PUERPERIO NORMAL

Dr. Monte MercadoUniversidad de Alcalá

Hospital Universitario de Guadalajara

Concepto

� Periodo entre final parto hasta regresión completa cambios propios de la gestación

� Duración aceptada 6-7 semanas:� Puerperio inmediato 24 horas tras alumbramiento

� 2 primeras horas vigilancia por riesgo hemorragia

� Primera semana: cambios involutivos mas acusados (puerperio clínico)

� Puerperio tardío: hasta 6-7 semanas. En ausencia de lactancia coincide con retorno menstruación

Fisiología

� Involución cuerpo uterino:� Tras alumbramiento útero contraído� Palpable por debajo de ombligo

� Primera semana entre sínfisis y ombligo� Segunda semana difícilmente palpable por

localización intrapélvica� Hialinización de pequeños vasos� Disminución tamaño fibras musculares, no de número� Segmento uterino desaparece paulatinamente volviendo a

constituir el istmo� Contracciones uterinas presentes, ocasionalmente

dolorosas (multíparas), especialmente después de succión del pezón:� Liberación de oxitocina

Fisiología

� Endometrio:� Tras alumbramiento en útero permanece el endometrio

decidualizado (DECIDUA)� Zona superficial de decidua sufre un proceso de

descamación (LOQUIOS):� Hemáticos los primeros 2-3 días� Paulatinamente disminuye el contenido hemático y pasan a

tener un aspecto seroso� A partir del 10 día presentan un color blanquecino� Duración media de eliminación de loquios variable

aproximadamente 33 días� A partir de capa basal de decidua se regenera endometrio

normal� En ausencia de lactancia 1ª menstruación 40-45 días

descamación de endometrio proliferativo no secretor

Fisiología

� Cérvix:� Disminución de diámetro de los OCI y OCE:

� 10º día OCI cerrado

� Engrosamiento� OCE no recupera la forma circular de la nulípara,

suele presentar una forma lineal horizontal prolongada a la 3 y a las 9 horas por desgarros

� Límite entre epitelio escamoso y cilíndrico simple suele quedar por fuera del OCE

Fisiología

� Vagina: � Desgarros� Episiotomía� Disminución progresiva de tamaño y cicatrización laceraciones y

desgarros� Vulva – Periné:

� Desgarros� Episiotomia� Cicatrización

� Sistema músculo fascial del suelo pélvico:� Grandes distensiones por fetos grandes y/o partos

instrumentales pueden producir desgarros� Elongaciones nervios motores pueden ocasionar denervacion

muscular, hipotrofia� Importante factor predisponente de Incontinencia Urinaria de

Esfuerzo y del prolapso genital.

Fisiología

� Función ovárica:� Gonadotropinas disminuidas en primeros dias del

parto� Descenso de niveles estrogenos y progesterona

tras alumbramiento� Recuperación del eje hipot-hipof-ovárico� Elevación estrogénica� 1er ciclo suele ser anovulador� En ausencia de lactancia recuperación ciclo

ovárico-menstrual a partir del 45 día

Fisiología

� Peso:� Disminución peso paulatina� Habitual no recupere peso previo a gestación

� Aparato urinario:� Recuperación tamaño pelvis y uréteres en 2-8 semanas� Primeros días postparto – aumento diuresis – disminución

líquido espacio extracelular� Ocasional disminución tono músculo detrusor (partos

prolongados, instrumentales), posible dificultad en vaciado completo, orina residual aumenta riesgo infección

� Función intestinal:� Estreñimiento frecuente en primeros días� Hemorroides habituales.

Fisiologia

� Pared abdominal:� Distensión musculo-fascial-cutánea� Frecuente diastasis m. rectos anteriores� Ejercicio muscular – recuperación� Estrías cutáneas pueden quedar permanentes

� Hematología:� Leucocitosis, linfopenia, eosinifilia, trombocitosis, aumento del

fibrinógeno frecuentes tras parto. Normalización precoz.� Anemia ocasional según hemorragia intraparto y valores previos

� Cardíaco:� Aumento gasto cardiaco y ligera bradicardia transitorias,

normalización en pocos días.� Psique:

� Ocasional tristeza y depresión hacia 4º-5º día

Cuidados Puerperales

� Puerperio inmediato (2h):� Inicio precoz de lactancia materna� Estancia en paritorio� Mantener vía intravenosa� Vigilancia de TA, temperatura, pulso� Vigilancia de sangrado� Control dolor pelvico-perineal (hematoma)� Control de altura uterina y tono uterino(útero contraído)� En caso de peridural control sensibilidad y movilidad EEII� Movilización precoz (según bloqueo motor anaestesia peridural)� Vigilancia de globo vesical (distensión)� Perfusión oxitocina para mejorar contracción y disminuir pérdida

hemática. � No separación hijo – madre� Traslado a planta si condiciones adecuadas realizando controles

cada 4-6 horas. Suspender oxitocina y retirar venoclisis

Cuidados puerperales

� Primeras 24 horas:� Traslado a planta si condiciones adecuadas.

Suspender oxitocina y retirar venoclisis� Controles TA, temperatura cada 6 horas.

Vigilancia de estado general: físico y psíquico� Micción espontánea (sobre todo si peridural) en 6

horas. Si no sondaje vesical

Cuidados Puerperales

� Primera semana (puerperio clínico):� Control temperatura, TA, 2 veces/día� Vigilancia de involución uterina� Control de loquios (sangrado, mal olor)

Cuidados puerperales 1ª sem

� Higiene vulvar:� Lavado 2 veces/día con solución antiséptica� Cambio frecuente compresa, evitar humedad en zona de

episiotomía-desgarros suturados� Descartar infección, hematoma herida perineal

� Higiene mamaria:� Sujetador lactancia� Higiene complejo areola-pezón

� Dieta: normal, precoz, suplementos hierro, iodo.� Función intestinal:

� Deposición 3er día (laxante)� Vigilancia extremidades inferiores (riesgo trombosis venosa)� Alta hospitalaria: 2º-3er día

Puerperio Cesárea

� Traslado de la paciente a la Unidad de Recuperación Posquirúrgica, donde se realizarán los controles similares a los descritos para el parto vaginal.

� Imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis, así como la administración de sueroterapia continuada durante las primeras horas, hasta que la paciente comience a tolerar la ingesta oral.

� Control del apósito quirúrgico y del sangrado por los drenajes quirúrgicos.

Puerperio Cesárea

� Hemograma control 6 – 12 horas tras intervención� Dieta hasta comprobar peristaltismo, probar

tolerancia a las 12 horas. Dieta líquida –semiblanda-sólida

� Retirar sonda urinaria a las 12 horas� Prevención trombosis:

� Profilaxis heparínica antitrombótica� Movilización precoz EEII� Medias compresivas

Lactancia

� Leche materna es el mejor alimento para el recién nacido.

� Protección antiinfecciosa� Protección antialergica� Vínculo psicológico madre-hijo

Anatomía - Histología

� Incluye tejido glandular, tejido graso y tejido fibroso.

� 15 -20 lóbulos glandulares unidos al pezón por conductos.

� Cada lóbulo incluye múltiples lobulillos

� Tejido graso es el principal responsable del volumen mamario.

� Componente glandular y fibroso mayor firmeza en la palpación.

Anatomía - Histología

� Lobulillos:

� Alvéolos que desembocan en conductillos

galactóforos.

� Cada conductillo terminal extralobulillar y su

lobulillo se denominan Unidad Lobulillar Ductal

Terminal

� Unión de conductillos galactóforos en conductos de

mayor calibre y finalmente en un conducto común

para cada lóbulo.

� Ductos principales, cercanos a pezón: epitelio

escamoso estratificado

� Ductos pequeños: epitelio cilíndrico en monocapa

Anatomía - Histología

� Unidad ductolobulillar terminal:� Alvéolos glandulares huecos recubiertos de una

capa de células con potencial secretor lácteo� Cada alvéolo rodeado de células mioepiteliales

con capacidad contráctil.� Red capilar rodea alveolo� Cada alveolo desemboca en un conducto

galactoforo capilar y estos comunican con un conducto intralobulillar, estos coalesciendo al conducto galactoforo extralobulillar

Desarrollo mamario

� Pubertad:� Estrógenos. Crecimiento tras unión E a receptores alfa y beta.� Prolactina estimula desarrollo de receptores estrogénicos� Estrógenos estimula desarrollo receptores de progesterona� Estrógenos favorecen crecimiento ductal� Progesterona favorece crecimiento alveolar� Diferenciación completa de glándula precisa además de:

insulina, cortisol, tiroxina, PRL y GH� Ciclo ovárico:

� Modificaciones mamarias en respuesta a cambios ciclicosestrogenos-progesterona.

� Aumento volumen en fase lútea� En juventud mamas son dénsamente glandulares.� Aumento paulatino de grasa y disminución glandular� Involución glandular en postmenopausia

Fisiología lactancia

� Gestación – aumento:� Estrógenos – estímulo conductos galactóforos� Progesterona – estímulo alveolos mamarios� Primer trimestre crecimiento y proliferación máximos� Segundo-tercer trimestre diferenciación y actividad secretora� Prolactina: 12-24 ng/ml a 200-400 ng/ml a término� Elevación PRL paralela a la de estrógenos. Mecanismo – inhibición de dopamina (PIF

hipotalámico) y estimulación directa de hipófisis� Otras hormonas: GH, HPL

� Secreción calostro antes del parto, a veces precozmente� Progesterona (estrógenos) antagonizan efecto de PRL sobre alvéolos

mamarios� Descenso tras alumbramiento de E y P permite efecto de PRL y aparición de

secreción láctea� PRL también desciende pero mas lentamente, en unos 7 días, ejerciendo su

acción en este tiempo.� Succión pezón estimula picos de PRL� Niveles basales de PRL en 2-3 meses = 40-50 ng/ml

Fisiología lactancia

� PRL probablemente inhiba GnRH – anovulación transitoria� Succión estimula liberación oxitocina en neurohipófisis:

� Contracción cels mioepiteliales – eyección láctea� Contracción miometrio

� Secreción láctea alcanza 700-1100 ml/día� Secreción láctea produce gasto calcio� Estrógenos disminuidos y pérdida calcio pueden inducir pérdida

de masa ósea � Necesarios aporte de 1500 mg calcio/día en dieta.� Suplemento de iodo 200 mcg/dia� Lactancia dificulta infecciones de lactantes por

inmunoglobulinas.� Posibilidad de transmisión viral (CMV, HB, HC, VIH)� Secreción fármacos en leche.

Lactancia

� Inicio tras parto� “subida de leche” al tercer dia. Calostro previo

nutritivo para neonato� Lactancia a demanda (opción programada cada 3-4

horas)� Siempre ambas mamas� 3 minutos por mama, aumentando de 1 minuto en

un minuto por dia hasta máximo de 7 minutos por mama.

� Prolongar succión – grietas� Evitar ingurgitación mamaria, si no adecuado vciado

por neonato, extracción mecánica. Mastitis.

Inhibición Lactancia

� INDICACIONES� Médicas:

� Muerte fetal.� Tuberculosis.� Madre portadora de VIH.� Mal estado general materno.� Medicación materna con antitiroideos.� Adicción a drogas: hachís, cocaína, heroína.� Alcoholismo materno.� Mastitis bilateral o infección cutánea en la mama.

� Sociales:� Deseo de la madre de no lactar.

Inhibición Lactancia

� SUPRIMIR ESTÍMULO (succión)� TRATAMIENTO LOCAL

� Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario.� Hielo local.� Analgésicos y antiinflamatorios.� Solo eficaz si muy precoz

� TRATAMIENTO SISTEMICO� Agonistas de Dopamina� Cabergolina (inhibición): es el más utilizado, 1 mg (2 comprimidos

orales) en dosis única.� Cabergolina (supresión): 0,25 mg (medio comprimido) cada 12

horas durante 2 días, si ya hay producción de leche.� Bromocriptina (2 x 2,5 mg/día, durante 10-12 días).

Anticoncepción y lactancia

� La lactancia materna presenta una eficacia aceptable si se dan todas las tomas, no hay menstruación y han transcurrido menos de 6 meses del parto. Si no se cumplen estas tres circunstancias, no es fiable.

� Métodos hormonales:� Solo progestágenos (estrógenos inhibirían

lactancia)

Lactancia

� GRIETAS DEL PEZON� Se caracterizan por dolor durante la lactación que

aparece en los 2 ó 3 días tras el parto.� Tratamiento:

� Adecuada técnica de lactación introduciendo toda la areola en la boca del recién nacido.

� Aplicación local de calostro o leche materna.� Pomadas de analgésicos locales y cicatrizantes.� Recordar limpiar el pezón antes de la siguiente toma.� Empleo de pezoneras como último recurso.