PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA LARINGOTRAQUEITIS AGUDA (CRUP)

1. Definición

Es un síndrome clínico agudo, generalmente de inicio súbito, caracterizado por estridor inspiratorio, tos ronca o perruna y disfonía, estos datos conforman la tríada característica de la enfermedad. Este cuadro clínico común se denomina con el término anglosajón de “crup”, que quiere decir “llorar fuerte. (Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008.)

La forma más típica y común del crup es la laringotraqueobronquitis, que es una enfermedad infecciosa aguda, que causa obstrucción del tracto respiratorio superior secundario a edema de la laringe, tráquea y bronquios que generalmente es desencadenada por una infección viral. (Malhotra A, Krilov L. Viral croup. Pediatrics in Review 2001; 22: 5-11).

2. Epidemiología

Aparece principalmente en niños entre 6 meses y 6 años, con una incidencia máxima en el segundo año de vida. Predomina en varones, con una relación niños:niñas de 2:1. (Battaglia J, Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction, Pediatrics in Review 1986;7;227).

3. Factores de Riesgo

Infección respiratoria alta previa. Anormalidades o malformaciones de la vía aérea superior (intubación, laringomalacia,

traqueomalacia, anillo vascular). Asistir a una guardería.

4. Etiología

Es esencialmente de causa viral en el 70-95% de los casos. Los virus Parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) son responsables de más del 65% de casos de crup. Otros virus asociados son: el virus de la influenza A y B, adenovirus, virus sincitial

respiratorio y paramixovirus. Mycoplasma pneumoniae ha sido aislado en menor número en niños con crup. Causas bacterianas de crup han sido identificados, específicamente en la

laringotraqueobronquitis y en la laringotraqueobronconeumonitis (Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis).

El agente causal influye en la severidad de la presentación del cuadro clínico del crup, como se expone en la tabla 1.

Tabla 1. Agentes Etiológicos en el síndrome de Crup y su rol en la frecuencia y

severidad de la enfermedad.Enfermedad Agente

EtiológicoFrecuencia Severidad de la

enfermedadLaringotraqueitis y crup espasmódico.

Virus Parainfluenza

Virus Influenza A y B.

Virus Sincitial Respiratorio.

Adenovirus

Virus del sarampión

Más frecuente

Ocasional a frecuente

Ocasional

Ocasional

Ocasional

Moderada a severa

Variable: la mayoría de casos severos asociados a influenza tipo A

Moderada a severa

Moderada a severa

Moderada a severa

Laringotraqueobronquitis y Laringotraqueobronconeumonitis

Virus Parainfluenza

Virus Influenza A y B.

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, , Haemophilus influenzae

Otras bacterias (ej.Moraxella catarrhalis)

Rara

Rara

Más común

Rara

Severa

Severa

Más severa

Moderada a severa

Cherry JD. Croup. In: Feigin RD, Cherry JD eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998:228–241.

5. Cuadro clínico:

El diagnóstico de crup se basa en la triada clínica de: disfonía, estridor laríngeo inspiratorio y tos metálica o tos perruna. Evidencia grado IV (Bjornson C. 2007)

Se recomienda realizar el diagnóstico basados en la triada clásica asociada a inicio súbito y fase prodrómica de 12 a 48 horas previas con rinorrea, fiebre y tos no traqueal. Recomendación D (Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008.).

En algunos casos la obstrucción severa lleva signos de dificultad respiratoria, la gravedad de la enfermedad se puede clasificar mediante la escala de Westley-Taussig Tabla 2. Evidencia grado IV (Evidence-Based Practice Guideline for the management of croup in children 2007).

Tabla 2. Escala de Westley-Taussig0 1 2 3

Estridor No Leve/Mediano Moderado Intenso/AusenteEntrada de aire

Normal Levemente disminuido

Disminuido Muy disminuida

Color Normal Normal Normal CianosisRetracciones No Escasas Moderada IntensasConciencia Normal Decaído/intranquilo

cuando es importunado

Deprimida/ansioso agitado

Letárgico o deprimido

Puntaje Clasificación de gravedad< 5 Leve5 a 8 Moderado>8 Grave

El crup tiene un acme entre el tercer y quinto día y se resuelve entre el cuarto y séptimo día. El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstrucción de vías

respiratorias altas, como se evidencia en la tabla 3.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las enfermedades que inician con estridor en forma aguda.Diagnóstico diferencial CaracterísticasTraqueítis bacteriana Fiebre alta, apariencia tóxica, pobre respuesta a la

epinefrina nebulizada.Epiglotitis Ausencia de tos traqueal, inicio súbito con fiebre

alta, disfagia, apariencia tóxica, ansiedad, posición en trípode.

Cuerpo extraño Estridor de inicio súbito por la presencia de cuerpo extraño alojado comúnmente en el esófago superior, sibilancias espiratorias y ausencia de fiebre.

Difteria laríngea. Inmunización incompleta, pródromos de faringitis con síntomas progresivos en 2-3 días, febrícula, disfonía, tos traqueal, estridor y disfagia. Se observa la membrana característica al explorar.

Edema angioneurótico Inicio rápido de disfagia y estridor y posiblemente datos de reacciones alérgicas en piel.

Tomado de Bjornson CI, Johnson DW. Croup in the paediatric emergency department Paeditric Child Health 2007; 12(6);473-477

6. Diagnóstico

Escasos estudios metodológicamente débiles han evaluado el papel de la radiografía de cuello como prueba diagnóstica para crup, los resultados de estos estudios sugieren no ser de utilidad su uso rutinario en el diagnóstico de esta patología. Evidencia Grado III (Knutson D 2004).

En la radiografía de cuello en la proyección AP, únicamente el 50% de los pacientes muestran el signo de aguja o torre, este consiste en una disminución de la columna de aire subglótico.

El diagnóstico de crup es confiable basado en el cuadro clínico, historia clínica completa y un examen físico cuidadoso. Recomendación C

No se ha demostrado en estudios metodológicamente bien realizados la utilidad de la evaluación radiológica y de laboratorio en el diagnóstico de crup. Evidencia grado III (Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008.)

La biometría hemática no es útil para el diagnóstico de crup. Evidencia grado III (Rotta A. 2003).

7. Criterios de ingreso hospitalario

Apariencia tóxica: pobre perfusión (llenado capilar prolongado, piel moteada), afectación del estado de conciencia (letargia/irritabilidad), hipo o hiperventilación o hipotonía especialmente en un niño febril.

Cualquier grado de dificultad respiratoria. Hipoxemia (cianosis/desaturación). Crup moderado que no responde a adrenalina racémica. Deshidratación o que no puedan ingerir líquidos. Dudas en el cumplimento terapéutico. Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado. Síntomas y signos de falla respiratoria inminente:

o Incapacidad de llorar o hablar.o Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.o Ausencia de entrada de aire.o Movimiento paradojal del tórax.o Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión.

8. Criterios de derivación a cuidado intermedio-intensivo

Dificultad respiratoria grave y progresiva. Alteración del nivel de conciencia. Agotamiento. Crup Grave.

9. Manejo

Ambulatorio:

Crup Leve:

Medidas Generales:

Dieta e hidratación adecuadas a la edad y condición del niño.

Manejo de la fiebre con Acetaminofén o Ibuprofeno según el estado del niño (véase protocolo de manejo de la fiebre).

Adecuada indicación a los padres o cuidadores sobre signos de alarma/alerta con los que se requiera valoración médica inmediata.

Control en 48 horas.

Medidas Específicas:

Estudios controlados randomizados han demostrado que el tratamiento con una sola dosis de dexametasona oral o intramuscular (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis máxima 10 mg) podría acortar el curso de la enfermedad y reducir el estrés de los padres. (Pharmacologic and supportive interventions

for croup; Woods C.MD; UpToDate).

Crup Moderado:

Colocar una dosis única de dexametasona intramuscular (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis máxima 10 mg).

Nebulizaciones con adrenalina racémica dosis 0.05 ml/kg dosis máxima 0.5 ml/kg diluido en 3ml de solución salina cada 30 minutos, se deberá observar por un mínimo de 2-4 horas después de la ultima nebulización, si se realizan más de 3 nebulizaciones y no se observa mejoría del cuadro, se debe ingresar al paciente.

Si con las nebulizaciones mejora el cuadro clínico, se considerará el alta del paciente con las medidas generales del manejo de crup leve.

Crup Severo

Ingreso a cuidados intermedios o terapia intensiva. Lo importante es evitar la necesidad de intubar al niño, se puede aplicar dexametasona

por vía parenteral, sumada a adrenalina nebulizada. En caso de no haber respuesta favorable se procederá a intubar al paciente.

10. Indicaciones al Ingreso hospitalario:

Monitorización continua. Oxigeno suplementario si es necesario. Dieta para la edad si el paciente no se encuentra taquipneico. Nebulizaciones con adrenalina racémica y solución salina en dosis explicadas

anteriormente cada 6 a 8 horas.

Bibliografía:

Malhotra A, Krilov L. Viral croup. Pediatrics in Review 2001; 22: 5-11 Anda M. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en

pacientes mayores de 3 meses hasta 15 años de edad, México: 2009. Bertrand P. Guías Clínicas para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y

Neumonía. Chile: Primera Edición Marzo 2007 Guideline for the diagnosis and management of Croup, Alberta Clinical Practice 2008. Battaglia J, Severe Croup: The Child With Fever and Upper Airway Obstruction,

Pediatrics in Review 1986;7;227). Cherry JD. Croup. In: Feigin RD, Cherry JD eds. Textbook of Pediatric Infectious

Diseases. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998:228–241. Bjornson CI, Johnson DW. Croup in the paediatric emergency department Paeditric

Child Health 2007; 12(6);473-477. Colaboración Cochrane, Efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del crup: metaanálisis, Revista Pediatría de Atención Primaria

Volumen II. Número 7. Julio/septiembre 2000 Molina JC. Fiebre y estridor inspiratorio de aparición brusca. En: Casado J, Serrano A,

editores. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergón, 2003; p. 87-91. Malhotra A, Krilov LR. Crup viral. Pediatr Rev 2001;22: 83-90. Hampers L. Practice Variation in the Emergency Management of Croup, Pediatrics

2002;109;505.