Protocolizacioacute i Actualizacioacute en PediatriadacuteAtencioacute Primagraveria de Salut

Criteris de derivacioacute entre nivells en ORL

Dr Oliver Haag Servei dacuteORL HSJDDra Marta Sandoval Servei ORL CSI

Dr Manuel Quintana Pediatra ICS

26 dacuteabril de 2017

- SAHOS infantil ndash Siacutendrome de Apneas

Hipopneas Obstructivas en nintildeos

- Cirugiacutea amigdalar en nintildeos

- Hipoacusia infantil

- Adenoiumlditis

- Epistaxis

- Otitis

- Sinusitis

Dr O Haag

Dr M Quintana

Dra Marta Sandoval

Introduccioacutenbull La tendencia en cirugiacutea amigdalar y adenoidea en la uacutelti ma decada ha

sido

bull Menos cirugiacutea por amigdalitis infecciosa

bull Maacutes cirugiacutea por sindrome de apneas hipopneas obstructivos del suentildeo (SAHOS)

bull Y

bull Maacutes amigdalotomiacuteas (reseccion parcial reduccioacuten amigda lar)

bull Menos amigdalectomiacutea completa (extracapsular)

La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta

La indicacioacuten del SAHOS es clara

J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21

The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children

Koempel JA Solares CA Koltai PJ

Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy

Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25

Dev Neuropsychol 200934(5)650-61

Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior

Mitchell RB Boss EF

Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17

Conceptos generales

Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican

El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento

SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

- SAHOS infantil ndash Siacutendrome de Apneas

Hipopneas Obstructivas en nintildeos

- Cirugiacutea amigdalar en nintildeos

- Hipoacusia infantil

- Adenoiumlditis

- Epistaxis

- Otitis

- Sinusitis

Dr O Haag

Dr M Quintana

Dra Marta Sandoval

Introduccioacutenbull La tendencia en cirugiacutea amigdalar y adenoidea en la uacutelti ma decada ha

sido

bull Menos cirugiacutea por amigdalitis infecciosa

bull Maacutes cirugiacutea por sindrome de apneas hipopneas obstructivos del suentildeo (SAHOS)

bull Y

bull Maacutes amigdalotomiacuteas (reseccion parcial reduccioacuten amigda lar)

bull Menos amigdalectomiacutea completa (extracapsular)

La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta

La indicacioacuten del SAHOS es clara

J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21

The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children

Koempel JA Solares CA Koltai PJ

Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy

Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25

Dev Neuropsychol 200934(5)650-61

Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior

Mitchell RB Boss EF

Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17

Conceptos generales

Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican

El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento

SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Introduccioacutenbull La tendencia en cirugiacutea amigdalar y adenoidea en la uacutelti ma decada ha

sido

bull Menos cirugiacutea por amigdalitis infecciosa

bull Maacutes cirugiacutea por sindrome de apneas hipopneas obstructivos del suentildeo (SAHOS)

bull Y

bull Maacutes amigdalotomiacuteas (reseccion parcial reduccioacuten amigda lar)

bull Menos amigdalectomiacutea completa (extracapsular)

La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta

La indicacioacuten del SAHOS es clara

J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21

The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children

Koempel JA Solares CA Koltai PJ

Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy

Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25

Dev Neuropsychol 200934(5)650-61

Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior

Mitchell RB Boss EF

Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17

Conceptos generales

Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican

El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento

SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

La indicacioacuten sigue vaacutelida y tiene que ser estricta

La indicacioacuten del SAHOS es clara

J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21

The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children

Koempel JA Solares CA Koltai PJ

Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy

Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25

Dev Neuropsychol 200934(5)650-61

Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior

Mitchell RB Boss EF

Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17

Conceptos generales

Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican

El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento

SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

La indicacioacuten del SAHOS es clara

J Laryngol Otol 2006 Dec120(12)993-1000 Epub 2006 Aug 21

The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children

Koempel JA Solares CA Koltai PJ

Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following Tonsillectomy

Giordani B Hodges EK Guire KE Ruzicka DL Dillon JE Weatherly RA Garetz SL Chervin RDJ Int Neuropsychol Soc 2012 Mar18(2)212-22 Epub 2012 Jan 25

Dev Neuropsychol 200934(5)650-61

Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior

Mitchell RB Boss EF

Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy Ericsson E Lundeborg I Hultcrantz E

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009 Sep73(9)1254-62 Epub 2009 Jun 17

Conceptos generales

Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican

El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento

SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Conceptos generales

Las alteraciones del suentildeo y su forma maacutes severa el siacutendrome de apneas-hipopneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) son frecuentes en nintildeos pero generalmente se infradiagnostican

El SAHOS infantil es diferente del SAHOS en adultos en etiologiacutea cliacutenica y tratamiento

SAHOS puede conllevar comorbilidades importantes e influirnegativamente la calidad de vida lo que puede evitarse con el tratamiento adecuado

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Definicioacuten Las alteraciones del suentildeo comprenden un espectro de elevada resistencia en

las viacuteas respiratorias altas desde la roncopatiacutea primaria hasta el SAHOS y afectan hasta un 12 de los nintildeos prepuberales (Gozal)

Las consecuencias

Hipoxia intermitente

Hipercapnia episoacutedica

Fragmentacioacuten del suentildeo

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Continuum de la alteracioacuten de suentildeo

maacutexima

completamiacutenima parcial

SAHOS

2-3

Roncopatiacutea primaria

10-12

Grado de obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea alta

Ratio 4-5 1

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Mecanismos de resistencias elevadas

Hipertrofia de adenoides y amiacutegdalas (gt90)

Obesidad

Deformidades craneofaciales

Macroglosia

Deformidades sindroacutemicas

Tono muscular tejido conectivo laxo

Inflamacioacuten croacutenica

Deacuteficit neuroloacutegico

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

FisiopatologiacuteaFragmentacioacuten de suentildeo

Hipoxia intermitente

Estreacutes oxidativo Activacioacuten de procesos inflamatorios

Disfunciones cognitivas conductuales metaboacutelicasy de crecimiento asiacute como cardiovasculares

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Consecuencias del SAHOS

bull Vulnerabilidad cognitivabull Comportamiento oposicional y desatento agresividad somnolencia

bull Inflamacioacuten sisteacutemicabull Proteiacutena C-reactiva citoquinas proinflamatorios (IL 6 IL 10)

bull Siacutendrome metaboacutelicobull Nintildeos SAHOS tienen un odds ratio de 69 comparado con nintildeos no SAHOS

bull Alteraciones cardiovascularesbull Catecolaminas tono simpaacutetico disregulacioacuten tensional remodelacioacuten

miocaacuterdica lesioacuten endotelial

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Diagnoacutestico

Anamnesis + exploracioacuten fiacutesicaPolisomnografiacutea (PSG) en caso de

Duda (si SAHOS o grado)Comorbilidades severas (siacutendromes obesidad)SAHOS residualInvestigacioacutenCausas meacutedico-legales (padres problemaacuteticos)

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Tratamiento

bull Cirugiacutea adenoamigdalarbull Antiinflamatorios

bull Corticoides (nasales orales)bull Anti-leucotrienos (Montelukast)

bull CPAP Glosopexia Traqueotomiacutea

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Valoracioacuten adenoamigdalarNo se puede mostrar la imagen en este momento

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

bull La cirugiacutea amigdalar es el procedimiento quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado en la praacutectica ORL

bull Las indicaciones maacutes frecuentes son la amigdalitis bacteriana (criterios de Paradise) y la hiperplasia amigdalar obstructiva que causa siacutendrome de apneas-hipoapneas obstructivas del suentildeo (SAHOS) infantil

bull La teacutecnica quiruacutergica puede ser extracapsular y completa o intracapsularcon reseccioacuten subtotal o parcial

bull Las complicaciones maacutes frecuentes son sangrados postoperatorios y persistencia o recidiva de la cliacutenica

Cirugiacutea amigdalar

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Datos de Alemania 2006-2013

Amigdalectomiacutea (con o sin adenoidectomiacutea)

883896

Pacientes lt 20 antildeos 70 10 000

Absceso periamigdalar 19 100 000

Sangrado postamigdalectomiacutea 598 (de 245 721 procedimientos de 2010-2013)

Amigdalectomia2006 120993

2013 84332 ( - 36661 = -30)

Amigdalotomiacutea 2007 4659

2013 11493 (+ 6834 = +240)

AE+AT 20067 125652

2013 95825 (29827 = - 24)

Laryngorhinootologie 2016 Apr95 Suppl 1S88-S109 doi 101055s-0041-109594 Epub 2016 Apr 29[Tonsil Surgery in Germany Rates Numbers and Tren ds]

[Article in German]Windfuhr JP1

Tendencias menos Amigdalectomiacuteas mas Amigdalotomiacuteas menos cirugiacutea en global

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Nuestra experiencia (HSJD)

bull 2012-2016 (-agosto)

bull Cirugiacutea Adeno-amigdalar 4381

bull Amigdalectomiacuteas (friacuteas y calientes) 888

bull Amigdalotomiacuteas (Coblation) 1971

bull (Adenoides 1522)

bull Sangrado postoperatorios (con re intervencioacuten) 54 (18)

Hospital Sant Joan de Deacuteu - Barcelona

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Discusioacuten

Las alteraciones del suentildeo y especialmente el SAHOS no son inocentes

Existe evidencia clara de consecuencias severas si no se trata

Alteraciones psicocognitivas (HADA)

Aprendizaje memoria CI

Cardiovasculares (aterosclerosis hipertensioacuten)

Inflamacioacuten sisteacutemica

Sindrome metaboacutelico (obesidad diabetes tipo II)

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Conclusiones

Con una valoracioacuten correcta la mayoriacutea de casos de SAHOS pueden ser descubiertos y tratados con cirugiacutea adenoamigdalarcomo tratamiento de primera liacutenea

Existen formas de SAHOS ldquoatiacutepicosrdquo especialmente en relacioacuten con nintildeos obesos

Ausencia de sintomatologiacutea diurna no descarta el SAHOS

Una exploracioacuten fiacutesica normal no descarta un SAHOS ni el tamantildeo adeno-amigdalar es diagnoacutestico de SAHOS ni pronoacutestico de gravedad

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Criterios de derivacioacuten SAHOS

bull Paciente roncador visitado en atencioacuten primaria

bull Anamnesis y exploracioacuten fiacutesica orientada

bull Es agudo fluctuante o croacutenico

bull Hipertrofia adenoamigdalar

bull Cumple criterios de SAHOS

bull Valorar tratamiento con antiinflamatorios

bull Observacioacuten pedir video de suentildeo

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Criterios diagnoacutesticos principales

bull Pausas respiratorias observadas

bull Dificultad respiratoria (tiraje)

bull Suentildeo intranquilo despertares frecuentes

bull Posiciones peculiares (hiperextensioacuten cervical)

bull Sudoracioacuten profusa

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Criterios secundarios

bull Irritabilidad mal humor

bull Conducta TDAH like

bull Dificultad de aprendizaje

bull Se duerme en clase

bull Obesidad

bull Enuresis secundaria

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Derivacioacuten desde Atencioacuten Primaria a ORL

bull Anamnesis sugestiva de SAHOS y duracioacuten gt3 mesesbull Exploracioacuten fisica sugestiva de SAHOSbull Cliacutenica de patologiacutea adenoamigdalar croacutenicabull Comorbilidades (obesidad)

Derivacioacuten desde AP a ORL con posibilidad de IQ

bull SAHOS severo que cumple todos los criterios principalesbull Indicacioacuten quiruacutergica clara

Derivacioacuten preferente ndash urgente a 3er nivel (HSJD)

bull Episodios de cianosisbull Retraso severo de crecimientobull Comorbilidades

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso Cliacutenico

Mireia es una nintildea sana de 4 antildeos Es delgada y de las maacutes pequentildeas de su clase Conocida por su pediatra por infecciones de viacuteas altas de repeticioacuten En el uacuteltimo antildeo ha tenido seguacuten consta en su historial 6 FAA (3 con Faringotest +) 3 CVA 1 sinusitis No cliacutenica oacutetica amiacutegdalas simeacutetricas grado III de Brodsky habitualmente con rinorrea anterior y posterior Tambieacuten es roncadora habitual y se despierta varias veces por la noche para beber agua Hace siesta por la mantildeana y por la tarde Se suele levantar con mal humor

La madre estaacute preocupada porque siempre estaacute con mocos y no crece Quiere ver un especialista en estreptococos

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso clinico

Se deriva la paciente a su ORL de referencia para valoracioacuten de su cuadro deInfecciones de repeticioacuten y valorar cirugiacutea adeno ndash amigdalar

En la exploracioacuten fibroendoscoacutepica se confirma tambieacuten la hipertrofiaadenoidea de grado III de Parikh

La paciente no cumple criterios de Paradise por lo cual no estaacute indicada la cirugiacutea por criterios de infecciones amigdalares

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso cliacutenico

La anamnesis orientada hacia el SAHOS revela que la paciente cumple los cinco criterios principales Se inicia tratamiento con Mometasona nasal y se pide a la familia una grabacioacuten de video del suentildeo Se remite preferentemente a su centro de referencia para cirugiacutea

Se confirma el diagnoacutestico de SAHOS severo y se indica Adenoamigdalotomiacutea preferente

Tras la cirugiacutea se remite la paciente de nuevo a su pediatra para su seguimiento y control habitual

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia en AtencioacutenPrimaria

Criterios de derivacioacuten

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

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INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

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125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Definicioacuten de hipoacusia

bull La hipoacusia es el descenso del umbral auditivo considerado como normal que provoca una discapacidad para oiacuter

bull Se considera que una persona es normoacuacutesica cuando su umbral auditivo es igual o menor de 20 decibelios en todas las frecuencias representadas en un audiograma

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

FLOJO

INTENSIDAD medida en decibelios

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

125 250 500 1000 2000 4000 8000

SONIDOS

AGUDOS

FRECUENCIA medida en Hertzios

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Clasificacioacuten de la hipoacusiabull Seguacuten la localizacioacuten anatoacutemica de la lesioacuten

bull Seguacuten el grado

bull Seguacuten la edad de aparicioacuten

bull Seguacuten el agente causal

bull Seguacuten la evolucioacuten

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

bull Hipoacusia de transmisioacuten

bull Hipoacusia neurosensorial

Coclear

Retrococlear

bull Hipoacusia mixta

bull Trastornos del sistema auditivo

central

Localizacioacuten anatoacutemica

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Causas de hipoacusia transmisiva

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia transmisiva Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia transmisiva en frecuencias graves

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

bull Hipoacusia leve 21-40 dB

bull Hipoacusia moderada 41-70 dB

bull Hipoacusia severa 71-90 dB

bull Hipoacusia profunda superior a 90 dB

Grado 1ordm 91-100dB

Grado 2ordm 101-110dB

Grado 3ordm 111-119 dB

Cofosis 120 dB () Seguacuten el Bureau International de AudioPhonologie (BIA P)() dB decibelios

Seguacuten el Grado de Hipoacusia

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

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60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

bullvbullpbull hbull gbullchbullbull l

bullrbullobullabullj bullmdbbullnbullngbulle ibullu

AUDIOGRAMA DE SONIDOS

AMBIENTALES

10

0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125 250 500 1000 2000 4000 8000

INTENSIDAD

20 bulls

bullfbullz

AUDICIOacuteN NORMAL

HIPOACUSIA MODERADA

HIPOACUSIA PROFUNDA

HIPOACUSIA SEVERA

HIPOACUSIA LEVE

FRECUENCIA

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Seguacuten el momento de aparicioacutenbull Hipoacusia prelingual o prelocutiva

bull congeacutenita o temprana embarazo-1 antildeo

bull tardiacutea 1-2 antildeos

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva

bull primera infancia3-5 antildeos

bull Hipoacusia postlingual

bull infancia tardiacutea5-18 antildeos

bull adulto superior a 18 antildeos

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Seguacuten la etiologiacutea

Seguacuten la etiologiacutea

- Idiopaacuteticas 25

- Ambientales (no geneacuteticas) 25 (ototoacutexicos prematuridad infecciosashellip)

- Geneacuteticas 50 Sindroacutemicas 30 (gt400 sd asociados)

No sindroacutemicas 70 70-80 H Autosoacutemica Recesiva

10-20 H Autosoacutemica Dominante

1-2 H ligada a Cromosoma X

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

IDENTIFICADORES DE LA HIPOACUSIA

bull Padres 65

bull Maestros 15

bull Meacutedicos (Pediatras y ORL) 20

EDAD MEDIA IDENTIFICACIOacuteN HIPOACUSIA SEVERA 27 MESES

EDAD MEDIA ADAPTACIOacuteN PROTEacuteSICA 32 MESES

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

bull El deacuteficit auditivo repercute en todos los aacutembitos del desarrollo del nintildeoafecto comunicativo y linguumliacutestico cognitivo y de aprendizaje

personal y social

bull El 80 de las hipoacusias infantiles estaacuten presentes en el periacuteodoneonatal

bull El 50 de los nintildeos afectos de hipoacusia no tienen factores de riesgo

bull La hipoacusia congeacutenita es una deficiencia invisible NO puededetectarse en las exploraciones fiacutesicas del nintildeo pequentildeo

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Criterios de derivacioacuten para hipoacusia en

atencioacuten primaria infantil

bull Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

bull Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

bull Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)

Cribado auditivo universal

MATERNIDADES

No Pasa Si Pasa

PORTAL

URHI

Diagnoacutestico

Tratamient

o

Factor riesgo - Factor riesgo +

Programa de seguiment

del nen saPrograma de seguiment del

nen amb factors de risc

No se ha realizado el cribado auditivo Derivar a centro de referencia (HSJD)

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia prelingual o prelocutiva (0-2 antildeos)Sospecha de hipoacusia

- Padres o cuidadores o Pediatra

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)Sospecha hipoacusia

Alteraciones moderadas en el

lenguaje Comprensioacuten NAlteraciones severas en el

lenguaje y la comprensioacuten

Factor riesgo + Factor riesgo - Factor riesgo + Factor riesgo -

HSJD

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

ORL zona

preferente

Otoscopia

normal

Otoscopia

alterada

Otoscopia

alterada

HSJD

ordinaria

HSJD

preferente

ORL zona

ordinaria

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia perilingual o perilocutiva (3-5 antildeos)

Otoscopia

alterada +

Otoscopia

normal +

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Otoscopia

normal

Otoscopia patoloacutegica

Suacutebita Progresiva

Urgente

HSJD

Preferente Zona

Audiometriacutea

Confirma No Confirma

Intento

solucionar

Si No

Zona

ordinaria

Mejoriacutea Persistencia

Alta

Preferente

HSJD

Control

Zona

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Hipoacusia postlingual o postlocutiva (gt6 antildeos)

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso cliacutenico

Joan tiene 8 antildeos Hasta los 6 no tenia ninguacuten problema ni en la familia ni con sus amigos tampoco en la escuela Desde hace un antildeo los padres notan un cambio el nintildeo no estaacute atento como antes y se enfada a menudo Dice que a veces no oye bien Los padres le llevaron a un centro auditivo para una audiometriacutea que resultoacute normal No presenta ninguna cliacutenica oacutetica y la otoscopia es normal Seguacuten los padres parece que ldquose hace el sordordquo a veces porque muchas veces tambieacuten parece que escucha y entiende sin dificultad

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso cliacutenico

Se deriva el paciente a su ORL de zona La exploracioacuten ORL es anodinaAudiometriacutea OI normal

OD hipoacusia neurosensorial leve-moderada en frecuencias agudas

Sin indicacioacuten de adaptacioacuten de audio proacutetesisSe decide observacioacuten y control

A los 6 meses nueva audiometria OI hipoacusia leve OD moderada

Diagnoacutestico hipoacusia neurosensorial fluctuante vs progresiva con otoscopia normal

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso cliacutenico

Se deriva al centro de referencia para iniciar estudio y tratamientoLas pruebas auditivas son tiacutepicas de una hipoacusia neurosensorial fluctuante y progresivaLa anamnesis especifica no revela factores de riesgo geneacuteticos o ambientales Se pide pruebas complementarias analiacutetica completa con perfil de hipoacusia y prueba de imagen (TAC)

En el TAC encontramos una dilatacioacuten del acueducto vestibular bilateral con el resto del sistema cocleo-vestibular normo configurado

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso Cliacutenico

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Caso cliacutenico

Se trata de una malformacioacuten del hueso temporal que causa un aumento de presioacuten endolinfaacutetica en el sistema cocleo vestibular Es de las causas conocidas la mas frecuente de hipoacusia fluctuante progresiva con aparicioacuten en la infanciaTiacutepicamente empeoran tras traumatismos o golpes menores por lo cual se desaconseja deportes de contacto en estos pacientesRequieren tratamiento con audiacutefonos y un control evolutivo estricto50 de los pacientes acaban con una hipoacusia profunda y son tributarios a un implante coclear

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

EPISTAXIS A PEDIATRIA

Problema que preocupa habitualment als pares

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

EPISTAXIS A PEDIATRIA

La gran majoria de casos correpon a un problema banal

Eacutes frequumlent (9 dels nens i nenes tenen epistaxis recurrents)

Eacutes meacutes frequumlent en nens que en nenes

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

EPISTAXIS ANTERIOR

Epistaxis anterior (plexe de Kiesselbach petits vasos

anastomogravetics escasamentprotegits per la mucosa i clarament exposats a la

desecacioacute i a les agressionsexternes

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

EPISTAXIS POSTERIOR

Poc frequumlent srsquo origina a les branques posterolaterals

de lrsquo artegraveria esfenopalatina y artegraveries etmoidals

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAUSES Drsquo EPISTAXISPosar-se el dit al nas (causa meacutes frequumlent)

Cos extrany

Traumatisme extern

Desviament de lrsquo envagrave nasal

Infeccioacute local

Almiddotlegravergia

Sequetat o escalfament de lrsquo aire inspirat

Temperatura elevada (congestioacute nasal)

Hipertensioacute arterial

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

ALTRES CAUSES MENYS FREQUumlENTS

Anomalia vascular (telangiectagravesia o varicositat)

Congestioacute venosa per una cardiopatia

Tumors molt vascularitzats(angiofibroma)

Alteracions de la coagulacioacute

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TranquilitzarDemanar al nen que posin el cap cap

endavantComprimir amb el polze o amb el dit

iacutendex lrsquo ala nasal contra lrsquo envagraveMantenir la compressioacute durant uns 10

minuts

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Si no funciona sempre podem posar un cotoacute mullat en adrenalina 11000 en fosa

anterior i mantenir la pressioacute digital 15 minuts meacutes retirant despreacutes el cotoacute

suaument i comprovar que el sagnat ha parat

Si el sagnat eacutes incoercible es derivaragravea urgegravencies de lrsquo hospital

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Eacutes important lrsquo anamnesi i lrsquo exploracioacute fiacutesica amb una adequada valoracioacutehemodinagravemica de tot nena que vingui per epistaxis a la consulta drsquo atencioacute

pediagravetrica

MANEIG DE Lrsquo EPISTAXIS A LA CONSULTA Drsquo ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Aproximadament 1 de cada 10 nensteacute una histograveria drsquo epistaxis recurrents

al llarg de la seva vida

EPISTAXIS RECURRENTS

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Evitar la manipulacioacute digital

Rentats nasals amb suero fisiologravegic durant un mes

Crema nasal cada 12 hores durant un mes (clorhexidina Neomicina) Mrsquo ajudeu a posar un nom comercial Serviria bactroban nasal Hi ha evidegravencia

cobre eficagravecia comparada a la cauteritzacioacute

En cas dersquo epistaxis recidivant a pesar del tractament conservador es derivaragrave al segon nivell assistencial

MESURES PER EVITAR LES RECIDIVES

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

Estem a la consulta drsquo atencioacute primagraveria un matiacute primaveral passant consulta i ens truquen des del taulell que unes professores de lrsquo escola que hi ha al

costat del centre porten una nena sagnant pel nas

Es tracta de lrsquo Eva una nena de 10 anys que mentres estava al pati parlantamb les amigues i fent el bocata ha comenccedilat a sagnar pel la narina dreta

de manera important

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

La nena ve amb la samarreta blanca tacada de sang i tapant-se el nas ambdiversos mocadors de paper que va canviant pel goteig continu de sang

La nena es visita habitualment al centre no teacute antecedents familiars drsquo intereacutes no teacute almiddotlegravergies medicamentoses i com a antecedents personals

destaca una almiddotlegravergia a gramiacutenees en forma de rinitis que tracta de manera episogravedica La nena ens explica que ja el cap de setmana li ha passat dos cops al sortir al carrer perograve que el sagnat es va aturar espontagraveniament

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

QUEgrave FEM

a) Li expliquem com fer una compressioacute digital i la fem esperar a la sala drsquo espera indicant-li que pot marxar quan acabi de sagnar

b) Li explique com fer una compressioacute digital i mentres la fa aprofitem per explorar-la i prendre-li les constants (FR FR i TA)

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute digital i mentres la feia hemcomprovat que les seves constants eren normals amb una FC i TA

correctes

Passats 10 minuts li comentem que pot deixar de fer pressioacute amb el dit perograveal fer-ho el goteig continua

Quegrave farem

a) La derivem a urgegravencies de lrsquo hospitalb) Podem provar fer una compressioacute digital amb un vasoconstrictor

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNICEva ha fet la maniobra de la compressioacute

digital amb un cotoacute mullat drsquo adrenalina 11000 durant 15 minuts Passat aquest temps litreiem el cotoacute poc a poc perograve el sagnat

continua

Degut al sagnat incoercible decidim derivar-la a urgegravencies de lrsquo hospital on se li fa un

taponament anterior que mantindragrave durant 48 hores Al retirar-li el taponament es va

comprovar que Eva havia deixat de sagnar i va iniciar tractament amb rentats amb suero i

pomada antibiogravetica

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

TAPONAMENT NASAL ANTERIOR

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

SINUSITIS

La sinusitis es la inflamacioacute de la membrana mucosa querecobreix els sinus paranasals

Aquesta circumstagravencia eacutes comuna als refredats (5-10 )

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

SINUS PARANASALS

Els sinus maxilars i etmoidals estanja presents en el moment del naixement

tot i que no es desenvolupencompletament fins els 3 anys

Els sinus esfenoidals apareixen al finalde la primera infancia (6 anys)

Els frontals apareixen a lapreadolescencia i no completen el seudesenvolupament fins els 12-14 anys

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

SINUS PARANASALS

Predisposicioacute a la sobreinfeccioacutebacteriana per la seva anatomia

Els sinus paranasals soacuten estegraverils perogravequan les secrecions nasals queden

retingudes es produeix un sobrecreixement bacteriagrave

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CLIacuteNICA DE LES SINUSITIS

Persistegravencia de siacutemptomes catarrals de meacutes de 10 dies de durada

Febre elevada de 3-4 dies i rinorrea purulenta

Empitjjorament de siacutemptomes catarrals despreacutes drsquo una milloria ambaparicioacute reaparicioacute de febre i mucositat o tos

La cefalea o la hipersensibilitat facial no solen ser habituals

El dolor unilateral a la pressioacute o a la palpacioacute eacutes suggestiu

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

ETIOLOGIA DE LES SINUSITIS

Els refredats rinnitis almiddotlegravergica fum tabac soacuten factors predisponents

Els germens causals meacutes importants soacuten Streptococcus pneumoniae (30) (cada cop menys)

Haemophilus influenzae (30) (cada cop meacutes)Moraxella catarrhalis (10)

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

DIAGNOgraveSTIC DE LES SINUSITIS

El diagnogravestic eacutes fonamentalment cliacutenic

No es recomana la realitzacioacute de proves drsquo imatges drsquo entrada per la seva baixa especificitat

El cultiu per puncioacute i aspiracioacute directa es reserva per complicacionsgreus

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

DIAGNOgraveSTIC DIFERENCIAL

Hipertrogravefia adenoidea adenitis

Rinnitis almiddotlegravergica

Alteracions anatogravemiques de foses nasals sinus paranasals

Cos estrany nasal

Tos ferina

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDA

Tractament empiacuteric inicialAmoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3

dosis)Risc de resistegravencia o fracagraves del tractament

inicial

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis)

Intoleragravencia oral Ceftriaxona IM 50 mgkgdiacutea tres dies

La curacioacute espontagravenia de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80)

La durada del tractament eacutes de 10 a 14 dies milloria en 48-72 hores

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

TRACTAMENT DE LA SINUSITIS AGUDAAlmiddotlegravergia a penicilmiddotlines

Anafilagravexia o tipus I

bullClaritromicina 15 mgkgdiacutea VO en duesdosis o azitromicina 10 mgkgdiacutea VO el primer dia seguit de 5 mgkgdiacutea 4 dies

meacutesLevofloxacino 6m a 5 anys 10 mgkgdiacutea

VO cada 12 horesgt 5 anys 10 mgkgdiacutea VO cada 24 hores

(maacutex 500 mg)

No tipus I

Cefuroxima-axetilo 30 mgkgdiacutea VO en dues dosis

Ceftibuteno 9 mgkgdiacutea en una dosis diaria meacutes clindamicina 30-40 mgkgdiacutea

dues dosis

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CLASIFICACIOacute DE LES SINUSITIS

Aguda siacutemptomes de lt 30 dies

Subaguda 30 -90 dies

Recurrent 3 episodis de lt 30 dies de durada amb intervals lliures de siacutemptomes de gt 10 dies en un periacuteode de 6 mesos o 4 episodis en un

periacuteode de 12 meses

Croacutenica siacutemptomes de gt 90 dies

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

ASSISTEgraveNCIA AL LLOC ADEQUumlAT

AgudaAtencioacute Primagraveria

Subaguda o recurrent 2on nivell assistencial

Crogravenica o amb complicacions 3er nivell assistencial

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

COMPLICACIONS

bullEdema periorbitaribullDesplaccedilament globus ocularbullVisioacute doblebullOftalmoplegiabullDisminucioacute agudesa visualbullCefalea frontal unilateral o lateral intensabullTumefaccioacute frontalbullSignes de meningitisbullSignes neurologravegics focals

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

COMPLICACIONS

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

Adam eacutes un nen de 7 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de dues setmanes drsquo evolucioacute apareixent els darrers

dies febreta de 375ordmC

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes la mare eacutes asmagravetica i ell teacute una dermatitis atogravepica i un asma episogravedica ocasional ambalmiddotlegravergia a agravecars que tracta amb immunoterapia des de fa uns

mesos Ha tingut dos episodis de sinusitis aguda resolta (una fa 3 mesos i una altra fa 2 mesos)

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

QUEgrave FEM

a) Li demanem una radiografia de sinus

b) Li demanem un TAC

c) Li donem tractament antibiogravetic

d) No fem res la majoria de les sinusitis es curen soles

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave tot i que la febreta havia desaparegut durant el

tractament la tos i la mucositat no han marxat al contrarique a les dues sinusitis que havia fet anteriorment Lrsquo

exploracioacute fiacutesica eacutes com la del primer dia

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

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controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li tornem a donar antibiogravetic pujant la dosis

d) El derivo a lrsquo especialista

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Amoxicilina-clavulaacutenico (90 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

CAS CLIacuteNIC

A la tercera setmana lrsquo Adam torna acompanyat pels pares perquegrave la tos i la mucositat no han marxat Lrsquo exploracioacute no

ha variat

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

QUEgrave FEM

a) Ara siacute li hem de demanar un TAC

b) Es tracta drsquo una sinusitis subaguda no cal fer res trigaragrave una mica meacutes en curar-se

c) Li donarem levofloxacino

d) El derivo a lrsquo especialista

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

QUEgrave FEM

El derivem al segon nivell assistencialper fer endoscogravepia que mostra

una adenoiditis

Per aquest motiu se li dona budesonida intranasal 1 aplic

fosa nasal 12 hores 3 setmanesdesapareixent la simptomatologia

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

Karim eacutes un nen de 10 anys que ve a la nostra consulta per tos i mucositat de tres setmanes drsquo evolucioacute lleu cefalea

No teacute almiddotlegravergies medicamentoses conegudes no antecedentspatologravegics drsquo intereacutes

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

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- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

Srsquo orienta el quadre con una adenoiditis i se li prescriu budesonidanasal

Al cap drsquo una setmana el nen torna al centre amb febre alta i mal de cap

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

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OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

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TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

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OTITIS EXTERNA

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Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

En el moment de lrsquo exploracioacute estagrave afebril amb bon estat general normohidratat normocolorejat lrsquo auscultacioacute cardiacuteaca i respiratograveriaeacutes normal abdomen tou i depressible no doloroacutes sense masses ni

megagravelies lrsquo exploracioacute neurologravegica era normal la faringe era congestiva amb mucositat a cavum La palpacioacute de sins era

dolorosa a nivell de si maxilmiddotlar esquerre

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

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OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

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- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

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TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

QUEgrave FEM

a) Continuem amb la budesonida segur que eacutes una virasiintercurrent

b) Li donem tractament antibiogravetic

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

Dra Marta Sandoval Servei drsquoOtorinolaringologia

Hospital Moisegraves Broggi Consorci Sanitari Integral

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

CAS CLIacuteNIC

Amoxicilina-clavulaacutenico (50 mgkgdiacutea VO en 2-3 dosis) duessetmanes

Als dos dies eacutes portat a urgegravencies amb un quadre de febreelevada cefalea intensa vogravemits i disminucioacute del nivell de

consciegravencia

CRITERIS DE DERIVACIOacute ENTRE NIVELLS EN ORL

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OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

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Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

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controlat

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MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

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- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

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MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

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OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

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Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

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Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

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OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

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- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

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- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

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exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

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OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

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Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

Explorar Correctament el Timpagrave neteja del CAE o aspiracioacute secrecions

Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

OTITIS PEDIAgraveTRICA

1- OTITIS EXTERNA

2- OTITIS MITJANA AGUDA

3- OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

4- ADENOIDITIS

5- CAS CLIacuteNIC

6- DISCUSSIOacute

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

SIacuteMPTOMES GENERALS

Mal estat general Postracioacute Alteracioacute perfusioacute cutagravenia

SIacuteMPTOMES REGIONALS

Refredat Vies Altes Exploracioacute Foses Nasals Orofaringe Regioacute Cervical o Mastoiumldal

SIacuteMPTOMES LOCALS

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Abombament Timpagravenic Eritema

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

OTITIS EXTERNA - Infeccioacute del conducte auditiu extern

- Secrecioacute i edema amb estenosi del conducte NO ABOMBAMENT

RETROAURICULAR

- Otagravelgia +++ hipoacuacutesia

- Banys piscines estiu

- OTITIS EXTERNA DIFUSA

Pseudomona Aeruginosa - OTITIS EXTERNA LOCALITZADA

Staphilococcus Aureus

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

- Gotes togravepiques de ciprofloxacino + corticoides

- NO antibiogravetic oral

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

PLOR INTENS Despreacutes drsquounes hores de son

OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

SIGNE DEL TRAGUS

OTITIS EXTERNA

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Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

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- Analgegravesics AINES paracetamol metamizol si dolor no

controlat

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- NO antibiogravetic oral

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- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

OTAgraveLGIA

IRRITABILITAT

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Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

TRACTAMENT OTITIS EXTERNA

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

- En cas de no millora

- Introduccioacute pope al CAE

- Necessitat drsquoaspiracioacute

- Maneig del pacient

- immunedeprimit

- diabegravetic URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

URGEgraveNCIES HOSPITALAgraveRIES

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

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Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

TIPUS OTITIS MITJANA

- OTITIS MITJANA AGUDA

- OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- OTITIS MITJANA CROgraveNICA SEROSA

exudat assimptomagravetic a lrsquooiumlda mitjana hipoacuacutesia tendegravencia

resolucioacute espontagravenia en 90 casos dura lt3 mesos

exudat aparicioacute sobtada brusca simptomagravetica (dolor febre

MEG)

ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana gt3 mesos

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

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Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

Infeccioacute de la oiumlda mitjana PRESEgraveNCIA DrsquoEXUDAT (viacuterica ndash bacteriana) - OMA esporagravedica episodis aiumlllats - OMA de repeticioacute episodis repetits a) OMA persistent reaguditzacioacute de la OMA en lt7 dies (mateix episodi) b) OMA recidivant recaiguda reaparicioacute dels siacutemptomes gt7dies despreacutes de guarit lrsquoepisodi c) OMA recurrent OMA associat a refredats de vies altes Al menys 3 episodis en 6 mesos o 4 en 1 any

DOLOR

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Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

DOLOR

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IRRITABILITAT

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OTORREA

SIacuteMPTOMES CATARRALS Habituals 70-90 de les OMA

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OTITIS EXTERNA

LACTANTS +

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Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

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Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Aug77(8)1231-6 doi 101016jijporl201304002 Epub 2013 Jun 6 Microbiology of bacteria causing recurrent acute otitis media (AOM) and AOM treatment failure in young children in Spain shifting pathogens in the post-pneumococcal conjugate vaccination era

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Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

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Pumarola F Maregraves J Losada I Minguella I Moraga F Tarragoacute D Aguilera U Casanovas JM Gadea G Triacuteas E Cenoz S Sistiaga A Garciacutea-Corbeira P Pirccedilon JY Marano C Hausdorff WP RESULTS Es van avaluar 105 episodis drsquoOMA (77 mostres preses per miringocentesis i 28 per otorrea) 46 recurrents 35 fallo de tractament 24 OMA no resoltes 74 casos (704) tingueren al menys un microorganisme identificat per cultiu

Streptococcus pneumoniae identificat en 21casos

Haemophilus influenzae en 44

Streptococcus pyogenes en 2

Moraxella catarrhalis en 2

Cliacutenica Aguda Otagravelgia o Similars Otoscogravepia Abombament timpagravenic +

Eritema important

Compleix 3 criteris Compleix 2 criteris

OMA probable + Refredat VA Recent OMA confirmada

Otorrea Aguda DESCARTAR OTITIS EXTERNA

Factors de Risc - Nen lt6 mesos - OMA recurrent o recidivant - Antecedents familiars OMA complicada

+

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA

- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor

no controlat

- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC

- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d

- Nens lt2 anys

- Otorrea

- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores

- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en

tres dosis x 7-10 d

- Fracagraves de la Amoxicillina

TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS

- Reservat en pacients de risc

Nens lt2 anys

Otorrea

Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR

Retragraves desenvolupament del llenguatge

AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

MANEIG OMA

OMA ESPORAgraveDICA

OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA de REPETICIOacute recurrent

Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES

Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu

Mastoditis

Vertigen

Paragravelisis Facial

URGEgraveNCIES

Sant Joan de Deacuteu

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

Desaparicioacute del siacutemptomes aguts

- no otagravelgia

- no febre ni MEG

Persistegravencia de la hipocuacutesia

Otoscogravepia residual drsquouna OMA

Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AGUDA

- Analgegravesics AINES (ibuprofe gt paracetamol) metamizol si dolor

no controlat

- Antibiogravetic Oral nomeacutes en casos de mala evolucioacute en 24-48 hores

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA OTAgraveLGIA + ERITEMA I O ABOMBAMENT TIMPAgraveNIC

- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d

- Nens lt2 anys

- Otorrea

- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores

- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en

tres dosis x 7-10 d

- Fracagraves de la Amoxicillina

TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS

- Reservat en pacients de risc

Nens lt2 anys

Otorrea

Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR

Retragraves desenvolupament del llenguatge

AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

MANEIG OMA

OMA ESPORAgraveDICA

OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA de REPETICIOacute recurrent

Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES

Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu

Mastoditis

Vertigen

Paragravelisis Facial

URGEgraveNCIES

Sant Joan de Deacuteu

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

Desaparicioacute del siacutemptomes aguts

- no otagravelgia

- no febre ni MEG

Persistegravencia de la hipocuacutesia

Otoscogravepia residual drsquouna OMA

Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

- Amoxicillina 80 mgkgdia repartides en tres dosis x 7-10d

- Nens lt2 anys

- Otorrea

- Persistencia cliacutenica gt24-48 hores

- Amoxicillina + Acid Clavulagravemic 80-90mgkgdia repartides en

tres dosis x 7-10 d

- Fracagraves de la Amoxicillina

TRACTAMENT OMA ANTIBIOgraveTIC

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS

- Reservat en pacients de risc

Nens lt2 anys

Otorrea

Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR

Retragraves desenvolupament del llenguatge

AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

MANEIG OMA

OMA ESPORAgraveDICA

OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA de REPETICIOacute recurrent

Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES

Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu

Mastoditis

Vertigen

Paragravelisis Facial

URGEgraveNCIES

Sant Joan de Deacuteu

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

Desaparicioacute del siacutemptomes aguts

- no otagravelgia

- no febre ni MEG

Persistegravencia de la hipocuacutesia

Otoscogravepia residual drsquouna OMA

Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

TRACTAMENT PROFILAgraveCTIC OMA RECURRENTS

- Reservat en pacients de risc

Nens lt2 anys

Otorrea

Nens amb muacuteltiples factors de risc drsquoOMR

Retragraves desenvolupament del llenguatge

AMOXICILLINA 20MGKG DIA dosis uacutenica x 6-8 setmanes

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

MANEIG OMA

OMA ESPORAgraveDICA

OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA de REPETICIOacute recurrent

Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES

Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu

Mastoditis

Vertigen

Paragravelisis Facial

URGEgraveNCIES

Sant Joan de Deacuteu

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

Desaparicioacute del siacutemptomes aguts

- no otagravelgia

- no febre ni MEG

Persistegravencia de la hipocuacutesia

Otoscogravepia residual drsquouna OMA

Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

MANEIG OMA

OMA ESPORAgraveDICA

OMA de REPETICIOacute persistent recidivant ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

OMA de REPETICIOacute recurrent

Valoracioacute quiruacutergica ORL 2ordm NIVELL CAES

Indicacioacute quiruacutergica Sant Joan de Deacuteu

Mastoditis

Vertigen

Paragravelisis Facial

URGEgraveNCIES

Sant Joan de Deacuteu

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

Desaparicioacute del siacutemptomes aguts

- no otagravelgia

- no febre ni MEG

Persistegravencia de la hipocuacutesia

Otoscogravepia residual drsquouna OMA

Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

Desaparicioacute del siacutemptomes aguts

- no otagravelgia

- no febre ni MEG

Persistegravencia de la hipocuacutesia

Otoscogravepia residual drsquouna OMA

Persistegravencia de la colonitzacioacute Haemophilus Influenza

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

TRACTAMENT OTITIS MITJANA AMB EXUDAT O SUBAGUDA

- Conducta expectant

- Descartar cliacutenica drsquohipertrogravefia adenoiumldal

- Respiracioacute bucal

- Roncopatia lleu-moderada nocturna

- Rinorrea habitual refredats recidivants tos nocturna

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

VALORAR BUDESONIDA ograve MOMETASONA NASAL lt 1 mes

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

OTITIS MITJANA SEROSA CROgraveNICA

Otoscogravepia liacutequid a oiumlda mitjana timpagrave +- abombat +- eritematoacutes

Persistegravencia de la ocupacioacute de lrsquooiumlda mitjana

- gt3 mesos bilateral

- gt6 mesos unilateral

No hi ha siacutemptomes aguts

Persistegravencia de la hipoacuacutesia

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

TRACTAMENT OMA SEROSA CROgraveNICA

- Valoracioacute Indicacioacute Quiruacutergica

- Ajustar el tto

- OMA serosa + hipoacuacutesia gt 5 anys

DERIVACIOacute ORDINAgraveRIA ORL 2ordm NIVELL CAES

CONSULTES SANT JOAN DE DEU

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

ADENOIDITIS - Cliacutenica de rinorrea

Refredats frequents meacutes o menys persistents

Recurrent o Persistent

- Obstruccioacute nasal

Roncopatia

- Associacioacute amb

Otitis mitjana serosa

Hipertrogravefia amigdalar

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Rentats nasals frequents

- Tractament togravepic amb Mometasona intransal 1 pulveritzacioacute a

cada fosa nasal al vespre x 15-30 dies

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- No millora amb el tractament

- Siacutemptomes otologravegics amigdalars associats

- Recidiva molt frequent al deixar el corticoide togravepic

- Endoscogravepia Nasal

ORL AMBULATORI 2ordm NIVELL

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

MANEIG DE LrsquoADENOIDITIS

- Endoscogravepia Nasal patologravegica

- Opcioacute Quiruacutergica ADENOIDECTOMIA

Consultes Sant Joan de Deu

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Nena de 15 mesos amb otitis mitjana aguda bilateral alternant

- dels 12 als 14 mesos 3 OMA reinici de la febre a les 48h

drsquoabandonar el tto abt (possible OMA persistent)

- consulta ORL als 15 mesos amb eritema timpagravenic + ocupacioacute

de caixa sense cliacutenica bilateral (OM Subaguda Serosa)

- bon desenvolupament psicomotriu i del llenguatge

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

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Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Opcioacute quiruacutergica Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

CAS CLIacuteNIC

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

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Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

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Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

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Tractada amb amoxicillina i amoxicillina i acid clavulagravemic

No millora i recidiva de la OMA

Actitud

Tractament profilagravectic

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

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Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

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Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Edat lt 2 anys

Persistegravencia de les OMA en els seguents 6 mesos

Audiometria

Opcioacute quiruacutergica DTT bilaterals

Tractament profilagravectic

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Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

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MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

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Episodis drsquoOtorrea

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Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

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Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

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Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

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MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

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Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

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Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Nena amb otitis mitjana aguda de repeticioacute

- INTERVINGUDA DE DTT ALS 25 MESOS

- ACTUALMENT TEacute 4 ANYS (2 anys amb DTT no extruits)

Actitud

Extraccioacute quiruacutergica Conducta espectant

MANEIG ATENCIOacute PRIMAgraveRIA

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Processos intercurrents

Episodis drsquoOtorrea

En cas drsquoextrusioacute drsquoun dels dos DTTs sempre

monitoritzar lrsquoestat de lrsquooiumlda sense DTT

Possiblement esperar fins els 5 anys

Extraccioacute quiruacutergica

Conducta espectant

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Extraccioacute quiruacutergica Caiguda espotagravenia

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual

CAS CLIacuteNIC

Conducta Expectant fins els 7-8 anys

Control estricte siacutemptomes nasals

En Ocasions Tancament Espontani

MIRINGOPLAgraveSTIA

Perforacioacute Timpagravenica Residual