PLAN PERSONALIZADO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

1. IMPRESIÓN INICIAL

Dentro de la primera fase de evaluación se pretende realizar una entrevista a profundidad al paciente y/o familiares (cuando este no esté en completa capacidad de sus facultades físicas y mentales). Esta tiene por objetivo hacer una exploración inicial y un posible diagnostico en algunos casos, y en otros, el obtener una historia detallada de la enfermedad.

La atención a la demanda inicial se espera que pueda ser complementada por cualquiera de los profesionales pertenecientes a áreas diferentes a la psicológica que integran los equipos interdisciplinares: área de enfermería, de trabajo social, de terapia ocupacional, médica, entre otras.

Los objetivos generales de esta entrevista inicial son:- Escucha activa del motivo de consulta.- Recabar información mínima imprescindible.- Comprobar si existe algún motivo de prioridad en la atención:

o Embarazoo Riesgo para los hijos o Estilo de vida inadecuados o Trastornos psiquiátricos que requieran tratamiento urgente

- Dar información y orientar sobre las actuaciones posibles, canalizando aquellas demandas que no correspondan al centro hacia los servicios más adecuados.

- Generar empatía y establecer el vínculo terapéutico, que favorezca la permanencia y minimice los abandonos en las fases iniciales del tratamiento.

- Motivar al paciente para iniciar el proceso de tratamiento, fortaleciendo sus expectativas de cambio.

- Motivar a la familia para su implicación en el tratamiento del paciente- Firmar el contrato terapéutico- Asignar cita o citas con los profesionales que vayan a intervenir en la valoración.

2. VALORACIÓN INTERDISCIPLINAR Y EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL

- VALORACIÓN. El proceso de valoración del paciente en sus aspectos biopsicosociales resulta fundamental como primer paso para establecer un plan de acción o unas estrategias de intervención adecuadas.El psicólogo a través de la información condensada durante la fase de acercamiento, realiza su impresión diagnóstica de la enfermedad para el diseño y la futura implementación de un Plan Personalizado de Intervención Psicológica.

- EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL. La información recogida en la primera valoración y puesta en común por parte del equipo interdisciplinar permite realizar una evaluación multidimensional de los pacientes.

Área de la Salud: Escala de Hachinski, Test Minimental, Neuroimagenes, EEG, ECG, Exámenes de HTA y Diabetes, Herencia, Pruebas Psicológicas enfocadas a estilos de vida (Hábitos alimenticios, autocuidado, sedentarismo, afrontamiento de stress, etc).

Área de las Relaciones Sociales: Test del Informador, composición familiar y vínculos, cuidadores, relaciones interpersonales; actividades de formación, laborales, ocio y recreativas.

3. DISEÑO DEL PLAN PERSONALIZADO DE INTERVENCIÓN

Rehabilitación después de un ACV

El objetivo principal perseguido por las estrategias multidisciplinarias de rehabilitación en caso de enfermedad cerebrovascular, es el de la reincorporación del paciente a la sociedad, al cual se llega, entre otras cosas, reduciendo el sentimiento de dependencia del éste en relación con las personas encargadas de sus cuidados, además de una mejora y aprovechamiento de sus facultades físicas, que le permitan un afianzamiento y mayor control sobre sus actividades diarias básicas.

Las claves para el logro de dicho propósito, son, principalmente, la actitud que tome el paciente hacia el tratamiento, la destreza del equipo profesional tratante y la colaboración de familiares, amigos y en general, del círculo social más cercano al paciente.A continuación se resumen las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Asistencia (NICE) sobre la rehabilitación a largo plazo después de un accidente cerebrovascular.

La nueva guía NICE fue publicada el 10 de Junio de 2013.

Dichas recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de su rentabilidad costo / beneficio.

Así, tras un acercamiento preliminar y una adecuada evaluación de los alcances del accidente, debe plantearse una agenda de trabajo terapéutico, que debe tender, dentro de lo posible a un cumplimiento a cabalidad de sus propósitos, teniendo siempre en cuenta la integración del ejercicio de los diferentes profesionales, así como de la familia y el paciente, en las siguientes categorías:

o Organización de la rehabilitación y la atención a las personas con ECVo La planificación y la implementación de la rehabilitación de la ECVo Funcionamiento emocionalo El funcionamiento cognitivoo Deglucióno Comunicacióno Movimientoo Autocuidadoo La vuelta al trabajoo La salud a largo plazo y el apoyo socialo Superar las barreras

4. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENSO DEL PLAN PERSONALIZADO DE INTERVENCIÓN

Con el fin de poder tomar las correcciones pertinentes, es importante realizar una reunión con el paciente y/o familiares después de realizado el prototipo de diseño para la intervención. Resulta fundamental realizar una devolución de los resultados de la valoración multidimensional al paciente y, a veces también, a la familia, como paso previo a la definición y concreción del programa de intervención.

5. DESARROLLO DEL PLAN PERSONALIZADO DE INTERVENCIÓN

Organización de la rehabilitación y la atención a las personas con ECV

La rehabilitación puede realizarse en una variedad de escenarios: en el hospital, en la consulta externa, en la comunidad y en sus propios domicilios.

• Las personas con discapacidad después de un accidente cerebrovascular deben recibir rehabilitación en una unidad de hospitalización especializada y, posteriormente, por un equipo de especialistas dentro de la comunidad y en su lugar de residencia.

• Los equipos de rehabilitación deben incluir los siguientes profesionales con experiencia en la rehabilitación del accidente cerebrovascular: médico consultor, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, psicólogo clínico, asistente de rehabilitación y trabajador social• Ofrecer el alta temprana asistida a personas con accidente cerebrovascular capaces de pasar desde la cama a la silla de forma independiente o con asistencia si es posible ofrecerles un ambiente seguro, resulta significativo en lo referente a la percepción que se forma el paciente de su propia situación (capacidad/incapacidad).

La planificación y la implementación de la rehabilitación de la ECV Para garantizar la seguridad de la persona con accidente cerebrovascular, empleando un enfoque centrado en el paciente, deben ponerse a disposición algunos procesos clave. Estos incluyen:

Evaluación relativa al acceso a los servicios de rehabilitación. Fijación de objetivos individualizados. Planificación de la atención centrada en el paciente.

Resulta sumamente importante asegurarse de que, tras las reuniones de fijación de objetivos durante la rehabilitación del accidente cerebrovascular, se establezca un calendario para la semana de trabajo terapéutico en el que se contemple:

Involucramiento de la persona con accidente cerebrovascular y a la familia o al cuidador en la discusión.

Ofrecimiento en la etapa inicial de, al menos 45 minutos de cada terapia de rehabilitación relevante por un mínimo de cinco días a la semana a las personas que pueden participar, y donde se pueden conseguir los objetivos funcionales.

Si se necesita más rehabilitación en una etapa posterior, adaptar la intensidad a las necesidades de la persona en ese momento.

Si las personas con ictus son incapaces de participar en sesiones de 45 minutos de terapia de rehabilitación, asegúrese de que la terapia de cinco días a la semana durante menos tiempo a una intensidad que les permita participar activamente.

Funcionamiento emocional Muchas personas que han tenido un ACV experimentan dificultades que afectan su capacidad para beneficiarse de la rehabilitación y les impiden participar en las actividades diarias; por lo tanto se hace necesario diseñar terapias psicológicas que se adapten a sus necesidades y circunstancias individuales, que puedan ayudar a los pacientes y a sus

familias o cuidadores con los diferentes trastornos emocionales y problemas de relación que surgen post ACV. Para lo anterior, es de vital importancia evaluar el funcionamiento emocional en el contexto de las dificultades reales; puesto que cualquier intervención elegida debe tener en cuenta el tipo o la complejidad del estado neuropsicológico de la persona y los datos relevantes de su historia.

El funcionamiento cognitivo Después de un ACV, muchas personas experimentan dificultades en la atención, la concentración, la memoria, la percepción, y otras áreas de la cognición. Por lo tanto es imprescindible después de un ACV evaluar estas facultades o funciones, con el fin de detectar déficits cognitivos, y de allí plantear su correspondiente intervención para la rehabilitación de esa o esas funciones.

En el caso una intervención para la memoria y las funciones cognitivas después de un Acv, ésta se debe centrar en las tareas funcionales pertinentes, teniendo en cuenta el deterioro subyacente.

Las intervenciones pueden incluir:

Aumentar la conciencia acerca del déficit de memoria. Mejorar el aprendizaje por medio las técnicas más elaboradas (asociaciones, uso

de la mnemotecnia, estrategias internas relacionadas con la codificación de la información, tales como: vista previa, pregunta, lectura, tests).

Ayudas externas (como agendas, listas, calendarios y alarmas). Estrategias ambientales (rutinas e instrucciones).

Deglución La disfagia es común después del ACV, ocurre hasta en el 67% de los pacientes. Para este caso, es de gran importancia ofrecer terapia de deglución al menos tres veces a la semana para las personas con disfagia después del ACV; mientras continúan haciendo mejoras funcionales.

La terapia podría incluir estrategias compensatorias, ejercicios y consejos posturales.

Comunicación Esta estrategia se usa para la rehabilitación de personas con afasia y otros trastornos de comunicación después del ACV.

En este caso es importante primero remitir a las personas con sospecha de problemas de comunicación a un terapeuta del habla y del lenguaje para el análisis detallado de las alteraciones y la evaluación de su impacto. Como segunda medida proporcionar la información adecuada, educación y capacitación al equipo multidisciplinar que les permita apoyar y comunicarse de manera efectiva con la persona con dificultades de comunicación.

Este apoyo puede incluir:

Reducir al mínimo las barreras ambientales para la comunicación (asegurarse de que la señalización sea clara y que el ruido de fondo se reduzca al mínimo).

Asegurarse de que toda la información escrita (incluidos la relacionada con las

condiciones y tratamientos médicos) está adaptada para personas con afasia post-ACV (Esto debe incluir, por ejemplo, cartas de citas médicas, horarios de rehabilitación y menús).

Entrenamiento en habilidades de comunicación (como la desaceleración, no

interrumpir, uso de accesorios de comunicación, gestos, dibujos) a las personas que tienen contacto con el paciente con afasia.

Movimiento La debilidad limita la capacidad de la persona para mover el cuerpo, incluyendo los cambios de posición, el traslado de un lugar a otro, caminar, y el uso de elementos para las tareas funcionales tales como lavarse y vestirse. Es por esto que se debe ofrecer a los pacientes entrenamiento en tareas repetitivas después del ACV para mejorar la debilidad de las extremidades superiores (tales como: alcanzar, agarrar, señalar, mover y manipular objetos en tareas habituales). Para la debilidad de las extremidades inferiores se debe ofrecer ejercitación específica, (por ejemplo, sentarse y pararse, caminar, y usar escaleras).

También se debe brindar entrenamiento para caminar (treadmill) a las personas que son capaces de hacerlo con o sin asistencia, para ayudar a incrementar la resistencia y la capacidad de moverse más rápidamente. Autocuidado Los pacientes necesitarán apoyo para asegurar que puedan valerse por sí mismos. Por lo tanto, los terapeutas ocupacionales con habilidades básicas y capacitación para el análisis y la gestión de las actividades de la vida diaria deberán controlar regularmente y tratar a la persona que ha tenido un accidente cerebrovascular. El tratamiento debe continuar hasta que la persona se encuentre estable o sea capaz de progresar de forma independiente. El equipo profesional debe evaluar las necesidades de la familia o de los cuidadores y establecer si necesitan capacitación.

La vuelta al trabajo Se destaca la necesidad de que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y sus cuidadores estén habilitados para participar en un trabajo remunerado. Los problemas potenciales para volver al trabajo deben ser identificados lo más pronto posible después del accidente cerebrovascular. Es necesario organizar una revisión con regularidad y practicar una gestión activa que debe incluir:

• Identificación de las exigencias físicas, cognitivas, de comunicación y psicológicas del trabajo, (por ejemplo: la multitarea, respondiendo correos electrónicos y llamadas de teléfono en una oficina muy ocupada).

• Identificación de las deficiencias en el desempeño laboral (por ejemplo, limitaciones físicas, ansiedad y fatiga que afectan la asistencia y los trastornos cognitivos que afectan la multitarea y las dificultades de comunicación).

• Adaptación de todas las intervenciones en función de las dificultades de la persona y del lugar de trabajo (por ejemplo, la enseñanza de estrategias para apoyar la multitarea o para mejorar la memoria, la enseñanza de la utilización de software de voz activado para personas con dificultades para escribir, y las simulaciones de trabajo).

• Educación en lo referente a la legislación existente en temas de igualdad laboral y apoyo.

• Visitas al lugar de trabajo y comunicación con los empleadores para establecer los ajustes razonables, tales como el suministro de equipos y el regreso gradual al trabajo.

La salud a largo plazo y el apoyo social Ayudar a las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular a reintegrarse a la comunidad, animarlas a centrarse en la vida y ayudarles a alcanzar sus metas es uno de los principales intereses de la intervención terapéutica. Esto puede incluir:

Facilitar la participación en actividades de la comunidad tales como ir de compras, la participación ciudadana, deportes y actividades de ocio, visitar sus lugares de culto y los grupos de apoyo a personas con ictus.

Apoyar sus roles sociales (como el trabajo, el ocio, la familia y las relaciones sexuales).

Proporcionar información sobre el transporte y la conducción de vehículos. Superar las barreras

La información debe ser proporcionada a la persona que ha sufrido un ACV y a la familia o al cuidador en un formato accesible, teniendo en cuenta cualquier los problemas cognitivos, de comunicación y las dificultades emocionales.

Tener en cuenta la historia y los antecedentes personales del individuo en la planificación de los programas de rehabilitación y proporcionar equipos, adaptaciones y el apoyo en el uso de ellos, sea cual sea el entorno (incluyendo residencias).

El suministro oportuno de la documentación clínica a la persona, a su familia y a todos los profesionales sanitarios pertinentes es una prioridad para superar los retrasos actuales o la falta de comunicación entre las agencias antes de la transferencia de la atención.

La formación suficiente del equipo multidisciplinario, de la familia y de los cuidadores en las necesidades particulares de cada individuo y en las maneras de apoyar a la persona (lo que facilitaría los procesos de rehabilitación, puesto que estas necesidades son a menudo mal orientadas).

Los médicos de cabecera son importantes en la referencia para la evaluación de las personas después del accidente cerebrovascular cuando sea necesario y en el apoyo continuo de la rehabilitación en la comunidad.Para lograr esto, la comunicación oportuna con estos médicos, y el suministro de documentación de

los objetivos acordados, planes de empleo o la reincorporación al trabajo, e información sobre otros programas de rehabilitación en curso es muy importante.

Hay varios retos para el suministro de información para las personas que han tenido un accidente cerebrovascular y sus cuidadores, incluyendo:

La necesidad de presentar información compleja en un formato accesible. Trabajar con la persona y su familia o cuidador para identificar sus necesidades de

información y la forma de entregarlos, teniendo en cuenta alteraciones específicas como la afasia y trastornos cognitivos.

La adecuación de la información para el ajuste emocional de la persona. La interfaz entre la salud y la asistencia social también es un reto, especialmente cuando se considera la transferencia de la atención del hospital al hogar. Antes de la transferencia del hospital al hogar o a un centro de atención, es necesario discutir y adoptar un plan de atención médica y social con la persona con el cuidador y con la familia, y ofrecer esto a todos los profesionales de la salud y sociales relevantes.

- EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. La evaluación de la intervención es el proceso periódico que permite hacer un seguimiento de la evolución de la persona intervenida en relación a los objetivos planteados con Plan Personalizado de Intervención. En función de los objetivos se ajustan y/o modifican aspectos del plan, y la utilización de otros recursos de apoyo al tratamiento en los diferentes niveles que lleve al paciente a un desenvolvimiento paulatino hacia la independencia.