UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOFacultad de Medicina Humana

PUERPERIO

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOSCOMPLICACIONES

PUERPERIO

Salida de la placenta

Recuperación total

anatómicos y fisiológicos

4-6 semanas

Lactancia materna

PUERPERIO

INMEDIATO MEDIATO

ALEJADOO TARDIO

Primeras 24 horasDesde 24 h- primeros

10 días postparto

Día 11 a 42 díasDespués de los 42 días

del parto y extiende hasta los 364 días

cumplidos

La atención del puerperio requiere:

1. Determinar el periodo en que transcurre.

2. Evaluar las transformaciones progresivas anatómicas y funcionales.

3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, inicio y mantenimiento de la lactancia.

4. Evaluar la normalidad o patologías involucradas.

PUERPERIO NORMALCambios Anatómicos y Fisiológicos

UTERO •Entuertos: Contracciones

intensas, dolorosas y frecuentes.

•Disminuye de tamaño y cambia su forma.

•2-3 días postparto.

•Mas comunes en multíparas.

24 hrs postparto

Contracciones

Intensas Regulares

Amamantamiento

Progresivamente

Coordinadas

INVOLUCIÓN UTERINA

Trombosis

Involución uterina

Corte del útero a los 12 días del puerperio

Diferentes momentos del útero postparto

UTERO • Disminución rápida y progresiva de su peso:

▫1° semana: 500 g▫2° semana: 300 g.▫6° semana: < 100g.

• Superficie uterina:

▫1° semana: 31%.▫2° y 3° semana: 48%.▫Posteriormente: 18%.

Cam

bio

s en

la

lon

git

ud

5 semanas para que el útero vuelva a su estado pregestacional…

78%52%

30%10%

1°

4°

3°

2°

Semanas

Tekay y Jouppila (1993)

42 mujeres puérpera normales

Líquido en cavidad endometrial

Datos ecográficos

UTERO

Fondo contraído a nivel del ombligo

7° día: palpable en hipogastrio

ALUMBRAMIENTO

TAMAÑO DE CÉLULAS MIOMETRIALES

UTERO

2° y 3° día5° y 6° día

REGENERACIÓN DE ENDOMETRIO

Loquios

1-2 días 7° día3-4 díasPOSPARTO

PERSISTEN ENTRE 4-8 SEMANAS

Reconstitución del Endometrio

•Rápida.

•7° día: Superficie epitelial bien definida y estroma con características pre-gestacionales.

•16° días: Proliferativo (hialinización e infiltración leucocitaria).

Restauración del lecho placentario•Requiere 6-8 semanas.

▫Postparto: No mas de 9 cm2 ▫8 semanas: 2 cm2

Arteriolas ENDARTERITIS

FIBRINOIDE

Hialinización

Venas TROMBOSANHialinización

ENDOMETRIO ( 6° semana)

Cuello uterino 2 o 3 cm (1° semana)

1 cm

Cuello uterino

•Estudio histológico:

EDEMA HEMORRAGIAHiperplasia e hipertrofia

glandular

6° semana

Cuello uterino• 2 primeras semanas:

▫ Úlcera. ▫ Laceración.▫ Desgarro.▫ Áreas amarillas.

• 6° y 12° semana:

▫ Reepitelización.▫ Retracción de epitelio

columnar evertido muy variable

TROMPA DE FALOPIO

•Histológicos:

▫1° semana: Reducción de células secretoras.

▫2° semana: Epitelio con marcada atrofia y ausencia de cilios.

▫6° y 8° semana: Epitelio similar a F. folicular.

VAGINA E INTROITO

•Periodo postparto inmediato:

▫Lisa.▫Edematosa.▫Fláccida.

•3° semana: vascularización y edema y aparece primeras rugosidades.

VAGINA E INTROITO

•3°-4° semana: Atrofia marcada (recupera a 6°-10°).

•4°-6° semana: Epitelio empieza a proliferar.

• •Madres con amenorrea y

LME: Atrofia mas marcada y prolongada.

VAGINA E INTROITO

Laceraciones múltiples

3° semana

Recupera el aspecto

pregestacional

Relajación muscular

Caruncula Mirtiforme

MAMAS

• Estudio histológico:

▫Crecimiento de lóbulos mamarios:

Número y tamaño de alveólos. Proliferación vascular. Hiperplasia del sistema ducto-

alveolar.

▫Grado de secreción de los ácinos y dilatación de los alveolos es variable. 2°-4° día pp

MAMASCalostro Leche Materna

• Color amarillo-limón.• Puede extraerse a 2° día.• Mas minerales,

aminoácidos y proteínas.• Menos azúcar y grasa.• Secreción hasta ap. 5 días.• Madura al mes.• Posee anticuerpos e IgA;

complemento, macrófagos, lactoferrina, linfocitos, lactoperoxidasa y lisozimas.

• Suspensión de grasa y proteínas en una solución de carbohidratos y minerales.

• 600 ml/día.• Aminoácidos esenciales

derivan de la sangre y los no esenciales del mismo o se sintetizan en la g. Mamaria.

• Proteínas: Lactoalbúmina y caseína.

• Los alveolos producen ac. grasos a partir de glucosa.

APARATO CARDIOVASCULAR

Puerperio inmediato

6° semana

Volumen sanguíneo

3er día

16 % 40%

Gasto cardiaco

1° semana 13 % 2° semana 40%

1° semana Resistencia periférica= 0,4mmHg/mL/kg/min

HEMATOLÓGICOS

Valores pregestaciona

les

1° semana 120 días siguientes

15% Masa eritrocitaria

Leucocitos 25,000 x mm3 Granulocitos

HEMATOLÓGICOS

Recuento de plaquetas

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

1° semana

Recuento de plaquetas

Las reservas de Hierro se ven disminuidas en el 33% de madres que recibieron suplemento yen 56% en las que no recibieron.

Cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis durante el puerperio

APARATO RESPIRATORIO

1° semana

Volumen residual

Capacidad máxima

respiratoria

6 primeros meses

Recuperación total

APARATO RESPIRATORIO

•Cambios Acido-Base:

▫1ros días pp:

PCO2 (35-40 mmHg). Mantiene aumento de consumo de O2 en

reposo, con respuesta menos eficiente a ejercicio.

APARATO DIGESTIVO

1°semana: Cierta atonía intestinal.

Cesa el reflujo, pirosis y retardo del vaciamiento gástrico.

Aumenta la motilidad intestinal

APARATO DIGESTIVO

•Hígado:

▫Primeras 3 semanas (normaliza):

Excreción bromosulfaleína. Metabolismo lipídico. Actividad enzimática.

▫20 días pp: Niveles séricos de fosfatasa alcalina normales.

TRACTO URINARIO•Puerperio inmediato:

▫Mucosa vesical: EDEMATOSA (18% puerperas).

▫Riñon: Aumento de 1.5 cm.▫Uréteres: Dilatación no

obstructiva (81%):

Mujer con embarazo previo y no estaba enferma del TU, quedan con dilatación persistente del ureteral.

TRACTO URINARIO

•Parámetros de función renal:

▫Primeros 5 días: Elevados.▫A término de 1° semana:

Normal: Clearance de creatinina. Aumenta: Nitrógeno ureico (20 mg/dL).

▫6 primeras semanas: Retorno de función renal.

AGUA Y ELECTROLITOS

Ag

ua

EMBARAZO

8,5 L

Extracelular 6,5 L

Intracelular 2 L

Tejidos maternos

Contenido intrauterino

Disminución promedio de peso maternos de

5,5 kg

Consecuencia del parto.

Perdida de LA.Perdida insensibles durante el parto.Alumbramiento.

Puerperio inmediato.

AGUA Y ELECTROLITOS• Balance Hídrico:

▫1° semana: Perdida de 2L.▫1.5 L por semana en 5 semanas siguientes.

• Electrolitos séricos:

▫Aumento en nro de cationes y aniones respecto a valores pregestacionales.

▫Aumento de Sodio (disminución de progesterona plasmática).

▫Aumento de Potasio (destrucción celular).

CAMBIOS ENDOCRINOS

•Lactógeno placentario:

▫1 er día: Niveles no detectables.

•Gonadotrofina coriónico humana:

▫ primeras 48-96 h: 1 UI/L▫ 7° día: 100 UI/L

CAMBIOS ENDOCRINOS•Estrógenos:

▫Luego de 3h la concentración plasmática de 17 β –estradiol cae a un 10 % del valor del anteparto.

▫7° día: niveles mas bajos.▫La recuperación de los niveles plasmáticos, se

alcanza entre:

Mujer que no amamanta: 24-48 h. Mujer que amamanta: después de las 13 semanas.

CAMBIOS ENDOCRINOS• Progesterona:

▫24 h pp: 5-6 ng/ml.▫3° día: <1 ng/ml (fase lútea).

• Prolactina:

▫Primeras 24 h: Nivel promedio 180 ng/ml.▫A l0s 7 días: Desciende a 88 ng/ml▫Madres en LME y anovulación: 60,2 ng/ml

(primeras 10 semanas).

CAMBIOS ENDOCRINOS

•Hormona folículo estimulante (FSH):

▫Muy bajas durante los 10-12 primero días.▫Alcanzan niveles similares a la F. folicular

durante la 3° semana.

•Hormona Luteinizante (LH):

▫1° semana: 20 mUI/ml▫Fines de 2° semana: 8,7 mUI/ml

CAMBIOS ENDOCRINOS

•Deficiencia de factores antiinsulínicos:

▫Desaparición del Lactógeno placentario.▫Bajos niveles de la Hormona de

Crecimiento.▫Revierte a la 6°-8° semana.

•Marcado aumento de tiroxina plasmática durante las 12 sgts al parto (normalizan al 3°-4° dia).

COMPLICACIONESHemorragias Infecciones Complicaciones PsíquicasMisceláneas

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

•H. postparto:

▫Ginecorragia que supera la perdida sanguínea normal del parto y postparto inmediato y que acontece dentro de las 24 h del puerperio.

H. postpartoCAUSAS F. RIESGO

• Atonía uterina (90%).

• Desgarros o rupturas del tracto genital (6%).

• Retención de restos placentarios o membranas (3-4%).

• Sobredistensión uterina.

• Gran multiparidad.

• Parto prolongado.

Manejo

Reconocimiento precoz

Corrección de Hipovolemia

Control de causas

específicas

H. postparto

•Tratamiento:

▫Reposición rápida de volumen plasmático.▫Monitorización de signos vitales.▫Mantener una adecuada presión venosa

central y diuresis.

•Identificar la causa.

H. postparto

• Manejo de Atonía:

▫ Estimulación mecánica de las contracciones uterinas (masajes).

▫ Ocitocina E.V. 20-40 U/500 ml en Solución Ringer Lactato.

▫ Methilergonovina 0.2 mg E.V.▫ TAPONAMIENTO.▫ INT. QUIRÚRGICA.▫ PROSTAGLANDINAS (F2α, 15-methylprostaglandina F2 y

E2).

• Manejo de Restos placentarios:

▫ Moverlos digitalmente o revisión instrumental.

H. postparto

•Manejo de los Desgarros del canal de parto (comisuras*):

▫Sutura de desgarros.▫Taponamiento con gasas y compresas

(hemorragia vaginal es venosa).▫Laparotomía (ruptura uterina): sutura de

laceración o histerectomía.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

•H. tardía del puerperio:

▫Ginecorragia que antecede después de las 24 h postparto.

▫Mayoría de casos: 6°-10° día.

▫Casos severos: 4°-6° semana.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO• CAUSAS:

▫ Subinvolución uterina.

▫ Presencia de restos placentarios.

▫ Endometritis.

▫ Miomas submucosos.

▫ Coriocarcinoma.

• MANEJO:

▫ Agentes oxitócicos.

▫ Curetaje (legra) en forma simultánea con oxitócicos.

Shock HipovolémicoSevera: > 1500 ml sangre

Taquicardia.Hipotermia.

Piel fría y húmeda.Compromiso sensorial.

Débito cardíaco y mecanismos

compensadoresLa vasoconstricción e hipo

perfusión de tejidos

Acidosis lácticaDaño capilar

Coagulopatía intravascular diseminada

Manejo

PVC

Presión arterial

periférica

Sonda vesical

MONITORIZAR

Shock Hipovolémico

•Tratamiento:

▫Controlar hemorragia y reponer perdidas de volumen.

▫Para grandes volúmenes agregar Albumina y Plasma fresco.

▫Si se mantiene HIPOTENSA e HIPOPERFUNDIDA: Infusión E.V. Dopamina 5-10 µg/min.

INFECCION PUERPERAL

•Endometritis:

▫Mas frecuente en tracto genital.

▫Incidencia:

4.1%: Cesárea. 0.4%: Parto.

Endometritis Factores de riesgo

• Estado general del paciente:

▫ Anemia.▫ Desnutrición.▫ Embarazo no controlado.▫ Obesidad.▫ Nivel socioeconómico bajo.

• Trabajo de parto:

▫ RPM.▫ Corioamnionitis.▫ Monitorización fetal interna.▫ Numero de tactos vaginales.

• Riesgo operatorio:

▫ Técnica deficiente.▫ Extracción manual de la placenta.▫ Operación de urgencia.▫ Hemorragia.

Endometritis •Microorganismos causales:

▫Estreptococo anaerobio.▫E. coli.▫Otros coliformes y

bacteroides.▫Mycoplasma hominis.▫Chlamydia trachomatis.▫Streptococcus pyogenes.▫Clostridium perfringes.▫Staphylococcus aureus.

Endometritis

•Cuadro clínico (Diagnostico):

▫Fiebre (2°-8° día pp).▫Taquicardia.▫Sensibilidad a la palpación uterina.▫Subinvolución uterina.▫Viraje e aspecto de los loquios (turbios o

purulentos, mal olor).

Si sobrepasa cavidad uterina: Masas anexiales o en Fondo de saco de Douglas

Endometritis

•Tratamiento:

▫Antibioticoterapia específica.

Penicilina y Clorafenicol o un Aminoglucósido.

Gentamicina y Clindamicina. Cotrimoxazol y Metronidazol.

Parametritis • Masa con características inflamatorias desde el útero

hacia el hueso iliaco.

• Típica propagación por vía conjuntiva-linfática.

• La remisión total a veces requiere de varios meses después de cirugías para desaparecer los exudados y proceso inflamatorios (celulitis leños).

Flebitis pelviana

•Sospechar:

▫Presencia de pulso mayor que la correspondiente a la T° y algunos signos de compromiso venoso intestinal o vesical.

▫Embolia pulmonar, cuadro séptico o edema pálido y doloroso en MMII.

▫Fiebre o febrícula resistentes al tratamiento antibiótico y sin evidencia de otro foco séptico.

Flebitis pelviana • CAUSAS:

▫ Infección: flebitis séptica (Bacteroides)

• Tratamiento:

▫ Antibioticoterapia específica.▫ Extirpar el foco séptico.▫ Anticoagulantes:

Heparina 5.000-10000 U E.V. c/4-6 h

▫ Hemorragia por Heparina:

Dosis equivalentes de Sulfato de Protamina E.V.

▫ Aspirina y corticoides (tromboflebitis pelviana).

Pelvioperitonitis

•Irritación peritoneal baja que puede seguir un absceso de Douglas.

•Fiebre tipo supurativo, suboclusión intestinal, pujo, tenesmo y expulsión de mucus o pus por ano.

•No produce abdomen en tabla.

Pelvioperitonitis • Signos abdominales: Dolor difuso, defensa

parcialmente involuntaria y ausencia de RH.

• Diagnostico: LAPAROTOMIA.

• Medidas generales: Posición semisentada.

• CONDUCTA QUIRÚRGICA: Peritonitis generalizada, absceso en fondo de saco de Douglas o persistencia de masa o proceso inflamatorio residual.

MASTITIS

•Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias.

•1/3 de madres en lactancia.

•Unilateral.

•M. supurativa: 3°-4° semana pp

Mastitis • Signos y síntomas:

▫ Escalofrió.▫ Fiebre. ▫ Taquicardia.▫ Mama se endurece y

enrojece.▫ Dolor intenso.

• Causas:

▫ Staphylococcus aureus.▫ Estafilococo (-)

coagulasa.▫ Streptococo viridans.

ABSCESO

10%

Mastitis

•Tratamiento (previa extracción de leche):

▫Dicloxacilina 500 mg V.O. c/6 h.▫Si sospecha de MRSA: Vancomicina.▫Mantener tto 10-14 días.

Infección DESAPARECE en las primeras 48 h si tto antes de la Supuración

SHOCK SÉPTICO

•Colapso circulatorio con hipoperfusión tisular generalizada, desencadenado por un foco local.

•Causa mas frecuente en ginecoobstetricia:

▫Gram negativos.▫Clostridium welchii.▫Staphlococcus.▫Otros gram positivos.

Cuadro clínico

•Hipotensión (PAM < 60 mmHg).•Trastornos sensoriales.•Oliguria.•Polipnea.•Acidosis metabólica.

Hiperdinámica

Hipodinámica

Cuadro clínico• En etapas iniciales curso con alcalosis

respiratoria (Sostenido: IRA).

• Alargamiento del Tiempo de Protrombina y Trombocitopenia.

• Disminución de la contractilidad cardíaca.

• Las toxinas lesionan la células tubulares y aumentan la secreción de renina (poliuria a necrosis tubular oligoanúrica).

Tratamiento • Asegurar vía venosa central (5 y 12 cm H2O).• Dopamina 5 µg/kg/min.• Norepinefrina o,30 mg/kg/min• Bicarbonato de Sodio (si pH<7,25).• Manejo de cuadro infeccioso:

▫Tratamiento precoz con antibiótico, procedimiento quirúrgico y drenaje.

▫ Identificar agente agresor.▫Seleccionar fármacos específicos.▫Perseguir la ubicación de colecciones sépticas.

Gracias…