recomendación de la dosis única de desfibrilación seguida inmediatamente de RCP. La dosis única está recomendada porque los desfibriladores bifásicos tienen un 90% de éxito en la primera descarga deunaFVdecortaduración.

SielshockeliminalaFV,elritmopost-shockmás habitual es asistolia o AESP. El paciente necesita RCP hasta que reasuma un ritmo de perfusión.

SielshocknoeliminalaFV,elcorazónesta-rá isquémico y es necesaria la compresión cardiaca para llevar sangre y oxígeno a ese corazón antes de la próxima descarga (“preparar la bomba”).

En un amplio estudio que revisó el ritmo post-descarga, ninguno de los pacientes tuvo ritmo de perfusión inmediatamente después del shock. Por esta razón, no se debe buscar pulso ni signos de circula-ción después de la descarga. Usted debe reasumir la RCP comenzando por las compresiones.

4 La presión carotídea y la presión ocular, ¿son maniobras vagales

aceptables?

Las maniobras vagales que formalmente recomienda el PALS son la aplicación de hielo en la frente sin obstruir la vía respi-ratoria y, en el niño que puede cooperar, soplar una pajilla obstruida u otra manio-bradeValsalva.

La presión ocular está formalmente con-traindicada por riesgo de desprendimiento de retina. La presión carotídea está igual-mente contraindicada, pero en ausencia de hielo o imposibilidad de una maniobra de valsalva, puede aplicarse en niños menores de 8 años; previamente, deben palparse y auscultarse (frémito) ambas carótidas para detectar estenosis y evitar el desprendi-miento de un émbolo.

Durante los cursos de Reanimación Cardiopulmonar, los estudiantes formulan preguntas que los instructores responden (o intentan responder) desde las recomendaciones vigentes. Algunas preguntas requieren la revisión específica de la evidencia disponible, otras resultan controversiales. Continuamos esta serie “Preguntas Frecuentes” seleccionando aquellas más interesantes surgidas en el Programa de Reanimación Pediátrica Avanzada (PALS).

5 ¿El acceso vascular de preferencia es intravenoso (IV) o intraóseo (IO)?

En el contexto de un PCR o de un shock hi-potensivo, la primera opción es establecer el acceso IO. Evidentemente, ello requiere la destreza específica del reanimador. Sin embargo, si se dispone de “mano de obra desocupada” (uno o más reanimadores) pueden intentarse en simultáneo ambos accesos(IO/IV)utilizandoelprimeroquese logre para pasar volumen y drogas, y re-intentar un segundo acceso.

En síntesis, cuando se trabaja en equipo de reanimación, ya no es necesario decidir cuál acceso, si venoso u óseo, sino que se intentan ambos en simultáneo.

6 ¿Cada cuánto tiempo verifica-mos el ritmo en la bradicardia

mal perfundida en que hemos inicia-do RCP?

Aunque el algoritmo de bradicardia del Texto PALS no señala un tiempo deter-minado, la recomendación es evaluar el ritmocada30-60segundos.Nodebemosesperar los 2 minutos de verificación del ritmo propios del algoritmo de ritmo de colapso(asistolia,AESP,FV/TV).

Si en la evaluación a los 30-60 seg el ritmo espontáneo es >60 lpm, suspendemos MCE y evaluamos condición respirato-ria, retirando los apoyos gradualmente (VBM, oxigenoterapia). Si persiste <60lpm, mantenemos el MCE y continuamos revisando las causas subyacentes de una bradicardia.

7 En la taquicardia supraventricular inestable, ¿adenosina o cardiover-

sión eléctrica?

Como muestra el algoritmo adjunto, si está disponible inmediatamente el acceso IV,administramosadenosinaypreparamosuna descarga eléctrica sincronizada.

Si no está disponible el acceso vascular, procedemos a la cardioversión eléctrica mientras se intenta el acceso vascular.

Las maniobras vagales pueden conside-rarse siempre y cuando no demoren la cardioversión eléctrica ni la administración de adenosina.

El concepto clave es la condición de ines-tabilidad (paciente mal perfundido con hipotensión o con cifras tensionales no disponibles): requiere cardioversión eléc-trica o química inmediata (la que sea más rápida)paraevitarquelaTSVevolucionehacia un ritmo de colapso. En este escena-rio, la sedación del paciente pre-descarga sólo debe considerarse si está consciente y siempre que el procedimiento no demore la cardioversión.

8 ¿Pueden realizarse las compresio-nes mientras se carga el desfibri-

lador? ¿Y mientras se administra la descarga?

En las actuales guías del European Re-suscitation Council (ERC) se enfatiza la importancia de interrumpir al mínimo las compresiones torácicas y reducir el tiempo denominado “pausa pre-choque”.1 Un estudio, realizado en tres centros con alta

formación y desarrollo en RCP, (si bien tiene algunas limitaciones al ser retrospec-tivo y observacional) demuestra cómo en la práctica clínica continuar con el masaje cardiaco mientras se carga y se descarga el desfibrilador disminuye los tiempos sin compresiones y la pausa prechoque, con mínimo riesgo para paciente y reanimado-res. Apoya por tanto, una práctica clínica que, aunque ya recomendada, todavía es poco aplicada.

9 ¿Es posible la descompresión gás-trica cuando se usa una máscara

laríngea (ML)?

No,salvoqueusemoselmodelodeMLProseal, que tiene doble lumen.

Recordemos que la máscara laríngea está indicada para el apoyo de la vía aérea cuando no podemos ventilar con bolsa-mascarilla y no podemos intubar y es aceptable en manos de personal expe-rimentado (Clase IIb). En circunstancias de que se anticipe un apoyo ventilatorio prolongado, hay que tener presente que la ML convencional, de un solo lumen, no permitirá la descompresión gástrica.

10 ¿Debemos buscar pulso en el paciente siempre que verifica-

mos el ritmo en el monitor?

Debemosbuscarpulsosólo si se constata un ritmo organizado en el monitor, para descartar una Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) o una Taquicardia Ventricular sinPulso(TVSP).

1 Safety and efficacy of defibrillator charging during ongoing chest compressions: a multi-center study. EdelsonDP,Robertson-DickBJ,YuenTC,EilevstjonnJ, Walsh D, Bareis CJ, Vanden Hoek TL, Abella BS.Resuscitation 2010; 81(11): 1521-1526. (En REMI 2011; 11 (2): 1597).

Congreso Científico del Consejo Europeo de Resucitación (ERC)

Del 2 al 4 de diciembre de 2010 se rea-lizó en Oporto, Portugal, el X Congreso Científico del European Resuscitation Council (ERC). Durante sus tres jornadas se revisaron las últimas evidencias cien-tíficas en el campo de la Reanimación Cardiopulmonar, con particular énfasis en las nuevas Guías 2010. CEFAV estu-vo representado por instructores de sus programas ACLS, BLS, PALS y PRN. Destacamos algunos de los tópicos más interesantes abordados durante el Congreso:

1. La importancia crítica del intervalo compresiones-descarga (hands-off). La efectividad de la descarga disminuye si el intervalo se prolon-ga. Posterior a los 30 segundos, la efectividad es menor al 40%. Esto justifica las investigaciones en curso sobre compresiones durante la descarga: sin embargo, la evidencia no permite recomendar su uso, pues no está descartado el riesgo de daño para el reanimador.

2. La recomendación de acceso público al DEA (PAD) es una de las diferen-cias entre la AHA y el ERC: sitios don-de la probabilidad de paro cardiaco súbito es 1 cada 5 años (AHA) versus 1 cada 2 años (ERC).

3. Énfasis en la hipotermia como parte de los cuidados post reanimación. Aún no existe un claro consenso respecto a cuán rápido (¿1 a 6 h?), durante cuanto tiempo (¿36 a 48 h?) y hasta qué nivel (¿34 a 35 grados?). Existe consenso, sin embargo, en la repercusión favorable de la hipoter-mia en la calidad de la sobrevida de los pacientes.

Asistieron 2.680 delegados, provenientes de 68 paísesDemostracióndeprocedimientos

4. En apoyo vital básico, aunque el ERC enfatiza igualmente la importancia de las compresiones de alta calidad, no abandona el MES y en la edad pe-diátrica aplica la secuencia ABC: tras constatar ausencia de respuesta, se evalúa la respiración y se apoya con 5 ventilaciones de rescate antes de iniciar las 15 compresiones.

5. El cuestionamiento del rol de la adre-nalina. Un estudio que compara el retorno a la circulación espontánea en pacientes reanimados con adre-nalina versus pacientes reanimados sin adrenalina concluyó que las di-ferencias no eran estadísticamente significativas, aunque aún es muy temprano para desaconsejar su uso. En cambio, nuevos estudios refuer-zan la recomendación que data de las Guías 2000 de no emplear la megadosis de adrenalina pues acentúa la disfunción miocárdica en la reperfusión y disminuye la mi-crocirculación cerebral agravando la injuria de las zonas isquémicas (“pan para la reanimación, hambre para la post-reanimación”).

6. Alerta sobre el uso excesivo del oxí-geno, pues en altas concentraciones puede provocar isquemia cerebral y de otros tejidos haciendo que la reperfusión sea deletérea. La reco-mendación es administrarlo siempre con monitoreo, manteniendo satura-ciones de 94 a 98%.

7. Medicamentos post-angioplastía: diversos estudios con cangrelor de-muestran que tiene una acción más potente debido a su alto y rápido efecto antiagregante; asimismo, el ticagrelor usado conjuntamente con la bivalirudina, siendo prometedor aún no es recomendación de con-senso dado que aumenta el riesgo de sangrados.

8. En el SCA, se refuerza la recomenda-ción MONA – C (Morfina, oxígeno, nitroglicerina, adrenalina - Clopi-dogrel) que en estudios seriados ha demostrado mejorar la tasa de reperfusión al aplicar la terapia trombolítica; sin embargo, persiste la controversia angioplastia versus trombolisis.

9. Creciente difusión de los “Centros de Paro Cardiorrespiratorio” (CPC), de alta complejidad y capaces de brindar precozmente los procedimientos diagnóstico-terapéuticos requeridos: hipotermia, angiografía, ecografía, to-mografía,entreotros.Diversosestu-dios demuestran que tanto la tasa de sobrevida como la evolución neuro-lógica es significativamente mejor en estos centros que en hospitales con-vencionales de complejidad menor.

10. En la Obstrucción de la Vía Aéreapor Cuerpo Extraño (OVACE) enla víctima consciente, el ERC sigue recomendando alternar las compre-siones abdominales con golpes en la espalda.

11. Una constatación que recorrió todas las presentaciones del Congreso es que la reanimación, mientras más simple, funciona mejor. Agregar procedimientos complejos (drogas, intervenciones avanzadas, equipa-mientos sofisticados…) en la práctica no contribuyen en nada, dificultan el manejo propio de la reanimación y distraen del objetivo que jamás será majaderorecordar:ApoyoVitalBá-sico con énfasis en las compresiones torácicas ininterrumpidas y de alta calidad.

Estación de trabajo

Práctica grupal de Reanimación Cardiopulmonar Básica

Una presentación durante el Congreso

ReanimandoAchileVoluntarios por la Reanimación Cardiopulmonar

Hace más de cuatro años, un grupo de estudiantes de medicina de la Universi-dad de Chile comenzó a forjar la idea de ReanimandoAchile, una organización des-tinada a la capacitación en Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Con la finalidad de optimizar la respuesta ante las emer-gencias vitales, ReanimandoAchile ofrece a la comunidad universitaria y estudiantil cursosdeApoyoVitalBásicoacreditadospor la American Heart Association (AHA) a un costo accesible para todos gracias al voluntariado de sus integrantes.

A partir de una alianza con el Centro de FormaciónenApoyoVital,CEFAV(centroacreditado por la AHA), ReanimandoAchile inició la capacitación de sus propios Ins-tructores en Apoyo Vital Básico consoli-dándose como un sitio de entrenamiento en RCP.

ReanimandoAchile, que cuenta con el respaldo de la Universidad de Chile, del Colegio Médico, del SAMU metropoli-tanoyde IFMSA-Chile, tienesusedeenSantiago y ha capacitado a más de 350 personas (principalmente estudiantes de enseñanza media y universitarios). Actual-mente se encuentran en fase de desarrollo nuevos sitiosdeentrenamientoenViña,Concepción,ValdiviayTemuco.Atravésde la página www.reanimandoachile.cl se difunde información sobre RCP a la comunidad.

La labor de ReanimandoAchile se inscribe en el marco general de la respuesta de cualquier persona ante cualquier emergen-cia médica, esto es, tiene como objetivo primordial el fortalecimiento de la Cadena de Supervivencia y la figura del Primer Respondedor. Una de sus metas, no por ambiciosa menos urgente, es incorporar la capacitación en apoyo vital básico como una política de Salud Pública, e incluir la enseñanza de la RCP básica en la malla formal de la enseñanza media. Chile re-animando a Chile, o todos podemos salvar una vida.

Alumnos y monitora durante la práctica de compresiones torácicasEquipo de Monitores de ReanimandoAchilePracticandoelusodelDEA

Curso Fecha Asistencia

ACLS 26-27 mar 25993 5-6 abr 15 19-20 abr 29 23-24 abr 28 3-4 may 28 11-12 may 25 14-15 may 26 17-18 may 29 28-29 may 27 7-8 jun 25 11-12 jun 29 14-15 jun 30 29-30 jun 18 9-10 jul 32 12-13 jul 25 19-20 jul 21 2-3 ago 23 9-10 ago 21 13-14 ago 22 16-17 ago 20 10-11 sep 28 13-14 sep 28 15-16 sep 26 24-25 sep 21 27-28 sep 28 29-30 sep 26 4-5 oct 28 15-16 oct 26 18-19 oct 28 25-26 oct 26 12-13 nov 34 15-16 nov 32 19-20 nov 30 6-7 dic 30 10-11 dic 30 13-14 dic 27 27-28 dic 17 10-11 ene 30

PALS 12-13 mar 7518 9-10 abr 22 26-27 abr 17 7-8 may 25 24-25 may 24 4-5 jun 25 2-3 jul 26 23-24 jul 9 6-7 ago 21 20-21 ago 19 23-24 ago 21 30-31 ago 24 3-4 sep 27 8-9 sep 30 1-2 oct 24 22-23 oct 33 29-30 oct 20 5-6 nov 26 26-27 nov 25 29-30 nov 18 3-4 dic 25 17-18 dic 29 7-8 ene 21

PRN 16-17 jun 3097 6-7 sep 32 27-28 oct 20 4-5 nov 15

Curso Fecha Asistencia

BLS 10 mar 15Prof. 7 abr 10198 5 may 16 8 may 6 2 jun 15 7 jul 15 4 ago 24 4 ago 9 1 sep 22 6 oct 26 10 nov 15 1 dic 14 12 ene 11

BLS 17 mar 24Renov. 14 abr 24196 15 jul 23 12 ago 29 19 ago 16 20 ago 16 25 ago 16 26 ago 12 25 sep 17 14 oct 19

BLS 30 mar 31º Aux 31 mar 589 9 oct 27 10 oct 26 2 nov 16 20 dic 12

BLS 29 abr 28NoProf 30abr 2896 22 jul 19 24 ago 5 17 nov 16

ECG 8 abr 597 6 may 9 9 jun 16 8 jul 7 5 ago 12 2 sep 13 7 oct 13 4 nov 6 2 dic 12 4 ene 4

Trauma 21 al 25 jun 260260

APLS 27-28 ago 2867 12-13 nov 39

TOTAL ALUMNOS 2611

CURSOS IMPARTIDOS

ACLS 38 PALS 23BLS Prof 13BLS Renov 10BLS1ºAux 6BLSNoProf 5ECG 10PRN 4TRAUMA 1APLS 2

TOTAL CURSOS 112

Cursos impartidos por CEFAV (marzo 2010 – enero 2011)

Annie Janvier, neonatóloga en el Sainte-Justine Hospital de Quebec, ha desarrollado una amplia labor en el campo de la ética y los cuidados perinatales. Presentamos una versión en español de su reciente artículo I Think it is time to stop, que aborda el tema de la simulación desde la perspectiva ética, pero también en relación a la metodología de la enseñanza.

Con relativa frecuencia, durante los cursos de RCP avanzada, los estudiantes nos preguntan, y nosotros nos preguntamos junto con ellos, si el culto al realismo (escenarios sofisticados y computarizados con maniquíes de última generación) y por otra parte, cierta rigidez en los protocolos (chek-list y evaluaciones que bordean el ánimo implacable) garantizan que el estudiante que aprueba el Curso sea competente luego en la RCP real o si el estudiante que reprueba el Curso justamente lo reprueba porque no está en condiciones de liderar una reanimación exitosa en la realidad.

PocosámbitosclínicoshansidotanpenetradosporlasimulacióncomolaenseñanzadelasmaniobrasdeRCP.Ysinembargo, como lo dice el artículo que hemos traducido, en la vida real nadie le rompe la lengua al paciente… Experi-mentados y brillantes reanimadores suelen sentirse muy incómodos (o llegan a vivir la experiencia de alumno como un trauma) con ciertos métodos de enseñanza que reducen el aprendizaje a modos automatizados antes que a la evaluación de criterio frente al escenario simulado.

Lejosdelapolémicaolacontroversia,CEFAVbuscalareflexiónsobreasuntosquesederivandelaenseñanzayqueconviene tener en cuenta, pues todos estamos de acuerdo en que el objetivo de un Curso de RCP no es aprobar o reprobar al estudiante, sino contribuir a que ese estudiante mejore su auto-eficacia (aquel tan querido concepto de Bandura) y como consecuencia directa de ello, en los centros de cuidados básicos o avanzados se brinde realmente una reanimación cardiopulmonar de la máxima calidad, tanto en el plano técnico como ético.

E N T R E N A M I E N T O Y S I M U L A C I Ó N E N R C P : R E F L E X I O N E S

Pienso que es tiempo de detenerse… Annie Janvier

Mia, la residenta, tiene lágrimas en los ojos. Está sudando bajo el techo radiante. Sobre la mesa de reanimación, sus manos tiemblan. Reintuba el maniquí por tercera vez, ahora más lentamente, luchando contra la laringe de plástico. Piensa que está “fuera”. La lengua se desprende, salta y la pierdo de vista.

Creo que necesitaremos una lengua de reemplazo para “Annie”; esto comienza a resultar caro. Los nuevos maniquís computarizados y sofisticados son muy útiles para enseñar, pero se rompen fácilmente. Los residentes están acostumbrados a los maniquíes con cuerdas vocales gigantes que son fáciles de intubar. “Annie” resulta más real, pero se ha roto fácilmente la laringe y se le desprendió la lengua: un gran agujero hace que esta simulación resulte menos comparable a un escenario real. Tratamos de suturar la lengua pero no fue posible. Usamos para ello diferentes herramientas: una corchetera de escritorio, una corchetera quirúrgica, e incluso una

cochetera de alfombras. La lengua de reemplazo cuesta casi 1000 dólares y resultó imposible comprarla a través de internet desde el Hospital porque la palabra “lengua” bloqueaba el acceso alsitioweb.Despuésde3intentosdereemplazar la lengua, “Annie” necesitó una nueva cabeza porque la mandíbula estaba destrozada: todo resultó aún más caro. La cabeza ya había sido reemplazada hace un mes.

Mia, una excelente residente, me mira con desesperación. Observa ahora la línea plana y las saturaciones ausentes que enseña la pantalla del monitor. Escucha el silencio del tórax de plástico. Le digo varias veces que los ruidos respiratorios son bilaterales y normales. La simulación se refiere a un RN de término producto de unacesárea de urgencia luego que la madre llegara al hospital por disminución de los movimientos fetales. La FC fetalera de 40 lpm antes de la cesárea, pero desde el nacimiento el pulso está ausente. El pH del cordón es 6.8. Mia lo intuba a la tercera vez y la Rx de tórax

simulada es informada como normal. Ella ha puncionado con aguja ambos lados del tórax. “Annie” ha recibido compresiones torácicas durante 31 minutos; tiene instalada una vía venosa umbilical y ha recibido 4 dosis de adrenalina, un bolo de solución salina, un bolo de sangre O negativa y 1 mEq/kg de bicarbonato.

Mia parece en estado de shock. Se pregunta donde estuvo la falla, o si se trata de algún misterioso diagnóstico que desconoce. Habitualmente, en una simulación, cuando se realizan las intervenciones correctas, el niño se recupera. Pero esto parece un juego de “snakes and ladders” (serpientes y escaleras). Hoy sólo tuvo serpientes. Vuelve a chequear su equipo. Repitetodas las preguntas correctamente. Indica una 4ª dosis de adrenalina, otro bolo de solución salina, otro bolo de sangre O negativa y más bicarbonato. Las enfermeras quieren detener la simulación y resumir los hallazgos. Mia pregunta si la medicación “realmente” fue preparada.

Este Boletín es una publicación periódica y tiene por objetivo difundir las actividades de CEFAV y todo aquello que sea de interés en el campo de la Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

Esperamos vuestras colaboraciones y sugerencias

BOLETIN CEFAVJosé Domingo Cañas 1721 Ñuñoa, Santiago – Chile Fono-Fax (56-2) 920 31 72 E-mail: contacto@cefav.clwww.cefav.cl

Asiento con la cabeza. Nosotros yano falseamos las medicaciones: las administramos realmente. Ella sabe que hay que hacerlo así, pues entonces la simulación resulta más útil como método de enseñanza y ello ayuda a todo el equipo. La lámpara está encendida y Mia lleva puesto el gorro quirúrgico; le explica una vez más a la nueva y confundida enfermera como preparar la adrenalina… el residente de1ºañorealizamasajecardiacohaceuna media hora y la mira incrédulo con ojos redondos y con un hilo de sudor avanzando en medio de la frente...

“Pienso que es tiempo de detenerse”.Yoera conocida por mis “condimentadas” s i m u l a c i o n e s : h i p e r k a l e m i a , taponamiento con nutrición parenteral, taquicardia supraventricular que precisa cardioversión, etc. Pero lo que observo comienza a ser doloroso.

Habitualmente el maniquí mejora. Este es el punto. Si el residente actúa correctamente, “Annie” mejora. Asfixia severa con Apgar 0-0-0: de acuerdo al programa de reanimación neonatal el residente se habría detenido después de 10 minutos de efectiva reanimación. Decidí esperarhastaque la residentadetenga las maniobras, pero no podría haberla sostenido mucho más. La reanimación que proporcionó Mia fue modélica. “¿Qué ha pasado?, preguntó Mia. La simulación aún no ha terminado, ledigo.Dispongotodoparaqueellaseencuentre con el padre simulado, un coordinador de la unidad de obstetricia que disfruta con la experiencia del drama improvisado. “El padre quiere hablar contigo”. Cuando el “padre” comenzó a llorar y a hacer preguntas sobre las disposiciones para el funeral, pensé que Mia se desplomaría...

La sobrevida de lactantes sin FC ycon Apgar 0 después de más de 20 minutos de reanimación es pésima. Suelen morir, y si eso no ocurre, quedan generalmente con grave

daño neurológico. El programa de reanimación neonatal contempla qué hacer cuando la reanimación se inicia, pero también considera formalmente cuando detener la reanimación y qué hacer en ese caso. Teóricamente, en el examen escrito, los instructores y proveedores del programa de reanimación neonatal t ienen la respuesta correcta. En la práctica, sin embargo, ello no ocurre. Hemos repetido esta simulación muchas veces. Generalmente, los instructores continúan como lo hizo Mia. No esraroqueunreciénnacidosinFCtraselparto sea reanimado durante más de 20 minutos. Algunas pocas veces, después de un largo periodo, el corazón del RN inicia latidos y nos planteamossu traslado a un centro de atención terciaria.Generalmente,estosRNestánestuporosos, tienen una encefalopatía profunda, pupilas fijas no-reactivas, y están extremadamente hipotónicos. Cuando es posible, prefer imos recomendar los cuidados de confort delRNenelsitiodeatenciónprimariacon el apoyo familiar presente.

Los residentes y los médicos generales han practicado muchas simulaciones, y todas ellas incluyen un maniquí que mejora cuando se proporciona reanimación adecuada. ¿Por qué continúan los esfuerzos de reanimación pormásde15minutosenunRNquehanacidosinFC?Puedequenotenganlasuficiente experiencia, pues estos casos son raros; o se sienten con la obligación de hacer “todo lo posible” ya que las madres no pasaron por anestesia generalyunacesáreaparatenerunRNmuerto. Quizás necesitan asegurarse de que el niño es trasladado a una unidad terciaria completamente equipada para el manejo de los cuidados al final de la vidadelRNdetalformaquelafamiliasienta que se hizo “todo” por su niño.

Muy a menudo, los médicos somos críticos con los medios de comunicación cuando presentan pacientes que sólo

mueren tras una prolongada sesión de reanimación cardiopulmonar. En el cine y en la TV, la reanimacióncardiopulmonar habitualmente resulta y las familias quedan con la falsa impresión de que las maniobras de reanimación realmente les devuelve sus seres queridos desde la muerte. Debemosrecordarquenosotrostambiénsomos culpables, con la “recreación” y la “simulación”, al perpetuar este mito. Duranteelentrenamiento,elmaniquísiempre se mejora si los instructores hacen las cosas correctas, aún si el maniquí pierde su lengua. En la vida real, generalmente eso no ocurre. Si queremos que la simulación recree la vida real, cuando un maniquí llega a necesitar reanimación cardiopulmonar y adrenalina, moriría casi siempre. Sin embargo, esto no ocurre.

Mia, una excelente pediatra general en la comunidad, es también instructora en reanimación neonatal. Ella se afectópor lamuertede suRNen lasimulación durante un tiempo; sin embargo, recientemente la escuché durante una conferencia confesar que programaba la misma simulación para sus alumnos en los cursos del programa de reanimación neonatal. Mia me preguntó si yo podría escribir un artículo sobre este tema.

Raramente enseñamos a nuestros alumnos a reconocer cuándo se está prolongando indebidamente una reanimación y cuál es el momento de detenerse. Incluso podríamos incurrir en una negligencia formal si enseñamos a nuestros alumnos a detener la reanimación. ¿Por qué ocurre esto? ¿Quizás porque nosotros mismos tenemos muchas dificultades para detenernos?

I think it is time to stop, in Pediatric Critical Care Medicine,2010Vol.11,No.5.Annie Janvier, MD, PhD. Department ofPediatrics, Université de Montréal, Hôpital SainteJustine,DepartmentofNeonatologyandClinical Ethics, Montréal, Québec, Canada.