puerperio

PUERPERIO

Dra. Margarita E Baez Arellano

PUERPERIO FISIOLÓGICO

Periodo de ajuste posterior al embarazo y partodurante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional.

Comprende del nacimiento hasta las primera 6 semanas después del parto.

PUERPERIO

• potencialmente complicaciones significativas

INFECCIÓN y/o HEMORRAGIA

Puerperio fisiológico

Inmediato: Primeras 24 hrs después del parto

Temprano: Hasta la 1era semana después del parto. ( 7días)

Tardío o Remoto: Periodo necesario para la involución de los órganos genitales (6ta semana, (42 días).

CLASIFICACIÓN

Inmediato: Primeras 24 hrs después del parto

Temprano: Hasta la 1era semana después del parto . ( 7 días)

Tardío o Remoto : 6 semanas (42 días ) Periodo necesario para la

involución de los órganos genitales

• ) Puerperio Inmediato: – primeras 24 hrs.– mecanismos hemostáticos

uterinos.

• b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: – 2do al 10mo día – actuando mecanismos involutivos– comienza la lactancia.

• c) Puerperio Alejado: – hasta los 45 días luego del parto – retorno de la menstruación indica

finalización.

• d) Puerperio Tardío: – hasta 6 meses posparto

• Inmediato Alumbramiento – 30 min.

• Temprano Hasta las 48 Hrs

• Tardio Hasta 40 días

Anatómicos

a) Útero: • Contracciones intensas y frecuentes. • Involución: Disminuye su forma y tamaño.• Efectúan hemostasia• “Entuertos”

Disminución de peso• Post Parto : 1000 grs• 7º día : 500 grs.• 6º semana : < 100 grs.

2. CAMBIOS GENERALES

Palpación del fondo uterino

• Consistencia firme.

• Forma redonda y lisa.

• Disminuye +/- 1 cm al día.

• 10º día ya no se palpa.

• Post-alumbramiento: Nivel ombligo

Anatómicos

a) Útero: Valoración


Segmento inferior involuciona istmo

> 2 días útero comienza a contraerse

2 semanas descendió a la cavidad de la pelvis verdadera.

4 semanas recupera el tamaño

Reduce su dilatación:

Aspecto:

• Post-parto : 2 -3 cms.• 1º semana: 1 cm.

Nulípara Orificio central.

Multípara: Disposición transversal

Anatómicos

a) Útero: Cuello Uterino


Cambios uterinos– ARTERIAS Y VENAS DEL ÚTERO

Embarazo: aumentan de tamaño considerable

Postparto: Disminuyen por cambios hialinos

–ORIFICIO CERVICAL se contrae lentamente

POSTPARTO:

–1° días admite con facilidad 2 dedos. –1ª semana se estrecha

Cambios anatómicos y funcionales durante el puerperio

LOQUIOS 200cc en 24 hrs.– Desprendimiento de tejido decidual superficial =

Secreción vaginal, eritrocitos, células epiteliales y bacterias

Color rojo SERO HEMATICOS blanco - amarillento (8DIAS) (15DIAS) (21DIAS)

– 4 semanas- 8 semanas– Decidua basal= endometrio= 3 semanas– Salpingitis aguda= 5- 15 días

Reduce su dilatación:

Aspecto:

• Post-parto : 2 -3 cms.• 1º semana: 1 cm.

Nulípara Orificio central.

Multípara: Disposición transversal

Anatómicos

a) Útero: Cuello Uterino



Involución del sitio de la inserción placentaria– 6 semanas– Hemorragia puerperal tardía– Sitio de inserción placentaria disminuye de diámetro

3 a 4 cm

• Final III trimestre: - Lóbulos glandulares - Producción precalostro.

• Post-parto: - Aumento de volumen, sensibles. - Secreción calostro.

• +/- 5º día: - Bajada de leche. - Producción de leche madura.

Anatómicos


c) Mamas:


GLÁNDULAS MAMARIAS– Lactancia

• Calostro: Contiene minerales, globulinas, líquido amarillo• 5 días- 4 semanas• Anticuerpos (IgA)• S/ grasas ni proteínas• Lactoalbúmina alfa y beta, caseína, interleucina 6• 30-40 hrs cambios en la composición de la leche

• Horm. placentarias disminuyen: - Estrógenos. - Progesterona.

• Prolactina: - Se eleva en respuesta a la succión.

• Oxitocina: - Contracción uterina: Altas 2 – 3 días. - Aumentan Lactancia: Eyección de leche.

• Endorfinas: Hormonas de la felicidad. - Aumento post-parto al ver al R. Nacido. - 3º día comienza la disminución.

Hormonales


Ovulación

Variable

• Con lactancia 33% ovulan antes de 90 dias

• Sin lactancia 91 % ovulan antes de 90 dias

Piel y mucosas:

–desaparece la hiperpigmentación cutánea

–estrías pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo

–desaparecen hematomas suconjutivales originadas por los pujos.

3. SATISFACCIÓN DE NECESIDADES

Necesidad de Oxigenación:

- Vol. Sanguíneo disminuye

Cambios

• Parto: +/- 500 cc• 3º día: 16%• 6ª sem: 40%

- Gasto cardiaco

• 1ª sem. 13% > retorno venoso.• 1ª sem. > masa eritrocitaria

• Retorno venoso: Normal 3º mes.• Masa eritrocitaria: Normal 4º mes.

Post – Parto. • Bradicardia: 40 – 50 x’• P/A Normal: hipotensión ortostática

• Cardiovasculares:


- Aumento capacidad caja toráxica. - Elevado consumo de O2 (hipermetabolismo). - Disminuye alcalosis, se normaliza 3ª semana.

Cambios

- Respuesta menos eficaz al ejercicio

• VRI

• Frecuencia Respiratoria : Normal

Mantiene disminuidodurante 3 semanas.

• Respiratorio:


• Control de signos vitales: FC, FR, P/A.

Satisfacción

1ª hora: c/15’2-3 hrs: c/30’4-24 hrs: c/4 hrs>24 hrs: c/8 hrs

• Vigilar retracción uterina y cantidad de loquios.

• Masaje en fondo uterino post – parto.

• Administración de un oxitócico.

Obj. Prevención y/o pesquisa precoz de hemorragia



Necesidad de Nutrición:

• Aumento demandas energéticas:

• Aumento de requerimientos hídricos.

• Buen apetito y sienten hambre entre comidas.

500 Kcal/día= 1º Semt 300 Kcal/día= 2º Semt

200 ReservasResto de dieta


Cambios

Satisfacción

• Inicio de la alimentación:

• Dieta habitual +

- Vaginal = Inmediatamente- Cesárea = Gradual 12 -24 hrs

• Alimentación completa y variada.

- 2 porciones de lácteos.- 2 porción de fruta / verdura

• Respetar Horarios.


Necesidad de Nutrición:

• Consumo de líquido según sed.

• Evitar alimentos meteorizantes si inducen cólicos en el RN.

• Requerimiento especiales:

Fe: ½ embarazada.Ca ++: > aporte.


Satisfacción Necesidad de Nutrición:

- Balance (-)

• Urinarios: - Disminución Tenesmo • > capacidad vesical

• Mala transmisión impulsos

- Vejiga se llena con rapidez Administración E.V.Paso de LIS al Plasma.> Tasa de filtración

2 lts: 1ª Semana.1,5 lts: c/sem x 5 sem.


Necesidad de Eliminación: Cambios

Satisfacción

- Vaciamiento vesical 6 – 8 hrs. Post-parto. - Vigilar distensión vesical. - Ayudar a la paciente a ir al baño. - Estimular micción. - Distensión: cateterismo -Uréteres y pelvis renales dilatadas restablecen en 2 a 8 semanas postparto= infecciones - Incontinencia: 3- 26% por 3 a 6 meses

-

• Urinarios:


Necesidad de Eliminación:

- Ilio moderado • Relajación musc. Abdominales.• Baja alimentación previa.• Molestias perineales.• Molestias anales.

Satisfacción

- 1ª defecación: 2-3 días post-parto.- Vigilar RHA.- Ingesta de líquidos y fibra.- Adm. lubricante intest. o laxante.- Alivio de dolor local.

• Gastrointestinales:


Cambios Necesidad de Eliminación:

Nec. Higiene y protección de la piel : Cambios

- Diaforesis por excreción del LIS.

- Cesárea: Herida operatoria.

- Eliminación de loquios.

- Amamantar.

- Periné: Hematomas, equimosis. Suturas.


Satisfacción

- Baño: Ducha pocas horas post - parto. Baño de tina No se aconseja.

- Vigilar características periné.

- Cuidado del periné.

1ª hora: 1 vez2 – 24 hrs: c/4 hrs.>24 hrs: c/12 hrs.

• Agua tibia corriente sin jabón.• Post micción y/o defecación.• Secado prolijo y cuidadoso.• Cambio apósito si es necesario


Nec. Higiene y protección de la piel :

- Cesárea: Curación de Hda..- Retiro de puntos:

- Cuidado de las mamas:

Total en primera control.

• Buena técnica.• Adecuado vaciamiento.• No requiere aseo especial.• Aplicar gotas de leche.


Satisfacción Nec. Higiene y protección de la piel :

Necesidad de termorregulación :

- Gran diferencia tº corporal y tº ambiental en salas de partos y pabellones.

- Primeras 24 hrs. aumento de tº hasta 38ºc

- Tº > 38ºc o persistente puede indicar infección.

Cambios


- Aparición de calofríos. Abrigar

- Control de tº.

1º hora: 1 vez2 - 8 hrs: 2 veces9 – 24 hrs: c/4 hrs> 24 hrs: c/8 hrs

- Observación signos y síntomas de infección.


Necesidad de termorregulación : Satisfacción

Nec. de moverse y mantener buena postura:

- Inversión de adaptaciones neuromusculares por el embarazo.

- Atonía de músc. abdominales, piso pélvico y vaginales.

Cambios

- Deambulación precoz proporciona bienestar y reduce riesgos.


- deambulación precoz.

- Realizar ejercicios pasivos: Kegel.

Satisfacción

- Reposo relativo la primera semana.- Act. física reducida segunda semana.

Parto vaginal: 6 – 12 hrs.Cesárea: 12 – 24 hrs.


Nec. de moverse y mantener buena postura:

Tejido mioconjuntivo:

–pared abdominal presenta flacidez–músculos rectos del abdomen

experimentan distintos grados de diástasis

Nec. de usar prendas de vestir adecuadas.Cambios - Pérdida de peso.

• Parto: 5,5 Kgs.• 1ª semana: 4 - 5 Kgs.• L.M x 6 meses: +/- 3 Kgs.

- Cambios de la imagen corporal.

- Imposible usar ropas pre-embarazo. (por un tiempo)

• Pared abdominal flácida y sin tono.• Aumento de tamaño de mamas.



• 5-6 kg : evacuación del útero y pérdida normal de sangre • 2-3 kg por diuresis

FACTORES: - Primiparidad - Retorno rápido al trabajo

Recuperación del peso ~ 8 meses.

Satisfacción- Restricciones calóricas post-parto no son aconsejables

- Dietas solo cuando el niño comience a recibir otra alimentación a parte de la L.M.

- Usar ropa cómoda para higiene y lactancia las primeras semanas.

- Paciencia + ejercicio: uso de ropa preembarazo.


Nec. de usar prendas de vestir adecuadas.

Necesidad de evitar el peligro.

Periodo de Vulnerabilidad

- Aceleradas modificaciones:

Físicas.

Cambios

Órganos genitales.HormonalesMamas

Estéticos. Forma del cuerpo

Psíquicos. Nueva situación: personal, Familiar, Social“La reina embarazada abdica a la llegada de su Recién nacido el nuevo rey tirano”


Depresión de Posparto • Ocurre en el 50-80 % de las mujeres , comienza dentro

de los 2-3 días del parto y suele prolongarse no más allá de las 2-3 semanas.

Se caracteriza por:– inestabilidad emocional–ansiedad– irritabilidad– insomnio–apetito pobre –fatiga

- Vigilancia en sala de recuperación:

Satisfacción

• Parto Vaginal: 1 - 6 hrs.• Cesárea: 6 - 12 hrs.

- Hospitalización:

• Parto Vagina 1días.• Cesárea: 2 - 3 días.


Necesidad de evitar el peligro.

- Educación:• Cuidados personales de tipo físico.• Cuidados personales de tipo psicosociales.• Cuidados del Recién Nacido

- Control puerperal:• A la semana: demanda espontánea.• Al mes: inicio Planificación familiar.


Necesidad de evitar el peligro. Satisfacción

NOM 5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y tardío (8o. a 42o. día)

proporcionar un mínimo de 3 consultas con una periodicidad que abarque el término de la primera semana (para el primero),

y el término del primer mes (para el tercero);

• el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer.

• Se vigilará • la involución uterina, loquios,

TA , FC, TEMP .• Se orientará a la madre en los

cuidados del recién nacido, la lactancia, métodos de planificación alimentación materna y cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto.

PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO

CONDUCTA DEL PUERPERIO INMEDIATO : CONDUCTA DEL PUERPERIO INMEDIATO :

Se debe explorar

• estado de contracción e involución uterina• cantidad y carácteristicas de loquios• presencia de micción espontanea,• características de la orina • vigilancia de signos vitales.


CONDUCTA DE PUERPERIO CONDUCTA DE PUERPERIO

MEDIATO :MEDIATO :- Analgésicos orales en caso necesario.- Vigilar involución uterina, loquios, signos vitales y micción espontánea.- Inicio de deambulación temprana.- Inicio de dieta ( en parto ó cesárea ).- Insistir en lactancia materna . - Ind. Higiénico-dietéticas para el binomio.- Alta a las 24 hrs. en post-parto y 72 hrs. post-cesárea .


• PUERPERIO PATOLÓGICO :PUERPERIO PATOLÓGICO : A) HEMORRAGIA POSTPARTO HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICIÓN Y FRECUENCIA :DEFINICIÓN Y FRECUENCIA :• Perdida de 500 ml ó más de sangre después de

complementar el 3er periódo de trab. de parto .• Aprox. 5 % de los partos . • Factor directo de mortalidad materna, una

cuarta parte de las muertes son por hemorragia.


ETIOLOGÍA :ETIOLOGÍA :1) TRAUMA EN EL TRACTO GENITAL . episiotomía amplia, desgarros en vagina cárvix ó

périne .2) ATONÍA UTERINA . miométrio hipotónico, anestesia general útero

sobre distendido, parto prolongado y/o precipitado, estímulo oxitócico , multiparidad retención de tej. placentario, o acretismo, subinvolución de lecho placentario, enf. trofoblástica .

3) DEFECTOS DE COAGULACIÓN.


CONDUCTA :CONDUCTA :• 1) Exploración aséptica del útero y canal .• 2) Extracción manual e instrumental de restos placentarios.• 3) Suturar laceraciones .• 4) Valorar atonía y/o descartar ruptura .• 5) En subinvolución : Oxitocina, Ergonovina,


B) INFECCIÓN PUERPERAL

Concepto :Concepto :• Se desarrolla en el tracto genital después

de un evento obstétrico.• Elevación térmica de 38 oC. ó más, a partir de 48 hrs. de puerperio.• Tercera causa de muerte materna .

INFECCIÓN PUERPERAL

Etiología :Etiología :• A) Factores Predisponentes .• B) Factores Determinantes .* La secuencia del trauma ocurre desde el

trabajo de parto en la que se altera la integridad de la anatomía femenina, sin olvidar la superficie uterina, como solución de continuidad


Factores Predisponentes . ( 1 )Factores Predisponentes . ( 1 )• A) Alteraciones sistémicas .• B) Infecciones e infestaciones genitales.• C) Ruptura precoz ó prematura de

membranas.• D) Trabajo de parto prolongado .

Puerperio Complicado. Vaginosis Bacteriana

Puerperio Complicado. Infección de Transmisión Sexual

Puerperio Complicado. Candidiasis Vaginal


Factores Predisponentes . ( II )Factores Predisponentes . ( II )• E) Partos distócicos.• F) Maniobras operatorias obstétricas.• G) Retención de productos de la concepción .• H) Técnica deficiente en la cesarea.• I ) Sangrado obstétrico


Factores Determinantes ( I )Factores Determinantes ( I ) • Los microorganismos responsables son : aeróbios ( AE ) y ( AN ) anaeróbios .• Gram. positivospositivos ( AE ) estreptococo y enterococo ( AN ) peptococo, peptoestreptococo y clostridium.• Gram. negativosnegativos ( AE ) E.colli , klebsiella , pseudomona , proteus , enterobacter y neiseria. ( AN ) bactéroides fragílis .

INFECCIÓN PUERPERAL Factores Determinantes ( II )Factores Determinantes ( II ) • El mecanismo es de dos maneras : - Forma Endógena ( flora genital ). - Forma Exógena (Transmitida por el personal, por falta de asepsia y antisépsia, uso indiscriminado de antibióticos forma profilácticos y esquemas mal llevados )

• EGO

• USG

• Estudios Complementarios

• Asesoría Médica

• Suspender Hábitos Nocivos y Adictivos• Suspender el Uso de Medicamentos

Teratógenos• Adoptar Hábitos Diéteticos Saludables• Identificar el Riesgo de las Infecciones

Perinatales Prevenibles• Normalizar los Sustratos de Nutrientes

Sanguíneos• Modificar los Factores de Riesgo Psico-Sociales• Brindar Asesoría Genética


Fisiopatología :Fisiopatología : ( I ) ( I ) - LESIÓN INICIAL - DISEMINACIÓN Ó PROPAGACIÓN. - ESTABLECIMIENTO DE LA INFEC. PUERPERAL .


Fisiopatología :Fisiopatología : ( II ) ( II ) LESIÓN INICIAL

- Proceso inflamatorio localizado en heridas del perineo, vagina y/o cervix. ( vg. Episiotómía ).

- Decidua , zona de implantación placentaria necrosis, colonización, infección y diseminación .


Fisiopatología :Fisiopatología : ( III )( III ) - DISEMINACIÓN Ó PROPAGACIÓN :a) Propagación epitelial .b) Propagación Linfática .c) Diseminación Hemática . . • gérmenes de vagina , recto y exterior ; con “X” virulencia y resistencia del huesped


Fisiopatología :Fisiopatología : ( IV )( IV ) - ESTABLECIMIENTO DE LA INFECCION : * Endomiometritis ( ó inf. en episiorrafia o desgarro ) * Anexitis . * Parametritis. * Pelviparametritis. * Peritonitis . * Tromboflevitis pélvica y septicemia .


CUADRO CLÍNICO :CUADRO CLÍNICO : Dependerá de las estructuras involucradas

1. Genitales externos : dolor , aumento de la temperatura local, hiperemia y colección de pus .

INFECCIÓN PUERPERAL2) Genitales internos :

- ( vg . Decidua : lóquios hematopurulento fétidos) Dolor abdominal hasta abdomen agudo, por la irritación peritoneal. Nauseas, vómito y diarrea ó íleo.

- Diseminación a otros órganos ( vg por trombo ). - Fiebre, transt. de coag. , transt. hidroelectrol. , insuf.

renal , cardiaca y/o falla multiple.

INFECCIÓN PUERPERAL Diagnóstico :Diagnóstico :• CLÍNICO, LABORATORIO Y GABINETE .• Exámenes de Laboratorio : BH, Tiempos de coagulación, Equilibrio Acido Base, Electrolitos séricos, QS, cultivos bacter. de AE y AN de secreciones y hemático con antibiogramas. • Exámenes de Gabinete : imagenología y EKG,

junto con parámetros de PVC o PAP como TA y flujos urinarios .

Síndrome de Mondor

es aquél que sigue al aborto séptico (espontáneo o provocado) • aparece entre las 24 y 48 de haberse

producido el aborto.• grave (60% de mortalidad)• gérmen causal es Clostridium perfringes, anaeróbico que se encuentra en el 80% .


Diagnóstico Diferencial :Diagnóstico Diferencial :

- Infección de vías urinarias. - Mastitis . - Infecciones de vías respiratorias.


MANEJO TERAPÉUTICO :MANEJO TERAPÉUTICO :• A ) Mejorar lar condiciones grals. : - Vigilancia de las constantes vitales - Colocación de cateter central. - Corrección de anemia. - Corrección de alt. Hidroelectrolíticas

• B ) Participación de equipo multidiciplinario


Manejo terapéutico : ( II )Manejo terapéutico : ( II )

C ) Elección de antimicrobianno óptimo :

• No se deben utilizar indiscriminadamente, sino individualizar los casos.

( extensión de la infección y posibles gérmenes ).• Esquema para aerobios y anaerobios.• Antib. amplio espectro y sinérgia Posibles

Penicilina, Cefalosporinas , Aminoglucósidos, Clindamicina y metronidazol


• CONCLUCIONES :CONCLUCIONES :• 1) El puerperio es la involución de los cambios de 1) El puerperio es la involución de los cambios de

adaptación al embarazo.adaptación al embarazo.• 2) La división de los periodos es para el mejor 2) La división de los periodos es para el mejor

manejo de sus patologías.manejo de sus patologías.• 3) La sepsis puerperal es hoy por hoy una de las 3) La sepsis puerperal es hoy por hoy una de las

causas de mortalidad materna.causas de mortalidad materna.• 4) El diagnóstico de sepsis puerperal es un 4) El diagnóstico de sepsis puerperal es un

problema grande y necesita de soluciones problema grande y necesita de soluciones grandesgrandes

Cuarto periodo de trabajo de parto.

Hora inmediata posterior al parto

Examinar placenta, membranas y cordón umbilical. - Eliminación completa - Anomalías Atonía uterina sangrado Evaluar útero y perineo sangrado T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.

Agentes oxitócicos Principal mecanismo de hemostasia en el sitio

placentario: Vasoconstricción - Contracción del miometrio

Administración de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina (Methergine)

Oxitocina

• No es eficaz por VO • Vida media: 3 min IV • El útero en trabajo de parto espontáneo

presenta mayor sensibilidad a la oxitocina. • Bolo IV de 10 U : T/A y Gasto Cardiaco• Efecto antidiurético

Oxitocina

•- 10 ml/min después de la expulsión de la placenta. - Disminuir a 2 ml/min

•Hemorragia posparto: - Inyección directa en el útero

Ergonovina y Metilergonovina

Alcaloides• Administran en forma de sal maleato.EFECTOS: - Estimulantes de la contracción miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO contracción tetánica del útero (hemorragia postparto). • Desencadenar hipertensión transitoria severa.

NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio a recién nacidos. Criterios y procedimientos para la

prestación del servicio.• • 4.7.1 Distocia: Anormalidad en el mecansimo del

parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.

• NOM-0074.7.2 Eutocico: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vértice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto.

NOM 5.4.1.6

• Toda unidad médica con atención obstétrica debe contar con lineamientos para la indicación de cesárea, cuyo índice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos, por lo que las unidades de atención médica deben aproximarse a estos valores;

puerperio

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