evento cerebro vascular
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Revisión de Eventos Cerebrovasculares, Fisiopatologia, Epidemiologia, AlgoritmoTRANSCRIPT
Gilberto Rodríguez Rincón
Medicina – USC
Quinto Año
Neurología
Evento Cerebro Vascular (ECV)
“El rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o mas, o que lleven a
la muerte sin otra causa de origen vascular” OMS
Problema de implicaciones: sociales, económicas y de salud publica en la población adulta en el mundo.
ECV isquémica .
ECV hemorrágica.
Epidemiologia
“El comportamiento epidemiológico de la
ECV varia dependiendo de las
poblaciones” MONICA (Monitoring of Trendes and Determinants in Cardiovascular
Disease) OMS
Epidemiologia - Incidencia
Incidencia: dependen de la edad, el género, la mezcla de razas, los
factores de riesgo para cada una de las poblaciones.
Shangai 76.1/100.000
Nueva Zelanda 158/100.000
Rotterdam 940/100.000
Europa 235/100.000
América Latina 183/100.000
Estados Unidos 700.000 casos nuevos por año
En Colombia, mayor incidencia en hombres que en mujeres (118.7 vs
61.8/100.000), de los cuales 75% es ECV Primer episodio y el 25%
restante es Recurrente.
Epidemiologia - Prevalencia
Prevalencia: es función entre la incidencia y la mortalidad por ECV, los estudios demuestran prevalencias.
Europa 13.37/1000
Latino América 1.74 y 6.51/1000
En Colombia se han encontrado diferencias en cuanto a cifras de prevalencia a lo largo del tiempo entre 1984 y 2002, estudios epidemiológicos nacionales, realizados por EPINEURO.
Girón, Santander 16/1000
Jamundí, Valle 12/1000
Hato, Santander 8.2/1000
Sabaneta, Antioquia 5.59/1000
Juan de Acosta 1.42/1000
Región Suroccidental 6.8/1000
Región Oriental 17.2/1000
Prevalencia en mayores de 50 años 19.9/1000
Epidemiologia - Prevalencia
Silva, Quintero,
Zarruk,. Guía
Neurológica 8
Enfermedad
Cerebrovascular,
Capitulo 2,
Comportamiento
epidemiológico de la
enfermedad
cerebrovascular en
población
colombiana, Pág. 5
Epidemiologia - Mortalidad
Mortalidad: causa entre 10-12% de las muertes totales en los países
desarrollados, ocupando el tercer lugar como causa de muerte después
de la enfermedad coronaria y el cáncer.
88% de las muertes de presenta en adultos mayores (65 o mas años
de edad), de las cuales entre el 10-40% son muertes pre hospitalarias.
El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento 17-
34%,
45.1% sobreviven 5 años mas y un 35% sobrevive 10 años, sin
embargo la gran mayoría de estos paciente poseen secuelas
neurológicas.
En Colombia la mortalidad por ECV ocupa el cuarto lugar,
Factores de Riesgo
HTA
Hiperlipidemia
DM
Tabaquismo
Enfermedad carotidea
Fibrilación auricular
Anemia de células falciformes
Obesidad
Sedentarismo
Intolerancia a la glucosa
Desnutrición
Alcoholismo
Hiperhomocistineimia
Abuso de drogas
Hipercoagulabilidad
Terapia hormonal de reemplazo
Anticonceptivos orales
Aumento de la proteína C reactiva
Apnea del sueño
30% de los pacientes que han tenido un ECV puede repetirlo en los siguientes 5 años y de estos el 18% son fulminantes.
Un 5% puede presentar un IAM en el año siguiente al ECV y un 3% por cada año por los siguientes 10 años.
Enfoque Clínico
“ECV como la presencia de síntomas neurológicos, como
déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo,
alteraciones visuales como amaurosis, con mas de 24 horas
de duración, corroborada con estudio de Imagenología sea
TAC o RMN”
Enfoque Clínico - Fisiopatología
Fisiopatología: resulta de la interrupción abrupta y focal del flujo
sanguíneo cerebral.
Angiograficamente se ha identificado como oclusión embolica o
trombotica en el 70-80%
Oclusiones abruptas de pequeñas arterias y arteriolas penetrantes, o
Arterias con alto grado de estenosis
Arteritis
Disección arterial
Oclusión venosa, anemia
Hiperviscosidad sanguínea
Enfoque Clínico
Fisiopatología
Brott,. Treatment of Acute
Ischemic Stroke, The New
England Journal of
Medicine, Drug Theraphy.
Pág. 711
Enfoque Clínico - Diagnostico
Clínico
Diagnostico Clínico: la evaluación inicial del paciente con ECV y la
decisión del tratamiento deben completarse por tardar en los primero 60
minutos desde la llegada al servicio de urgencias.
Exploración neurológica completa
Exploración clínica
Escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
ECV de inicio súbito se recomienda la prueba FAST (Face, Arm,
Speech, Test)
Pacientes con antecedentes de isquemia cerebral transitoria la escala
de ABCD
Gondstein LB, Samsa GP.
Reliability of the National
Institutes of Health Stroke
Scale: extention to none-
neurologist in the context
of a clinical trial.
Stroke 1997;28:307-310.
Cote R, Hashinki VC,
Shurvel BL, et al. The
Canadian Neurological
Scale: a preliminary study
in acute stroke. Stroke
1986;17:731-737.
Escala
NIHSS
Gondstein LB, Samsa GP.
Reliability of the National
Institutes of Health Stroke
Scale: extention to none-
neurologist in the context
of a clinical trial.
Stroke 1997;28:307-310.
Cote R, Hashinki VC,
Shurvel BL, et al. The
Canadian Neurological
Scale: a preliminary study
in acute stroke. Stroke
1986;17:731-737.
Escala
NIHSS
Escala
FAST
Escala
ABCD
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Mas comunes:
Disfasia o Afasia
Afección motora y sensitiva (contralateral al hemisferio dañado)
Amaurosis (alteraciones visuales transitorias)
Diplopía
Vértigo
Ataxia
Hemianopsia
Cuadrantanopsia
Perdida súbita del estado de alerta
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria
Cerebral Anterior:
Hemiparesia
contralateral y
hemihipoestesia
que afectan
principalmente la
pierna y el pie
Incapacidad para
identificar
correctamente
objetos, apatía,
cambios de la
personalidad
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria Cerebral Media:.
Hemiparesia y hemihipoestesia
contralaterales que afectan el rostro y
al brazo
Afasia si se afecta el hemisferio
izquierdo
Hemianopsia homónima
contralateral
Anosognosia si se afecta el hemisferio
derecho
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria
Cerebral Posterior:
Hemianopsia
homónima
contralateral con
cierto grado de
respeto macular
Agnosia visual
Deterioro de la
memoria
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión de Arteria
Carótida Interna:
Hemiparesia y
hemianestesia
contralaterales
Hay perdida parcial
o completa de la
visión del mismo
lado pero la perdida
permanente es rara
Enfoque Clínico - Signos y Síntomas
Oclusión Arteria Vertebro Basilar:
Perdida se sensibilidad termoalgesica homolateral
de la cara y contralateral del cuerpo
Ataques de hemianopsia o ceguera cortical completa
Perdida homolateral del reflejo nauseoso, disfagia y disfonía como resultado de lesiones de los núcleos de los nervios glosofaríngeo y
vago
Vértigo, nistagmo, nausea y vómitos
Síndrome de Hornerhomolateral
Ataxia homolateral y otros signos cerebelosos
Hemiparesia unilateral o bilateral
Coma
Enfoque Clínico - Paraclínicos
Evaluación Inicial
Glucosa sanguínea
Electrolitos séricos
Pruebas de función renal
Electrocardiograma
Marcadores de isquemia cardiaca
Biometría hemática completa
Recuento plaquetario
Tiempo de protrombina PT
Tiempo parcial de tromboplastina PTT
Saturación de Oxigeno
INR
En pacientes con patologías de base o con condiciones físicas especiales:
Pruebas de función hepática
Perfil toxicológico
nivel de alcohol en sangre
Prueba de embarazo
Gasometría arterial
Rx Tórax
Punción Lumbar
Electroencefalograma
Enfoque Clínico - Imagenología
TAC simple es el Gold Standard
RMN
Enfoque Clínico - Imagenología
CT Scan of
the Brain of a
Patient with
Confusion,
Left
Hemiparesis,
and Left
Hemisensory
Loss 50
Minutes, 3
Hours, and
25 Hours after
the Onset of
Stroke.
Enfoque Clínico - Tratamiento No
Farmacológico
Monitoreo con oximetría pulso
Apoyo vía aérea y ventilación
Se recomienda monitoreo cardiaco durante las primeras 24 horas
Pacientes con ECV y HTA Sistémica debe considerarse sus
condiciones y el manejo previo al evento
Se recomienda movilización temprana (Primeros 3 días)
Realizar ejercicios respiratorios y palmo percusión
Vendaje de miembros inferiores
Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Terapia Trombolitica: ECV atendidos dentro de las 3 a 4 primeras
horas, 0.9 mg/Kg, de Alteplasa (rt-PA – Activador del plasminogeno
tisular recombinante), hasta 90mg, IV.
Indicado en:
Mayores de 18 años de edad
Con TAC confirmatoria de infarto cerebral
Con menos de 3 horas de evolución
Sin criterios de exclusión
Con Dx de ECV establecido
Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Terapia antitromboticos:
Reducen 25% de ECV, l
Aspirina 325 mg en las primeras 24-48 horas del inicio del evento, por dos semanas.
Terapia anticoagulante:
En la fase aguda de la enfermedad aumenta el riesgo de ECV hemorrágico, y no se recomienda en estos pacientes.
Indicado para ateroma aórtico, aneurisma fusiforme de la arteria basilar, disección arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o ECV cardioembolica.
Diuréticos:
Edema cerebral manitol 25-50g IV cada 3 a 5 horas por dia
Furosemida IV en dosis de 20-80mg cada 4-12 horas
Soluciones hipertónicas
Glucocorticoides.
Enfoque Clínico - Tratamiento
Farmacológico
Neuroprotectores: Poca evidencia en relación con el efecto y la
reducción del impacto del ECV con nimodipina, citicolina, sulfato de
magnesio, naloxona, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres.
Antidepresivos: inhibidores de la receptación de serotonina ayudan a
mejorar la depresión de los pacientes con ECV isquémico, Sertralina
50mg dia, Fluoxenina 20mg dia, Imipramina 25mg dia, Amitriptilina 25mg
dia.
Antineuriticos: mejora el dolor en paciente con neuropatías secundarias
a espasticidad se recomienda lamotrigina 25-100mg dia o gabapentina
300-1800mg
Enfoque Clínico – Tratamiento
Quirúrgico
La endarterectomia carotidea en pacientes con estenosis carotidea
mayor del 70%
Descompresión quirúrgica mediante hemicraniectomia en pacientes
hasta con 60 años con ECV isquémica aguda en territorio de la Arteria
Cerebral Media, complicada con edema cerebral masivo
Intervención endovascular aprobada por la FDA, para extraer el
coagulo del vaso obstruido.
Enfoque Clínico - Rehabilitación
Iniciar rehabilitación después de las primeras 48 horas después del
inicio del ECV
Mantener en optimas condiciones la capacidad física, intelectual,
psicológica y social del paciente, se asocia con disminución de
morbimortalidad y ayuda a prevenir complicaciones secundarias
Se recomienda la escala de Barthel
Es importante proporcionar información al paciente y la familia con
respecto a la recuperación a largo plazo,
Se recomienda el uso de toxina botulínica para el tratamiento de
espasticidad posterior al ECV.
Enfoque Clínico - Rehabilitación
Enfoque Clínico - Rehabilitación
Enfoque Clínico - Conclusión
Iniciar y mantener
manejo de sostén,
Referencia Inmediata a
Neurocirugía
El
cuadro
sugiere
ECV
Se
confirma
ECV ?
Isquémico
o
Hemorrágico
Requiere
Cirugía
Urgente
Continuar
manejo de
sostén, Vigilar
complicaciones,
Rehabilitación
temprana
Trombolisis, vigilar
complicaciones, manejo de
sostén, rehabilitación temprana
TTO de manejo
de sostén
TAC O RMN
Isquémico
Hemorrágico
Realizar Dx
Diferencial
Interrogatorio y
Examen Fisico
Sospecha ECV
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Indicado
o no para
rtPA
Bibliografía
Rivera, Miranda, Pérez, Flores,. Guía de practica clínica, Enfermedad
vascular cerebral isquémica, Instituto nacional de neurología y
neurocirugía de México. Pág. 335-346.
Brott,. Treatment of Acute Ischemic Stroke, The New England Journal
of Medicine, Drug Theraphy. Pág. 710-722.
Van der Worp, Gijn,. Acute Ischemic Stroke, The New England Journal
of Medicine. Clinical Practice. Pág. 572-579.
Silva, Quintero, Zarruk,. Guía Neurológica 8 Enfermedad
Cerebrovascular, Capitulo 2, Comportamiento epidemiológico de la
enfermedad cerebrovascular en población colombiana, Pág. 21-29.
Pedraza, Díaz, Sánchez, Iragorri,. Guía Neurológica 8 Enfermedad
Cerebrovascular, Capitulo 8, Estrategias de prevención secundaria en
enfermedad cerebrovascular, Pág. 45-70.