puerperio

PUERPERIO FISIOLOGICO

GEORGINA CARRANZA ESCALERABENEMERITO HOSPITAL GENERAL CON

ESPECIALIDADES JUAN MARIA DE SALVATIERRA

Período de transformaciones progresivas de

orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estos cambios a su estado pre-grávido. (1)

PUERPERIO

INMEDIATO (primeras 24 horas) (1)

•Sensación alivio y bienestar •Respiración calmada, amplia y regular •Pulso lento, bradicardia •TA normal, tendencia a bajar •Ardor a nivel de vulva •Aparición de Entuertos •Escalofríos •Diastasis de los rectos

PUERPERIO

ENTUERTOS

Contracciones uterinas que provocan dolor hipogástrico con paroxismos de intensidad variable

La colocación del recién nacido en el seno puede despertar estas contracciones. (2)

Puerperio

INMEDIATO (primeras 24 horas) (2)

•Paresia fisiológica intestinal •Timpanismo •Constipación •Febrículas •Retención de orina x atonía del TU •Útero de consistencia leñosa •Periné flácido.

PUERPERIO

MEDIATO

Secreción láctea INHIBIR en caso de:

•Aborto •Feto muerto•Prematuro o RN con enf. Debilitante •Madre con TBC, Sífilis, hepatitis viral, DM, sicosis puerperal etc. •Enf. Locales de mama: fisuras, abscesos, mastitis aguda •Falta de interés de madre x lactar (incluye trabajo) •Medicamentos excretados por leche. (2)

PUERPERIO

MEDIATO (primeros 7 días)

•Máxima involución genital Involución uterina 2cms X día

•Instalación de secreción láctica •↓ Peso corporal (≈4-6 kilos) •Flujo de Loquios •Excreción de agua extracelular (2)

PUERPERIO

MEDIATO•Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales•Cambios endometriales importantes•1 contracción/ 10’’, indoloras •Cervix al principio: dehiscente, flácido, congestivo •Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor •OCI se cierra al 12º día •OCE se cierra más lentamente (2)

PUERPERIO

MEDIATO

Loquios Pérdidas de líquido serosanguinolento a través de

vulva; actividad bacteriostática Oscila entre 1400 a 1500mL; primeros 4 o 5 días

hasta 1000mL Loquios

Aspectos: Loquios sanguíneos (post-parto) Loquios serosanguinolentos (3-4 días) Loquios serosos (>7 días x secreción glandular del tracto genital) (2)

PUERPERIO

MEDIATO

Secreción láctea Clínicamente aparece con fenómenos:

Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares

Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada (2)

PUERPERIO

MEDIATO

Secreción láctea: Oxitocina Prolactina Insulina TSH ACTH T3 - T4 Corticosteroides Estrógenos y Progesteronas

PUERPERIO

MEDIATO

Para supresión de lactancia: •Vendajes de las mamas + hielo local

•Bromocriptina •Cabergolina •Citrato de clomifeno

•Estimulación de lactancia: Sulpirida (bloqueo receptores. 50mg VO 2

veces/ día x 7 días (2)

PUERPERIO

MEDIATO

Secreción láctea VENTAJAS para la madre:

Involución uterina más rápida x oxitocina Mayor tiempo de reposo Economía en el presupuesto familiar Menor tendencia a la tromboembolia Menor riesgo de cáncer mamario. (2)

PUERPERIO

MEDIATO

Secreción láctea VENTAJAS para el niño:

Disponibilidad, limpieza y temperatura adecuadas Mejores relaciones con la madre Mejor respuesta ante estímulos Contenido específico de cada nutriente Baja tendencia a infecciones Escasa reacciones alérgicas a proteínas (2)

PUERPERIO

MEDIATO Secreción láctea

Lactosa: Ácidos grasos esenciales Grasa: Aminoácidos esenciales Colesterol Inmunoglobulinas Hierro Factores bactericidas Zinc Lisozima Flúor ,

Lactóferrina Cobre Interferón Magnesio , Calcio . Proteína captadora de B12 Fósforo Inmunidad celular (2)

PUERPERIO

MEDIATO

ATENCIÓN DEL PUERPERIO: Reposo físico y psíquico con deambulación precoz Líquidos orales abundantes Cuidados locales (lavados) Control de:

Pulso Temperatura Involución uterina Loquios Glándulas mamarias Miembros inferiores (2)

PUERPERIO

TARDIO (7 Y 40 días)

Conclusión de involución de genitales Alcance del estado gravídico Si no hay lactancia:

REGRESO MENSTRUACIÓN Útero pesa al final 60g Proliferación de endometrio estrogénico post-

cicatrización x función ovárica Vagina sufre atrofia transitoria (dura más en la

que lacta)

PUERPERIO

TARDÍO

Depende de duración de lactancia Endometrio hipertrófico Vagina bien involucionada Bloqueo genital x función láctica (puede llevar

a hiperinvolución uterina) (2)

PUERPERIO

PUERPERIO PATOLOGICO

POST-ANESTESICAS

Obstrucción aérea. Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar. Atelectasia. Disfunción renal o hepática. (2)

PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS:

HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs) HEMORRAGIA POSTPARTO ATONÍA UTERINA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS DESGARROS DE CUELLO DISCRASIAS SANGUINEAS (2)


COMPLICACIONES INFECCIOSAS

INFECCION PUERPERAL SE DENOMINA A LOS ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LAINVASION DE MICROORGANISMOS A LOSORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIADEL ABORTO O DEL PARTO. PUERPERIO PATOLOGICO (2)


INFECCIÓN PUERPERAL

ETIOLOGIA: Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos – Estreptococos hemolíticos α y β Estafilococos (aureus, citrus y albus) Aerobios - Gonococo - Colibacilos – Enterococos - Proteus y Klebsiella – Clostridium perfringens - Clostridium novyi - Clostridium

septicum Anaerobios - Peptococos - Peptoestreptococos - Bacteroides – Mycoplasma hominis - Clamydia Trachomatis



FACTORES PREDISPONENTES Rotura prematura de membranas ovulares. Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas. Deshidratación. Parto patológico Descuido de reglas higiénicas Tacto vaginal reiterado Heridas y excoriaciones

abiertas por el tránsito del feto.



CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA Vulvitis Vaginitis Cervicitis Endometritis Salpingoovaritis

Por continuidad Pelviperitonitis mucosa. peritonitis Metritis

Por vía linfática Linfatica Parametritis peritonitis Séptica

Por vía hemática Tromboflebitis Embólica Septicemia


ENDOMETRITIS

70% de las pacientes con infección puerperal Es la causa más común de reacciones

térmicas y dolorosas del puerperio, y la más frecuente localización de la infección puerperal.

Localización: Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterina.

Infeccion puerperal

ENDOMETRITIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se inician entre el 3º y 5º día después del parto Escalofríos Temperatura (39 y 40º C) Dolor hipogástrico Taquicardia. Utero: Subinvolucionado, blando y doloroso Loquios: abundantes grises o achocolatados

(purulentos y fétidos).

Infeccion puerperal

TRATAMIENTO GENERAL

PROFILÁCTICO: Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal Cumplir al máximo con las reglas de higiene. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una

vez iniciado el trabajo de parto. CURATIVO:

Combatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina . Cefalosporina 1gr IV c/6 horas + Gentamicina 3mg/kg/día

IV.2.

Infeccion puerperal

INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO

Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes

FACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongado Admón de un gran volumen de líquidos Anestesia Regional. Primer dia del posparto 17% bacteriuria asintomática

Infeccion puerperal

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL

GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN

Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis.

El síntoma más importante es el dolor, generalmente intenso con irradiación al parénquima mamario.

TTO: Apósitos empapados en soluciones antisépticas y pomadas cicatrizantes con vitamina A.

Infeccion puerperal

. INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL

MASTITIS

Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio.

Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón, desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial.

Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola.

Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.

Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes.

Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.

Infeccion puerperal

. INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL

MASTITIS

EPIDEMIOLOGIA

Segunda causa de infección en el puerperio.

15% de las pacientes.

Con frecuencia Primiparas

Estafilococos aureus coagulasa positivo

Infeccion puerperal

MASTITIS

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor

Escalofríos

Hipertermia(38-39ºC)

Taquicardia.

La mama se observa rosada y palidece a la presión.

No hay edema ni infarto mamario.

FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL

Infeccion puerperal

MASTITIS

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor

Tumefacción edematosa

Escalofríos.

Hipertermia(39-41ºC)

Taquicardia.

Marcada red epidérmica enrojecida.

Palpación de ganglios axilares infartados y dolorosos.

FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA PUERPERIO PATOLOGICO

Puerperio patológico

MASTITIS

TRATAMIENTO Profiláctico:

Sobre las grietas y fisuras del pezón.

Tratamiento curativo:

Debe ser instituido tempranamente Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas. La lactancia se interrumpirá temporalmente. Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus

aureus(Dicloxacilina sódica, 250 mg C/6 horas durante 10 días.

Tratamiento quirúrgico


COMPLICACIONES MEDICAS

PULMONARES: Las pacientes con enfermedad pulmonar previa ,

especialmente las que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de presentar atelectasia y neumonía.

CARDIACAS: Estenosis mitral: Edema pulmonar Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles,

infección respiratoria alta, anemia Cardiomiopatía posparto


CARDIOVASCULARES

COAGULACION SANGUINEA PGI2 Y TX A2 REACTIVIDAD PLAQUETARIA DISMINUYE EL FIBRINOGENO PLASMINOGENO TISULAR (t-PA) DISMINUYE EL – DE EL + DE PLASMINOGENO ¨ LOS PRODUCTOS DE DEGRADACION DE LA

FIBRINA.


AUMENTO DE LOS FACTORES DE

COAGULACION.

SEPSIS INMOVILIDAD TRAUMATISMO

FIBRINOGENO + FACTOR VIII + PLAQUETAS:

COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS.


DERMATOLOGICAS

Erupciones papulares y herpetiformes Ictericia idiopática desencadenada por el

embarazo.

LACTANCIA Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que

ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar normalmente.

Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia.

HIPOGALACTIA

Disminución de la secreción láctea Fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede

ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria).

HIPOGALACTIA PRIMARIA

Hipoplasia glandular Puérperas nutridas deficientemente. Estado psíquico especial que la madre presenta en el momento de

la iniciación de la lactancia

HIPOGALACTIA SECUNDARIA Errores técnicos de amamantamiento Defectos de succión del lactante, malformaciones bucales (labio

leporino) Debilidad en la succión (Vicios de formación del pezón) Afecciones adquiridas de la mama (grietas, mastitis)

Puerperio patologico

HIPERGALACTIA

Defecto molesto para la puérpera Está condicionada por un perfecto sincronismo

neurohormonal. La hipergalactia en el período normal de

amamantamiento se debería probablemente a un aumento inusitado de la prolactina.

La secreción mamaria se hace evidente mediante la expresión del pezón, que provoca la fácil salida de gotas de calostro o de un líquido seroso.

Tto. Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días


ENDOCRINAS

Síndrome de Chiari-Frommel Antecedentes: Menarquia tardía irregularidad en

el ciclo menstrual Examen de los órganos genitales:

Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Endometrio: Completamente atrófico. TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en

cada ciclo


ENDOCRINAS

Síndrome de Sheehan

Insuficiencia posparto de la adenohipófisis, de grado variable según la extensión de la necrosis aséptica de la glándula.

Provocada por la isquemia o una tromboembolia de la arteriola que la irriga


PSIQUIATRICAS

Psicosis posparto Esquizofrenia Psicosis maníaco-depresivas Psiconeurosis Depresión Trastornos afectivos

MEDIDAS DE PREVENCION Apoyo emocional Ayuda física del la familia y amigos, durante el embarazo, parto

y posparto. El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es bueno El riesgo de recurrencia es del 10 al 20%


1. Hopkins J, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Marban ed. 2005; pg: 128-132.2. DeCherney A, Nathan L. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS. Manual Moderno ed 2007; pg: 408-416.3. French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

BIBLIOGRAFIA

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