propuesta de estándar de información para medios de

Propuesta de Estándar de Información para

Medios de Diagnóstico

Mesa de Trabajo

Estándar de Información de Medios de Diagnóstico

05 de Septiembre de 2012

Propuesta de Estándar de Información para Medios de Diagnóstico

Versión 1.0 Fecha: 05/09/2012

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Integrantes de la Mesa de Trabajo:

Nombre Rol Unidad

Alejandra Cordero Secretaria Técnica DGI - MINSAL

Sandra Valderrama Secretaria Ejecutiva DGI – MINSAL

Irma Vargas Referente Experto DIVAP – MINSAL

Josefina Quinteros Referente Experto DIVAP – MINSAL

Beatriz Heyermann Referente Experto DIGERA – MINSAL

Karina Trujillo Referente Experto DIGERA – MINSAL

Gloria Reyes Referente Experto DEIS – MINSAL

Mitzy Celis Referente Experto ISP

Robinson Sanhueza Referente Experto Dpto. Plan de Beneficios - FONASA

Paola Aguilera Referente Experto Dpto. Control - FONASA

Verónica Medina Referente Experto Dpto. Plan de Beneficios - FONASA

Ania Rojas Referente Experto Servicio de Salud Coquimbo

Práxedes Duarte Referente Experto Servicio de Salud Metropolitano Sur

Rodrigo Cabello Referente TIC SIDRA OCP - MINSAL



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Tabla de Contenidos

1. Alcances _____________________________________________________________________________________ 4

1.1. Ámbitos Incluidos ________________________________________________________________________________ 4

1.2. Ámbitos Excluidos ________________________________________________________________________________ 7

2. Normas y Estándares ___________________________________________________________________________ 9

3. Propuesta del Estándar de Información ___________________________________________________________ 11

3.1. CMBD Orden ___________________________________________________________________________________ 12

3.2. CMBD Informe __________________________________________________________________________________ 18

4. Anexos _____________________________________________________________________________________ 26

4.1. Glosario de Términos ____________________________________________________________________________ 26



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1. Alcances

La definición del estándar de información para Medios de Diagnóstico consideró los siguientes ámbitos para determinar sus alcances:

• Los procesos vinculados a medios de diagnóstico, y priorizados por los referentes para la estandarización.

• La información requerida para la toma de decisiones de las diferentes áreas, considerando mínimamente los siguientes aspectos:

o Información requerida por los administrativos y profesionales de salud que desempeñan

actividades vinculadas a los procesos de medios de diagnóstico. o Información requerida por otros actores que utilizan la información producida en los procesos en

estudio para fines propios de sus áreas.

Los ámbitos incluidos y excluidos son:

1.1. Ámbitos Incluidos

1) Procesos De acuerdo al mapa de procesos definidos para la Atención de Salud del Sector Público, los procesos vinculados a la Gestión de Medios de Diagnósticos priorizados son:

• Imagenología

• Laboratorio Clínico

• Procedimientos Diagnóstico

Fuente: Mapa de Procesos de Atención de Salud Pública (versión de referencia)



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2) Requerimientos de Información En concordancia con la revisión realizada en las primeras reuniones, los requerimientos de información recogidos y consensuados por la Mesa de Trabajo representan, primeramente, las necesidades de información que requieren los equipos de salud para la atención del paciente, y seguidamente, los diferentes intereses expresados por los referentes participantes. En este contexto, los requerimientos de información identificados responden a los siguientes aspectos:

a) Información requerida por el equipo de laboratorio para la toma de muestra, análisis y emisión de los resultados correspondientes.

b) Información requerida por el equipo de imagenología para la evaluación, captura de la imagen y la emisión de los resultados correspondientes.

c) Información relativa a los resultados del examen o procedimiento solicitado, requerida por el médico para apoyar la formulación del diagnóstico del paciente.

d) Información requerida por los equipos locales para la priorización de las solicitudes. e) Información requerida por el ISP para monitorear enfermedades establecidas en la vigilancia

epidemiológica. f) Información requerida por los equipos de gestión local, servicios de salud y la Subsecretaría de Redes

Asistenciales para evaluar la gestión de la Lista de Espera de Procedimientos. g) Información requerida por los equipos de estadística local, Servicios de Salud y DEIS para generar

estadísticas de salud relacionadas a exámenes y procedimientos. h) Información requerida por los equipos de gestión local, Servicios de Salud, Ministerio de Salud y FONASA

para obtener información relativa a GES. i) Información requerida por los equipos de gestión local, Servicios de Salud, Ministerio de Salud y FONASA

para la identificación de leyes y programas sociales asociados a la atención del paciente, de acuerdo a la lista definida en el Decreto Nº 820.

j) Información requerida para el control y la fiscalización de las atenciones realizadas. En consecuencia, los requerimientos de información se resumen en los siguientes ámbitos:

Nº Ámbito Requerimientos de Información Cliente

1 Atención del paciente Información clínica y administrativa relativa a la indicación de los exámenes o procedimientos, requerida para la ejecución de las actividades correspondientes a los procesos de Laboratorio Clínico, Imagenología y Procedimiento Diagnóstico.

• Equipo de salud que participan en los procesos de Laboratorio Clínico, Imagenología o Procedimiento Diagnóstico.

2 Información clínica y administrativa relativa a los resultados de los exámenes o procedimientos, requerida para apoyar la formulación del diagnóstico del paciente.

• Médico

3 Gestión de Atenciones (Lista de Espera)

Información clínica y administrativa relativa a la indicación de los exámenes o procedimientos, requerida para la priorización y citación de los pacientes.

• Equipos administrativos locales

4 Vigilancia Epidemiológica

Información clínica y administrativa relativa a los resultados de los exámenes o procedimientos,

• ISP



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requerida para confirmar enfermedades establecidas en la vigilancia epidemiológica.

5 Evaluación de Lista de Espera

Información clínica y administrativa relativa a la indicación de los exámenes o procedimientos, requerida para la evaluación de la gestión de la 6Lista de Espera de Procedimientos

• Equipos de gestión locales y de Servicios de Salud

• Directivos locales y Servicios de Salud

• Subsecretaría de Redes Asistenciales

6 Estadística de Salud Información clínica y administrativa que permita consolidar la estadística relativa al REM 17-A

• Equipos de estadística locales y de Servicios de Salud

• DEIS

7 GES Información clínica y administrativa requerida para obtener información relativa a GES.


• FONASA

• Ministerio de Salud

8 Leyes y programas sociales

Identificación de las leyes y programas sociales en la atención del paciente.


• FONASA


9 Control y Fiscalización Información clínica y administrativa requerida para el control y fiscalización de las atenciones realizadas, de acuerdo a las normativas y estándares vigentes.


• FONASA


• Otras instituciones fiscalizadoras

Para lo anterior, se establece que las variables a considerar en el CMBD deben abarcar los siguientes aspectos:

a) Identificación del evento: variables asociadas a la identificación del evento ocurrido, por ejemplo: una orden de atención específica.

b) Identificación de la procedencia y destino del paciente: variables asociadas a la identificación del centro de salud del cual proviene el paciente y hacia donde debe dirigir de acuerdo al evento indicado.

c) Identificación unívoca del paciente: variables asociadas a la identificación unívoca del paciente. d) Identificación previsional del paciente: variables asociadas a la previsión y otros seguros que el paciente

puede adquirir según sea el caso, por ejemplo: seguro de accidente laboral, etc. e) Información clínica asociada al paciente: variables relacionadas a la información clínica del paciente, cuyos

datos son útiles para la toma de decisiones de determinados fines. f) En caso que exista, otra información administrativa relevante para la gestión, evaluación, control y

fiscalización. 3) Flujo de Información Dada la definición de los puntos anteriores (procesos y requerimientos de información), se establecen dos hitos de los procesos (Laboratorio Clínico, Imagenología y Procedimiento Diagnóstico) en donde se debe disponer de la información definida en el CMBD, estos son: la entrada y la salida de los procesos.



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Entrada de Información Corresponde a información que emana desde la indicación del profesional para la realización de determinados exámenes o procedimientos, con el fin de apoyar la formulación del diagnóstico. Salida de Información Corresponde a información relacionada a los resultados de los exámenes o procedimientos, y además otros datos de los procesos intermedios (subprocesos), como por ejemplo: toma de muestra, con el objeto de responder algunos requerimientos específicos establecidos.

1.2. Ámbitos Excluidos

1) Procesos

De acuerdo a lo convenido por la Mesa de Trabajo, se excluye el proceso Procedimiento Terapéutico para esta fase de estandarización.

2) Requerimientos de Información De acuerdo a los requerimientos de información recogidos, se explicita que el presente estándar de información no satisface a otros requerimientos existentes en el Sector Salud Público. Estos son:

Ámbito Necesidad de Información

1 Gestión de las Atenciones (Eficiencia) Información relacionada al consumo de los recursos utilizados (insumos, profesionales de salud, etc.) y los costos asociados a la realización de los medios de diagnósticos.

2 Gestión de las Atenciones (Calidad) Información relativa a la calidad y técnicas de los procedimientos aplicados.

4 Facturación Información de las prestaciones involucradas en un medio de diagnóstico realizado, cuyo fin es servir de fuente de información para la facturación.

5 Gestión de Cobros Información vinculada al cobro de las prestaciones realizadas al paciente, en caso que estas no estén cubiertas por su Previsión de Salud.

6 Satisfacción Usuaria Información relacionada a la evaluación del paciente respecto al servicio brindado.

7 Otra información de ámbitos más Cualquier información relacionada a las actividades específicas de un



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específicos de los Procesos de Medio de Diagnóstico

proceso.

8 Otros Cualquier análisis que requiere otra información que no constituye parte de los datos esenciales de los Procesos de Medio de Diagnóstico.



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2. Normas y Estándares

Conforme a los alcances definidos, las normas y estándares seleccionados para la referencia están agrupados según su fin y el ámbito de estandarización al que puedan aportar. Estos son: 1) Definición de los Procesos Asistenciales

• Mapa de Proceso de Atención de Salud, definido por el Ministerio de Salud.

2) Definición del CMBD En este ámbito, la referencia utilizada tiene relación con los siguientes aspectos: a) Normas generales que rigen el funcionamiento de los prestadores de salud y los procesos de atención. b) Protocolos de atención que dan cuenta de los aspectos importantes a considerar en la ejecución de las

actividades asistenciales, en torno a los procesos de Medios de Diagnóstico y a las definiciones de Calidad. De ellos, se puede deducir los datos que son relevantes para este fin.

c) Normas y estándares de información que definen el contenido de los documentos relacionados a los procesos de Medios de Diagnóstico u otros de aspectos generales, como: orden de atención, informe de resultados

En este contexto, las normas y estándares utilizados son:

• Reglamento de Hospitales y Clínicas, Decreto Nº 161/1982.

• Reglamento sobre Salas de Procedimientos y Pabellones de Cirugía Menor, Decreto Nº 283/1997.

• Reglamento de Laboratorio Clínico, Decreto Nº 433/1993

• Ley Protección de Datos de Carácter Personal, Nº 19628

• Norma Técnica de Autorización Sanitaria las Salas de Procedimientos y Pabellones de Cirugía Menor, Anexo 2.

• Estrategias Efectivas para la Seguridad de Atención del Paciente.

• Protocolo de Prevención de Eventos Adversos en Exámenes Imagenológicos que Involucran Procedimientos Invasivos, Uso de Medio de Contraste, Sedación y/o Anestesia, Hospital Los Andes, Servicio de Salud Aconcagua.

• Protocolo de Requisitos Solicitudes e Indicaciones Generales de Exámenes de Radiología, Hospital Los Andes, Servicio de Salud Aconcagua.

• Protocolo de Prevención de Eventos Adversos en Pacientes Adultos Sometidos a Cirugía, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.

• Manejo de Compresas y Gasas, Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz, Servicio de Salud Bío Bío.

• Protocolo de Hallazgos Radiológicos, Hospital de Linares, Servicio de Salud del Maule.

• Calidad y Seguridad de Atención, Ficha Clínica – Composición y Manejo, Registros Clínicos, Hospital Dr. Luis Tisné, Servicio de Salud Metropolitano Oriente.

• Norma Interna de Registros Clínicos Básicos de Atención Ambulatoria y Atención Hospitalaria, Hospital Padre Hurtado, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.

• Serie de Apoyo a la Acreditación, Errores de Identificación y Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguíneos, Superintendencia de Salud.

• Manual Técnicas de Toma de Muestras para Exámenes de Laboratorio, Universidad de Valparaíso.

• Manual del SOME.



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• Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud, Perú.

• Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, España.

• Nom-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, México.

• Normas Nacionales Expediente Clínico de la Atención Médica, Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, República Dominicana.

• Manual para la Toma de Muestras para Análisis Microbiológico, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C, Dirección de Salud Pública, Colombia.

• Requisitos y Condiciones Técnico-Sanitarias para el Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos, Colombia.

• Norma Particular de Habilitación para la Instalación y Funcionamiento de Laboratorios Clínicos y Salud Pública, Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, República Dominicana.

• Norma Oficial para la Organización y Funcionamiento de Laboratorios de la Seguridad Social de Bolivia.

• Guía de Gestión de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica, INSALUD, España.

• Reglamento y Uso de la Historia Clínica, Hospital de Basurto, España.

• CAR Standard for Communication of Diagnostic Imaging Findings, Canadá.

• Documentación Clínica, Continuity of Care Record (CCR) Standard.

3) Definición de los estándares de identificadores En este ámbito, se busca definiciones relativas a la identificación unívoca de las entidades, actores y objetos involucrados en un proceso asistencial. Las Normas y estándares utilizados son:

• Norma Técnica sobre Estándares de Información de Salud, Decreto Nº 820.

4) Definición de los estándares de nomenclatura y terminología clínica

• Estándar de Terminologías de Laboratorio Clínico, LOINC.

• Estándar de Terminologías de Referencia Clínica, SNOMED CT.

• Estándar de Terminologías Clínicas, UMLS.

• Estándar de comunicación de imagenología, DICOM.

• Estándar de Terminología de Radiografía, RadLex.

• Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

• Norma Técnica sobre el Uso de CIE10. 5) Normas y estándares de información nacionales para otros fines

Este ámbito tiene como fin conocer definiciones existentes que tienen relación con los requerimientos de información recogidos, de manera de considerarlas en la definición del CMBD.

• Norma Técnica para el Registro de las Listas de Espera.

• REM.



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3. Propuesta del Estándar de Información

La propuesta del estándar de información contiene dos CMBD, cada uno incluye las siguientes columnas:

• Concepto: corresponde a un concepto que agrupa las variables a considerar en el CMBD.

• Campo: corresponde a una variable a considerar en el CMBD.

• Atributo: corresponde a una cualidad o condición que representa una característica específica de la variable.

• Formato: corresponde al formato de dato asociado a un atributo del CMBD.

• Valores: corresponde a los valores permitidos en un atributo del CMBD.

• Condicionantes: corresponde a las condiciones particulares que se exigen a algunas variables, atributos o valores del CMBD.

• Estándar: corresponde al estándar adoptado para la definición del identificador o de la nomenclatura clínica.

• Origen de Datos: corresponde al proceso desde cual se obtiene el dato asociado a la variable. Asimismo, los conceptos están agrupados según los siguientes aspectos: 1) Identificación del evento

Se definen los conceptos relacionados a “qué se hizo en la actividad asistencial” y “quién efectuó, o quién está a cargo de la actividad asistencial correspondiente”.

2) Identificación de la procedencia y destino del paciente Se definen los conceptos relacionados a “de dónde proviene el usuario de la atención de salud” y “hacia dónde debe dirigir para recibir la atención indicada por el médico”. 3) Identificación unívoca del paciente

Se establecen los conceptos relativos a “quién es el usuario de la atención de salud”. El conjunto de variables consideradas busca asegurar la correcta identificación del paciente, con el fin de velar que la atención sea aplicada a la persona indicada.

4) Identificación previsional del paciente Se establece el concepto vinculado a “previsión de salud del paciente”. 5) Información clínica asociada al paciente Se establecen los conceptos que tienen relación con la información clínica del paciente, considerada necesaria conocer para una correcta y segura atención de este mismo.



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3.1. CMBD Orden

1) Identificación del evento

a) Evento: en el contexto del CMBD Orden, este concepto corresponde al tipo de evento asociado a una indicación efectuada por un profesional médico u otro profesional autorizado durante una consulta médica ambulatoria, consulta de urgencia o una visita realizada durante la estadía del paciente en el hospital.

b) Profesional Responsable: corresponde al profesional médico u otro profesional autorizado que efectuó la

indicación del examen o procedimiento.

2) Identificación de la procedencia y destino del paciente

a) Institución de Origen / Solicitante: corresponde a la unidad de donde proviene la indicación para la realización del examen o procedimiento.

b) Institución de Destino: corresponde a la unidad hacia donde debe dirigir el usuario para recibir la atención

indicada por el médico.

3) Identificación unívoca del paciente

a) Identificación de la Persona Atendida: corresponde a la identificación de la persona que recibió la indicación médica para la realización de determinado examen o procedimiento.

4) Identificación previsional del paciente

a) Previsión en Salud: corresponde a la previsión de salud suscrita por el paciente en el momento que el médico otorgó la indicación.

5) Información clínica asociada al paciente

a) Leyes Sociales: corresponde a los beneficios financieros que se otorgan al paciente según leyes o seguros que son aplicables en determinadas situaciones y condiciones, cuya información es levantada durante el acto médico o administrativamente.

b) Anamnesis y Exploración: incluyen variables obtenidas durante la atención médica mediante anamnesis o

exploración del paciente, cuyos datos son necesarios para la realización de determinados exámenes o procedimientos.

c) Diagnóstico: corresponde a la hipótesis diagnóstica formulada por el médico, cuya determinación es el

objeto de los exámenes o procedimientos indicados para dictaminar el diagnóstico definitivo.

d) Medicamentos Relevantes al Examen: corresponde a los medicamentos que el paciente consume para determinado tratamiento, en donde sus efectos pueden alterar al examen o procedimiento que se realizará.

e) Examen o Procedimiento Solicitado: es el examen o procedimiento indicado por el médico para apoyar la

formulación del diagnóstico definitivo.


CMBD Orden - 1 de 5


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Concepto Campo Atributo Formato Valores Condicionantes Estándar Origen de Datos

Identificación del Evento

Evento Identidad del Evento Correlativo Alfanumérico según norma de cada establecimiento de salud

Gestión de Indicaciones

Nombre del Evento Texto Solicitud de Examen o Procedimiento

Fecha del Evento Texto(8) DDMMAAAA

Profesional Responsable

Documento de Identificación

Tipo de Documento de Identificación

Texto CI Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.2 - RUN


Nº de Identificación Alfanumérico RUN-DV

Nombre de Personas Naturales

1º Apellido Texto (30) Libre Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.1 - Nombre de Personas Naturales

Gestión de Indicaciones 2º Apellido Texto (30) Libre

Nombres Texto (50) Libre

Profesión / Especialidad Código Numérico (6) Lista de valores definidos en el Anexo 7 del Decreto Nº 820 (Ley 15.076-19.664)

Solamente profesionales autorizados: médico, odontólogo y matrona

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.5 - Recursos Humanos de Salud


Nombre Texto Lista de valores definidos en el Anexo 7 del Decreto Nº 820 (Ley 15.076-19.664)

Procedencia y Destino del Paciente

Institución de Origen / Solicitante

Servicio de Salud Código Alfanumérico (2) Lista de valores autorizados por el DEIS (BD de Establecimientos)

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.2 - Servicios de Salud Definición del DEIS para las instituciones privadas


Nombre Texto Lista de valores autorizados por el DEIS (BD de Establecimientos)

Establecimiento Código Numérico (5) Lista de valores autorizados por el DEIS (BD de Establecimientos)

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.3 - Nombre de Establecimientos de



CMBD Orden - 2 de 5


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Nombre Texto (150) Lista de valores autorizados por el DEIS (BD de Establecimientos)

Salud Definición del DEIS para las instituciones privadas

Especialidad de Atención Abierta o del Servicio Clínico

Código Numérico (6) (AA) Numérico (3) (SC)

Lista de valores definidos en el Anexo 4 y 5 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 4.1 - Especialidades de Atención Abierta y Punto 4.2 - Servicios Clínicos


Nombre Texto Lista de valores definidos en el Anexo 4 y 5 del Decreto Nº 820

Institución de Destino






Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.1 - Códigos de Establecimiento de Salud Definición del DEIS para las instituciones privadas



Especialidad del Servicio de Apoyo

Código Numérico (6) Lista de valores definidos en el Anexo Nº 6 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 4.3 - Servicios de Apoyo


Nombre Texto Lista de valores definidos en el Anexo Nº 6 del Decreto Nº 820

Identificación Inequívoca del Paciente

Identificación de la Persona

Identificador Único del Paciente

Se solicita una mesa para esta definición

Admisión del Paciente


CMBD Orden - 3 de 5


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Atendida Documento de Identificación


Texto CI, Pasaporte (Nacionalidad)


Nº de Identificación Alfanumérico CI: RUN-DV; Pasaporte: Nº de identificación según el país de origen

CI: Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.2 - RUN Pasaporte: Definición de cada país RN: Pendiente la definición del DEIS



Admisión del Paciente 2º Apellido Texto (30) Libre


Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Texto (8) DDMMAAAA Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.3 - Fecha de Nacimiento


Sexo Código Numérico (1) Lista de valores definidos en el punto 1.5 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.5 - Sexo


Nombre Texto Lista de valores definidos en el punto 1.5 del Decreto Nº 820

Nº de Ficha Clínica Nº de Ficha Clínica Alfanumérico según norma de cada establecimiento de salud

Debe asegurar que esté considerado el nº de ficha en papel o digital, vigente para el paciente.

Se solicita a la mesa de Archivo la definición final.


Información Previsional del Paciente

Previsión en Salud

Previsión Código Numérico (1) Lista de valores definidos en el punto 1.6 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.6 - Previsión en Salud


Nombre Texto Lista de valores definidos en el punto


CMBD Orden - 4 de 5


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1.6 del Decreto Nº 820

Clasificación Beneficiario FONASA

Tramo Texto (1) Lista de valores definidos en el punto 1.7 del Decreto Nº 820

Sólo si la previsión es FONASA

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.7 - Beneficiarios FONASA


Modalidad de Atención Arancel FONASA Texto MAI, MLE Sólo si la previsión es FONASA

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 5.1 - Arancel FONASA


Información Clínica del Paciente

Leyes Sociales Leyes o Programas Sociales

Código Numérico (1) Lista de valores definidos en el punto 1.8 del Decreto Nº 820

En caso que corresponda. Puede ser uno o más.

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.8 - Leyes Sociales

Admisión del Paciente; Gestión de Indicaciones


Anamnesis y Exploración

Peso Valor Numérico Números enteros o decimales

Depende de los requerimientos del examen solicitado


Unidad Texto kg

Talla Valor Numérico Libre Depende de los requerimientos del examen solicitado

Gestión de Indicaciones Unidad Texto cm

Semanas de Gestación Nº de Semanas Numérico <= 42 semanas En caso que corresponda


Alergias Código Numérico Codificación de diagnóstico definido en SNOMED


SNOMED Gestión de Indicaciones

Descripción Texto Nomenclatura de diagnóstico definido en SNOMED

Diagnóstico Hipótesis Diagnóstica Código Numérico Codificación de diagnóstico definido en SNOMED


Descripción Texto Nomenclatura de diagnóstico definido


CMBD Orden - 5 de 5


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en SNOMED

Medicamentos Relevantes al Examen

Medicamento Código de Registro Sanitario

Alfanumérico (10) Los valores definidos en el estándar

En caso que corresponda, puede ser uno o más

Estándar de Farmacia


Nombre del Producto Alfanumérico (65) Los valores definidos en el estándar

Dosis Numérico (10) Los valores definidos en el estándar

Unidad de la Medida de la Dosis


Examen o Procedimiento Solicitado

Examen o Procedimiento Código Numérico Codificación de procedimiento definido en SNOMED


Descripción Texto Nomenclatura de procedimiento definido en SNOMED

Fecha Sugerida de Realización

Fecha Texto(8) DDMMAAAA En caso que corresponda




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3.2. CMBD Informe

1) Identificación del evento

a) Referencia a la Solicitud del Examen o Procedimiento: son datos que hacen referencia a la solicitud de un examen o procedimiento que dio origen a los resultados correspondientes a este evento.

b) Profesional Responsable: corresponde al profesional a cargo de emitir el informe de resultados del examen

o procedimiento realizado.

2) Identificación de la procedencia y destino del paciente

a) Institución de Origen / Solicitante: corresponde a la unidad de donde proviene la indicación médica para la realización del examen o procedimiento.

b) Institución Ejecutante: corresponde al lugar en donde se realizó el examen o procedimiento.

3) Identificación unívoca del paciente

a) Identificación de la Persona Atendida: corresponde a la identificación de la persona que acudió a la realización de un examen o procedimiento.

4) Identificación previsional del paciente

a) Previsión en Salud: corresponde a la previsión de salud suscrita por el paciente en el momento de la realización del examen o procedimiento.

5) Información clínica asociada al paciente

a) Leyes Sociales: corresponde a beneficios financieros que se otorgan al paciente según leyes o seguros que se aplican en determinadas situaciones y condiciones, cuya información es levantada durante el acto médico o administrativamente en la solicitud.

b) Diagnóstico: corresponde a la hipótesis diagnóstica formulada por el médico, cuya determinación es el

objeto de los exámenes o procedimientos indicados para dictaminar el diagnóstico definitivo.

c) Examen o Procedimiento Realizado: es el examen o procedimiento realizado según la indicación del médico que emitió la solicitud.


CMBD Informe - 1 de 7


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Concepto Campo Atributo Formato Valores Condicionantes Estándar Origen de Datos

Identificación del Evento

Evento Identidad del Evento Correlativo Alfanumérico según norma de cada establecimiento de salud

Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico

Nombre Texto Resultados e Hitos Relevantes del Examen o Procedimiento

Fecha de la Emisión de Informe

Texto(8) DDMMAAAA

Referencia a la Solicitud del Examen o Procedimiento

Identificación de la Solicitud

Correlativo Alfanumérico Gestión de Indicaciones Nombre Texto Solicitud de Examen

o Procedimiento

Profesional Solicitante 1º Apellido Texto (30) Libre Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.1 - Nombre de Personas Naturales

2º Apellido Texto (30) Libre


Profesional Responsable



Texto CI Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.2 - RUN


Nº de Identificación Alfanumérico CI: RUN-DV




2º Apellido Texto (30) Libre


Profesión / Especialidad Código Numérico (6) Lista de valores definidos en el Anexo 7 del Decreto Nº 820 (Ley 15.076-19.664)

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.5 - Recursos Humanos de Salud

Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Nombre Texto Lista de valores




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definidos en el Anexo 7 del Decreto Nº 820 (Ley 15.076-19.664)

Terapéutico

Procedencia y Destino del Paciente

Procedencia (Institución Solicitante)






Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.3 - Nombre de Establecimientos de Salud Definición del DEIS para las instituciones privadas



Especialidad de Atención Abierta o del Servicio Clínico

Código Numérico (6) (AA) Numérico (3) (SC)

Lista de valores definidos en el Anexo 4 y 5 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 4.1 - Especialidades de Atención Abierta y Punto 4.2 - Servicios Clínicos


Nombre Texto Lista de valores definidos en el Anexo 4 y 5 del Decreto Nº 820

Institución Ejecutante





Establecimiento Código Numérico (5) Lista de valores autorizados por el

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 2.1 -

Laboratorio Clínico;




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DEIS (BD de Establecimientos)

Códigos de Establecimiento de Salud Definición del DEIS para las instituciones privadas

Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico


Especialidad de Servicio de Apoyo

Código Numérico (6) Lista de valores definidos en el Anexo Nº 6 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 4.3 - Servicios de Apoyo


Nombre Texto Lista de valores definidos en el Anexo Nº 6 del Decreto Nº 820

Identificación Inequívoca del Paciente

Identificación de la Persona Atendida

Identificador Único del Paciente

Se solicita una mesa para esta definición




Texto CI, Pasaporte (Nacionalidad)


Nº de Identificación Alfanumérico CI: RUN-DV; Pasaporte: Nº de identificación según el país de origen

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.2 - RUN



Admisión del Paciente 2º Apellido Texto (30) Libre


Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Texto (8) DDMMAAAA Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.3 - Fecha de Nacimiento


Sexo Código Numérico (1) Lista de valores definidos en el punto 1.5 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.5 - Sexo



Nº de Ficha Clínica Nº de Ficha Clínica Alfanumérico Se solicita a la mesa Admisión del




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de Archivo la definición final.

Paciente

Información Previsional y de Seguros del Paciente

Previsión en Salud

Previsión Código Numérico (1) Lista de valores definidos en el punto 1.6 del Decreto Nº 820

Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.6 - Previsión en Salud



Clasificación Beneficiario FONASA

Tramo Texto (1) Lista de valores definidos en el punto 1.7 del Decreto Nº 820


Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.7 - Beneficiarios FONASA


Modalidad de Atención Arancel FONASA Texto Lista de valores definidos en el punto 5.1 del Decreto Nº 820


Decreto Nº 820 / 2011; Punto 5.1 - Arancel FONASA


Información Clínica del Paciente

Leyes Sociales Leyes o Programas Sociales

Código Numérico (1) Lista de valores definidos en el punto 1.8 del Decreto Nº 820


Decreto Nº 820 / 2011; Punto 1.8 - Leyes Sociales

Admisión del Paciente; Gestión de Indicaciones


Diagnóstico Hipótesis Diagnóstica Código Numérico La codificación de diagnóstico definido en SNOMED


Descripción Texto La nomenclatura de diagnóstico definido en SNOMED

Examen o Procedimiento Realizado

Examen o Procedimiento Código Numérico La codificación de diagnóstico definido en SNOMED

SNOMED Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico;

Descripción Texto La nomenclatura de

diagnóstico definido




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en SNOMED Procedimientos Terapéutico

Técnica / Procedimiento

Texto La nomenclatura definida en LOINC

LOINC

Tipo de Muestra Texto La nomenclatura definida en LOINC

En caso de Laboratorio Clínico, Procedimientos Diagnóstico y Terapéutico

LOINC

Cantidad Numérico La nomenclatura definida en LOINC


LOINC

Unidad Texto La nomenclatura definida en LOINC


LOINC

Sitio Anatómico Texto La nomenclatura

definida en SNOMED En caso que corresponda

SNOMED

Dispositivos Utilizados Texto La nomenclatura definida en SNOMED

En caso que corresponda. Puede ser uno o más

SNOMED

Medicamentos Administrados

Código de Registro Sanitario



Estándar de Farmacia


Nombre del Producto Alfanumérico (65) Los valores definidos

en el estándar

Dosis Numérico (10) Los valores definidos

en el estándar

Unidad de la Medida de la Dosis


Fecha y Hora de la Toma de Muestra

Fecha Texto (8) DDMMAAAA En caso de Laboratorio Clínico, Procedimientos

Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimiento

Hora Texto(4) HHMI




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Diagnóstico y Terapéutico

s Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico

Fecha y Hora de Recepción de Muestra en el Laboratorio

Fecha Texto (8) DDMMAAAA En caso de Laboratorio Clínico, Procedimientos Diagnóstico y Terapéutico


Hora Texto(4) HHMI

Fecha de Realización del Examen de Laboratorio o Imagenológico

Fecha Texto (8) DDMMAAAA Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico

Resultados Descripción Cuantitativa y Cualitativa

Texto Libre LOINC (para los términos que se disponen en este estándar)


Alerta Texto Libre Debe ser autoexplicatativa la forma de señalar la alerta

Intervalo y Unidad de Referencia según Técnica

Texto Libre En caso de Laboratorio Clínico, Procedimientos Diagnóstico y Terapéutico. Debe ser uno por cada componente analizado en el examen.




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Factores Limitantes Factores Limitantes Texto Libre Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico

Reacciones Adversas Reacciones Adversas Texto La nomenclatura de diagnóstico definido en SNOMED


SNOMED Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico

Datos Comparativos Datos Comparativos Texto Libre Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico

Conclusión y Observaciones

Conclusión y Observaciones

Texto Libre Laboratorio Clínico; Imagenología; Procedimientos Diagnóstico; Procedimientos Terapéutico



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4. Anexos

4.1. Glosario de Términos

Los siguientes términos empleados en el presente documento están basados en el Decreto Nº 820 / 2011, NORMA TÉCNICA SOBRE ESTÁNDARES DE INFORMACIÓN DE SALUD.

• Nombre de Personas Naturales

• RUN

• Fecha de Nacimiento

• Sexo

• Servicio de Salud

• Establecimiento

• Previsión en Salud

• Leyes Sociales

• Especialidades Clínicas de Atención Abierta

• Servicios Clínicos

• Servicios de Apoyo

• Profesión / Especialidad: de acuerdo Recursos humanos de salud

• Clasificación Beneficiario FONASA

• Modalidad de Atención: de acuerdo a la definición de Arancel FONASA Otros términos utilizados son los siguientes:

• Evento Hecho ocurrido durante un acto médico o actividad asistencial.

• Documento de Identificación

Documento oficial de un país utilizado para identificar a un individuo.

• Identificación de la Solicitud En el contexto del presente documento, corresponde a la identificación de la solicitud emitida por el médico para la realización de un examen o procedimiento.

• Médico Solicitante En el contexto del presente documento, hace referencia al médico que solicita un determinado examen o procedimiento.

• Ficha Clínica / Historia Clínica El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.



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• Peso En el contexto del presente documento se refiere a la medida relativa a la masa corporal del paciente en el momento de la indicación del examen o procedimiento.

• Talla En el contexto del presente documento se refiere a la medida relativa a la altura del paciente en el momento de la indicación del examen o procedimiento.

• Semanas de Gestación Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio.

• Alergia Conjunto de fenómenos de carácter respiratorio, nervioso o eruptivo, producidos por la absorción de ciertas sustancias que dan al organismo una sensibilidad especial ante una nueva acción de tales sustancias aun en cantidades mínimas.

• Hipótesis Diagnóstica Es un diagnóstico presuntivo formulado por el médico basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.

• Examen de Laboratorio Procedimiento en el que se analiza determinadas muestras biológicas, brindando un resultado objetivo que puede ser tanto cuantitativo o cualitativo.

• Examen Imagenológico Conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos.

• Procedimiento Diagnóstico Tipo de prueba que se usa para ayudar a diagnosticar una enfermedad o afección.

• Fecha Sugerida de Realización Fecha sugerida por el médico para la realización del examen o procedimiento indicado.

• Medicamentos Administrados Medicamentos administrados a un paciente durante la aplicación de un examen o procedimiento.



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• Toma de Muestra

Conjunto de procedimientos destinados a obtener una parte representativa cuantitativamente de un espécimen para el análisis requerido.

• Recepción de Muestras en el Laboratorio

Evento correspondiente al ingreso de las muestras a un laboratorio clínico.

• Realización del Examen de Laboratorio o Imagenológico Evento correspondiente al acto de análisis de una muestra tomada en el laboratorio o la toma de un examen Imagenológico.

• Resultados Información cuantitativa o cualitativa que indica el análisis u observación de un hecho o sujeto. En el contexto del presente documento, se refiere a los resultados obtenidos en el proceso de análisis de un examen de laboratorio o Imagenológico.

• Factor Limitante

Condiciones del entorno que inciden en la calidad de la aplicación de un procedimiento específico. En el contexto del presente documento es referido a los factores limitantes que pueden afectar al proceso de análisis de los exámenes realizados, por ejemplo: capacidad de los equipos utilizados.

• Reacción Adversa Cualquier reacción dañina, resultante de una intervención relacionada al uso de productos medicinales que alerta respecto de posibles riesgos en futuras administraciones del medicamento y que requiere de una prevención ó tratamiento específico, ó un cambio de dosis ó la suspensión de este producto. En el contexto del presente documento es referido a la reacción adversa que podría haber sufrido el paciente durante la aplicación de determinados medicamentos para la realización de un examen o procedimiento.

• Datos Comparativos En el contexto del presente documento, corresponde a la comparación de resultados de exámenes de laboratorio o Imagenológico efectuados en periodos diferentes.

• Conclusión y Observaciones

En el contexto del presente documento, se refiere a la opinión emitida por un profesional de la salud respecto a los resultados observados en un examen o procedimiento.

propuesta de estándar de información para medios de

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