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SEGACI Programa de Seguridad en Anestesia y Cirugía

Ayuda cognitiva para profesores

Módulo 7 Quirófano 2


INTRODUCCIÓN

En este módulo se pretende analizar la planificación quirúrgica, y la coordinación con otros equipos, observando los errores que pueden detectarse y las consecuencias que pueden suponer en la seguridad de los pacientes.

Desde el quirófano se da orden de avisar a Endoscopia para la realización de una colonoscopia intraoperatoria. Se afirma que cuando ingresó el paciente se avisó a dicho servicio para el procedimiento previsto.


Vídeo opción

A•  Entrega documento de consentimiento

informado •  Ofrece la posibilidad de realizar preguntas •  Informa sobre la opción anestésica

•  No se explican riesgos propios del paciente ni establece medidas correctoras

•  No se explican alternativas válidas •  No se pregunta por medicación que puede

ocasionar problemas

+

-‐


Vídeo opción

B +

•  El paciente está ya anestesiado. Se decide comentar la intervención

•  No hay ningún médico en el servicio de Endoscopias

•  No se había avisado •  Hay un endoscopista ocupado y otro en una

urgencia. Se calcula que tardarán al menos 30-40-minutos en acudir

-‐ -‐

-‐


Vídeo opción

C +

•  Se decide iniciar la cirugía. Se realiza posteriormente la endoscopia y se reseca un pólipo pediculado. Se decide una biopsia intraoperatoria por el aspecto del mismo, planteándose la posibilidad de ampliación de la resección o incluso la suspensión de la cirugía.

•  No se había avisado a Endoscopias •  El endoscopista encargado está ocupado, y otro

se encuentra haciendo una urgencia en la UVI. Tardarán al menos 30-40 minutos

-‐ -‐

-‐


! Orden de visionado en la jornada presencial: primero opción A y luego C


Objetivos

El alumno debe aprender que en el quirófano 2 es fundamental:

•  Identificar errores de planificación y posibles consecuencias


ANÁLISIS DE FACTORES LATENTES

I P T E L O

Objetivos específicos


•  Patología insuficientemente estudiada: colonoscopia incompleta por la que se decidió una intraoperatoria.

Factores de paciente

P

I •  Prisa: presión por la posibilidad de suspensión del siguiente procedimiento.

Factores de individuo

T •  Protocolo de aviso y confirmación de la colonoscopia en quirófano.

Factores de tarea


•  Toma de decisiones en quirófano ante la imposibilidad de realización de la colonoscopia: ¿se debía haber comenzado la cirugía?

Factores de equipo humano

Factores de lugar de trabajo

•  Imposibilidad de endoscopia inmediata: “el endoscopista encargado está ocupado” (¿insuficiente personal?)

Factores de organización

E

L

O


FACTOR LATENTE MEDIDA PROPUESTA

Patología insuficientemente estudiada

Prisa Educación en cultura de seguridad, adecuada gesQón de quirófanos

Protocolo de aviso y confirmación Desarrollo de protocolos

Toma de decisiones en quirófano “Briefing” previo a procedimiento, planteando las posibilidades y las decisiones oportunas

Personal no disponible Adecuación de las planQllas a las tareas


PREGUNTAS CERRADAS

1

2

3

4

¿Considera la implicación de los profesionales adecuada?

La planificación quirúrgica puede considerarse adecuada

¿Es oportuno comenzar la cirugía y comprobar posteriormente la factibilidad de la endoscopia?

¿Se puede ver retrasado o suspendido el siguiente paso?

Opción A Sí

Verdadero

Sí

No


PREGUNTAS CERRADAS

1

2

3

4




¿Se puede ver retrasado o suspendido el siguiente paciente?

Opción B Sí

Sí

Sí

Verdadero


PREGUNTAS CERRADAS

1

2

3

4




¿Se puede ver retrasado o suspendido el siguiente paciente?

Opción C No

No

Sí

Falso


PREGUNTAS ABIERTAS (Respuesta libre)

1

2

3

4

¿Considera adecuada la forma de contactar con el Servicio de Endoscopia?

¿Considera el acto quirúrgico eficiente?

¿Qué hubiera cambiado en la planificación para intentar mejorar los resultados o evitar problemas?

¿En qué manera la ausencia de coordinación entre servicios puede derivar en un riesgo evitable para el paciente?

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