Protocolo para el manejo perioperatorio de la medicación crónica Cristina Roure Nuez, David López Sisamón, Margarita Prats Riera

Grupo de trabajo sobre el manejo perioperatorio de la medicación habitual de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica: Coordinadores: Cristina Roure (SCIAS-Hospital de Barcelona) David López (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau) Tomàs Casasín (Hospital de Viladecans)

Eva María Martínez (Centro Médico Teknon) Montserrat Masip (Consorci Sanitari del Parc Taulí) Patrícia Domínguez (Hospital Clínic I Provincial) Júlia González (Hospital de Blanes) Dolors Ruiz, Susanna Terré (Hospital de de Calella) Núria Miserachs (Hospital de l’Esperit Sant) Begoña Bara, Margarita Prats (Hospital General de Catalunya) Margarita Garau (Hospital de la Vall d’Hebron)

Las recomendaciones sobre manejo perioperatorio de la medicación crónica raramente se basan en ensayos clínicos controlados, sino en consideraciones teóricas, en la opinión de expertos, en casos anecdóticos y en experiencia derivada de la interrupción en situaciones distintas de la cirugía6,8,16,18,20. El objetivo de protocolo es sintetizar la información disponible sobre el manejo perioperatorio de la medicación crónica. Se trata de recomendaciones genéricas que deben ser aplicadas a cada paciente haciendo una valoración individualizada del beneficio/riesgo de mantener la medicación o suspenderla en cada caso. Se han clasificado los fármacos en tres grandes grupos según su manejo perioperatorio más habitual: • Grupo 1: Fármacos que deben ser suspendidos con antelación a la cirugía

porque su mantenimiento comporta un riesgo mayor para el paciente que su supresión.

• Grupo 2: Fármacos que no deben ser suspendidos porque afectan a

mecanismos homeostáticos cardiovasculares, endocrinos u otros, cuya alteración puede suponer un riesgo en el paciente y cuya retirada se asocia a la reaparición de una patología subyacente o bien con un síndrome de retirada.

• Grupo 3: Fármacos cuya interrupción transitoria durante un período no

prolongado, no supone en principio un riesgo importante para el paciente. Se incluirían aquí todos los fármacos en los que no se ha demostrado un riesgo asociado con su mantenimiento perioperatorio, pero tampoco con su interrupción transitoria. Por tanto, ante la ausencia de datos, deberían ser mantenidos hasta el día de la cirugía y reiniciarse en cuanto sea posible en el postoperatorio. Es el grupo más amplio aunque aquí se incluyen sólo algunos ejemplos.

Puesto que la valoración no depende exclusivamente del fármaco en cuestión sino también de la severidad de la patología por la que se indicó y del grado de control que se alcanzó con el tratamiento, así como de la presencia de otras patologías acompañantes, la inclusión en uno u otro grupo no debe ser considerada como un criterio estricto y es posible que en algún caso particular, la actitud más adecuada no coincida con la recomendación general expresada en el enunciado del grupo correspondiente.

GRUPO 1: Fármacos que deben ser suspendidos con antelación.

Antiagregantes: salicilatos, clopidogrel, ticlopidina y dipiridamol5-7,9,10,17,28,29,55-56. Cirugía con riesgo he-morrágico:suspender 5-9 días antes. En ca- so de no suspensión, no queda contraindi-cada la intervención. Cirugía menor con riesgo hemorrágico bajo: se puede man-tener.

Incrementan el riesgo de pérdidas hemáticas porque alteran la función plaquetaria. En cirugía con riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas (neurocirugía, cirugía vascular, prostática, adenoidectomía o cirugía de retina) debe suspenderse con antelación: aspirina 5-7 días5,7,10,17,29, clopidogrel o ticoplidina 7-9 días29, dipiridamol 2-3 días5,29. En pacientes con angina inestable o en cirugía cardiaca los beneficios de mantenerla pueden superar los riesgos10,6,7,17. Parece seguro mantenerlos en cirugía cutánea menor o cataratas17. Por si solos no contraindican la anestesia espinal, pero incrementan el riesgo de hematoma si se asocian con heparina o se utilizan dos antiagregantes simultáneamente6,28,29. Es recomendable suspender con antelación clopidogrel y ticlopidina, si se va a realizar anestesia locoregional28. Se deberán reiniciar en cuanto disminuya el riesgo hemorrágico en el postoperatorio9.

Anticoagulantes orales: acenocumarol, warfarina5,6,17,18,25-29 Individualizar según: Riesgo tromboembó-lico del paciente (indicación de la anticoagulación) y de la intervención. Riesgo hemorrágico de la cirugía y trascendencia de la hemorrágica poten-cial

Los datos de la bibliografía no son concluyentes respeto a lasuperioridad de las diferentes estrategias de manejo descritas18,25. En caso de cirugía urgente, puede contrarrestarse el efecto anticoagulante administrando vitamina K, plasma o, si fuera necesario, complejo protrombínico o factor VII activado. En caso de cirugía electiva, existen varias pautas de actuación5,6,17,25-27,56: • Cirugía con escaso riesgo hemorrágico: No suspender el

anticoagulante si el riesgo hemorrágico es bajo (cirugía menor cutánea, dental, cataratas, marcapasos, coronariografía, artrocentesis).

• Riesgo tromboembólico del paciente bajo: Suspender el anticoagulante 4 días antes de la intervención sin administración preoperatoria de heparina. Hacer profilaxis tromboembólica postoperatoria con heparina y medidas físicas.

Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): inhibidores de COX-1 y COX-25,9,10,28,29 Vida media corta: suspender 24h antes de la cirugía Vida media larga: suspender 48-72h an-tes (naproxeno, oxica- cams)

Además de incrementar el riesgo de pérdidas hemáticas, pueden producir daño renal9,10. No contraindican la anestesia / analgesia espinal aunque aumentan el riesgo si se asocian a heparina o a antiagregantes28,29. Inhibidores de la COX-2: tienen un efecto muy débil sobre las plaquetas, sin embargo sus efectos renales hacen que sea aconsejable suspenderlos también con antelación5. Se reiniciarán en cuanto se considere que la función renal es estable en el postoperatorio9.

Bloqueantes α-1 adrenérgicos alfuzosina, doxazosina, tamsulosina53,54 Suspenderlos 7-14 días antes de la cirugía de cataratas. En el resto de cirugías pueden mantenerse hasta el dia de la inter.-vención.

Su uso se ha relacionado con la aparición del síndrome de iris flácido intraoperatorio que puede complicar la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación y comprometer la mejora visual que se consigue tras esta. Su reintroducción tras la cirugía, no parece asociarse con complicaciones. En cirugías no oftálmicas, a pesar de que pueden reducir la respuesta a las catecolaminas, pueden mantenerse hasta el día de la intervención y reiniciarse con la ingesta oral12

Contraceptivos orales4,5,7,9,3 Alto riesgo tromboem-bólico: sus-penderlos 4 semanas antes. Bajo riesgo tromboem-bólico : mantenerlos y hacer profilaxis trombo-embólica

Pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo 2-5 veces respecto a las mujeres que no los toman5,9,34. Si se suspenden preoperatoriamente (en caso de cirugía con alto riesgo de tromboembolismo), debe hacerse 4-6 semanas antes de la intervención5,34. Recomendar empleo de sistemas anticonceptivos no hormonales perioperatoriamente. Si no se suspenden, hacer profilaxis tromboembólica. En el postoperatorio, esperar a 15 días después de la deambulación completa y reiniciar en la siguiente menstruación.

Diuréticos6,7,9,12,17 No administrarlos el día de la cirugía (a no ser que existan signos de sobrecarga hídrica o insuficiencia cardiaca)

Producen depleción de volumen intravascular, agravando la hipotensión y taquicardia inducida por la anestesia. También pueden incrementar el riesgo de hipokaliemia y por tanto de arritmias peroperatorias12. Riesgo de hiperkaliemia con diuréticos ahorradores de potasio sumados al daño tisular e insuficiencia renal transitoria producidos por la cirugía7,17. Es conveniente realizar un control analítico de electrolitos. Reiniciar en el postoperatorio cuando el paciente reinicie ingesta oral, o recurrir a alternativas por vía endovenosa si es necesario por sobrecarga hídrica o hipertensión.

Hipoglucemiantes orales sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la α-glucosidasa y tiazolidindionas5,9,35,36,49

Suspender el día de la cirugía y reiniciar cuan-do reinicie ingesta oral Metformina: suspender 24-48 h antes de la ci-rugía y no reiniciar has-ta descartar insuficien-cia renal postoperatoria

La metformina puede producir acidosis láctica si se produce insuficiencia renal transitoria durante la cirugía. Algunos autores recomiendan suspenderla con 24- 48h de antelación y no reiniciarla hasta pasados 2-3 días en que se tiene la seguridad de que no existe insuficiencia renal postoperatoria12. Las sulfonilureas de vida media larga (glibenclamida) pueden ser sustituidas por otras de vida media más corta (glipizida o gliclazida) con 3 días de antelación35 o por una pauta móvil de insulina. Tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona): no existen recomendaciones. Su extremada duración de acción hace pensar que no es necesario suspenderlas49. Reiniciar cuando reinicie ingesta oral completa. Los pacientes diabéticos tratados exclusivamente con hipoglucemiantes orales y dieta, pueden requerir administración perioperatoria de insulina.

Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (iECA) y Antagonistas de la angiotensina II (ARA-II)6,12,17,30-32

Vida media corta: Suspender 12-24h ant-es de la cirugía (capto-pril,quinapril) Vida media larga: Suspender 24-48h an-tes (resto de iECAs y ARA-II)

Existe controversia17, pero la mayoría de autores recomiendan suspenderlos en el preoperatorio. Si se mantienen, pueden dar lugar a respuestas anómalas a la anestesia con hipotensión grave y disminución de la tolerancia a la hipovolemia, especialmente durante la inducción anestésica, que en algunos pacientes es resistente a los vasoconstrictores habituales e incluso pueden llegar a requerir soporte inotrópico. Esta reacción supone un riesgo importante de isquemia miocárdica en pacientes con riesgo cardiovascular6,12,30-32. Es importante reiniciarlos cuanto antes en el postoperatorio y recurrir a alternativas a la vía oral en caso de prolongación de la imposibilidad de ingesta oral33.

Insulinas de acción prolongada10,35,36

Objetivo: glicemias pe-rioperatorias 150-200 mg/dL El manejo depende de: • grado de estrés y

duración de la ciru-gía

• necesidades diarias previas de insulina

• grado de control preoperatorio de la glucemia.

• duración del período de imposibilidad de ingesta oral

La hiperglucemia interfiere en la cicatrización y aumenta el riesgo de infección. No obstante, la hipoglucemia puede inducir un daño cerebral irreversible y pasar desapercibida en el paciente sedado o anestesiado10,35. Preoperatorio. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia, las insulinas de acción prolongada (lenta, detemir, glargina) son interrumpidas el día antes y sustituidas por insulina rápida10,35,49. Intraoperatorio. Si es necesaria (cirugía mayor, larga y/o necesidades diarias elevadas de insulina), debe administrarse en infusión intravenosa, ya que la hipoperfusión tisular interfiere con la absorción subcutánea35. Se administra también glucosa 5-10% para evitar hipoglucemia y potasio para evitar hipokaliemia. Se ajusta la velocidad (dosis) según glicemia horaria. Dos sistemas distintos: 1. Infusión separada de glucosa/insulina /potasio. Es más flexible,

permite ajustes de cada uno de los 3 componentes por separado.

2. Infusión de una mezcla de glucosa/insulina/potasio en concentraciones fijas. Es menos flexible pero más segura (menor riesgo en caso de flujo libre o error en la velocidad de administración).

Reinicio de pauta subcutánea en el postoperatorio: Administrar la dosis habitual de insulina subcutánea y la dieta. Antes de retirar la infusión de glucosa comprobar que el paciente tolera los alimentos por vía oral y absorbe la insulina subcutánea35.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y antiestrógenos5,9

Suspenderlos 7 días antes

Pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo. En el tratamiento de la osteoporosis se recomienda suspender el raloxifeno 7 días antes5, pero debe valorarse el beneficio / riesgo de mantener el tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama5,9. Esperar a reiniciarlos 15 días después de la recuperación completa de la movilidad en el postoperatorio9,5.

Terapia antirreumática ciclofosfamida, azatioprina52 La ciclofosfamida debe suspenderse para evitar disfunciones

renales o complicaciones a nivel de la vejiga. El mantenimiento del tratamiento con azatioprina se ha relacionado con dificultad de cicatrización de heridas.

Terapia hormonal sustitutiva (THS)5,7,9,34

Suspenderlos 4 sema-nas antes.Hacer profi-laxis tromboembólica

Como en el caso de los contraceptivos y dado el bajo riesgo de la suspensión temporal (recurrencia de síntomas menopáusicos), se recomienda suspenderlos 4-6 semanas antes de la cirugía9,5,34

Esperar a reiniciarlos 15 días después de la deambulación completa9,34, aunque el riesgo puede permanecer elevado hasta 90 días tras la cirugía5.

GRUPO 2: Fármacos que no deben ser interrumpidos

Agonistas α-adrenérgicos: clonidina y α-metildopa5,6,9,12,13,17,33,43,50 Administrar el día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral

Deben mantenerse para evitar un síndrome de retirada con crisis hipertensiva de rebote que en el caso de la clonidina puede ocurrir al omitir una sola dosis, y ser muy grave. Reiniciar cuanto antes y si la imposibilidad de ingesta oral se prolonga recurrir a otros antihipertensivos intravenosos: esmolol, propranolol, hidralazina, diltiazem.

Antagonistas del calcio6,9,12,43,50,51 Intentar mantener pero-peratoriamente

Deben ser mantenidos ya que su suspensión puede comportar la aparición de vasoespasmo coronario, hipertensión y taquicardias supraventriculares51 con especial precaución en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEV<40%) y, en caso de bradicardia o hipotensión significativas deben retirarse6,9,12. Se ha observado un 3,5% de recurrencia de angina tras la suspensión en pacientes no quirúrgicos6 . Puede recurrirse a terapia intravenosa si es necesario33 ya que se dispone de verapamil y diltiazem IV. No deben emplearse por vía sublingual para el control de las crisis hipertensivas postoperatorias dado el riesgo de isquemia renal, cerebral o coronaria; es preferible el empleo de captopril sublingual o furosemida IV y el control de la tensión.

Antiarrítmicos6,7,9,12,17,50,51 Administrar el día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral.

Presentan interacciones con los fármacos anestésicos, pero son predecibles y manejables. En general, deben mantenerse si se utilizan para tratar arritmias graves6,17. Si la imposibilidad de ingesta oral se prolonga más de 24-48h, y/o la arritmia que se está tratando es grave, recurrir a otro fármaco de la misma clase por vía intravenosa como lidocaína, procainamida o esmolol. En el caso de la amiodarona, su vida media larga (100 días) hace prácticamente imposible su supresión preoperatoria incluso en caso de que ésta sea deseable.

Anticonvulsivantes6,7,9,44 Deben administrarse el día de la cirugía y reini-ciarse cuanto antes.

Deben mantenerse perioperatoriamente para evitar la reaparición de crisis epilépticas y en algún caso síndromes de retirada6. El paso preoperatorio a una forma “retard” pueden ser útil44. Reiniciar cuanto antes en el postoperatorio9. Si se prevé imposibilidad prolongada de ingesta oral, deberá sustituirse por una alternativa disponible vía intravenosa, por sonda nasogástrica o incluso rectal7.

Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (iMAO)5-8,10 Riesgo psiquiátrico elevado, mantener o bien sustituir 15 días

Se reservan para depresión refractaria a otros fármacos más seguros, por lo que el riesgo psiquiátrico de suspenderlos con suficiente antelación (15 días) se considera excesivo y se recomienda mantenerlos, utilizando una técnica anestésica “IMAO segura” evitando las dos interacciones potencialmente fatales de estos fármacos: crisis hipertensivas mortales con simpaticomiméti-cos indirectos (efedrina) por liberación masiva de noradrenalina; y

antes por moclobemida hasta la víspera de la intervención

síndrome serotoninérgico con algunos opiáceos: petidina, dextrometorfano, pentazocina o tramadol. También puede darse depresión respiratoria, hipotensión y coma con algunos opiáceos. Si es necesario retirarlos, pueden sustituirse por moclobemida, IMAO A selectivo y reversible de vida media corta (2h), que presenta un menor riesgo de interacciones y puede ser suspendido la víspera de la intervención para mayor seguridad.

Antidepresivos selectivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)5,7,8,10,13,15,45

Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral.

La suspensión durante 2-4 días (incluso 1 día) puede dar lugar a un síndrome de retirada. Los de vida larga (sertralina y fluoxetina) tienen menor incidencia (1,5%) de síndrome de interrupción que los de vida media más corta (paroxetina y fluvoxamina) (17%). Intraoperatorio: combinados con petidina, dextrometorfano o tramadol producir un síndrome serotoninérgico5,7,8,45 por lo que deben evitarse en pacientes tratados con SSRI. Reiniciar cuanto antes en el postoperatorio7,9.

Antidepresivos tricíclicos5,6,10 Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral.

A pesar de sus posibles interacciones con anestésicos (arritmias graves con halotano, enflurano o pancuronio, y respuesta exagerada a los simpaticomiméticos)5,6, se recomienda mantenerlos, pues pueden producir un síndrome de retirada (nauseas, dolor intestinal) que pueden confundirse con otras complicaciones en el postoperatorio. Por otra parte su vida media larga requeriría suspenderlos con mucha antelación (15 días).

Antiparkinsonianos5-7,9,10,12,17 Intentar mantener pero-peratoriamente sin in-terrupción Selegilina y rasagilina: no administrar la mañana de la cirugía.

Si se suspenden pueden reaparecer síntomas de parkinsonismo. La rigidez puede ocasionar problemas ventilatorios complicando el postoperatorio9,7,10. En caso de suspensión prolongada pueden dar lugar a un síndrome de retirada, e incluso síndrome neuroléptico maligno, por lo que a pesar del riesgo de arritmias por interacción con anestésicos, es preferible mantenerlos5,6. Entacapona y tolcapona pueden dar lugar a un síndrome de retirada si se interrumpen bruscamente5. La selegilina y la Rasagilina son dos iMAO B que se combinan con la levodopa, por lo que puede presentar los problemas propios de los antidepresivos IMAO10. No deben administrarse el día de la intervención y hay que evitar la administración de otros serotoninérgicos5. Puede considerarse la administración perioperatoria del agonista dopaminérgico rotigotina por vía transdérmica y por vía intravenosa pueden utilizarse anticolinérgicos como el biperideno que ayudan a combatir la rigidez. En el postoperatorio reiniciar cuanto antes.

Antipsicóticos5,7 Deben administrarse el día de la cirugía y reiniciar cuanto antes en el postoperatorio

Deben ser mantenidos porque son relativamente seguros. El síndrome neuroléptico maligno es muy raro a las dosis estándar. Su suspensión puede dar lugar a agitación y disquinesia de rebote. Además, son utilizados con frecuencia como antieméticos y tranquilizantes perioperatoriamente.

β-bloqueantes5,6,9,12,13,16,17,38-43,50,51. Intentar mantener pero-peratoriamente sin interrupción, recurrien-do si es necesario a formulaciones intrave-nosas.

Mantienen un perfil hemodinámico perioperatorio estable, reduciendo el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica e infarto. Su interrupción brusca puede conducir a un síndrome agudo de retirada con hipertensión, arritmias malignas o isquemia miocárdica grave. Su administración perioperatoria en cirugía no cardiaca a pacientes con riesgo cardiovascular, que no toman betabloqueantes, ha demostrado una reducción de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular a los 6 meses y al año38 por lo que debería considerarse su instauración en aquellos pacientes con riesgo coronario50 e incluso existen programas para estimular su uso perioperatorio41,42. Debido a que el síndrome de retirada suele aparecer a las 12-72 h de la suspensión, deberá recurrirse a los preparados IV (metoprolol, esmolol, propranolol) cuando se prevea que el paciente no podrá reiniciar el tratamiento vía oral.

Benzodiazepinas y análogos6,9. Deben administrarse el día de la cirugía y reiniciar cuanto antes en el postoperatorio

Crónicamente, pueden causar dependencia. Si se suspenden pueden producir un síndrome de retirada, especialmente a altas dosis.

Corticoides5-7,10,16,35,17,50 Dar dosis habitual el día de la cirugía. Sospechar supresión adrenal si: ·dosis >5 mg predniso-na/dia durante un período prolongado. ·dosis ≥10 mg predni-sona/día (con sólo una semana de tratamien- to). Suplir con 25-50 mg de hidrocortisona en la inducción anestésica.

La supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, supone una anulación de los mecanismos naturales de respuesta al estrés de la cirugía y la anestesia y puede conducir a shock circulatorio. Para evitarlo, se administra hidrocortisona en dosis equivalentes a las que supondrían la respuesta fisiológica del organismo al estrés de la cirugía. La dosis depende del grado de estrés de la cirugía y su duración, así como de la dosis previa del paciente. Cirugía menor: Administrar la dosis habitual la mañana de la cirugía. Cirugía con estrés moderado-severo: Si hay supresión adrenal, suele mantenerse la administración intravenosa de 100-200mg/24h de hidrocortisona en infusión continua (o bien 50mg/8h en bolus), durante 24-72 h en el postoperatorio No utilizar dosis superiores a las necesarias (interfieren en la cicatrización, inmunidad y control de la glucemia). En el postoperatorio, algunos autores recomiendan reducir la dosisun 50% cada día y suspender al 4º día . Al suspenderlos debe reiniciarse el tratamiento oral a las dosis habituales .

Nitratos5,6,7,9,12,17,33,50 Administrar el día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral.

Deben mantenerse perioperatoriamente. Las formulaciones transdérmicas y las orales “retard” de una sola administración diaria resultan más convenientes para la cirugía, por lo que algunos autores las recomiendan como alternativa5. Sin embargo, durante la cirugía la absorción transdérmica puede verse comprometida5,9. Según la severidad de la angina puede ser necesario recurrir a nitroglicerina intravenosa intraoperatoriamente5. La formulación transdérmica sí es una buena alternativa durante el postoperatorio si no es posible a ingesta oral5,33.

Terapia inhalada5,7,9 No debe suspenderse perioperatoriamente

Los corticoides inhalados a altas dosis, pueden requerir suplementos intraoperatorios por supresión adrenal parcial. Si no es posible que el paciente haga sus inhalaciones habituales y se produce broncoespasmo, recurrir a broncodilatadores nebulizados/ intravenosos. En pacientes asmáticos sometidos a cirugía torácica/abdominal, en la que la función pulmonar se ve reducida, utilizar preferentemente nebulizaciones sobre aerosoles.

GRUPO 3: Fármacos que pueden ser interrumpidos transitoriamente

Antirretrovirales5,9,48,50 Mantener si es posible. Si es necesario omitir alguna dosis en polite-rapia, suspender todos los fármacos a la vez para evitar la monote-rapia.

La omisión de dosis puede conducir a niveles subterapéuticos favoreciendo las resistencias al virus, especialmente cuando se asocian fármacos con vida media muy distinta48. En caso de necesidad de omisión de alguna dosis por imposibilidad de ingesta oral, se recomienda suspender todos fármacos a la vez5, teniendo en cuenta su farmacocinética para evitar la monoterapia, que favorecería la aparición de resistencias5,9.

Bisfosfonatos5 Mantener mientras sea posible su correcta administración oral

Debido al riesgo esofagitis, se recomiendan tomar con un vaso de agua y permanecer de pié durante 30 minutos tras la administración, por lo que resulta difícil en algunos casos administrarlo el día de la cirugía. Reiniciar postoperatoriamente en cuanto sea posible una correcta administración oral5. Puede considerarse el paso preoperatorio a una formulación de administración semanal ó mensual.

Digoxina5,9,12,17,50 Especialmente si se utiliza como antiarrítmico o en caso de ICC con

función sistólica reducida, debe mantenerse. Sin embargo, dada larga semivida (36-48h con una función renal normal) permite dejar de tomarse durante 1-2 días. El estrés fisiológico, el desplazamiento de su unión a proteínas por otros fármacos, la acidosis metabólica, la hipoxia, la hipopotasemia, la insuficiencia renal y el aumento de catecolaminas circulantes debido al estrés quirúrgico pueden aumentar sus efectos proarrítmicos. Es conveniente determinar digoxinemia pre y postoperatoria para evitar toxicidad12,17,50. Reiniciar cuando se reinicie ingesta oral9,5. Si el paciente va a estar más de 1-2 días sin ingesta oral, debería recurrirse a la formulación intravenosa recordando que la biodisponibilidad de las formulaciones orales es del 80 %.

Hipolipemiantes

Dada la posibilidad teórica de miopatía y rabdomiolisis de los derivados del ácido nicotínico, fibratos y estatinas sumada al daño muscular causado por la cirugía, algunos autores e incluso algunos fabricantes recomiendan suspenderlos preoperatoriamente en caso de cirugía mayor9. Cirugía vascular: el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronóstico de los pacientes intervenidos de una cirugía vascular ya que las estatinas normalizan la función endotelial y estabilizan la placa ateromatosa, por lo que incluso en un paciente no tratado y con riesgo coronario la instauración de un tratamiento con estatinas debe ser considerado ante una intervención quirúrgica50.

Hormonas tiroideas levotiroxina Dar dosis habitual el día de la cirugía.

Pueden mantenerse peroperatoriamente, pero dada su vida media larga (7 días), la interrupción durante pocos días no supone un problema. En caso de que este periodo sea prolongado puede recurrirse a la vía intravenosa5 teniendo en cuenta que la dosis IV debe ser un 50-75% de la IV.

Inhibidores de leucotrienos: montelukast, zafirlukast5 . Se dispone de escasa información sobre su uso preoperatorio, pero

dado que no se conocen interacciones con anestésicos, se recomienda mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral5.

Litio5,7,9,16 No hay acuerdo sobre si debe mantenerse o retirarse

Existe controversia pues puede presentar múltiples interacciones y conducir a arritmias, delirio y coma5,7. También prolonga el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes16. En caso de mantenerlo, es conveniente determinar litemia preoperatoria y postoperatoria5,9 teniendo en cuenta que los AINEs la aumentan50. También debería realizarse un control hidro-electrolítico estricto50. En caso de suspenderlo, puede hacerse 24h antes7.

Bibliografía

1. Michota F, Frost S. Perioperative management of the hospitalized patient. Med

Clin North Am 2002; 86: 731-748. 2. Duthie DJ et al. Concurrent drug therapy in patients udergoing surgery.

Anaesthesia 1987; 42: 305-306. 3. Kluger MT et al. Peri-operative drug prescribing pattern and manufacturers'

guidelines. Anaesthesia 1991; 46: 456-59. 4. Kennedy JM et al. Polypharmacy in a general surgical unit and consequences

of drug withdrawal. Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 353-362. 5. Mercado DL, Petty BG. Perioperative medication management. Med Clin North

Am 2003; 87:41-57. 6. Stafford M, Muir H, Hall R. Perioperative management of drug therapy. Clinical

considerations. Drugs 1996; 51(2): 238-259. 7. Drugs in the peri-operative period: Stopping or continuing drugs arround

surgery. DTB 1999; 37(8): 62-4. 8. Noble D, Webster J. Interrupting drug therapy in the perioperative period. Drug

Safety 2002; 25: 489-95. 9. Spell N. Stopping and restarting medications in the perioperative period. Med

Clin North Am 2001; 85: 1117-28 10. Chui PT, Chung CW. Medications to withhold or continue in the preoperative

consultation. Current Anaesthesia and Critical Care 1998; 9: 302-306. 11. George CF. Hazards of abrupt withdrawal of drugs. BNF 2003. 12. Bronheim D, Abel M, Thys DM. Cardiovascular drugs. En: Longnecker D,

Tinker J and Morgan. Principles and practice of anaesthesiology, 2nd Edition. Mosby Year book, Inc. St Louis Missouri 1998.

13. Noble D, Kehlet H. Risks of interrupting drug treatment before surgery. The consequences may be as serious as those from drug errors. BMJ 2000; 321:719-720.

14. Graves T et al. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients. Arch Intern Med 1997; 157: 2205-10.

15. Hadad P. The SSRI discontinuation syndrome. Journal of psychopharmacology 1998; 12: 305-313.

16. Farmacoterapia: manejo peroperatorio de los tratamientos farmacológicos crónicos. Boletín informativo Vol 4 nº 1 Enero-Julio 1999. Comisión de Farmacia y Terapéutica. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

17. Drugs in the peri-operative period: 4-Cardiovascular drugs. DTB 1999; 37(11): 89-92.

18. Ansell J. Perioperative management of warfarin therapy. Arch Intern Med 2003; 163: 881-3.

19. Rudd P et al. Gaps in cardiovascular medication taking: the tip of the iceberg. J Gen Inten Med 1993; 8:659-666.

20. Katz E et al. Changes in treatment during and after hospitalization in patients taking drugs for cardiovascular diseases. Cardiovascular drugs and therapy 1996; 10:189-92.

21. Sear JW et al. Intercurrent drug therapy and perioperative cardiovascular mortality in elective/emergency surgical patient. Br J Anaesth. 2001; 86: 506-12.

22. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and resposibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990; 47:533-43.

23. Clark E. Preoperative assessment. Primary care work-up to identify surgical risks. Geriatrics 2001; 56: 36-40.

24. Zhang H, Zhang J, Streisand J. Oral mucosal drug delivery. Clinical pharmacokinetics and therapeutic applications. Clin Pharmacokinet 2002; 41(9): 661-80.

25. Dunn A, Turpie A. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. A systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-8.

26. Tinmouth A et al. Dalteparin as periprocedure anticoagulation for patients on warfarin and high risk of thrombosis. Ann Pharmacother 2001; 35: 669-74.

27. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. New Engl J Med 1997; 336(21): 1506-10.

28. Llau JV et al. Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Sugerencias de la reunión de expertos en le Congreso de la ESRA de Barcelona. Rev Esp Anesesiol Reanim 2002; 49: 468-73.

29. Fresno J, Company R. Revisión de las interacciones anestésicas sobre la coagulación. Act Anest Reanim 2002; 12: 161-73.

30. Piggott DW et al. Effect of omitting regular ACE inhibitor medication before cardiac surgery on haemodynamic variables and vasoactive drug requirements. BJA 1999; 83: 715-20.

31. Colson P et al. Haemodynamic effects of anaesthesia in patients with ischaemic heart falilure chronically treated with angiotensin converting enzime inhibitors. Anaesth Analg 1997; 84: 945-9.

32. Coriat P et al. Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anaesthetic induction. Anaesthesiology 1994; 81: 299-307.

33. Erstad B, Barletta J. Treatment of hypertension in the perioperative patient. Ann Pharmacother 2001; 34:66-79.

34. Drugs in the peri-operative period: 3-Hormonal contraceptives and hormone replacement therapy. DTB 1999; 37(10): 78-80.

35. Drugs in the peri-operative period: 2-Corticosteroids and therapy for diabetes mellitus. DTB 1999; 37(9): 68-70.

36. 43. Scott J, Sowers JR. An update of perioperative management of diabetes. Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11.

37. Krassner A. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. JAMA 1999; 282: 671.6.

38. Auerbach A, Goldman I. Beta-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: clinical applications. JAMA 2002; 287(11): 1445-7.

39. Shamash J, Trost J, Gold J, Berlin J, Golden M, Kimmel S. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J 2001; 141: 148-53.

40. Ferguson B, Coombs L, Peterson E. Preoperative beta-blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America. JAMA 2002; 287(17) 2221-7.

41. Pollard JB, Chow RC, Hansen JR. Effectiveness of preprinted order forms in promoting perioperative beta-blocker use. Am J Health-System Pharm 2002; 59(4): 359-60.

42. Schmidt M et al. Forecasting the impact of a clinical Practice Guideline for perioperative beta-blockers to reduce cardiovascular morbidity and mortality. Arch Intern Med 2002; 162: 63-9.

43. Girvin B, Johnston D. The implications of antihypertensive noncompliance with antihypertensive medication. Drugs 1996; 52(2): 186-95.

44. Dam M, Gram L. Eds. Comprehensive epileptology. Raven Press, Ltd. New York 1991.

45. Carbone JR. The Neuroleptic Malignant and serotonin Syndrome. Emerg Med Clin North Am 2000; 18(2): 1-8.

46. Pan J, Shen W. Sertonin syndrome induced by low-dose venlafaxin. Ann Pharmacother 2003; 37:209-11.

47. Nimmagadda S, Ryan D, Atkin S. Neuroleptic malignant syndrome after venlafaxin. Lancet 2000; 355: 289-290.

48. Sewel W et al. Interrupting antiretroviral therapy needs particual care. BMJ 2001; 322:616.

49. Durán García ME, Pérez Sanz C, Sanjurjo Sáez M. Manejo perioperatorio de medicamentos y plantas medicinales de uso crónico. Rev. O.F.I.L 2004; 14 (2): 43-54.

50. Baillard C. Conduite à tenir concernant le traitment médicamenteux des patients adressés pour chirurgie programmée. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 1360-1374.

51. Pass SE, Simpson RW. Discontinuation and reinstitution of medications during the perioperative period. Am J Health-Syst Pharm 2004; 61: 899-914.

52. Juvany R, Mercadal G, Jódar R. Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 291-300.

53. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Surg 2005;31:664-673.

54. Schiwinn DA, Afshari NA. α1-Adrenergic receptor antagonists and the iris: new mechanistic insights into floppy iris syndrome. Surv Ophthalmol 2006; 51 (5): 501-512.

55. Samama CM et al. French Society of Anesthesiology and Intensive Care. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001-summary statement. Can J Anaesth 2002;49:S26-S35.

56. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial de la Sociedad Española de Anestesiología-Reanimación y terapia del dolor. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52:413-420.

ANEXO I: Principios activos y especialidades farmacéuticas más comunes Agonistas ∝-adrenérgicos: Clonidina (Catapresan®)

Metildopa (Aldomet®) Antagonistas del calcio

DihidropirininasAmlodipino (Astudal®, Norvas®) Barnidipino (Libradin®) Lacidipino (Lacimen®,Lacipil®,Motens®) Lecarnidipino (Lecardip®, Zanidip®) Nicardipino (Nerdipina®, Vasonase®) Nifedipino (Adalat®) Nimodipino (Admon®, Brainal®, Nimotop®, Remontal®) BenzotiazepinasDiltiazem (Dinisor®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®) FenilalquilaminasVerapamilo (Manidon®)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

Candesartan (Atacand®, Parapres®) Eprosartan (Tevetens®, Regulatens®) Irbesartan (Aprovel®, Karvea®) Losartan (Cozaar®) Olmesartan (Olmetec®, Openwas®) Telmisartan (Micardis®, Pritor®) Valsartan (Diovan®, Kalpress®, Vals®)

Antiagregantes: Salicilatos

Aspirina (Adiro®, AAS®, Tromalyt®, Bioplak®) Trifusal (Disgren®) Tienopiridinas

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) Ticlopidina (Tiklid®)

Dipiridamol (Persantin®)

Antiarrítmicos:

Antiarrítmicos clase I Flecainida (Apocard®) Procainamida (Biocoryl®) Propafenona (Rytmonorm®) Antiarrímicos clase III Amiodarona (Trangorex®)

Antiarrítmicos clase IV Diltiazem (Dinisor®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®)

Verapamilo (Manidon®) Anticoagulantes orales: Acenocumarol (Sintron®)

Warfarina (Aldocumar®) Anticonvulsivantes Carbamazepina (Tegretol®) Fenitoína ó Difenilhidantoína (Epanutin®, Neosidantoína®) Fenobarbital (Gardenal®, Luminal®, Luminaletas®) Gabapentina (Neurontin®) Lamotrigina (Crisomet®, Labileno®, Lamictal®) Levetiracetam (Keppra®) Oxcarbazepina (Trileptal®) Pregabalina (Lyrica®) Topiramato (Topamax®) Valpróico (Depakine®) Vigabatrina (Sabrilex®) Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (iMAO) iMAO selectivos y reversibles Moclobemida (Manerix®) iMAO no selectivos e irreversibles Fenelzina (Nardil®), Tranilcipronina (Parnate®) Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Citalopram (Seropram®, Prisdal®) Escitalopram (Cipralex®, Esertia®) Fluoxetina (Adofen®, Prozac®, Reneuron®) Fluvoxamina (Dumirox®) Paroxetina (Frosinor®, Motivan®, Seroxat®) Sertralina (Aremis®, Besitran®)

Reboxetina (Irenor®, Norebox®) Venlafaxina (Dobupal®, Vandral®) Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina (Tryptizol®) Clomipramina (Anafranil®) Imipramina (Tofranil®), Nortriptilina (Paxtibi®),

Heterocíclicos

Maprotilina (Ludiomil®) Mianserina (Lantanon®) Mirtazapina (Rexer®, Vastat®) Trazodona (Deprax®)

Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)

ArilpropiónicosDexibuprofeno (Atriscal®, Seractil®) Dexketoprofeno (Enantyum®) Ibuprofeno (Algiasdin®, Espidifen®, Gelofeno®, Neobrufen®, Saetil®) Ketoprofeno (Fastum®, Orudis®) Ketorolac (Droal®, Tonum®, Toradol®) Naproxeno (Aleve®, Antalgin®, Naprosyn®) Arilacéticos

Aceclofenac (Airtal®, Falcol®, Gerbin®) Diclofenac (Dolo Nervobion®, Dolo Voltaren®, Dolotren®, Voltaren®)

Oxicams

Lornoxicam (Acabel®) Meloxicam (Movalis®) Piroxicam (Feldene®, Sasulen®) Indolacéticos

Indometacina (Artrinovo®, Inacid®) COX-2 selectivos: Celecoxib (Celebrex®), Etoricoxib (Arcoxia®)

Antiparkinsonianos

AnticolinérgicosBiperideno (Akineton®) Trihexifenidilo (Artane®) L-dopa + inhibidor de la dopadescarboxilasa

Levodopa/Benserazida (Madopar®) Levodopa/Carbidopa (Sinemet®) Agonistas dopaminérgicos

Apomorfina (Apo-go pen®) Pergolida (Pharken®) Pramipexol (Mirapexin®),

Rasagilina (Azilect®) Ropinirol (Requip®) Selegilina (Plurimen®)

Entacapona (Comtan®)

Combinaciones Levodopa/Carbidopa/Entacapona (Stalevo®)

Antipsicóticos Fenotiazinas Clorpromazina (Largactil®)

Levomepromazina (Sinogan®) Perfenazina (Decentan®) Trifluoperazina (Eskazine®)

Análogos de fenotiazinas Clotiapina (Etumina®) Clozapina (Leponex®) Olanzapina (Zyprexa®) Quetiapina (Seroquel®) Ziprasidona (Zeldox®) Tioxantenos

Tiotixeno (Cisordinol®, Clopixol®) Butirofenonas

Haloperidol Derivados butirofenónicos Aripiprazol (Abilify®)

Risperidona (Risperdal®) Benzamidas

Amisulprida (Solian®) Sulpirida (Dogmatil®)

Antirretrovirales

Análogos de nucleósidos Abacavir (Ziagen®) Abacavir/Lamivudina (Kivexa®) Didanosina (Videx®) Emtricitabina (Emtriba®) Emtricitabina/Tenofovir (Truvada®) Estavudina (Zerit®) Lamivudina (Epivir®) Lamivudina/Zidovudina (Combivir®) Lamivudina/Zidovudina/Abacavir (Trizivir®) Tenofovir (Viread®) Zidovudina (Retrovir®) Inhibidores de protesas

Amprenavir (Agenerase®) Atazanavir (Reyataz®) Fosamprenavir (Telzir®) Indinavir (Crixivan®) Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) Ritonavir (Norvir®) Saquinavir (Fortovase®, Invirase®)

No análogos de nucleósidos Efavirenz (Sustiva®) Nevirapina (Viramune®) Inhibidores de la fusión

Enfuvirtida (Fuzeon®) Benzodiazepinas y análogos Benzodiazepinas de acción intermedia-larga Bromazepam (Lexatin®)

Clobazam (Noiafren®) Clorazepato dipotásico (Tranxilium®) Diazepam (Valium®) Flunitrazepam (Rohipnol®) Flurazepam (Dormodor®) Halazepam (Sedotime®),

Benzodiazepinas de acción corta-intermedia

Alprazolam (Trankimazín®) Lorazepam (Orfidal Wyeth®) Lormetazepam (Loramet®, Noctamid®) Midazolam (Dormicum®) Triazolam (Halcion®)

Análogos Clometiazol (Distraneurine®) Zaleplon (Sonata®) Zolpiden (Stilnox®, Dalparan®) Zoplicona (Datolan®, Limovan®)

β-bloqueantes Cardioselectivos Atenolol (Blokium®, Tenormin®)

Bisoprolol (Emconcor®) Metoprolol (Beloken®) Nebivolol (Lobivon®, Silostar®)

No cardioselectivos Carvedilol (Coropres®)

Labetalol (Trandate®) Nadolol (Solgol®) Oxprenolol (Trasicor®) Propranolol (Sumial®) Sotalol (Sotapor®)

Bifosfonatos Alendronato (Fosamax®)

Risedronato (Actonel®) Bloqueantes α-adrenérgicos

Alfusozina (Benestan®, Unibenestan®) Doxazosina (Carduran®) Prazosina (Minipres®) Terazosina (Magnurol®, Zayasel®) Tamsulosina (Omnic®, Urolosin®)

Contraceptivos orales Etinilestradiol/Levonogestrel (Triagynon®, Triciclor®, Tri-Minulet®, Trigyno-

vin®, Loette®, Microgynon®, Ovoplex®,Neogynona® ) Etinilestradiol/Desogestrel (Gracial®, Microdiol®, Suavuret®, Minesse®) Etinilestradiol/Gestodeno (Gynovin®, Harmonet®, Meliane®, Minulet®, Melo-

dene®) Etinilestradiol/Ciproterona (Diane 35®) Etinilestradiol/Drospirenona (Yasmin®)

Corticoides Acción corta Hidrocortisona (Hidroaltesona®) Acción intermedia

Deflazacort (Zamene®, Dezacor®) Metilprednisolona (Urbason®) Prednisona (Dacortin®) Acción prolongada Dexametasona (Fortecortin®)

Diuréticos

De bajo techo Clortalidona (Higrotona®) Hidroclorotiazida (Esidrex®, Hidrosaluretil®) Indapamida (Tertensif®) Xipamida (Diurex®) De alto techo Furosemida (Seguril®) Torasemida (Dilutol®, Isodiur®, Sutril®) Ahorradores de potasio

Eplerenona (Elecor®, Inspra®) Espironolactona (Aldactone®)

Combinaciones Amiloride/Hidroclorotiazida (Ameride®) Espironolactona/Clortalidona (Aldoleo®) Triamtereno/Furosemida (Salidur®) Hipoglucemiantes Sulfonilureas Glibenclamida (Daonil®, Euglucon®), Glicazida (Diamicron®, Unidiamicron®) Glimepirida (Amaryl®), Glipizida (Minodiab®) Biguanidas Metformina (Dianben®) Tiazolidindionas Pioglitazona (Actos®), Rosiglitazona (Avandia®) Combinaciones Rosiglitazona/Metformina (Avandamet®) Inhibidores de la ∝-glucosidasa Acarbosa (Glucobay®), Miglitol (Diastabol®)

Hipolipemiantes

Estatinas (Inhibidores de la HMG-CoA reductasa)Atorvastatina (Cardyl®, Prevencor®, Zarator®) Fluvastatina (Lescol®) Lovastatina (Liposcler®, Mevacor®, Nergadan®) Pravastatina (Bristacol®, Lipemol®, Liplat®) Simvastatina (Colemin®, Pantok®, Zocor®) Fibratos Bezafibrato (Eulitop®) Fenofibrato (Liparison®, Secalip®) Gemfibrozilo (Lopid®, Trialmin®)

Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (iECAs) Captopril (Capoten®, Cesplon®, Dilabar®) Enalapril (Acetensil®, Baripril®, Crinoren®, Dabonal®, Hipoartel®, Renitec®). Fosinopril (Fositens®, TensoStop®) Lisinopril (Doneka®, Zestril®) Perindopril (Coversyl®) Quinapril (Acuprel®) Ramipril (Acovil®, Carasel®) Trandolapril (Gopten®, Odrik®)

Inhibidores de leucotrienos Montelukast (Singulair®)

Zafirlukast (Accolate®, Aeronix®, Olmoran®) Insulinas de acción prolongada Insulina detemir (Levemir®) Insulina glargina (Lantus®) Insulina-zinc (Monotard®, Ultratard®) Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y antiestrógenos Raloxifeno (Evista®, Optruma®) Antiestrógenos Tamoxifeno (Nolvadex®), Toremifeno (Fareston®) Nitratos

Dinitrato de Isosorbida (Iso Lacer®) Mononitrato de Isosorbida (Coronur®, Uniket®) Nitroglicerina (Vernies®, Cafinitrina®, Solinitrina®) Nitroglicerina transdérmica (Diafusor®, Minitran®, NitroDur®, Nitroderm®).

Terapia hormonal sustitutiva (THS) Estrógenos y afines Estradiol (Absorlent Matrix®, Cliogan®, Estraderm Matrix®, Evopad®,

Oestraclin®, Progynova®) Estriol (Ovestinon®) Estrógenos equinos conjugados (Premarin®, Equin®) Tibolona (Boltin®) Progestágenos Progesterona (Progeffik®, Utrogestan®) Estrógenos + progestágenos Estradiol/Norestisterona (Activelle®, Duofemme®, Merigest®) Estradiol/Drospirenona (Angelik®) Estradiol/Levonogestrel (Auroclim®, Nuvelle®) Estradiol/Dienogest (Climodien®, Mevaren ®)

Terapia inhalada β-2-agonistas de acción corta Salbutamol (Ventolín®, Buto Air®) Terbutalina (Terbasmin turbuhaler®) β-2-agonistas de acción larga

Formoterol (Neblik®, Oxis turbuhaler®) Salmeterol (Beglan®, Inaspir®, Serevent®) Anticolinérgicos Ipratropio (Atrovent®) Tiotropio (Spiriva®) Corticoides inhalados Beclometasona (Beglan®, Beclo Asma®, Becotide®) Budesónida (Pulmicort®) Fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®)