publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies mÈdiques i de la … · 2015. 5. 26. · nari o...

VOLUM 98 ı NÚMERO 2 ı ABRIL/MAIG/JUNY 2015

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALLes auditories sanitàries. X. Bon� ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 4a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (5)La participació dels professionals a les jornades anuals del Pla de salut de Catalunya. C. Oliete, en nom de l’O� cina Tècnica del Pla de salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat del pacient en l’atenció primària a Terres de l’Ebre. M. E. Solà, M. Ferré, E. Gavaldà i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Optimització del programa de cirurgia cardíaca a l’Hospital Universitari de Bellvitge. Impacte a la llista d’espera. F. Esteve, X. Acebes, X. Corbella i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Programa PRINCEP: atenció especialitzada en pacients pediàtrics amb malalties cròniques complexes. A. Aldemira, E. Lasheras, S. Ricart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Projecte GeriatrICS de suport a la cronicitat i adequació de la prescripció en els centres residencials geriàtrics. R. Morral, M. Expósito, M. Massot i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Innovant en la formació en línia de professionals: 3.306 professionals aprenen jugant com intervenir en tabaquisme. G. Ortega, J. L. Ballvé, C. Cabezas i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. Les rondes de seguretat (walkrounds): una eina de millora de la cultura de la seguretat del pacient. L. Ferrús, A. López, À. Vernet i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA. La Societat Catalana de Sexologia. M. Honrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Una nova estratègia contra el mobbing, amb un exemple d’aquest assetjament. A. Caralps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

PROVES I EVIDÈNCIESEls audits de l’ictus a Catalunya. Evolució de la qualitat de l’atenció en el període 2005-2013. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. La calculadora Barcelona del risc de la insufi ciència cardíaca (Calculadora BCN Bio-HF). J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Heurística mèdica: la que pren silenciosament les decisions clíniques. C. J. McDonald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

FENT D’ESCRIPTORMetges escriptors a Catalunya (i 3). D. Parellada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

EPISTOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 935 565 578 – Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial MonderAbu-Suboh AbadiaJosep M. Amorós MacauAntònia Andreu DomingoJorge Andreu Soriano Lluís Anglada Tort Montserrat Antonín Martín Josep Argemí Renom Josep Arimany Manso Salvador Armengol Sáez Nancy Babio Sánchez Joan Josep Bargay Lleonart Ferran Barranco PeñaGlòria Bassets Pagès Antoni Bayés Genís Manuel Bernal Sprekelsen Joan Birbe Foraster Jordi Blanch AndreuJuli Busquets Barenys Josep Maria Campistol Plana Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Manuel Castellà PericàsElena Català Puigbó Cati Chamorro Moreno Pere Clavé Civit Joan Costa Pagès Ramon Dalmau Alcalde Xavier De Balanzó Fernández Joan Manuel Díaz Gómez Rosa Dinarès Solà Miquel Domènech Mestre Montserrat Estorch Cabrera Francisco Fernández Dorado María Ferrándiz Mach Maria Dolors Forés García Antoni Furriols Solà José Mª Fusté Alis María Magdalena García Bonafé Juan N. García-Nieto Portabella Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil Bernabé Sala Joan Girós Torres Carmen Gomar Sancho Núria Guañabens Gay Jordi Guardiola Capón Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Josep Iglesies Grau Clara Izard Gavarro Cándido Juárez Rubio Jerzy Krupinski

Antoni Llovet Brugué Pedro E. López de Castro Alojes Ramón Miguel López Sáez Anna Maria Lucas Martín Àngels Mach Buch Narcís Macià Guilà Jordi Maeso Lebrun Sonia Magán Muñoz Marcas Vila, AlexPere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Josep M. Marcos Bruguera Lluís Marquès Amat Julio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Ángela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Óscar Miró Andreu Rafael Molina Porto Eduard Monsó Molas Juan José Montero Alia Ferran Alfons Moraga Llop Xavier Muñoz Gall Alfons Nadal Serra Salvador Navarro Soto Àlvar Net Castel Montse Nuevo Gayoso Anna Oliveras Serrano Francisco Javier Ortega Allué Diego J. Palao Vidal Montserrat Pàmias Massana Artur Pereira Saavedra Mónica Povedano Panadés Ramon Pujol Vallverdú Magí Raich Brufau Ramón Rona, SílviaJordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Josep M. Ribera Santasusana Wifredo Ricart Engel Pere-Manuel Rimbau Muñoz Manuel Romaní Olivé Cristina Roure Nuez Domingo Ruiz Hidalgo José Mª Sánchez Colom Jordi Saus Sarrias Jordi Carles Schlaghecke Gras Joan Solà Aznar Roser Solans Laque Ferran Tognetta Arena Joaquim Torné Cachot Pere Vallribera Rodríguez César Vargas Blasco Àngel Vidal Milla

49

Editorial

Encetem en aquest Vidre i mirall la selecció de les pri-meres experiències presentades a la darrera Jornada del Pla de salut (la 4a) celebrada a Sitges el darrer mes de de-sembre, les quals a més a més són les premiades. Es tracta d’una iniciativa que ha vingut per quedar-se, tant la que se celebra presencialment cada final d’any com el recull que número rere número estem publicant des de ja fa un cert temps. Ja hem explicat diverses vegades el perquè: no podríem trobar una millor font d’experiències, ni més di-versa o documentada, que aquesta, bona mostra dels pro-fessionals més actius al nostre sistema de salut. I tal com s’explica al primer article de la secció, el nombre de pre-sentacions en forma de cartells no ha deixat de créixer, fins acostar-se al miler. Això fa més reduïda encara la propor-ció de treballs que podem incloure a les nostres pàgines però almenys intentem cobrir el màxim d’àmbits i sectors. A més, l’excel·lent resposta i col·laboració que rebem dels corresponents autors ens anima a perseverar-hi.

A Roda contínua de formació i consens també afe-gim una nova entrega de la sèrie de Seguretat del paci-ent, en aquest cas centrada en la necessària implicació dels equips directius. Així mateix, hi trobarem la contri-bució de la Societat Catalana de Sexologia a la celebració anticipada del 150 anys de l’Acadèmia i, alhora, un toc d’atenció del Dr. Antoni Caralps davant els no tan infre-qüents casos d’assetjament personal que es presenten a la nostra societat.

A Proves i evidències s’hi fa un resum de les auditories dutes a terme a Catalunya sobre l’assistència que reben els pacients amb un ictus. Es tracta d’una necessària explicita-ció dels criteris seguits per avaluar fins a quin punt s’apli-quen les recomanacions establertes a les guies de pràctica clínica i per identificar factors que redueixin la variabilitat injustificada entre els centres assistencials. El mateix exer-cici d’avaluació, la retroalimentació als participants i la comparació pública de resultats ja són en si mateixos unes intervencions que milloren els resultats, tal i com s’obser-va també en les dades presentades.

A Sense amnèsia, l’Eponímia ens explica el desenvolu-pament de la calculadora del risc de la insuficiència cardía-ca, un excel·lent exemple de col·laboració entre la clínica, la metodologia científica i la innovació tecnològica. Els autors de l’Eponímia, Josep-E. Baños i Elena Guardiola, publiquen també un Epistolari dedicat a Oliver Sacks i la seva colpido-ra confessió de la molt avançada malaltia que pateix. Així mateix, destaquem l’article de C. J. McDonald a Clàssics del pensament i humanitats mèdiques, traduït per Gaietà Permanyer i Joan M. V. Pons, on reflexiona sobre l’heurís-tica mèdica i el món de les decisions clíniques a cavall de l’evidència científica i de les seves limitacions.

Finalment, a Fent d’escriptor publiquem el tercer i darrer fragment del discurs que Dídac Parellada pronun-cià fa gairebé 30 anys amb motiu del seu ingrés a la Reial Acadèmia de Medicina i en el qual fa un complet i do-cumentat recorregut dels metges escriptors més influents fins aquell moment a casa nostra.

Les auditories sanitàries

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2015;98: 49.

50

Correspondència: Carles Oliete GuillénOficina Tècnica del Pla de salutDepartament de Salut. Generalitat de CatalunyaTravessera de les Corts, 131-15908028 BarcelonaTel. 935 566 173Adreça electrònica: [email protected]àgina web: www.gencat.cat/salut/pladesalut

Annals de Medicina 2015;98: 50-52.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (5)

ResumUna de les iniciatives més importants que el Departament de Salut ha endegat per conèixer les experiències dels pro-fessionals ha estat la convocatòria de cartells en les tres jornades anuals del Pla de salut. En aquestes jornades s’ha arribat a una participació de 2.031 cartells, fet que mostra un alt grau de participació dels professionals del conjunt del sistema.

IntroduccióA la 2a jornada del Pla de salut de Catalunya, que es va ce-lebrar a Sitges l’any 2012, es va obrir una convocatòria de cartells en què es demanava als participants que aportessin les experiències que estaven duent a terme i que estigues-sin relacionades amb els continguts del Pla de salut.

Totes les expectatives van ser superades i, en aquella primera convocatòria, es van rebre 515 cartells. Aquesta sorpresa davant l’elevat nombre de contribucions a la re-unió de Sitges s’ha repetit cada any; així, l’any 2013 es van presentar 597 cartells i el 2014 van ser 919. No hi ha dubte que els 2.031 cartells acumulats indiquen un gran cúmul de coneixement de molts professionals i reflecteixen un marcat interès per contribuir al desenvolupament del Pla de salut.

A partir de l’edició del 2012 es va crear un aplicatiu que feia possible gestionar els cartells tant per a la reunió com per a ocasions posteriors1 i també s’ha publicat a la pàgina web del Departament tota la informació de les experiènci-es presentades en les tres edicions2. Cal recordar que cada any han revisat els cartells diverses persones del Departa-ment de Salut, s’han seleccionat els que s’han considerat de millor nivell i s’han atorgat reconeixements.

La participació dels professionals a les jornades anuals del Pla de salut de Catalunya

Carles Oliete, en nom de l’Oficina Tècnica del Pla de salut1

Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona.

1L’Oficina Tècnica del Pla de salut està formada per (ordre alfabètic): Ignasi Arbusà, Iria Caamiña, Carmen Cabezas, Carles Constante, Josep Davins, Núria Jar, Josep Jiménez, Esther Martín, Carles Oliete, Esteve Saltó i Ricard Tresserras.

També molts dels cartells presentats s’han incorporat a les experiències de l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat3 i, en alguns casos, s’ha promogut la genera-lització d’alguna experiència presentada. Naturalment, els temes tractats en aquests cartells són molt variats i expres-sen mirades des de diferents àmbits temàtics, territorials o de línies de serveis i és complex donar-ne una visió acu-rada. L’objectiu d’aquest article és resumir les principals característiques dels cartells presentats en les tres reunions del Pla de salut a Sitges dels anys 2012 a 2014.

Distribució dels cartells presentatsEl nombre de cartells presentats durant els tres anys mostra un increment significatiu, especialment marcat l’any 2014, amb un 75,4% de cartells més que l’any 2012 (Figura 1).

Totes les regions sanitàries han presentat el nombre de cartells esperats atesa la grandària de la seva població as-signada. Com era d’esperar, Barcelona és la regió amb un major nombre de cartells, gairebé el 60% (Taula 1).

La convocatòria ha involucrat molts professionals, molts dels quals han participat presentant més d’un car-tell. S’han comptabilitzat més de 12.000 autors, que impli-

FIGURA 1. Nombre de cartells presentats a les jornades del Pla de salut. Sitges, 2012-2014

515

597

9191000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

02012 2013 2014

N

Any

5151

CARLES OLIETE - LA PARTICIPACIó DELS PROfESSIOnALS A LES jORnADES AnuALS DEL PLA DE SALuT DE CATALunyA

quen més de 6.700 persones. El 61,1% dels cartells els han presentat 6 o més autors i el 27,6% entre 3 i 5 autors. No-més l’11,3% dels cartells té 1 o 2 autors. La participació ha estat molt àmplia i, per exemple, l’any 2014 gairebé el 90% dels centres catalogats varen participar presentant alguna experiència i, en un terç dels casos, l’experiència va im-plicar més d’un centre. A més, mentre el 2012 la majoria de centres participants varen presentar un sol cartell, l’any 2014 el 82,6% en varen presentar més d’un (Figura 2).

Els cartells d’atenció primària i d’atenció hospitalà-ria sumen més del 80% de les experiències presentades. L’any 2013, l’àmbit assistencial més freqüent era l’atenció hospitalària amb el 46,2% dels cartells, seguit per l’aten-

TAULA 1. Distribució dels cartells a les jornades del Pla de salut (n [%]), segons la regió sanitària. Sitges, 2012-2014

Regió Sanitària 2012 2013 2014 Total

Alt Pirineu i Aran 1 (0,2) 5 (0,8) 8 (0,9) 14 (0,7)

Barcelona 400 (77,7) 294 (49,2) 496 (54,0) 1.190 (58,6)

Camp de Tarragona 23 (4,5) 36 (6,0) 78 (8,5) 137 (6,7)

Catalunya Central 46 (8,9) 65 (10,9) 71 (7,7) 182 (9,0)

Girona 24 (4,7) 23 (3,9) 61 (6,6) 108 (5,3)

Lleida 13 (2,5) 23 (3,9) 42 (4,6) 78 (3,8)

Terres de l’Ebre 8 (1,6) 18 (3,0) 22 (2,4) 48 (2,4)

Tot Catalunya (serveis centrals) ND 85 (14,2) 112 (12,2) 197 (9,7)

Diverses regions juntes ND 48 (8,0) 29 (3,2) 77 (3,8)

Total 515 (100) 597(100) 919 (100) 2.031 (100)

ció primària amb el 40,2%; però l’any 2014 la tendència es va invertir i l’atenció primària es va situar com l’àmbit més repetit amb el 45,4% dels cartells, enfront del 33,4% de l’atenció hospitalària. La resta d’àmbits (salut pública, atenció sociosanitària, salut mental, serveis socials, urgèn-cies, programa sanitari d’atenció a la salut sexual i repro-ductiva [ASSIR] i altres) tenen valors per sota del 5% dels cartells presentats. Un terç de les experiències impliquen un treball col·laboratiu entre àmbits. En aquests casos, tot i que hi ha múltiples combinacions, la relació més freqüent és entre l’atenció primària i l’hospitalària.

Les experiències i el Pla de salutDe les 9 línies d’actuació del Pla de salut destaquen, per la major freqüència de cartells presentats, la línia d’atenció a la cronicitat, la línia de resolució i la línia d’objectius i programes de salut4. Els cartells que fan referència a la cro-nicitat sempre han estat els més nombrosos i ha anat aug-mentant al llarg dels tres anys. Mentre que el nombre de cartells de la línia de resolució es manté estable al voltant del 20%, l’any 2014 han augmentat els cartells de la línia de programes de salut. Cal tenir en compte que aquesta línia inclou temes com els plans directors, la seguretat dels pacients o el Pla Interdepartamental de salut pública. Línies com la dels sistemes de pagament o la governança del sistema, lògicament —en tractar-se de temes de res-ponsabilitat bàsicament central—, tenen menys cartells. Són d’una freqüència intermèdia les línies adreçades als pacients i les famílies, als professionals i a la informació, l’avaluació i les TIC.

Cal destacar l’augment dels cartells relacionats amb la salut pública que, en l’edició de 2014, va arribar a 151 i es va situar com la temàtica més nombrosa, amb cartells que

FIGURA 2. Distribució dels centres segons el nombre de cartells presentats a les jornades del Pla de salut. Sitges, 2012-2014

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

02012 2013 2014

%

Any

Centres amb 1 cartell Centres amb >1 cartell

5252

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 2 2015

tenien a veure amb la potenciació del Pla interdeparta-mental de salut pública, programes de protecció, promo-ció i prevenció i la integració de la salut comunitària en el model assistencial. En el context de la patologia crònica, la complexitat destaca com un tema cada cop més rellevant a nivell del territori i això el fa molt present entre les presen-tacions, superant la centena l’any 2014.

Alguns dels projectes presentats es van iniciar abans de l’inici del Pla de salut vigent i, com és lògic, no tots podien presentar el mateix tipus de resultats. L’any 2013, el 67% de les experiències havia començat el 2012 o abans, men-tre que l’any 2014 predominaven experiències iniciades el 2013, quan el Pla de salut ja estava en la fase d’operativitat. En les dues primeres edicions, moltes de les experiències estaven en una fase inicial que no permetia disposar de resultats. Però en la darrera edició, el 2014, s’ha pogut ob-servar un augment de les experiències amb una avaluació feta; així el 51,3% dels cartells presenten resultats consoli-dats i el 33,5% resultats preliminars, mentre que el 15,2% no en disposen al tractar-se d’experiències en fase inicial.

ConclusionsUn dels objectius del Pla de salut de Catalunya 2011-2015 és la incorporació del coneixement dels clínics a la planifi-cació i la presa de decisions5. Amb les jornades anuals s’ha procurat reunir i facilitar la difusió de les experiències, moltes d’elles innovadores, que poden ajudar a resoldre problemes puntuals i locals, de vegades, però també por-ten a iniciatives de canvi que poden afectar el conjunt del sistema assistencial.

L’augment de la participació observat, que ha arri-bat a implicar més de 6.700 persones, s’ha de valorar molt positivament6. Aquesta dada és una prova del grau d’implicació dels professionals amb el manteniment d’un sistema públic de salut efectiu i eficient i del valor que s’atorga, des del món clínic, a les experiències viscudes des de la perspectiva de la pràctica professional real. La volun-tat d’explicar el que “nosaltres fem” i d’aprendre del que “altres fan”, per mirar de solucionar reptes probablement molt similars independentment del lloc on apareixen, es fa clarament palesa a les jornades de Sitges.

L’augment del nombre de cartells i del de centres i de professionals que participen és una mostra general d’inte-rès. El predomini de determinats àmbits d’actuació, com l’atenció hospitalària i l’atenció primària, i la seva relació, poden ser el reflex d’un bon grau de col·laboració. El més rellevant, però, és que les experiències són, bàsicament, un pas cap a l’acció i un signe de dinamisme molt estimu-lant per a la millora de l’organització. La cooperació entre professionals està molt consolidada i moltes experiències mostren els mecanismes de col·laboració i els resultats que se n’obtenen quan diversos àmbits endeguen conjunta-ment projectes per millorar l’accessibilitat i la resolució.

El fet que predominin cartells referents a l’atenció a la cro-nicitat, l’accessibilitat i resolució i els programes de salut, re-flecteix la preocupació que existeix en el sistema per la forma de prestar els serveis, la manera d’organitzar-los, els circuits que són més adients per a donar una millor atenció i, en de-finitiva, quina és la millor manera de donar un bon servei.

Des del Departament de Salut s’han potenciat canals de di-fusió de les experiències presentades a Sitges perquè tinguin un recorregut més enllà de la pròpia jornada. Estan disponibles gravacions amb les entrevistes amb els responsables de les 50 experiències finalistes de la jornada de 20147 i a la pàgina web8 es recull tota la informació, amb la possibilitat de localitzar ge-ogràficament cada experiència i utilitzar filtres de cerca.

Sens dubte, els cartells que es presenten són un tast de les activitats que es realitzen al conjunt del sistema. Lògi-cament, i tot i que la participació ha estat molt elevada, aquests cartells no deixen de ser una mostra del que real-ment s’està fent. Tanmateix, les idees, projectes, propostes i resultats que s’han presentat contribueixen a configurar el full de ruta cap a una transformació del sistema de salut i social a Catalunya. A més, són un suport a la configuració d’estratègies, cada cop més enfocada a l’atenció centrada en les necessitats de les persones mitjançant la integració del tots els dispositius assistencials. En aquest sentit, les experiències de Sitges ajuden i contribueixen a modular la definició de les noves línies estratègiques del Pla de salut de Catalunya i són una forma d’incloure el coneixement dels clínics en la planificació i la presa de decisions de la política sanitària de Catalunya.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Experiències del Pla de salut. Pla de salut 2011-2015. Departament

de Salut. Disponible a: http://experienciespladesalut.canalsalut.cat. Accés el 30 de març de 2015.

2. Pla de Salut de Catalunya 2011-2015. Departament de Salut. Dis-ponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_sa-lut_2011_2015/activitats/. Accés el 30 de març de 2015.

3. Observatori de Gestió del Sistema Sanitari a Catalunya. Departa-ment de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://obser-vatorisalut.gencat.cat. Accés el 30 de març de 2015.

4. Programa de prevenció i atenció a la cronicitat (PPAC). Departament de Salut. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/ambits_temat-ics/linies_dactuacio/model_assistencial/atencio_al_malalt_cronic/. Accés el 30 de març de 2015.

5. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Departament de Salut. Gen-eralitat de Catalunya. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015/pla_de_salut_documents/. Accés el 30 de març de 2015.

6. Entrevista a Carles Constante, director general de Planificació i Recerca en Salut. Canal Salut. Departament de Salut. Disponible a: https://youtu.be/O_7nALVPt9c?list=PLAydlOUpCxDkX399t4jQ4KUDATHrHhGId. Accés el 30 de març de 2015.

7. Entrevistes a les 50 experiències finalistes del la 4a Jornada del Pla de salut. Canal Salut. Departament de Salut. Disponible a: http://www.youtube.com/playlist?list=PLAydlOUpCxDkX399t4jQ4KUDATHrHhGId. Accés el 30 de març de 2015.

8. Experiències del Pla de Salut. Departament de Salut. Disponible a: http://experienciespladesalut.gencat.cat. Accés el 30 de març de 2015.

53

Correspondència: Sra. M. Elena Solà MiraveteInstitut Català de la SalutGerència Territorial Terres de l’EbreC/ Esplanetes 14, 4a planta43500 TortosaTel. 977 519 100Adreça electrònica: [email protected]



IntroduccióLa seguretat dels pacients (SP) ha passat a ser una de les dimensions prioritàries de la qualitat assistencial en els centres de salut. Diferents estudis han posat de manifest la rellevància i la magnitud del problema de la seguretat1.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) considera prioritàries les estratègies d’àmbit nacional i internacional que pretenen impulsar la millora en l’àmbit de l’SP arreu del món. Seguint aquestes directrius, i per tal d’impulsar la seguretat dels pacients en els centres, des del propi sistema de salut s’estan desenvolupant estratègies que ajudin a po-tenciar i promoure una cultura de seguretat d’orientació sistèmica2.

Antecedents El problema de l’SP comença a adquirir importància cabdal, a finals dels noranta, a partir de la publicació de l’informe de l’Institut of Medicine titulat “To err is hu-man: Building a safer health system”, on s’estima que en-tre 44.000 i 98.000 persones moren cada any a causa dels problemes de seguretat atribuïbles a l’atenció sanitària als Estats Units. Aquest informe es pot prendre com a punt de partida de les estratègies globals en SP1.

L’any 2002, l’OMS, en la 55a Assemblea Mundial de la Salut, insta els diferents estats membres a prioritzar l’SP i a establir tot tipus de millores que disposin de prou base científica, així com l’atenció de la salut, la vigilància dels medicaments, l’equip mèdic i les tecnologies2.

A Espanya, promogut des del Ministeri de Sanitat, Po-lítica Social i Igualtat (MSPSI), l’any 2006 es publica l’es-tudi ENEAS, on es descriu que fins al 9,3% dels pacients ingressats en un hospital pateix algun efecte advers relaci-onat amb l’atenció sanitària, essent els incidents relacio-nats amb l’ús de medicaments la principal causa identifi-

Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat del pacient en l’atenció primària a Terres de l’Ebre

M. Elena Solà, Maria Ferré, Esther Gavaldà, Nuria Beguer, Francisco Javier Blasco, Miriam Boira, M. Esther Cano, Claudia Curto, Jorgina Lucas, Manuel Ángel Madueño

Servei d’Atenció Primària. ICS. Gerència Territorial Terres de l’Ebre. Tortosa.

cada (37,4%), seguida per la infecció nosocomial (25,4%) i per l’aplicació de tècniques i procediments (25%).

Respecte a l’atenció primària (AP), també promogut des de l’MSPSI, el 2008 es publica l’estudi APEAS. Aquest estudi objectiva la presència d’incidents (amb o sense dany al pacient) en el 18,6‰ de les consultes. La prevalen-ça d’esdeveniments adversos (EA: incidents amb dany) va ser del 10,11‰ dels pacients visitats. La majoria (93%) va ser de caràcter lleu o moderat, si bé el 7% va resultar greu (d’aquests, fins al 85% eren evitables). En el 48,2% dels ca-sos, els factors causants de l’EA estaven relacionats amb la medicació, en el 25,7% amb les cures, en el 24,6% amb la comunicació, en el 13,1%, amb el diagnòstic, en el 8,9% amb la gestió i en el 14,4% hi havia altres causes. Aquest estudi conclou que una de cada 100 consultes en un equip d’assistència primària (EAP) presenta un EA3.

A Catalunya, seguint l’exemple i directrius de l’OMS, es crea l’any 2005 l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients i l’any 2009 es crea el Servei de Promoció de la Seguretat dels Pacients per tal de desenvolupar i impulsar la segure-tat dels pacients. En aquests primers anys es prioritza l’SP en el nivell assistencial més tecnificat, l’hospital. Però, tal i com s’ha descrit, vist que el volum dels esdeveniments adversos possibles en AP no és menyspreable, s’estableix una planificació estratègica específica per a aquest primer nivell assistencial. Així, l’any 2011 es defineix el Pla estra-tègic de seguretat dels pacients (PEdSP) de l’AP2. També en el Pla de salut de Catalunya 2011-2015, en el Projecte 1.3, Promoure les polítiques de seguretat i de qualitat clí-nica, es fa referència a augmentar l’SP dels pacients en els centres en què són atesos mitjançant la promoció de po-lítiques de seguretat i de qualitat clínica4. Finalment, des del Departament de Salut es defineix el Projecte d’unitats funcionals de seguretat del pacient (UFSP) a l’AP5.

En la seva primera fase de 2011 hi van participar 41 EAP anomenats “d’intervenció” (entre ells 1 EAP de Terres de l’Ebre). Aquesta primera fase va consolidar la defini-ció del model de seguretat dels pacients. El model permet identificar el risc en àrees crítiques de l’atenció als pacients i establir accions de millora per tal de disminuir el risc assistencial al mínim possible i arribar a l’excel·lència en seguretat clínica5.

5454


Desenvolupament del Projecte UFSP a Terres de l’Ebre

Objectiu generalImplantar les UFSP en els EAP de Terres de l’Ebre.

Objectius específicsImplantar una estratègia de gestió integral de l’SP en els EAP del territori i dissenyar un programa de seguretat es-pecífic de cada EAP.

ÀmbitS’inclouen els 11 EAP de l’Institut Català de la Salut de Terres de l’Ebre (1 EAP de fase 1 intervenció).

Fases de la implantació1) Implicació de la direcció SAP i dels equips directius:

reunions de treball per explicar el projecte i per definir l’estratègia de desplegament del projecte.

2) Identificar la comissió de qualitat i el nucli de segu-retat del pacient territorial i el propi de cada equip (re-ferent de qualitat i seguretat del pacient): formació dels professionals i definició de l’estructura, l’organització i les funcions de la comissió i dels nuclis.

3) Definir el marc d’actuació: donar a conèixer el PEdSP i les directrius de la nostra organització. A l’Institut Català de la Salut (ICS), des de 2012 s’inclou en l’Acord de gestió (AG) anual dels EAP el compliment dels 33 estàn-dards sine qua non (SQN).

4) Presentar el model de seguretat dels pacients a l’AP basat en el compliment dels estàndards SQN considerats d’obligat acompliment per als EAP.

5) Analitzar la situació basal: identificar les àrees críti-ques de cada EAP amb l’avaluació dels 33 SQN.

6) Desenvolupar un programa de seguretat específic: identificar els punts de millora a partir dels resultats ob-tinguts en l’avaluació i desenvolupar els projectes especí-fics anuals.

ResultatsS’ha definit l’estructura i l’organització de la qualitat i l’SP en tot el territori. El 100% dels EAP disposen d’un pla de qualitat propi que conté un programa d’SP específic (amb la definició de projectes específics segons àrees crítiques detectades). S’ha identificat el 100% dels nuclis de Q i SP (comissions, referent) dels EAP i s’ha creat la comissió de qualitat i seguretat del pacient territorial (SAP Terres de l’Ebre). Els referents de seguretat dels equips han rebut la formació específica prevista i s’han realitzat sessions de formació en SP en cadascun dels 11 EAP.

A partir de l’avaluació dels SQN, s’han identificat àre-es de risc i línies de millora comuns en tots els EAP, que han permès unificar pautes d’actuació (Taula 1): seguretat dels equips (aparells tecnoassistencials), gestió del mate-rial fungible, ús segur del medicament, seguretat a l’àrea d’urgències, prevenció de la infecció i seguretat en les ana-lítiques i en la recollida de mostres.

La mitjana, en percentatge, d’assoliment pre i postin-tervencions de millora sobre el compliment dels 33 SQN va ser del 67% en l’avaluació inicial de 2012 i del 91% en l’avaluació final de 2013.

ConclusionsEl desenvolupament del projecte ha permès implantar una estratègia de gestió global de la seguretat dels pacients en els 11 EAP. S’ha identificat i consolidat el nucli de segure-tat (i referents) en tots els EAP; des d’aquests nuclis es fa seguiment de les accions de millora, del compliment del programa de seguretat previst i la proposta de nous projec-tes de millora de l’equip. Cal assenyalar dos aspectes clau per a l’èxit del projecte: 1) l’experiència prèvia dels equips d’intervenció, ja que és a partir del desenvolupament de les UFSP en aquests equips de fase 1 quan es proposa i consolida un model de seguretat dels pacients per a l’AP; i 2) la inclusió en l’AG dels EAP de l’ICS del compliment dels 33 SQN, ja que això va facilitar la implantació del pro-jecte UFSP en tots els EAP de la nostra organització.

TAULA 1. Estàndards sine qua non identificats el 2012 com àrees de millora en els equips d’atenció primària (EAP) de Terres de l’Ebre

4d-01-E04 L’EAP té identificats els aparells que requereixen un control continu de l’estat de funcionament

5d-01-E17 L’EAP disposa i desenvolupa un sistema de control de caducitats del material fungible

5d-02-E04 L’EAP revisa el carretó d’aturades segons s’especifica en un procediment

5d-03.3-E03 L’EAP disposa i desenvolupa un sistema de control de caducitat dels medicaments

5d-03.3-E04 L’EAP disposa i desenvolupa un sistema per garantir la cadena del fred dels medicaments termolàbils

5d-06-E01 L’EAP disposa i desenvolupa un programa per disminuir el risc d’infeccions en els ciutadans i en les persones de l’EAP

5d-08-E03 L’EAP disposa i desenvolupa mecanismes de seguretat en el procés d’extracció analítica de la mostra

5555

M. ELENA SOLÀ i col·ls. - DESENvOLupAMENT DE LES uNITATS fuNCIONALS DE SEGurETAT DEL pACIENT EN L’ATENCIó prIMÀrIA A TErrES DE L’EbrE

En l’actualitat estem treballant en les millores identifi-cades en cadascun dels EAP. A nivell de territori, i en rela-ció al compliment dels estàndards SQN, continuen essent àrees crítiques incloses com a línies de millora actuals: la notificació d’incidents relacionats amb l’SP, el control de temperatura en els fàrmacs termolàbils i el control/mante-niment correcte dels aparells tecnoassistencials.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Àlava F, Davins J, Elvira D, Esquerra M, Fabré P, García A et al.

L’estratègia en seguretat del pacient a Catalunya. Annals de Medici-na. 2010; 93:146-8. Disponible a: www.acmcb.es/files/499-65-FITX-ER/vim1.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

2. La seguretat dels pacients en l’atenció primària a Catalunya. Noves perspectives. Pla estratègic 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. Disponible a: http://segure-

tatdelspacients.gencat.cat/web/.content/minisite/seguretatpacients/professionals/documents/arxius/dgrprs_pla_estrategic__seprotec.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

3. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en aten-ción primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible a: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/plan-CalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

4. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/destaquem/documents/plasalut_vfi-nal.pdf. Accés el 10 d’abril de 2015.

5. Davins J, Gens M, García A, Álava F, Oliva G, Lushchenkova O et al. Desenvolupament de les unitats funcionals de seguretat dels pacients en l’atenció primària de Catalunya. Annals de Medicina. 2012;95:111-4. Disponible a: http://www.raco.cat/index.php/An-nalsMedicina/article/viewFile/283281/371178. Accés el 10 d’abril de 2015.

56

Correspondència: Dr. Francesc Esteve UrbanoDirecció MèdicaHospital Universitari de BellvitgeC/ Feixa Llarga s/n08907 L’Hospitalet de LlobregatTel. 933 357 011 (ext. 2144)Adreça electrònica: [email protected]



IntroduccióEls programes de cirurgia cardíaca dels hospitals de ni-vell terciari, conjuntament als programes de neurocirurgia complexa i els de cirurgia oncològica, són molt sensibles a la gestió clínica correcta dels seus processos i a l’optimit-zació i adequació dels recursos disponibles. Podem defi-nir l’eficiència en l’atenció sanitària segons el grau en què una intervenció produeix uns resultats esperats segons la utilització de recursos disponibles. En aquest sentit, una intervenció sanitària és eficient si no existeix una altra in-tervenció amb la qual s’obtinguin els mateixos resultats amb menys recursos1.

L’Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) és un dels 5 únics hospitals que hi ha a tot Catalunya acreditats com a centres de tercer nivell, el màxim nivell de complexitat. L’HUB és un hospital de referència comunitari per a més de 340.000 habitants de l’Hospitalet i el Prat de Llobregat, i referent per alta tecnologia per a més de 2 milions d’ha-bitants de les àrees sanitàries Metropolitana Sud, Camp de Tarragona i Terres de l’Ebre. El Servei de Cirurgia Cardía-ca de l’HUB té 40 anys d’història i ha seguit l’evolució dels programes propis de cirurgia cardíaca dels darrers anys. Ha desenvolupat la cirurgia coronària sense circulació extracorpòria, va iniciar el programa de trasplantament cardíac en els anys 90 (el segon de Catalunya) i ha estat pi-oner a Catalunya en el programa d’assistència ventricular mecànica (1994). La seva activitat quirúrgica inclou la ci-rurgia de revascularització coronària, la cirurgia valvular (reparació i pròtesis), la cirurgia complexa de grans vasos, el trasplantament cardíac i la implantació d’assistències circulatòries mecàniques, entre d’altres.

Optimització del programa de cirurgia cardíaca a l’Hospital Universitari de Bellvitge. Impacte a la llista d’espera

Francesc Esteve1, Xènia Acebes1, Xavier Corbella2, Carlos Bartolomé1, Berta Ortiga3, Albert Miralles4, Àngel Cequier5, Rafael Máñez6, Antoni Sabaté7

1Direcció Mèdica; 2Medicina Interna; 3Gerència; 4Cirurgia Cardíaca; 5Cardiologia; 6Medicina Intensiva; 7Anestèsia i Reanimació. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat.

En els darrers anys, la milloria en els tractaments de revascularització coronària percutània ha fet que hagi canviat el perfil del pacient amb cardiopatia isquèmica subsidiari de revascularització coronària quirúrgica. Es tracta d’un pacient més complex, amb múltiples procedi-ments previs i amb major gravetat en la seva patologia. És important destacar que la població dels països desenvolu-pats està envellint i que, segons les previsions de l’ONU, la població major de 80 anys dels països desenvolupats s’in-crementarà dels 54 milions de l’any 2011 als 122 milions el 20502. Aquest augment de l’edat3 i la comorbiditat dels pacients pot explicar un augment del risc quirúrgic de la cirurgia cardíaca ja que els pacients tenen una patologia coronària més greu i difusa, amb pitjor funció ventricular, i molts amb patologia valvular concomitant.

S’ha de destacar que, tot i l’augment del risc dels pa-cients descrit, la mortalitat dels pacients postoperats ha disminuït progressivament4. Els avenços tecnològics, un millor maneig peroperatori dels pacients, la cirurgia sen-se circulació extracorpòria i la cirurgia mínimament in-vasiva han contribuït en aquest descens de mortalitat. Els resultats, quant a l’augment de la morbiditat no són tan clars ja que és més difícil l’estratificació del seu risc, tot i que alguns factors poden contribuir-hi significativament5.

JustificacióL’accessibilitat de la població a les diferents prestacions del sistema sanitari es posa de manifest en l’espera per rebre l’atenció i, en el cas concret de la cirurgia cardíaca, en la llista d’espera dels diferents hospitals que l’inclouen dins la seva cartera de serveis. En els països desenvolupats són habituals les demores en l’atenció6. Per tant, es requereix una correcta gestió dels temps de demora establint crite-ris clínics de prioritat, una correcta gestió administrati-va i disminuir la variabilitat de les indicacions quirúrgi-ques mitjançant la seva estandardització7,8. És necessària, doncs, una utilització eficient dels recursos disponibles per al manteniment d’aquest tipus de programes.

L’anàlisi de la gestió clínica del programa de cirurgia cardíaca (CCA) de l’HUB fet per la Direcció Mèdica, con-juntament amb els serveis de Cirurgia Cardíaca, Cardiolo-

5757

FRANCESC ESTEVE i col·ls.- OpTiMiTzACió DEL pROgRAMA DE CiRURgiA CARDíACA A L’HOSpiTAL UNiVERSiTARi DE BELLViTgE. iMpACTE A LA LLiSTA D’ESpERA

gia, Anestèsia i Medicina Intensiva va trobar que hi havia punts de potencial millora quant a l’estandardització de processos (diagnòstics i de tractament) mitjançant proto-cols clínics consensuats.

Per portar a terme el projecte, i fer-lo viable, la Direcció Mèdica de l’HUB ha liderat un grup de treball multidisci-plinari constituït per facultatius especialistes dels serveis de Cirurgia Cardíaca, Cardiologia, Anestèsia i Medicina Intensiva per portar a terme i consensuar les diferents in-tervencions clíniques. De la mateixa manera, la Direcció Mèdica i el Servei d’Admissions de l’HUB han treballat en punts de potencial millora detectats quant a la coordina-ció dels aspectes administratius de tot el procés, tant pel que fa a nivell de la pròpia institució com en els aspectes de negociació i coordinació amb altres centres hospitalaris que són emissors de pacients tributaris a cirurgia cardíaca.

HipòtesiUna aproximació multidisciplinària, mitjançant un pa-quet d’intervencions sobre el procés de cirurgia cardíaca major de l’HUB, pot disminuir la llista d’espera del pro-grama, tant en el volum de pacients com en el temps de demora fins a la cirurgia.

Objectius

PrincipalDisminuir el nombre i el temps de demora dels pacients en la llista d’espera de cirurgia cardíaca major de l’HUB mitjançant un conjunt d’intervencions múltiples.

Secundari Avaluar l’impacte de la intervenció en termes de qualitat i activitat dels pacients subsidiaris per cirurgia cardíaca major de l’HUB.

MetodologiaL’experiència s’ha dut a terme a l’HUB, que és un centre de tercer nivell i de referència per alta tecnologia per a més de 2 milions d’habitants de Catalunya (Àrees sanitàries Me-tropolitana Sud, Camp de Tarragona i Terres de l’Ebre). S’ha desenvolupat un estudi d’avaluació de programa on es compara el nombre de pacients en llista d’espera per cirurgia cardíaca major, i el seu temps de demora, de l’any 2013 amb el primer semestre de 2014. S’han definit indi-cadors comparatius de qualitat entre l’any 2013 i el primer semestre de 2014.

IntervencionsTal com es descriu a la hipòtesi inicial, es tracta d’una aproximació multidisciplinària, clínica i de gestió admi-nistrativa, en la qual estan implicats diferents serveis de l’HUB: Cirurgia Cardíaca, Cardiologia, Medicina Inten-siva, Anestèsia i Servei d’Admissions. S’estableixen dos

tipus de mesures: unes intervencions que afecten la fase preoperatòria del procés i, unes altres, la fase postopera-tòria. Les diferents intervencions s’han anat implementant de forma progressiva i s’han aplicat de manera seqüencial a partir del mes d’octubre de 2013.

Intervencions preoperatòries1) Revisió i actualització de les indicacions quirúrgi-

ques: es revisaran les indicacions quirúrgiques i la situa-ció clínica dels pacients per part dels clínics dels diferents serveis implicats amb l’objectiu d’optimitzar el volum de pacients en llista d’espera.

2) Revisió administrativa de la llista d’espera per cirur-gia cardíaca major, actualitzant-la de manera detallada per evitar incloure pacients que poden haver estat baixa de la llista i no s’hagin detectat (canvi de domicili, intervenció en un altre centre, canvi en la indicació clínica, èxitus).

3) Adequació de la data d’ingrés dels pacients amb la data programada per a la intervenció amb l’objectiu de disminuir l’estada dels pacients a l’hospital. Es programarà l’ingrés a l’hospital 24-48 h abans de la intervenció, segons el tipus de pacient.

4) Selecció preoperatòria dels pacients candidats a fast-track o extubació precoç segons criteris consensuats per part dels serveis clínics implicats, amb l’objectiu d’opti-mitzar el temps d’estada a la Unitat de Cures Intensives (UCI) dels pacients.

5) La programació setmanal del quiròfan es farà tenint en compte un espai planificat per a pacients urgents per tal de millorar l’eficiència del bloc quirúrgic.

6) Reordenació del circuit d’implantació de dispositius d’electroestimulació per incrementar el nombre de ses-sions de quiròfan de cirurgia cardíaca major. Aquest in-crement permet realitzar una sessió més de quiròfan cada dues setmanes.

Intervencions postoperatòries1) Revisió i actualització del protocol per al maneig dels

pacients postoperats de cirurgia cardíaca. L’objectiu és re-duir la variabilitat en les decisions clíniques per millorar la qualitat en l’atenció i l’estada a la UCI en el postoperatori.

2) Adequació de l’activitat de la UCI amb l’activitat de la Unitat de Cures Intermèdies per tal de garantir el dre-natge de pacients des de la UCI.

3) Creació de circuits clínics i administratius per dis-minuir el temps d’estada a l’hospital dels pacients, abans de ser traslladats a altres centres hospitalaris emissors.

ResultatsL’any 2013 es van intervenir 516 pacients per cirurgia car-díaca major (exclosos els trasplantaments cardíacs) i en el primer semestre de 2014 s’havien intervingut 284 pa-cients. El mes d’octubre de 2013 hi havia 226 pacients en llista d’espera per CCA al nostre centre, dels quals el 76%

5858


FIGURA 1. Evolució de la llista d’espera per cirurgia cardíaca major a l’Hospital Universitari de Bellvitge: nombre de pacients i temps de demora fins a la intervenció (gener de 2013 a setembre de 2014)

superava en temps de demora els 3 mesos i el 54% els 6 mesos. Amb data de 30 de juny de 2014 els pacients en llista d’espera per CCA eren 63, dels quals cap pacient su-perava els 6 mesos de temps de demora i el 36% superava els 3 mesos de demora (Figura 1).

La disminució de l’estada mitjana el primer semestre de 2014, respecte a 2013, va ser del 12%. La taxa de mor-talitat es va mantenir estable i per sota de l’estàndard uti-litzat (Norma IAmetrics®), i va ser, al primer semestre de 2014, del 0,8%. La taxa de readmissions es va mantenir per sota de l’estàndard fixat (Norma IAmetrics®) i va disminuir més d’un 45% en el primer semestre de 2014 respecte a l’any 2013 (del 4,2% al 2,3% sobre el total d’altes hospita-làries del servei) (Taula 1).

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. How to make health poli-

cy and management decisions. London: Churchill Livingstone; 1997. 2. United Nations DOESAPD2. World Population Prospects: The 2010

Revision. New York: United Nations; 2011.3. Wadley AJ, Veldhuijzen van Zanten JJCS, Aldred S. The interactions

of oxidative stress and inflammation with vascular dysfunction in ageing: the vascular health triad. Age (Dordr). 2013;35:705-18.

4. Biancari F, Kangasniemi OP, Aliasim MM, Rasinaho E, Satomaa A, Tiozzo V, et al. Changing risk of patients undergoing coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8(1):40-4.

5. Kulier A, Levin J, Moser R, Rumpold-Seitlinger G, Tudor IC, Snyder-Ramos SA, et al. Impact of preoperative anemia on outcome in pa-tients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007;116(5):471-9.

6. Espallargues M, Gallo P, Pons JMV, Sampietro-Colom L. Situación y abordaje de las listas de espera en Europa. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya; 2000.

7. Martí J. La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. Gac Sanit. 2002;16:440-3.

8. García Gutiérrez S, Bilbao A, Beguiristain JM, Navarro G, Martínez Tapias J, Blasco JA, et al. Variability in the prioritization of patients for catararct extraction. Int J Qual Health Care. 2010;22:107-14.

TAULA 1. Estada mitjana, estada a la Unitat de Cures Intensives (UCI), taxa de mortalitat i taxa de readmissions durant 2013 i el primer semestre de 2014 dels pacients intervinguts per cirurgia cardíaca major a l’Hospital Universitari de Bellvitge

2013(516 pacients)

Gener – Juny 2014

(284 pacients)

Estada mitjana (dies) 17,2 15,2

Estada UCI (dies) 5,7 5,3

Mortalitat* (%) 0,9 (1,1**) 0,8 (1,1**)

Readmissions* (%) 4,2 (5,3**) 2,3 (5,3**)

* % sobre les altes totals del Servei de Cirurgia Cardíaca** Norma IAmetrics®

350

300

250

200

150

100

50

0

Gen

er’1

3

Feb

rer’1

3

Mar

ç’13

Ab

ril’1

3

Mai

g’13

Juny

’13

Julio

l’13

Ago

st’1

3

Sep

tem

bre

’13

Oct

ubre

’13

Nov

emb

re’1

3

Des

emb

re’1

3

Gen

er’1

4

Feb

rer’1

4

Mar

ç’14

Ab

ril’1

4

Mai

g’14

Juny

’14

Julio

l’14

Ago

st’1

4

Sep

tem

bre

’14

< 3 mesos 3-6 mesos > 6 mesos

59

Correspondència: Dra. Andrea Aldemira LizPasseig Sant Joan de Déu, 2 08950 Esplugues de Llobregat Tel. 93 280 40 00Fax 93 253 21 31Adreça electrònica: [email protected]



ResumL’augment progressiu de pacients pediàtrics amb malalti-es cròniques complexes va condicionar la creació al nos-tre centre d’una unitat específica per a la gestió i l’atenció integral biopsicosocial. Des de llavors, s’ha observat una disminució significativa del nombre d’hospitalitzacions, estada hospitalària, consultes externes i visites a urgències realitzades, i un increment en l’atenció telemàtica. Aques-ta unitat suposa una optimització de recursos i una millo-ra en la qualitat de vida dels pacients i les seves famílies.

ContextEl desenvolupament que la ciència i la tecnologia aplica-des a la salut han experimentat en els últims 30 anys ha condicionat un descens espectacular de la mortalitat in-fantil des de mitjan del segle passat fins als nostres dies. Aquesta major supervivència a condicions anteriorment mortals ha anat acompanyada de l’aparició d’un nou fe-nomen: la cronicitat, un fenomen no lligat a l’edat i que també afecta la població infantil. Estudis recents als Es-tats Units han demostrat com, al llarg dels darrers anys, va augmentar progressivament la taxa d’ingressos de nens amb malalties cròniques complexes (del 8,9% el 1997 al 10,1% el 2006). Aquests ingressos van utilitzar del 22,7% al 26,1% de les estades hospitalàries pediàtriques, van re-presentar del 37,1% al 40,6% de les despeses hospitalàries i del 41,9% al 43,2% de les defuncions. A més, els infants amb malalties cròniques complexes l’any 2006 van ser els usuaris d’entre el 73% i el 92% dels dispositius tecnològics implantats en nens1.

La cronicitat en pediatria té una sèrie d’especificitats: són malalties d’alta complexitat i de molt baixa preva-lença (malalties minoritàries) que no permeten establir uns itineraris o protocols vàlids per a una proporció im-portant de malalts i que requereixen una gestió indivi-

Programa PRINCEP: atenció especialitzada en pacients pediàtrics amb malalties cròniques complexes

Andrea Aldemira1, Esther Lasheras2, Sílvia Ricart1

1Secció de Pediatria; 2Secció de Treball Social. Unitat de Crònics (Programa PRINCEP). Hospital Universitari Maternoinfantil Sant Joan de Déu. Barcelona.

dualitzada del cas. D’altra banda, existeix una associació freqüent amb altres comorbiditats, en la majoria de casos com a conseqüència de la fragilitat ocasionada per la ma-laltia de base. Això va associat a una major discapacitat i vulnerabilitat i, conseqüentment, a una alta dependència del sistema sanitari. Per tant, el contacte d’aquests paci-ents amb l’hospital és freqüent, amb múltiples consultes a diferents especialitats i ingressos hospitalaris freqüents i/o prolongats.

Alhora, a pediatria no només es treballa amb el paci-ent sinó que és igual d’important el treball amb la famí-lia, ja que seran els cuidadors els que es veuran afectats en gran mesura per la malaltia, amb canvis importants d’ordre pràctic i organitzatiu en el seu entorn i en el seu dia a dia, i de caire emocional, resultat de la situació de patiment. En molts casos s’ha d’afegir l’impacte que tenen sobre el procés de salut els diferents determinants socials com són la pobresa, l’atur, la precarietat laboral, la qualitat de l’habitatge, el barri de residència, el nivell educatiu o l’entorn relacional, entre d’altres. Paral·lelament, aquests es veuen agreujats per les fortes desigualtats internes entre àrees geogràfiques i classes socials. Durant les dues últi-mes dècades, diversos estudis han mostrat les importants repercussions que tenen els determinants socials sobre la salut i han assenyalat les desigualtats socioeconòmiques i de gènere com dues de les més habituals i amb pitjors repercussions en la societat2.

Descripció del projecte L’Hospital Sant Joan de Déu va impulsar la creació d’un grup interdisciplinari que donés resposta a l’atenció de malalts crònics pediàtrics. L’any 2012 es va crear la unitat per a la gestió dels pacients pediàtrics pluripatològics amb malalties cròniques i d’alta complexitat (programa PRIN-CEP: Plataforma de Resposta Integral als Nens Crònics amb Elevada dependència).

El programa va dirigit a pacients que tenen necessitat de gestió específica del cas, accés continu a l’hospital i una gran dependència de tecnologia, polifarmàcia i cures do-miciliàries. La població diana del programa són aquells pacients crònics complexos que compleixen els 2 criteris principals més almenys 2 dels complementaris:

6060


– Criteris principals: nens amb malaltia incurable es-tàtica o progressiva i esperança de vida prevista superior a 1 any.

– Criteris complementaris: nens amb afectació de dos o més òrgans o sistemes principals, amb alt grau de dependència, que precisin de sistemes tecnològics per a optimitzar alguna de les seves funcions vitals (digestiva, respiratòria, renal…), en seguiment per tres o més especi-alistes intrahospitalaris, que presentin dos o més episodis d’ingrés no programat a l’any i/o famílies amb elevada vul-nerabilitat social.

Es poden diferenciar 4 grans grups de pacients: síndro-mes polimalformatives i/o genètiques, majoritàriament afectes de malalties rares; malalties neurològiques greus (neurodegeneratives, malalties metabòliques complexes, paràlisis cerebrals infantils greus); infants dependents de tecnologia (portadors de traqueostomia, botons gàstrics, respiradors, bombes d’alimentació, etc.) i infants amb epi-dermòlisi ampul·lar.

Els objectius del programa són:1) Oferir una atenció integral als pacients amb malalti-

es cròniques complexes. 2) Millorar la qualitat de vida d’aquests pacients i les

seves famílies.3) L’optimització en l’ús dels recursos i la disminució

de les despeses.

ResultatsLa inclusió dels primers pacients començà el mes d’octu-bre de 2012, quan es va constituir la unitat, amb un in-crement progressiu dels pacients atesos a la unitat: 22 pa-cients el 2012, 68 el 2013 i 97 l’any 2014. Actualment, el cens de pacients actius és de 101. S’han atès pacients dels 2 mesos d’edat als 23 anys, amb una mitjana de 5 anys. El 81% procedeix de la província de Barcelona (aquesta és l’àrea d’influència de l’hospital), el 6% de Tarragona, el 6% de Girona, el 3% de Lleida i el 4% d’altres procedències.

S’ha comparat l’ús de recursos hospitalaris de pacients inclosos els 12 mesos abans i els 12 mesos després de la inclusió a la unitat (Figura 1). Els resultats han estat els següents:

– S’ha observat una disminució estadísticament sig-nificativa en la mitjana anual d’urgències per pacient (de 2,68 a 1,24; p = 0,006), la mitjana anual de consultes ex-ternes a especialitats per pacient (de 21,26 a 13,94; p = 0,007), la mitjana d’ingressos per pacient (de 1,83 a 1,11; p = 0,036) en 1 any i la durada mitjana de l’ingrés (de 17,04 a 7,34 dies; p = 0,012).

– També s’ha objectivat un augment estadísticament significatiu en la mitjana d’ingressos a l’hospital de dia per pacient (de 2,13 a 2,77; p = 0,012) en utilitzar-se aquest recurs de manera electiva per a cures i tractaments.

– Al sumar les consultes realitzades a especialitats amb les consultes realitzades a la unitat, s’observa una dis-minució de la mitjana de consultes realitzades per pacient però sense arribar a la significació estadística (de 21,26 a 18,45; p = 0,297).

Respecte a l’evolució de l’ús dels recursos hospitalaris dels pacients inclosos a la unitat al llarg dels 3 anys d’evo-lució del Programa PRINCEP (Figura 2), s’ha objectivat la disminució significativa de:

– Ingressos hospitalaris: 5,7 ingressos de mitjana per pacient l’any 2012, 2,15 el 2013 i 0,94 el 2014 (p < 0,001).

– Estades hospitalàries: 73 dies/pacient de mitjana a l’any el 2012, 21,8 el 2013 i 9,5 el 2014 (p < 0,0001).

– Estades mitjanes per ingrés: 12,9 dies/pacient/ingrés el 2012, 10,2 el 2013 i 8,8 el 2014 (p < 0,001).

– Visites a consultes externes: 68,9 consultes per pa-cient/any el 2012, 29,9 el 2013 i 21,3 el 2014 (p < 0,0001).

– Visites a urgències: 8,5 per pacient/any el 2012, 3,3 el 2013 i 2,0 el 2014 (p < 0,0001).

Paral·lelament, s’ha incrementat de forma exponenci-al l’activitat no assistencial (telemàtica): s’ha passat d’una mitjana de 2,4 consultes per pacient i any el 2013 a 5,6 consultes per pacient i any el 2014.

Tots els pacients inclosos reben algun tipus d’interven-ció en l’àmbit social. L’anàlisi de les dades en funció dels indicadors de vulnerabilitat social mostra que:

– En el 45% dels casos la intervenció s’ha fet de forma puntual en el debut i en els episodis aguts o de crisi, i sem-pre que la família ho demana.

FIGURA 1. Comparació de l’ús de recursos hospitalaris d’un grup de pacients els 12 mesos abans (barres clares) i els 12 mesos després (barres fosques) de la inclusió a la Unitat de Crònics Complexos

25

20

15

10

5

0URG CCEE HDD ING DuradaING CCEETotal

%

Recurs hospitalari*

*URG: Urgències, CCEE: Consultes externes, HDD: hospital de dia, ING: ingressos

Abans Després

1,342,

68

21,2

6

2,13

1,83

17,0

4

21,2

6

13,9

4

2,77

1,11

7,34

18,4

5

6161

ANDREA ALDEMIRA i col·ls.- PRogRAMA PRINCEP: ATENCIó ESPECIALITzADA EN PACIENTS PEDIàTRICS AMb MALALTIES CRòNIquES CoMPLExES

– En el 21% es duu a terme una intervenció moderada dels pacients/família, atès la suma de diferents factors que donen lloc a situacions d’elevada vulnerabilitat social.

– En el 34% el seguiment ha estat intensiu donada la situació d’alt risc, entenent com a risc característiques o condicions de les famílies que poden representar una amenaça pel benestar del menor.

DiscussióL’atenció de pacients pediàtrics en situació de cronicitat complexa requereix de competències transversals3,4 que puguin donar resposta a les necessitats de la unitat fami-liar (pacient i família), motiu pel qual es fa necessària una intervenció multidisciplinària.

Per als diferents especialistes implicats en el procés suposa l’afrontament de múltiples dimensions que ne-cessiten d’aquestes competències per a les quals, com es comprova en alguns estudis5, existeix una carència de for-mació específica per a desenvolupar-les. A més, el volum de feina que hi ha, si es compara amb els recursos dels que es disposa, no facilita la comunicació i la possibilitat de realitzar un abordatge comú i consensuat. Aquest context genera cert malestar entre els professionals, als quals els resulta molt difícil el maneig de la situació del pacient en no disposar d’una visió global.

L’experiència posa de manifest que la creació de la Unitat de Crònics Complexos ha contribuït a minimitzar l’impacte que l’assistència a aquest tipus de pacients ge-nera en els professionals. Una mesura indirecta d’aquesta realitat és l’augment exponencial de derivacions que hem rebut a la unitat, tant des d’especialistes del propi centre

com des de serveis externs a l’hospital (en especial, escoles d’educació especial): només l’any 2014 s’han rebut 56 deri-vacions, de les quals se n’ha pogut acceptar 39 (el 69,6%).

Aquest fet es reprodueix amb els professionals de l’as-sistència primària (salut i serveis socials). En moltes ocasi-ons ens han traslladat les dificultats en el maneig diari dels pacients crònics complexos. La manca de formació especí-fica en aquests tipus de pacients, l’escassetat de recursos, la pressió assistencial o la manca d’implementació de models de treball orientats cap a una atenció biospicosocial gene-ren de nou malestar i desgast dels professionals. Per això considerem imprescindible el disseny i la implementació de formació i la dotació de professionals i recursos amb la finalitat de poder garantir la continuïtat assistencial.

També considerem imprescindible fomentar i garantir les coordinacions entre els professionals dels diferents ni-vells assistencials. Oferir un model d’atenció integral que respongui de forma holística a les necessitats del pacient i la seva família, i que garanteixi la continuïtat assistencial en el seu entorn, exigeix establir protocols i circuits de co-municació eficaços entre professionals (hospital, centres d’atenció primària, serveis socials bàsics, hospitals comar-cals, escoles, centres de salut mental, organitzacions, fun-dacions, etc.). No podem oferir l’excel·lència ni millorar la qualitat de vida dels nostres pacients sense la participació de tots els professionals implicats. No només es tracta de realitzar coordinacions protocol·làries, sinó de compartir saber i coneixements en benefici del pacient.

D’altra banda, cal destacar que el model assistencial centrat en el pacient i la família ineludiblement implica un treball d’equip, entenent-lo com la suma dels profes-sionals que hi participen i el pacient/família. Per tant, la nostra línia de treball està orientada cap a una relació col·laborativa en la qual les opinions i decisions es prenen de forma conjunta amb la família, fet que en l’atenció al pacient adult constitueix un imperatiu ètic6. L’experièn-cia ens ha revelat que un bon pla terapèutic no serà viable sense l’acceptació, comprensió i participació de la família en l’elaboració. Treballar amb pacients d’aquestes caracte-rístiques suposa una contínua presa de decisions que, en els casos que no és possible una mínima interacció amb el pacient, no resulta gens fàcil. La informació, percepció i opinió que aporten els pares esdevé fonamental.

En definitiva, tot i que ens trobem immersos en l’ava-luació de resultats de caire qualitatiu, l’experiència i ma-nifestacions de les famílies amb les quals treballem i dels nostres companys a l’hospital, sumades als resultats quan-titatius aconseguits, revelen que el treball interdisciplinari genera millors resultats clínics, incrementa la satisfacció dels professionals, optimitza els recursos amb la disminu-ció dels ingressos i consultes, i millora la qualitat de vida del pacient i de la seva família.

FIGURA 2. Evolució de l’ús dels recursos hospitalaris dels pacients inclosos a la Unitat de Crònics Complexos al llarg dels 3 anys d’evolució del Programa PRINCEP

80

70

60

50

40

30

20

10

0Ingressos pp Estades/ingrés Estades pp Visites pp Urgències pp

%

2012 2013 2014

2,1

10,2

29,9

21,8

3,3

1,1

8,8

21,3

10,1

2

5,7

12,9

68,97

3,1

8,5

6262


Treballar per aconseguir aquests objectius pensem que podria tenir també beneficis considerables per a tot el siste-ma de salut a llarg termini: un nombre considerable d’aquests pacients arribaran a l’edat adulta en condicions més òptimes, amb el ple coneixement de les famílies i dels professionals del seu entorn: això, de nou, permetrà optimitzar els recursos i beneficarà els pacients i els professionals.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Simon TD, Berry J, Feudtner C, Stone BL, Sheng X, Bratton SL et al.

Children with complex chronic conditions in inpatient hospital set-tings in the United States. Pediatrics. 2010;126(4):647-55.

2. House of Commons Health Committee . Health inequalities. Third report of session 2008–09. Volume I. Report, together with formal minutes. Londres: The Stationery Office Limited; 2009. Disponible

a: http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200809/cmselect/cmhealth/286/286.pdf. Accés el 31 de març de 2015.

3. Escarrabilla J, Clèries X, Sarradoc JJ. Competencias transversales de los profesionales que facilitan atención domiciliaria a pacientes crónicos. Aten Primaria. 2015;47(2):75-82.

4. Rodríguez D, Berenguera A, Pujol-Ribera E, Capella J, Peray JL, Roma J. Identificación de las competencias actuales y futuras de los profesionales de la salud publica. Gac Sanit. 2013;27:388-97.

5. Flin R, Patey R. Non-technical skills for anaesthetists: devel-oping and applying ANTS. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25(2):215-27.

6. Bosch Fontcuberta JM. La toma de decisiones conjunta en medicina: una difícil asignatura. Aten Primaria. 2012:44:385-6. Disponible a: http://zl.elsevier.es/es/revista/atencionprimaria-27/articulo/la-to-ma-decisiones-conjunta-medicina-90145639. Accés el 31 de març de 2015.

63

Correspondència: Rosa Morral ParenteResponsable Corporativa d’Atenció Primària i a la ComunitatDirecció AssistencialInstitut Català de la SalutDepartament de Salut. Generalitat de Catalunya Gran Via de les Corts Catalanes, 587, 3a planta08007 BarcelonaTel. 934 824 391Adreça electrònica: [email protected]



AntecedentsL’increment sostingut de l’esperança de vida de la pobla-ció, atribuïble a les millores socioeconòmiques i sanitàri-es, ha comportat un canvi en les necessitats de salut de la població dels països del nostre entorn. Aquest canvi ve determinat per l’increment dels pacients crònics i l’impac-te socioeconòmic que comporta per als sistemes de salut.

El Pla de salut de Catalunya, com a instrument clau de planificació sanitària i marc de referència per a les actua-cions que es promoguin, estableix les línies generals, els objectius i les activitats cap a on cal orientar els serveis sanitaris i sociosanitaris. Dins del Pla de salut 2011-2015 s’emmarquen unes línies estratègiques orientades al pa-cient crònic, com són l’atenció al pacient en residències geriàtriques, el pacient crònic complex i la conciliació i revisió de la medicació, com a procés essencial per a l’ús racional del medicament.

El projecte GeriatrICS neix de la necessitat de millorar l’atenció del pacient gran institucionalitzat. Aquest tipus de pacient sovint presenta un entorn pluripatològic i, a vegades, de complexitat. Aquest pacient, igual que els pa-cients que pateixen una malaltia crònica, evoluciona amb el temps; la malaltia s’entén com un procés dinàmic i evo-lutiu fins al final de la vida. Aquest procés dinàmic fa que sigui necessària una reordenació de l’assistència al pacient crònic institucionalitzat, amb els equips d’atenció primà-ria (EAP) com a nucli assistencial principal.

Enfront d’aquesta realitat és necessari plantejar-se com oferir un model d’atenció, que sigui més resolutiu en la prevenció i el tractament de les malalties cròniques, i avançar cap a un model integral i integrat, basat en nous models d’atenció.

Projecte GeriatrICS de suport a la cronicitat i adequació de la prescripció en els centres residencials geriàtrics

Rosa Morral1, Marta Expósito2, Mireia Massot3, Nemesio Moreno3, Sara Pablo4, Núria Prat3, Alicia Franzi3, Xavier Gorgori3, Roser Vallès3, Rafael Gracia3

1Institut Català de la Salut; 2EAP Mataró 5 i 6. Institut Català de la Salut; 3Atenció Primària Metropolitana Nord. Institut Català de la Salut. Sabadell; 4Atenció Primària Vallès Oriental. Institut Català de la Salut. Granollers.

A la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord es va plantejar la millora de l’atenció als pacients residents en centres geriàtrics (CG) amb l’objectiu de garantir, des del sistema públic de salut, una atenció sanitària integral i de qualitat a les persones institucionalitzades en CG, d’acord amb els valors d’equitat, accessibilitat i continuïtat assisten-cial, i treballar en l’àmbit de la seguretat i la qualitat dels pacients, tot adequant els tractaments a partir de l’eficàcia, seguretat i eficiència que requereixen aquests pacients.

Descripció del projecteSituació de partidaEl model assistencial predominant en el nostre territori es basava en la reactivitat dels equips d’atenció primària enfront de les demandes dels CG. Aquest model feia que existís un infraregistre de la comorbiditat i dependència; coneixíem l’alta prevalença de pacients amb demènci-es, desconeixent el seu grau de dependència o fragilitat. Aquest model propiciava que els pacients institucionalit-zats realitzessin visites a urgències i ingressos reiterats i que a la prescripció farmacèutica no hi hagués un procés de revisió i conciliació, basat en l’eficàcia, la seguretat, l’adequació als tractaments en pacients majors de 65 anys i el seu cost.

IntervencióEl juny de 2012 es creà el grup motor composat per metges de família, infermeres, farmacèutics i un epidemiòleg.

Es va desenvolupar el model assistencial a dur a terme en la intervenció, per tal d’afavorir la seva homogeneïtat i poder arribar als objectius assistencials marcats per mitjà de la creació de fórmules assistencials orientades a l’aten-ció proactiva (valoració integral i pla de necessitats), tot evitant l’abordatge reactiu de la demanda; això era d’espe-cial importància en el cas dels pacients crònics complexos que precisaven intervenció de la gestora de casos.

Mitjançant la reorganització dels EAP s’han creat unitats assistencials metge-infermera, amb el suport d’un adminis-tratiu, amb perfil competencial concret entre els professi-onals dels EAP per atendre els pacients institucionalitzats.

Va ser molt important instaurar un model d’atenció col-laboratiu, amb aliances estratègiques i coordinació entre els

6464


diferents nivells assistencials, per tal de garantir l’assistència contínua, que permetés aconseguir una millor adequació d’ús dels recursos sanitaris, disminuir els ingressos no pro-gramats, evitar proves complementàries innecessàries i mi-llorar l’eficiència i la seguretat en la prescripció farmacèutica.

Es va crear una guia, la Guia Farmacoterapèutica Far-mageriàtrics®, segons els criteris STOPP-START i de Beers (https://farmageriatrics.wordpress.com) per tal de compar-tir criteris de prescripció entre l’atenció primària i els pro-fessionals dels centres geriàtrics.

A la vegada, es va proposar la instal·lació de punts de connexió a la història clínica informatitzada (ECAP) amb accés remot des de les residències, per facilitar el registre de totes els accions clíniques, la prescripció inclosa.

També es va plantejar un abordatge homogeni d’aten-ció al final de vida amb qualitat segons els criteris del pro-jecte NECPAL CCOMS-ICO©10 i la capacitació dels pro-fessionals assistencials en l’acompanyament.

La cartera de serveis inclou els següents aspectes: iden-tificació correcta administrativa i diagnòstica, atenció proactiva, valoració geriàtrica integral, pla d’atenció in-dividualitzat, revisió i adequació del tractament farmaco-lògic, coordinació amb altres nivells assistencials per tal de garantir el contínuum assistencial i correcta atenció de reaguditzacions i descompensacions.

En el disseny, construcció i consens dels indicadors del quadre de comandament hi va participar un grup d’ex-perts, composat també per metges de família, infermeres, epidemiòlegs i farmacèutics. Els indicadors s’han agrupat en dades administratives (places declarades i EAP de re-ferència), perfil dels pacients institucionalitzats tant clínic com de fragilitat (test de Barthel, test de Pfeiffer, risc d’úl-ceres, diagnòstics de demència i el seu tractament), paci-ents en estatus de CRG 6-7, pacients crònics complexos (PCC) i pacients amb malaltia crònica avançada (MACA).

Un aspecte molt important era la valoració de l’ús de recursos sanitaris, ingressos hospitalaris, visites a urgèn-cies hospitalàries i urgències d’atenció primària, així com el perfil quantitatiu de la prescripció farmacològica de la residència (annex QC).

Altres indicadors que s’han monitorat són els relaci-onats amb la qualitat de la prescripció farmacèutica, tot tenint en compte aspectes de seguretat del pacient com a eix vertebrador: adherència a la guia farmacoterapèuti-ca, fàrmacs inapropiats en majors de 74 anys, adequació dels antiulcerosos (IBP), ús d’antipsicòtics en demència i duplicitats en antidepressius i ansiolítics.

Aquests indicadors s’alimenten de la història clínica in-formatitzada d’atenció primària (ECAP), del conjunt mínim bàsic de dades a l’alta hospitalària i urgències hospitalàries (CMBD) i de les dades de facturació de farmàcia (CatSalut). Les dades es troben en un entorn web, accessible per a tots els directius i persones implicades al projecte. S’actualitzen de

forma trimestral i el sistema permet la visualització en diver-sos nivells d’agregació connectats amb hipervincles.

ResultatsEl nombre de pacients en residències geriàtriques s’ha man-tingut força estable des de l’inici del projecte, havent-hi un petit increment (1,63%) per l’obertura d’algun nou CG. Ac-tualment, el nombre total de CG on es du a terme la interven-ció és de 181, amb 8.743 pacients institucionalitzats. Pel que fa al perfil dels pacients, el 77,3% són estatus de CRG 6-7 (2 o més patologies cròniques dominants), el 42,9% té el diagnòs-tic de demència, el 28,9% són PCC i el 6% són MACA (Taula 1). El registre del test de Barthel ha passat de 3.197 registres (35,57%) el 2013 a 6.157 registres (68,5%) el 2014, tot i que la seva mitjana no ha variat substancialment ja que ha passat de 50,15 a 47,52 en el 2014. Pel que fa al test de Pfeiffer, el nom-bre de registres també s’ha incrementat en un 115,3%, pas-sant de 2.645 a 5.695, i la mitjana actual és de 6,04 (Taula 2).

El grau d’adherència a la guia farmacoterapèutica és del 77,9%. La prescripció de fàrmacs inapropiats ha dismi-nuït el 4,4% respecte a 2013. Dels pacients amb demència, el 51,6% té prescrit un fàrmac antipsicòtic; ha augmentat l’adequació al tractament amb IACE o memantina en els pacients amb demència (Taula 3).

Pel que fa a la utilització del recursos sanitaris, amb la intervenció proactiva de l’EAP s’ha aconseguit una re-ducció dels recursos sanitaris externs del 26,9% dels in-gressos hospitalaris, una reducció del 16,1% de les visites a urgències hospitalàries i un augment dels recursos interns;

TAULA 1. Perfil dels pacients* (anys 2013 i 2014) (%)

2013 2014

CRG 6 63,7 65,5

CRG 7 11,7 11,8

PCC 26,4 28,9

MACA 6,1 6,9

Demència 42,5 42,9

*PCC: pacients crònics complexos, MACA: pacients amb malaltia crònica avançada.

TAULA 2. Tests funcionals

2013 2014

Nº test Mitjana Nº test Mitjana

Barthel 3.197 50,15 6.157 47,52

Pfeiffer 2.645 5,65 5.695 6,04

6565

ROSA MORRAL i col·ls.- PROjeCTe GeRIATRICS De SuPORT A LA CROnICITAT I ADequACIó De LA PReSCRIPCIó en eLS CenTReS ReSIDenCIALS GeRIàTRICS

les visites a urgències a dispositius d’atenció primària han augmentat el 20,4% (Taula 4). L’import líquid per resident ha disminuït el 18,1% (Figura 1) des de 2012.

ReflexionsAquesta experiència aporta com a valor afegit la disminució en la variabilitat en els criteris assistencials dels pacients instituci-onalitzats, ja que en el canvi de model organitzatiu es formula un perfil competencial per escollir els professionals segons la seva formació i trajectòria professional (tenint en compte que estiguin més dirigits a la cronicitat i en el coneixement de l’àm-bit geriàtric) i s’unifica en 1 o 2 professionals (metges de família i infermeria) que fan les intervencions en les residències assig-nades a l’EAP, millorant la qualitat assistencial i optimitzant recursos. També es dóna valor a la importància d’una persona de referència del personal administratiu que organitzi i es res-ponsabilitzi de tots els tràmits relacionats amb les residències. I es defineix un període de temps destinat a realitzar les activitats en les residències per tal d’aconseguir fer una pla terapèutic i de cures individualitzat i un seguiment molt més acurat.

A nivell assistencial, els EAP reorganitzen els fluxos de les demandes immediates que sorgeixen en l’horari d’obertura dels centres per tal d’evitar que aquests malalts facin desplaçaments innecessaris als centres hospitalaris.

En reorganitzar les tasques dins dels EAP, es clarifiquen les funcions de cadascun dels professionals i, sobretot, dels equips de suport a la residència. A l’inici del programa hi ha-via resistències, no tant per part dels professionals de l’EAP sinó dels professionals de les residències. En començar a col-laborar i treballar conjuntament dins dels CG, el programa va ser considerat un model de treball col·laboratiu amb l’ob-jectiu de millorar la qualitat assistencial i fer un seguiment conjunt i individualitzat de cadascun dels residents.

Es produeix un canvi de perfil d’un model assistencial reactiu amb prescripció induïda a un que fa una assistèn-cia directa i planificada i millora el contínuum assistencial i la qualitat i seguretat del pacient, obtenint els resultats desitjats. El fet de disposar del perfil dels pacients institu-cionalitzats permetrà desenvolupar criteris d’estratificació de la complexitat a les residències per tal de poder definir més acuradament el temps assistencial i els criteris d’ob-

jectius de despesa per resident, en relació a la realitat de cada centre geriàtric i a la càrrega de feina que comporti.

Resta pendent realitzar un estudi de satisfacció dels professionals implicats en el canvi de model així com l’avaluació de la qualitat de vida dels pacients institucio-nalitzats amb l’eina EuroQoL.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP

(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83.

2. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for po-tentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31.

3. Departament de Salut. Pla de Salut de Catalunya 2011-2015. Barce-lona: Generalitat de Catalunya; 2012.

4. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X et al. Projecte NECPAL CCOMS-ICO©: Instrument per a la identifi-cació de persones en situació de malaltia crònica avançada i necessitat d’atenció pal·liativa en serveis de salut i socials. Centre Col·laborador de l’OMS per a Programes Públics de Cures Pal·liatives. Institut Català d’Oncologia. Consultable a: http://www.iconcologia.net

TAULA 3. Ús de recursos sanitaris (taxa de visites per 100 habitants)

2012 2013 2014

Ingessos hosp. Àmbit: Hospital de referència

35,7 27,8 26,1

Urgències hosp. Àmbit: Hospital Parc Taulí

66,4 74,1 62,2

Urgències Primària Àmbit: DAP Metropolitana Nord

- 16,2 19,5

TAULA 4. Indicadors qualitatius de prescripció (%)

2013 2014

Pacients tractats amb IACE/memantina 14,2% 11,3%

Pacients amb demència i antipsicòtics 48,4% 51,6%

Pacients > 74 anys amb fàrmacs inapropiats 18,1% 13,7%

Adherència GFT 79,2% 77,9%

IACE: Inhibidors acetilcolinesterasaGFT: Guia fàrmacoterapèutica

FIGURA 1. Import líquid anual per resident

2000

1500

1000

500

02012 2013 2014

€

Any

66

Correspondència: Guadalupe Ortega CuelvaASPCAT. Edifici SalvanyC/ Roc Boronat 81-95, 3a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 616Adreça electrònica: [email protected]



ResumDes dels programes Atenció Primària sense Fum i Infància sense Fum, de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, juntament amb les societats científiques d’atenció primària s’ha ampliat la formació amb cursos en línia que han permès arribar a 3.306 professionals de tot Catalunya en 2 anys. Els cursos, en format de joc de simulació, que prèviament havien mostrat la seva utili-tat per canviar els coneixements i actituds dels profes-sionals, han tingut molt bona acceptació i valoració per part dels professionals.

Introducció El tabaquisme és un problema important de salut pú-blica, que afecta les persones fumadores i també aque-lles que es veuen exposades a un ambient contaminat per fum de tabac, sobretot els més petits. L’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) impulsa, juntament amb les societats científiques, els Programa Atenció Primària sense Fum (APSF) i el Programa In-fància sense Fum (fruit dels resultats de l’estudi BIBE realitzat des de l’ASPCAT). Les actuacions de prevenció i control del tabaquisme s’integren en el projecte 2.2 de prevenció i promoció en el marc de la cronicitat i en el repte de control de les addiccions del Pla interdeparta-mental de salut pública (PINSAP).

Per tal de millorar els coneixements i capacitar els professionals d’atenció primària (mèdics, pediàtrics, d’infermeria, etc.) en habilitats envers l’abordatge del tabaquisme, tant actiu com passiu, en els darrers anys

publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies mÈdiques i de la … · 2015. 5. 26. · nari o...

Documents