tiroides y perioperatorio
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Alteraciones tiroideas en el perioperatorio
Dra. Lina P Pradilla S.
MD Internista – Endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Bucaramanga, 30 de junio de 2017
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Agenda
Fisiología
Hipotiroidismo en Cx no cardíaca
Hipertiroidismo en Cx no cardíaca
Consideraciones en Cx cardíaca
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Fisiología
TRAbSAntiTPO
AntiTg
T4 LIBRE
T3 TOTAL Y LIBRE
TSH
T4 LIBRE
T3 TOTAL Y LIBRE
TSH
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¿TSH?
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Tamizaje
• No se recomienda el tamizaje universal preoperatorio
PERO…
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Hipotiroidismo preexistente
• Pobre evidencia del manejo ideal en el marco hospitalario de ajustes y seguimiento del tratamiento con LT4
• Prevalencia: 21% mujeres y 3 % hombres
• Afección CV es la que más preocupa en el marco perioperatorio:
• Enfermedad coronariahipercolesterolemia
• Prolonga VMB de anticoagulantes y en general todos los medicamentos
• Cambios EKG: bajo voltaje, arritmia ventricular
• Disminución de gasto cardíaco
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Otras complicaciones
Derrame pleural
Debilidad de mm respiratorios
Drive respiratorio alterado Hipercapnia/hipoxia
Aumento de SAHOS, neumonía y atelectasias
Aumento de ADH: hiponatremia
Aumento de permeabilidad capilar
Depleción volumen IV con hipoperfusión renal
Reducción en depuración de medicamentos
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Otras complicaciones
Estreñimiento
Íleo paralítico
Anemia:
Normocítica- normocrómica
Macrocítica
Ferropénica: mujeres
Disminución en actividad del f. VII
Prolongación de TPT
Enfermedad Von Willebrand adquirida
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Otras complicaciones:
Coma mixedematoso
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Consideraciones en hipotiroidismo
• Cx electiva: considere posponer hasta normalizar TSH
• Dosis usual levotiroxina 1.6ug/Kg/día• 0.6-0.7mcg/Kg/día hipotiroidismo subclínico• 1.2mcg/Kg/día hipotiroidismo franco• 1.6mcg/Kg/día hipotiroidismo postquirúrgico• 2.2mcg/Kg/día Ca tiroides para TSH 0.1mcg/Kg/día
• Sigue siendo válido iniciar con 25-50mcg/día para pacientes con enfermedad coronaria o ancianos
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Manejo perioperatorio
• Por su VMB de 7 días, no hay problema en no usar el medicamento el día de cirugía
• Si permanece NVO por más de 5 días POP, considerar uso de LT4 endovenosa al 70% de la dosis usada vía oral
• Otras rutas: supositorios con LT4 dosis de 200-300mcg
• Evidencia poco sólida en hipotiroidismos leves a moderados en cuanto a desenlaces en Cx no-CV
• Estudios retrospectivos
• Pocos pacientes con hipotiroidismos severos (coma mixedematoso, T4 libre <1ng/dL, 0.3ng/dL???)
Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677
Anesthesiology Clin 2009;27:687
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Hipotiroidismo severo
• Además de T4 endovenosa, considere
• T3 endovenosa si no dispone de T4…
• Corticoide PREVIO o al menos simultáneo al inicio de levotiroxina
• Tratamiento puede ser contraproducente en Cx CV…
Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677
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Recomendaciones
• Vigile complicaciones
• Evite sedación preoperatoria excesiva
• Vigile vía aérea
• Administración de DSS, si lo considera
• Si se trata de Cx urgente pero es hipotiroidismo severo• Levotiroxina endovenosa 200-500 mcg aplicadas en 30 minutos con
dosis de mantenimiento entre 50 y 100mcg/día• Vial*200- 500mcg + 5cc SSN= 40 y 100 mcg/mL
• Vial*200 + 2cc SSN= 100 mcg/mL
• Hidrocortisona 200 mg/día
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TSH elevada ; T4 libre normal
Reevalúe entre 2 a 12 semanas después
incluyendo anticuerpos
TSH ≧ 4.5
y <7.0
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
Considere
tto por 6
meses si
hay SX
Normalización TSH
Haga seguimiento anual si AntiTPO
son positivos
ATSH persiste elevada sin causa
aparente
B
TSH ≧ 7.0 y
<10.0
Generalmente NO TTO
Considere tto
por 6 meses
si hay SX
independiente
de edad
O
Si <70 años
con FRCV
O
AntiTPO+
<70 años >70 años
Generalmente
tratamiento
especialmente si hay SX
independiente de edad
O
FRCV+
O
AntiTPO+
Generalmente NO TTO
TSH <10mUI/mL: T4 libre normalCTSH ≧10mUI/mL: T4 libre normal D
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
çConsidere tto 6 m si
tiene Sx, Acs+,
T4L normal baja o
TSH aumenta
N Engl J Med 2017;376:2556
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Hipertiroidismo: Definiciones
TIROTOXICOSIS Síndrome hipermetabolico causado por excesivos niveles de hormona
tiroideas endógenas o exógenas.
HIPERTIROIDISMO. Estado de hiperactividad de la glándula tiroidea.
Tormenta Tiroidea. Condición critica causa por manifestaciones clínicas
exageradas de la tirotoxicosis.
Cortesía Dr. José M García
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Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-277.
Dx tormenta tiroidea: Bursch-Wartofsky
45 o+ es altamente sugestiva de TT
25-44. Soporta dx
<25 poco probable
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Hipertiroidismo preexistente
• Crono e inotropismo positivos• FEVI aumenta 50-300%
• 15% pacientes hacen FA
• Disminución en la resistencia vascular periférica
• Retención hídrica e incremento en el sodio
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No hay estudios de desenlaces POP con hipertiroidismo
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Recomendaciones
• Posponga cirugía electiva en caso de hipertiroidismo franco (elevación de T4 libre)
• Riesgo de Tormenta Tiroidea
• En hipertiroidismos leves basta con usar betabloqueador• Atenolol se metaboliza más rápido por lo que requiere 2 dosis diarias
• Metoprolol
• Propranolol
• Si no puede B-bloqueador: Calcioantagonista
• En Cx urgente garantice adecuado monitoreo CV• Meta FC <80x’
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Pancuronio Efedrina
Epinefrina Norepinefrina
Atropina
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Tionamidas
Metimazol (Tab. 5mg).
Dosis inicial de 20 – 30 mg por día y mantenimiento de 5 – 10mg
día.
Propiltiuracilo (Tab. 50-100mg).
Dosis inicial de 100 – 200 mg tres veces por día y mantenimiento
de 50 – 100 mg tres veces por día.
Cortesía Dr. José M García
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Yoduros
• Inhiben la organificación y liberación de hormona tiroidea
• Reduce vascularidad y volumen de la glándula tiroidea
• En personas susceptibles puede inducir hipertiroidismo (Fenómeno de Jod-Basedow)
• Mejoría de síntomas en 2 a 7 días
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Yoduros
Iodo (6mg).
Lugol. Administrar 5 – 10 gotas Vo tres veces al dia.
SSKI. Administrar 1 – 3 gotas Vo dia.
Cortesía Dr. José M García
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Cortesía Dr. José M García
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Manejo adicional
Esteroides.
Dexametasona. Administrar 2mg IV cada 6 horas.
Hidrocortisona. Administrar 100mg IV cada 8 horas.
Betabloqueadores Adrenergicos.
Propanolol (tab. 40mg). Administrar 20 – 40mg cada 6 a 8 horas
con meta de frecuencia cardiaca menor 90lat/min.
Colestiramina.
Sobre*4gm: 1 VO disuelto en agua cada 6-12 horas. Favorece la
excreción de hormona tiroidea y reduce la reabsorción
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Tratamiento
• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.
Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.
Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.
Sospecha de malignidad tiroidea asociada.
Baja captación de iodo radioactivo.
Hiperparatiroidismo coexistente.
Preparación quirúrgica – Estado Eutiroideo.
Control sintomático con Betabloqueador.
Estabilización de enfermedad con antitiroideos.
Uso de iodo oral.
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Tratamiento
• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.
Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.
Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.
Sospecha de malignidad tiroidea asociada.
Baja captación de iodo radioactivo.
Hiperparatiroidismo coexistente.
Realizar medición de Calcio a las 6 y 12 horas
(>7.8mg/dl).
Realizar medición de PTHi.
Iniciar Carbonato de calcio 600mg una a tres veces al
día.
Iniciar Calcitriol 0.25 – 50mcg una a tres veces al día.
Iniciar Levotiroxina 0.8 – 1.7mcg/kg/día.
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Consideraciones en CxCardíaca
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LT4 50mcg/día* 3 días
(días -2, -1, 0)
LT4 100mcg/día 12h POP
Mantenimiento 50mcg/día
LT4 Domperidona
Domperidona 10mg* 3 días
(días -2, -1, 0)PREQX
POP
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Menos tiempo en VM
Menor estancia hospitalaria
Menor estadía en UCI
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![Page 44: Tiroides y perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051007/5a65d4df7f8b9ab21e8b4731/html5/thumbnails/44.jpg)
Estudio de salud de Pomerania
(Noreste de Alemania)
1360 sujetos: 667 mujeres
25-85 años
Incluyeron sujetos TSH 0.25-2.12mUI/mL
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Hipotiroidismo y Cx CV
• Cx urgente: se pasa aún sin medicación. Algunos recomiendan dar al menos una dosis en consenso con cardiología.
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No confundir los niveles séricos de T4 libre con la concentración
celular y su nivel de actividad
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Conclusión
• Objetivo en hipotiroidismo: individualizar la terapia
• Objetivo en hipertiroidismo: Trate para evitar tormenta tiroidea
• En cirugía cardiovascular es ideal llevar lo más eutiroideoposible
• Suplencia exagerada aumenta demanda de O2 por miocardio
• Urgencia ES urgencia
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