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MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC)

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

ELABORO APROBÓ

Calidad-Auditoria medica Gerencia

M-CM-GC003, V: 4 Febrero 2013

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TABLA DE CONTENIDO PAG

1. INTRODUCCIÓN 5

2. PLATAFORMA ESTRATEGICA 6

2.1 Misión 6

2.2 Visión 6

2.3 Política de calidad 7

2.4 Objetivos de calidad 7

2.5 Valores y principios 7

2.6 Mapa de proceso 9

3 JUSTIFICACIÓN 9

4 OBJETIVOS 10

4.1 Objetivo General 10

4.2 Objetivo Especifico 10

5. MARCO JURIDICO 11

5.1 Constitución Política de Colombia 11

5.2 Ley 100 de 1993 11

5.3 Decreto 1011 de 2006 11

5.4 Resolución 1043 de 2006 11


5.6 Decreto 4295 de 2007 12


6. MARCO CONCEPTUAL 13

6.1 Sistema Único de Habilitación 14

6.2 Auditoria Para el Mejoramiento de Calidad de la Atención en Salud 16

6.3. Sistema de Información para la Calidad 16

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6.4. Sistema Único de Acreditación 16

6.4.1. Enfoque y Alcance 17

6.4.2. Campo de Aplicación 19

6.4.3. Descripción General del modelo 20

7. IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

32

7.1. Procesos de Autoevaluación 32

7.1.1 Definición 32

7.1.2 Actores y Roles 41

7.1.3. Relación entre los Actores 42

8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E

43

8.1 Conformación del Equipo de Liderazgo de Acreditación 43

8.1.1. Conformación de los Equipos de Autoevaluación por grupos de Estándares

del sistema Único de Acreditación

43

8.2. Metodología para el Diseño de Autoevaluación por grupos de Estándares del

Sistema Único de Acreditación

44

8.2.1. Metodología para la Autoevaluación 45

9. DEFINICION ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES 46

9.1. Metodología para la calificación de los Estándares 46

9.1.1 Dimensiones por Evaluar 46

9.1.2. Variable de cada dimensión 46

9.1.3. Formato de Autoevaluación de Estándares 47

9.1.4 Hoja Radar para la Calificación 48

10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORAMIENTO

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10.1. Elaboración de los Planes de Mejoramiento 51

10.2. Planes de Mejoramiento 51

10.3 Priorización de Procesos 52

11. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACION 52

11.1. Definición de la Calidad Esperada 53

11.2. Indicadores Trazadores de Calidad 53

11.2.1 Que es un Indicador 53

11.2.2. Beneficios de los Indicadores 53

11.2.3. Medición de Indicadores 53

12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 53

13. BIBLIOGRAFIA 55

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3. INTRODUCCIÓN.

LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE es una Empresa Social del Estado que ofrece servicios

en salud del nivel primario de atención según Resolución 5261/94 y algunas actividades de segundo

nivel de atención como consulta médica especializada, terapia ocupacional, terapia respiratoria,

fisioterapia y fonoaudiología; fue conformada en Diciembre del 2003 mediante Acuerdo Municipal No.

106.

Se encuentra ubicada en Santiago de Cali, tiene influencia en los barrios ubicados en la comuna 16:

República de Israel, Antonio Nariño, Unión de vivienda Popular, Mariano Ramos, Ciudad 2000 y Brisas

de Limonar.

Cuenta con cuatro centros de atención para atender a la población, su portafolio de servicio por punto

de atención es en el Hospital Carlos Carmona Montoya, se presta los servicios de Consulta externa:

Consulta médica general, consulta odontológica, sala de curaciones e inyectologia, consulta con

gerontología, consulta prioritaria y consulta de enfermería. Consulta especializada: consulta

oftalmológica, dermatología, psicología y ginecología. Servicio Hospitalarios: urgencias,

hospitalización, Ayudas Diagnosticas: electrodiagnóstico, imágenes diagnosticas, laboratorio clínico

de nivel I-II de complejidad con tecnología de punta. Programas de promoción y prevención. Centro

de salud Antonio Nariño, se presta los servicios de Consulta externa: Consulta médica general,

odontología general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermería. Programas de promoción y prevención: Enfermedades de interés en salud pública, promoción de la salud en casa

Rehabilitación y salud mental: Terapia física, terapia del lenguaje, terapia ocupacional, consulta

psicología, trabajo social. Laboratorio clínico: Toma de muestras. Puesto de Salud Unión de Vivienda

Popular y Mariano Ramos se presta los servicios de Consulta externa: Consulta médica general,

odontología general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermería. Programas de promoción y prevención: Enfermedades de interés en salud pública, promoción de la salud en casa.

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Para esto la política gerencial se encuentra centrada en brindar a sus usuarios una atención de

calidad, conservando los principios del DECRETO 1011 DEL 2006: accesibilidad, oportunidad,

pertinencia, seguridad y continuidad, que llevan a la eficiencia, efectividad, y por consiguiente la

eficacia y estar inmersa de esta manera en un ámbito de alta competitividad y visionar la acreditación

como una meta.

Como parte indispensable del Sistema de Garantía de la calidad, es importante la implementación del

Programa de Auditoria para el mejoramiento continúo de la calidad (PAMEC), de esta manera cumplir

no solo con lo que dicta la Ley en la actualidad, sino también la política gerencial y su planeación

estratégica

4. PLATAFORMA ESTRATEGICA

2.1 MISION

Somos una Empresa Social de Salud del Estado, del Municipio de Santiago de Cali, ubicada en la comuna 16 con cuatro sedes de atención, estamos orientados al mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios, mediante la prestación de servicios de salud de baja complejidad y complementarios, velando continuamente por la humanización de la atención, gracias al equipo de trabajo competente y comprometido que promueve hábitos saludables, contribuyendo a gestionar eficientemente los recursos para alcanzar la rentabilidad social esperada. 2.2 VISION En el 2016 seremos reconocidos por nuestro innovador modelo de prestación de servicios de salud basado en la estrategia de atención primaria y en la implementación de servicios de mediana complejidad, habremos encaminado nuestros esfuerzos hacia la acreditación en salud y al fortalecimiento de una cultura organizacional enfocada en la prestación de servicios con calidad, y mejoramiento continuo, logrando la satisfacción de una población más sana.

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2.3 POLITICA DE CALIDAD En la Red de Salud del Sur Oriente E.S.E, estamos comprometidos con la prestación de servicios de salud de baja complejidad y complementarios, generamos espacios de participación social; trabajamos continuamente por asegurar el cumplimiento de requisitos brindando seguridad y calidez para lo cual contamos con una infraestructura acorde a las necesidades del servicio y un equipo de trabajo competente participativo, proactivo y con vocación de servicio, en un entorno de mejoramiento continuo de la eficacia del sistema de gestión de la calidad, contribuyendo a la construcción de una “comuna saludable por la paz” . 2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD

1. Alcanzar la sostenibilidad financiera con un eficiente manejo administrativo que redunde en beneficios para la empresa y en la salud de la comunidad.

2. Generar espacios de participación social, el mejoramiento de las condiciones de salud de la población del área de influencia de la Red y la imagen corporativa, logrando la satisfacción de los usuarios y entes contratantes.

3. Asegurar la calidad y calidez de nuestros servicios, teniendo como base el fortalecimiento del

modelo de Atención Primaria en Salud.

4. Promover el desarrollo de los recursos necesarios para el desempeño adecuado de la Red, alcanzando un buen nivel de competencias del talento humano, disponibilidad de la infraestructura y buen desarrollo tecnológico.

2.5 VALORES Y PRINCIPIOS RESPETO: El servidor público debe brindar a las personas un trato digno, cordial y tolerante.

Está obligado a reconocer y considerar en todo momento los derechos, libertades y cualidades inherentes a la condición humana.

IGUALDAD: El servidor público debe prestar los servicios que se le han encomendado a todos aquellos que tengan derecho, sin distingos de sexo, edad, raza, credo, religión o preferencia política.

TRANSPARENCIA: Mantendremos total pulcritud en el manejo de los recursos, además de garantizar el acceso a la información, sin más límite que el que imponga el interés público y los derechos de privacidad establecidos por la normatividad vigente. El suministro oportuno y veraz

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de la información son factores indispensables para garantizar el control ciudadano y la necesaria retroalimentación para el fortalecimiento de la gestión.

BIEN COMUN: Todas las decisiones y acciones del servidor público deben estar dirigidas a la

satisfacción de las necesidades e intereses de la sociedad, por encima de los intereses particulares ajenos al bienestar de la colectividad.

PARTICIPACION: Nuestros servidores públicos garantizaran la participación de las

Asociaciones de usuarios y grupos de apoyo, y su articulación en los procesos de organización, control y fiscalización de la Red e Salud del Suroriente ESE.

Se implementaran instrumentos para facilitar la información a las asociaciones de usuarios y grupos de apoyo, que garantice su intervención en el control social a la gestión y la defensa de los derechos de los usuarios. Se implementaran acciones e instrumentos para fomentar el fortalecimiento de las organizaciones comunitarias y grupos de apoyo.

AUTOCONTROL: Cada uno de nuestros servidores púbicos tendrá la responsabilidad para

asumir sus propias decisiones y autorregular su conducta, es decir, evaluar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos, que le garanticen el buen ejercicio de una función administrativa transparente y eficaz. El autocontrol deberá ser inherente e intrínseco a todas las acciones, decisiones, tareas y actuaciones a realizar por el servidor público, en procura del logro de los propósitos de la entidad.

CREDIBILIDAD: El servidor público de la E.S.E, debe actuar atendiendo siempre a la verdad,

fomentando la credibilidad de la sociedad en las instituciones públicas, que contribuya a generar una cultura de confianza y de apego a la verdad.

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2.6 MAPA DE PROCESO

5. JUSTIFICACIÓN

Por ser una Institución Prestadora de Servicios de Salud de carácter público descentralizada, su

sostenibilidad depende de las relaciones interinstitucionales con los clientes externos y propicia una

cultura organizacional con sus clientes internos. La organización ofrece una continuidad a los

acuerdos existentes y realiza búsqueda activa de nuevos convenios.

Como punto estratégico es necesario ofrecer a sus usuarios garantías para su atención, por esto es de

vital importancia el desarrollo institucional del Sistema de la Garantía de la Calidad en su componente

de La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), pues además de ser una norma, es un

punto de diferencia con otras instituciones de nivel primario de servicios de salud y poder llegar a ser

ejemplo de desarrollo a nivel municipal, departamental y nacional

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6. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Contribuir a mantener y mejorar la Calidad de los servicios de salud brindados por la institución

mediante la construcción de un Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad

basado en el DECRETO 1011 DEL 2006, para mejorar la satisfacción de los usuarios

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Impulsar la autoevaluación de los proceso de la institución, llevando con esto el cumplimiento de los máximos estándares de calidad.

2. Evaluar la calidad en la prestación de los servicios de los usuarios. 3. Verificar el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica con que se

prestan los servicios de salud. 4. Evaluar la suficiencia de nuestra red de prestadores de servicios y el desempeño de nuestro

sistema de referencia y contrareferencia. 5. Evaluar los procedimientos de atención a nuestros usuarios. 6. Evaluar los resultados de los procedimientos de atención a nuestros usuarios 7. Identificar las no conformidades en lo verificado y evaluado. 8. Articular la información de la auditoria con la gestión para el mejoramiento de la calidad de la

prestación de servicios. 9. Articular la información con los procesos de intercomunicación entre la RED DE SALUD DEL SUR

ORIENTE ESE y nuestros clientes.

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7. MARCO JURÍDICO

5.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA

Artículo 48: Define la seguridad social como un servicio público, bajo la dirección coordinación control y del estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

5.2 Ley 100 de 1993

Artículo 153: Fundamentos del servicio público: Dentro de los cuales se encuentra la Equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, Descentralización administrativa, Participación social, concertación y calidad. La calidad caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.

Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del servicio de Salud: Establece la responsabilidad del gobierno de definir en sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud. 5.3 Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.

5.4 Resolución 1043 de 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones

5.5 Resolución 1445 de 2006. Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus anexos técnicos 1 y 2.

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Anexo 1 de la Resolución 1145 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación.

Anexo 2 de la Resolución 1145 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud.

5.6 Decreto 4295 de 2007. Por lo cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003. “Articulo 1º. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y las Empresas Administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y definida a través del decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.

PARAGRAFO. El ministerio de Protección Social expedirá las Guías Aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y ajustara las normas técnicas en el marco de la ley 872 de 2003”, Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud para las IPS de carácter público. En sus apartes reza, entre otras: “Implementar el componente de Acreditación en Salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado con el ciclo de preparación para la Acreditación o ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico numero 2 de la Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados”

“Implementar en la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditorías expedidas por el Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados esperados por los estándares de acreditación”

Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS versión 2007.

Guías básicas para la Implementación de Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud. MPS versión 2007.

5.7 Resolución 1446 de 2006, Por la cual se define el Sistema de Información de la Calidad.

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8. MARCO CONCEPTUAL.

El concepto de calidad varía entre diferentes autores, es así que Wendy Leevob la define como “hacer

correctamente lo correcto”, Abedis Donabedian “a partir de unos recursos disponibles, lograr para el

paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles” 1, la Dra. Palmer “la provisión de

servicios accesibles y equitativos, ofrecidos con un nivel óptimo y teniendo en cuenta los recursos

disponibles, y que logra la satisfacción del usuario”1 1 bajo estos planteamientos teóricos surgieron en

nuestro país las reformas que trataremos a continuación en el sector de la salud.

“El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la

persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la

protección de las contingencias que lo afectan” (Art 1 de la Ley 100/93).

“El servicio público esencial de seguridad social se presentará con sujeción a los principios de

eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participación” (Art 2 Ley 100/93).

En el artículo 153 de la Ley 100/93 menciona los fundamentos del servicio público entre los que se

encuentran: equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las

instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad, definiendo

esta última como:

”el sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad

en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares

aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el

gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia”

El Modelo inicial que se utilizó en nuestro país de auditoría para el mejoramiento de la calidad estuvo

consignado inicialmente en el Decreto 2174 de Noviembre de 1996 y posteriormente lo modificó el

DECRETO 2093 DEL 2002 y después modificó todo el DECRETO 1011 DEL 2006.

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UDITORIA EN SALUD PARA UNA GESTION EFICIENTE, Malagón Londoño Gustavo, Galán Morera

Ricardo, Pontón Laverde Gabriel. Editorial Panamericana, Bogotá 1998, Capitulo XXX

Sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud del SGSSS – SOGC.

El DECRETO 1011 DEL 2006 de 2002 define el “sistema obligatorio de garantía de calidad de la

atención en salud del SGSSS” como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y

procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar

la calidad de los servicios de salud en el país.

Define la atención en salud como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los

procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones

asistenciales en las fases de fomento de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

Determina como características de calidad de la atención en salud: Accesibilidad, oportunidad, Seguridad, Pertinencia, y Continuidad.

Establece como componentes del SOGC:

1. El sistema único de habilitación.

2. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud.

3. El sistema de Información para la calidad.

4. El sistema único de acreditación.

6.1 SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

El “sistema único de habilitación” es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los

cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de

capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico

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administrativa, de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia en el sistema para las

organizaciones que ejercen los roles de prestación y administración.

Las condiciones de capacidad tecnológica y científica son requisitos básicos de estructura y proceso

que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y

que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o

la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud. Estas condiciones son los

requisitos esenciales que establece el Ministerio de Salud.

Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera son las que posibilitan la estabilidad financiera

de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro

del área de influencia la liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

Las condiciones de capacidad técnico - administrativa son los requisitos legales exigidos por las

normas vigentes con respecto a existencia y representación legal, de acuerdo con la naturaleza

jurídica, y los requisitos administrativos y financieros que le permitan demostrar que cuenta con un

sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.

La citada norma determina que los prestadores de servicios de salud deben realizar una auto-

evaluación de las condiciones exigidas para la habilitación con el fin de verificar su pleno cumplimiento

y que cuando se encuentren en imposibilidad de cumplir y mantener las condiciones para la

habilitación deben abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta

situación.

También establece que las administradoras no pueden prestar servicios a sus clientes a través de

prestadores que no cumplan con la totalidad de las condiciones de habilitación que les sean exigibles,

que pueden realizar visitas de seguimiento a los prestadores que integran su red de servicios para

verificar el cumplimiento de sus condiciones de habilitación y para constatar las condiciones de calidad

en las cuales se están prestando los servicios, y que si en caso de que el prestador no esté

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cumpliendo con una o más de dichas condiciones deben poner este hecho en conocimiento de la

dirección de salud competente, la cual deberá pronunciarse dentro de los 60 días calendario sobre el

cumplimiento de los requisitos, y en caso de que este pronunciamiento sea negativo deberá cesar la

prestación de servicios a través de este prestador de servicios.

Para poder realizar la auto evaluación se aplicaba la Resolución 1439 del 2002, gracias a la

modificación en el año 2006 rige a partir de la fecha la Resolución 1143 del 2006.

6.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.

La “auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” es definida por la mencionada

norma como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de

calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación.

6.3 SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD.

El sistema de Información para la calidad es un componente del sistema de información de la empresa que comprende los procesos de recolección, consolidación, procesamiento, organización, análisis y presentación de la información producida en desarrollo de todos los procesos de gestión de calidad. Sus objetivos son facilitar la evaluación continua de los niveles de calidad a partir de los indicadores definidos, apoyar la toma de decisiones para la gestión del mejoramiento de la calidad, asegurar la disponibilidad de la información que requieren los clientes para la selección de los prestadores de servicios de salud, y facilitar las labores de investigación de los entes de vigilancia y control.

6.4 SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

La norma lo define como “el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y

procedimientos de auto evaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar,

evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad” para las organizaciones que

ejercen los roles de prestación y de administración que voluntariamente decidan acogerse a este

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proceso. En el momento se aplica la Resolución 1474 del 2002 para la implementación de los

estándares, la Institución acreditadora es el ICONTEC.

6.4.1 Enfoque y alcance El concepto de “Auditoria Médica” previsto en el Artículo 227 de la Ley 100

de 1993, y que fue definido en el Artículo 14 del Decreto 2174 de Noviembre de 1996 en los siguientes

términos:

“Es la evaluación sistemática de la atención en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la

calidad de los servicios. Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada,

de acuerdo con las normas técnico - científicas y administrativas previamente estipuladas para la

atención en salud”.

El DECRETO 1439 del 2002, en su Artículo 36, definía la Auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud como:

“Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad

complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”.

Al analizar los términos contenidos en esta definición, se dispone de los conceptos básicos del

modelo de auditoría que se propone en este trabajo.

El Enfoque de la Auditoria es el de una herramienta de Evaluación Sistemática. Un elemento

fundamental del concepto de Garantía de Calidad es la evaluación; cada vez es más evidente la

necesidad de disponer de hechos y datos objetivos para la toma de decisiones por parte de quienes

definen políticas y asignan recursos, de quienes dirigen una organización y de quienes prestan un

servicio.

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La Evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados, aplicarse con un

enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión, y llevarse a cabo con una periodicidad

establecida.

El Campo de Acción de la Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud,

concepto contemplado en el Artículo 1 del DECRETO 1439 de 2002, en los siguientes términos:

“Las disposiciones del presente decreto se aplicarán a los prestadores de servicios de salud, a

las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades

adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y

municipales de salud. A los prestadores de servicios de salud que operen en los regímenes de

excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, serán obligatorias las

disposiciones del Sistema de Garantía de la Calidad. Se Exceptúan las Fuerzas Militares y la

Policía Nacional.”

El Propósito Fundamental de la Auditoria es contribuir al Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud. En este sentido, la Auditoria es una función de toda la organización y debe ser

congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y con la reducción de los

riesgos, dados unos recursos.

En este sentido, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad implica tres procesos básicos:

1. Realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios.

2. La comparación entre la calidad observada y la calidad deseada significa que deben existir

normas técnico - científicas y administrativas previamente estipuladas y conocidas por todos los

participantes del Sistema de General de Seguridad Social en Salud, para la atención en salud.

Esto implica la

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3. necesidad de definir, en forma previa, la calidad deseada, mediante manuales, guías de

atención, normas técnicas, indicadores y/o estándares, entre otros instrumentos.

Adicionalmente, es preciso establecer y divulgar los mecanismos y herramientas que se van a

utilizar para evaluar y medir los procesos, y para informar y retroalimentar los hallazgos

obtenidos.

4. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones

detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

8.4.2 Campo de aplicación.

De conformidad con las disposiciones previstas en el DECRETO 1011 DEL 2006, a las Entidades

Promotoras de Salud y a las que se les asimilen les corresponde aplicar procedimientos y técnicas

de auditoría, para la evaluación y el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sin

perjuicio de las actividades de auto evaluación desarrolladas de manera autónoma por los

prestadores de servicios de salud, y de las acciones ejercidas por la Superintendencia Nacional de

Salud y demás entidades de inspección, vigilancia y control del sistema. Precisa la misma norma

que los Prestadores de Servicios de Salud realizarán procedimientos de auditoría, destinados a la

auto evaluación permanente de los servicios que prestan.

Dado que la Auditoria hace parte del Sistema de Garantía de Calidad, es claro que, de acuerdo con los

parámetros.

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Establecidos en el Art. 1 del DECRETO 1011 DEL 2006, las Entidades Territoriales de Salud son

también sujetos de esta actividad. Gracias a la descentralización del recurso dada por la Ley 715 del

2001, las entidades de salud municipales, distritales y departamentales hoy se conocen como

Empresas Sociales del Estado (E.S.E.) y se consideran las instituciones de la Red Pública con la cual

contratan los Entes Territoriales, EPS, ARS.

En consecuencia, un modelo de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

abarca en su Campo de Aplicación, a las siguientes organizaciones del Sistema:

A las Entidades Promotoras de Salud y entidades que se les asimilen, y a las Entidades

Territoriales de Salud en su función de administradoras de beneficios de salud para los

vinculados, desde el momento en que el afiliado o vinculado adquiere el derecho a los servicios

de salud, hasta que los utiliza, y posteriormente, en la medida que debe garantizársele la

continuidad de los mismos.

A los Prestadores de Servicios de Salud, en todo el proceso de prestación de servicios, desde

el acceso del usuario hasta su alta y seguimiento.

A las a las Entidades Territoriales de Salud en el cumplimiento de sus funciones de Asistencia

Técnica y de Seguimiento Institucional para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud.

6.4.3 Descripción general del modelo. En el ámbito del Sistema de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud, la auditoria se constituye en un instrumento que permite, dados unos

criterios preestablecidos y conocidos por todos los participantes, evaluar el desempeño de sus

diversos integrantes con respecto al logro de las metas y objetivos de calidad propuestos.

El modelo de auditoría, que a continuación se presenta, implica el desarrollo de procesos de

autocontrol y, según la madurez del proceso en la institución, de auditoría interna, en cada una de las

organizaciones descritas en el campo de aplicación.

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Los niveles de la Auditoria son:

1. EL AUTOCONTROL en el cual cada miembro de la organización planea, ejecuta, verifica y

ajusta los procesos de atención en salud en los cuales participa, para que éstos sean

realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la organización.

2. La AUDITORIA INTERNA realizada en la misma organización, por una instancia externa al

proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que cada miembro de la organización

adquiera la cultura de autocontrol.

3. La AUDITORIA EXTERNA se lleva a cabo por un ente externo a la organización, con base en

los acuerdos previamente establecidos.

Los CONTROLES DE PRIMER ORDEN: Autocontrol, Auditoría interna y Los CONTROLES DE SEGUNDO ORDEN: Auditoría externa. Por lo tanto requiere que PREVIAMENTE los procesos de la Atención de Salud hayan sido

identificados y priorizados, estandarizados mediante guías y normas técnicas, científicas y

administrativas, implementados, y que existan los medios para adoptar las medidas tendientes a

corregir las desviaciones detectadas.

El modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud será implantado de

conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades. Las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros

de calidad esperada en sus procesos de atención, consistentes en la evaluación continua y sistemática

de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de

calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

Sin embargo, para que este sistema funcione adecuadamente, se requiere contar con facilitadores que

promuevan la generación y el fortalecimiento de la cultura del autocontrol, entre las personas y las

organizaciones del sector.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Este papel está asignado a las Entidades Territoriales de Salud en dos líneas de acción: En primer

lugar, en su función de asistencia técnica, servirán como promotores y difusores de los Lineamientos

Técnicos y de Política que se impartan por parte de las Entidades de Dirección del Sistema. En

segundo lugar, en su función de inspección y vigilancia de la calidad, realizarán el control de segundo

orden, que consiste en verificar la realización de los procesos (Auditoría externa) de autocontrol o

auditoría interna por parte de las organizaciones vigiladas, y sus resultados. El objetivo de este diseño

es fortalecer los controles de primer orden (Autocontrol y Auditoría Interna), para que las

organizaciones mejoren su desempeño por convicción y compromiso con sus propias metas, antes

que por el cumplimiento de un requisito.

Este objetivo se logrará en la medida en que las relaciones estratégicas de dominación se reemplacen

por relaciones comunicativas de reconocimiento de intereses comunes, basadas en el respeto mutuo,

y cuya condición esencial es la actitud de diálogo.

Este modelo se aplicará sin perjuicio de las competencias de control legal correctivo asignadas por la

Ley a las Entidades Territoriales de Salud y a los demás organismos de Inspección, Vigilancia y

Control.

Las acciones que la Auditoria debe desempeñar son:

1. ACCIONES PREVENTIVAS: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la

organización, en forma previa a la atención de los usuarios, para garantizar la calidad técnica e

interpersonal de la misma.

2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios sobre los

procesos definidos como prioritarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la

atención en salud.

3. ACCIONES COYUNTURALES: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que

deben realizar las personas y la organización, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.

Valores que orientan el proceso

Los valores en que debe fundamentarse la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención

en salud, en todos sus ámbitos y niveles, son:

Mejoramiento continúo. Los procesos de auditoría deben realizarse en forma permanente y

procurar un cambio favorable en los niveles de calidad de la organización, de acuerdo con

estándares previamente establecidos. Autocontrol. La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la

disciplina necesarias para que los procesos de atención en los cuales participe, se planeen y

ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización; así mismo para dar

solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.

Prevención. En el marco de los procesos de Garantía de Calidad, la auditoría busca prever,

advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos

para que los procesos de atención conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados.

Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente entendibles

y fácilmente aplicables, para que cada miembro de la organización pueda realizar, en forma

efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos. Fiabilidad. Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben garantizar la obtención de los mismos

resultados, independientemente de quien ejecute la medición.

Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

de la Atención en Salud, deben referirse exclusivamente al objeto medido.

El modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud se desarrolla en

cada tipo de organización mediante un conjunto de procesos, de acuerdo con el análisis precedente,

sobre el campo de aplicación del modelo, los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

de la Atención en Salud se llevan a cabo en los ámbitos que se discuten a continuación:

En las Entidades administradoras de planes de beneficios. Para todos los efectos del presente

documento se consideran Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud a las

Entidades Promotoras de Salud y las que se les asimilen, y a las Entidades Territoriales de Salud

en su papel de compradores de servicios para su población vinculada. Todas estas entidades

deberán establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud, fundamentado en dos procesos básicos, como se muestra en el Cuadro 1.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Auditoria de la red de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y auditoría

interna, diseñados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos de su red de

prestadores y de su sistema de referencia y contrareferencia. El prerrequisito para el

funcionamiento de este proceso es la adopción, por parte de la organización, de una serie de

estándares e indicadores de calidad que le permiten definir los parámetros de calidad deseada,

para su red de prestadores y para su sistema de referencia y contrareferencia. Con base en estos

parámetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos que le permitan realizar el

seguimiento permanente al cumplimiento de los estándares e indicadores establecidos para los

procesos prioritarios definidos por la organización. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la

entidad debe contar con mecanismos para alertar a los directivos de la organización sobre fallas

críticas en su red o en su sistema de referencia y contrareferencia, y efectuar el seguimiento a la

implantación de las soluciones, para evitar la recurrencia de dichas fallas.

Cuadro N º 1

Componentes del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en las Entidades Promotoras de salud, Administradoras del régimen subsidiado,

Empresas Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.

Procesos de auditoria Tipo de acciones

Preventivas De seguimiento Coyunturales

Auditoria de la red de

servicios.

Adopción de estándares e

indicadores para evaluar los

procesos de su red y su

sistema de referencia y

contrareferencia.

Monitoreo del

cumplimiento de los

estándares e

indicadores

establecidos para los

procesos prioritarios

definidos por la

organización.

Reporte de alarma por

disbalance crítico en

alguno de los procesos.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Procesos de auditoria Tipo de acciones


Auditoria de la

atención al usuario.

Adopción de estándares e

indicadores a los procesos

prioritarios de atención al

usuario, definidos por la

organización.

Monitoreo del

cumplimiento de los

estándares e

indicadores

establecidos en los

procesos prioritarios

definidos por La

organización.

Reporte de alarma con

base en los reportes de

eventos críticos.

Auditoria de los

acuerdos previamente

pactados.

Adopción de los estándares

e indicadores acordados en

forma previa entre las

instituciones.

Monitoreo de los

estándares e

indicadores

previamente

pactados.

Comités Ad Hoc.

Auditoria de la atención al usuario. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y

auditoría interna, diseñados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos

destinados a garantizar a los afiliados el acceso a los servicios de salud y prestaciones económicas

que requiera y a los cuales tenga derecho. Este continuo de atención incluye los procesos

relacionados con la comprobación de derechos y la autorización, de servicios que inciden de

manera importante en el acceso de los afiliados a las prestaciones económicas y de salud. El

prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopción, por parte de la organización,

de una serie de estándares e indicadores de calidad que le permiten definir los parámetros de

calidad deseada para los procesos prioritarios definidos por la organización, en la atención al

usuario. Con base en estos parámetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos

que le permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los estándares e

indicadores establecidos. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la entidad debe contar con

de 55

CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

mecanismos para alertar a los directivos de la organización sobre eventos adversos relacionados

con la atención a los afiliados, y efectuar el seguimiento a la implantación de las soluciones, para

evitar la recurrencia de dichos eventos adversos

En los prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud deberán

establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del proceso de prestación

de servicios, de acuerdo con las acciones que se presentan en el Cuadro 2.

Cuadro 2.

Componentes del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en las Instituciones Prestadores de servicios de salud

Procesos de

auditoria

Tipo de acciones


Auditoria de la

prestación de

servicios

Adopción de los estándares e

indicadores para los procesos

prioritarios de la prestación de

servicios, definidos por la

institución, y los requisitos

esenciales de proceso.

Monitoreo del

cumplimiento de los

estándares e

indicadores

establecidos por la

institución.

Comités Ad Hoc.

Auditoria de la prestación de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y

auditoría interna, diseñados y aplicados por la entidad, para mejorar la calidad de aquellos

procesos de atención al usuario definidos como prioritarios por la organización, en la medida en

que se considere fundamentales para la obtención de los resultados esperados y/o para la

supervivencia de la organización.i

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

El prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopción, por parte de la

organización, de una serie de estándares e indicadores de calidad, que le permiten definir los

parámetros de calidad deseada para los procesos de prestación de servicios a sus usuarios.

Con base en los parámetros que adopten, las entidades deben establecer los mecanismos e

instrumentos que les permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los

estándares y/o indicadores seleccionados. Adicionalmente, y en forma coyuntural, los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con los

mecanismos e instrumentos necesarios para evaluar y solucionar oportunamente los eventos

adversos en la prestación de los servicios. En este contexto, los Comités Ad Hoc de Auditoria

Clínica constituyen una estrategia viable para el análisis de los eventos adversos, compatible con

la filosofía de Mejoramiento Continuo de la Calidad.

Entidades territoriales de salud En las entidades territoriales de salud como responsables de

la asistencia técnica, para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. De conformidad

con lo dispuesto en el Art. 8 del DECRETO 1011 DEL 2006 del 2002, a las Direcciones Territoriales

de Salud les corresponde, entre otras funciones, asesorar a las Entidades Promotoras de Salud y a

las que se les asimilen, y a los Prestadores de Servicios de Salud, en el desarrollo de sus Sistemas

de Garantía de Calidad, para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, en su

jurisdicción. En tal sentido, estas entidades deben establecer un Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, con los componentes mínimos que se

presentan en el Cuadro 3.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Cuadro 3

Componentes del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, en las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales (entidades territoriales de

salud)

Procesos de

auditoria

Tipo de acciones


Asistencia

Técnica y

Seguimiento

para el

Mejoramiento

de la Calidad.

Elaboración y

Ejecución de un Plan

de Capacitación sobre

Garantía de Calidad,

dirigido a los

Prestadores de

Servicios de Salud y a

las Entidades

Promotoras de Salud

en su Jurisdicción.

Adopción concertada

de un conjunto básico

de estándares e

indicadores, con base

en los procesos

prioritarios,

establecidos de

acuerdo con las

características propias

de la región.

Monitoreo de los Logros y

Avances, según los

compromisos pactados

con las entidades, de

acuerdo con las

prioridades y la realidad de

cada región.

Asistencia Técnica

Específica a las entidades,

orientada a la prevención y

resolución de problemas

concretos.

Comités Ad Hoc.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

De acuerdo con el marco operativo presentado en el Cuadro 3, las Entidades Territoriales de Salud

deben prestar la necesaria Asistencia Técnica para el Mejoramiento de la Calidad en su jurisdicción.

Esta responsabilidad implica, en primer término y a manera de prerrequisito, diseñar e implantar un

Plan de Capacitación en materia de Garantía de Calidad, con el propósito de orientar a los Prestadores

de Servicios de Salud y a las Entidades Promotoras de Salud y a las que se les asimilen, para que se

unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos sobre los objetivos y metas regionales de

mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; y sobre los indicadores y estándares mediante

los cuales se realizará el seguimiento requerido para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad

de la atención en salud. Adicionalmente, y de manera coyuntural, las Entidades Territoriales de Salud

deberán llevar a cabo actividades de Asistencia Técnica Específica a los Prestadores de Servicios de

Salud y a las Entidades Territoriales de Salud, con el propósito de orientarlas en la prevención y

resolución de problemas concretos detectados por la Entidad Territorial o por la propia organización.

También en este componente resulta válida la adopción de mecanismos como los Comités Ad Hoc de

Auditoria Clínica, para el análisis de los eventos adversos, como una estrategia viable, y congruente

con la filosofía de Mejoramiento Continuo de la Calidad.

El Ministerio de Salud, en su calidad de ente rector del Sistema, trazador de las Políticas en esta

materia, prestará la asistencia técnica necesaria a las Entidades Territoriales de Salud, para que

puedan cumplir con esta responsabilidad.

Los procesos de auditoría que cada una de las entidades debe implementar, se describirán a

continuación:

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

1. Procesos de auditoría en las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.

AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES

DE SERVICIOS DE SALUD. ATENCIÓN AL USUARIO

La entidad evaluará:

La suficiencia de su red de prestadores de

servicios.

Sistema de referencia y contrarreferencia.

Verificación de la habilitación de sus

prestadores

Se evaluará la satisfacción del usuario

con relación a :

Sus derechos

Acceso y oportunidad de los

servicios.

2. Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud.

AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

ATENCIÓN AL USUARIO

La entidad evaluará:

La suficiencia de su red de prestadores de

servicios.

Sistema de referencia y contrareferencia.

Verificación de la habilitación de sus prestadores

AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.

El ente territorial ofrecerá asesoría de la Auditoria para el mejoramiento continuo (PAMEC) a las entidades

promotoras de salud, administradoras del régimen

subsidiado, entidades adaptadas, empresa de medicina

prepagada y prestadora de servicios de salud.

Se evaluará la satisfacción del usuario con

relación a :

Sus derechos

Acceso y oportunidad de los servicios.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

3. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

AUTOEVALUACION DEL PROCESO DE ATENCIÓN EN SALUD.

ATENCIÓN AL USUARIO

La entidad evaluará procesos de atención a

los usuarios, priorizados por la institución

desde el concepto de:

Accesibilidad

Oportunidad

Seguridad

Pertinencia

Continuidad

Se evaluará la satisfacción del usuario con

relación a :

Los servicios ofrecidos.

7. IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE

7.1 PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN.

7.1.1 Definición La auto evaluación del proceso de atención de salud de la “auditoria para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud” en la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE

es el proceso unitario, permanente, sistemático y metódico, que recopila y evalúa la información

relacionada con la prestación de los servicios de salud a nuestros clientes, para en primer lugar

determinar, y en segundo lugar informar el grado de correspondencia entre los logros (calidad

observada) y los estándares de calidad establecidos (calidad esperada).

La auto evaluación del proceso de atención de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad

de la atención en salud implica:

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

1. La realización continua y metódica de actividades de medición de ESTRUCTURA (Definidos como los de Habilitación), PROCESOS Y RESULTADOS (Indicadores de Calidad definidos en Circular 030 del 2006 y otros de interés para el servicio) y en los formatos diseñados para tal fin. (Ver

formatos anexos)

2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar

predeterminada mediante normas legales, técnico científicas, técnico administrativas y acuerdos

contractuales. Las normas técnico científicas, técnico administrativas y acuerdos contractuales se

elaboran conforme a los requisitos establecidos por las necesidades, deseos y expectativas de los

clientes identificadas, por la evidencia científica, por la Política de calidad de la RED DE SALUD DEL

SUR ORIENTE ESE y por la normatividad respectiva. De acuerdo a la priorización que se realice

anual.

3. La articulación con la gestión para el mejoramiento de la calidad.

4. La articulación con los procesos de intercomunicación entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE

ESE y nuestros clientes.

OBJETO

Las características de calidad a evaluar son:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le

garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se

presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la

organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación

institucional para gestionar el acceso a los servicios.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,

basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento

adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo

con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante

una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

La evaluación se realiza teniendo como base de filosofía el ciclo PHVA.

CICLO PHVA: proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayoría de los procedimientos para la solución de problemas consisten en una serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (también conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en: PLANEAR: Identifica el problema; establece métodos y metas. HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos. VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones. ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del problema.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Estructura: Disponibilidad, organización y funcionamiento de los recursos necesarios para la

prestación de los servicios. Estándares de Habilitación definidos en Resolución 1143 del 2006.

Proceso: Secuencia lógica e interrumpida de actividades, intervenciones y procedimientos médico -

quirúrgicos, de apoyo y administrativos en la prestación de los servicios de salud.

Resultado: Volumen, efecto o impacto de las actividades, intervenciones y procedimientos de salud

sobre el usuario. Indicadores de Calidad definidos en la Resolución 1446 del 2006 y Circular 030 del

2006 y otros de interés definidos para cada servicio.

La auto evaluación del proceso de atención de salud de la “auditoria para el mejoramiento de la calidad

de la atención en salud” comprende:

1. Evaluación de nuestra red de prestadores de servicios de salud

2. Evaluación de nuestros prestadores de servicios de salud

1. La evaluación de nuestra red de prestadores de servicios de salud incluye:

a. Estructura: Estructura de nuestra red.

b. Proceso: Sistema de referencia y contrareferencia.

c. Resultado: Resultados en la salud de las personas.

3. La evaluación de nuestros prestadores de servicios de salud incluye:

Estructura: Cumplimiento de requisitos esenciales en Condiciones de capacidad tecnológica y

científica:

Recursos humanos: cantidad e idoneidad de personas necesarias para la prestación del servicio.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Infraestructura - instalaciones físicas – mantenimiento: edificaciones, instalaciones físicas, redes

(eléctricas, electrónicas, telefónicas, hidráulicas y de vapor, alcantarillado, conducción de gases

medicinales), y áreas adyacentes a las edificaciones.

Dotación – mantenimiento: equipo industrial de uso hospitalario, equipo biomédico, muebles y

enseres para uso administrativo y asistencial y equipos de comunicaciones e informática.

Insumos – gestión de insumos: todos los insumos que requieren los equipos, demás insumos

biomédicos, y demás insumos para uso asistencial.

Procesos prioritarios asistenciales: normas técnicas y guías procedimentales; en este nivel se

evalúa la existencia del soporte documental.

Historia clínica y registros asistenciales: instrumentos de captura de datos.

Interdependencia de servicios: disponibilidad de servicios complementarios.

Referencia de pacientes: disponibilidad de unidades funcionales, medios de comunicación, medios

de transporte, normas y procedimientos encargados de garantizar la comunicación interna y

externa para coordinar y orientar las tareas de referencia de pacientes.

Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios

b. Procedimientos de atención a nuestros clientes:

En este nivel se evalúa la efectiva aplicación de las normas técnicas y guías procedimentales

debidamente documentadas con las cuales deben contar sus diferentes áreas para garantizar una

atención con calidad.

Resultados: en la salud de las personas y mediante resultados de indicadores.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

3.1.4

Aplicación Niveles de operación de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de los servicios de

salud: El modelo operará en los siguientes niveles:

1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en

los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad

definidos por la normatividad vigente y por la organización.

2. Auditoría interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por

una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera

la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado

un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones

que debe realizar la auditoría interna.

3. Auditoría externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución

evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol,

implementando el modelo de auditoría de segundo orden.

TIPO DE APLICACIONES DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN

AUTOCONTROL (Todos los actores del proceso)

AUDITORIA INTERNA (Grupo de auditores institucionales , ajenos al

PROPUESTA PARA EL DISEÑO DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN

ESTRUCTURA (Requisitos esenciales Resolución 1143 del 2006

PROCESO: Procesos definidos e implementados de acuerdo al Mapa de

procesos institucionales. RESULTADO: Indicadores definidos en Resolución 1446 del 2006 y circular

030 del 2006 y otros de interés para cada servicio.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

proceso a evaluar)

AUDITORIA EXTERNA (Grupo de auditores externos)

Tipos de acciones. El modelo se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

1. Acciones preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría

sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la

organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

2. Acciones de seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría,

que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los

procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3. Acciones coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría

que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar

la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de

intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su

recurrencia.

TIPOS DE ACCIONES PARA EL PROCESO DE AUTOEVALUACION

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

Gestión de la información La auto evaluación del proceso de atención de salud de la “auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” cuenta con cinco soportes documentales, a saber: Diseño metodológico, que contempla el Manual de estándares y procedimientos Plan anual de auditoria Registros de auditoria Informes de auditoria Informes de evaluación de la auditoria Mediante el denominado Diseño metodológico la empresa establece anualmente, en consecuencia con

su política de calidad, un conjunto limitado de referentes conceptuales, estratégicos y operacionales, y

determina los factores críticos de éxito que serán objeto de seguimiento. A través del Manual de

estándares y procedimientos la empresa establece un estándar o valor deseado para cada uno de los

factores críticos de éxito objeto de seguimiento, y define los procedimientos e instrumentos necesarios

para tal labor.

Anualmente, en el mes de Marzo, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE

realizan, con base en el Informe de evaluación de la auditoria y el Plan de calidad de la empresa, un

análisis de modo y efecto de falla del diseño, y lo mejoran consecuentemente; este análisis hará parte

del documento cada año. El Diseño metodológico es el fundamento para la construcción de los Planes

PREVENTIVAS (Mediante establecimiento de los procesos prioritarios y su respectiva estandarización y guías que busquen la calidad en la atención al

usuario, con soportes técnico-científico.)

SEGUIMIENTO (Instrumentos para el seguimiento a los procesos)

COYUNTURALES (Mediante indicadores que permitan el seguimiento a riesgos, y reuniones periódicas para evaluar y analizar los eventos adversos)

de 55

CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

anuales de auditoría. La custodia del Diseño metodológico corresponde a las Subgerencias, y su

acceso es restringido a las mismas y a los auditores.

Mediante el Plan anual de auditoría la empresa identifica objetivos y metas, y realiza la planificación

administrativa y operacional para el cumplimiento de los objetivos y metas anuales de la auditoria. El

portafolio de servicios de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE, los contratos suscritos, y las

normas técnicas científicas y técnicas administrativas son soportes del Plan anual de auditoría.

Anualmente, en el mes de Abril, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE

realiza, con base en el Diseño metodológico, el Plan anual de auditoría. El Plan anual de auditoría es

el fundamento para la aplicación de la auditoria. La custodia del Plan anual de auditoría corresponde a

las Subgerencia, y su acceso es restringido a las mismas y a los auditores.

Los Registros de auditoría son el conjunto de documentos que se generan como resultado de la

aplicación de la auditoria, y que constituyen la evidencia objetiva de su realización y además elemento

probatorio en procesos legales. Existen cuatro modalidades de Registros de auditoría:

Documentales, que incluyen la correspondencia recibida y enviada sobre aspectos relacionados

con la auditoria, los informes de auditoría, las copias de las fuentes de información, las actas de las

reuniones de auditoría.

Testimoniales, que son las declaraciones de usuarios o de testigos de acontecimientos

relacionados con presuntas fallas en la calidad del proceso de atención

Audiovisuales, que incluyen fotografías, diapositivas, videos, grabaciones, publicaciones en medios

de comunicación, ayudas audiovisuales, etc., cuando tienen relación con el proceso de auditoría.

Papeles de trabajo del auditor, que son los instrumentos diligenciados impresos y en medio

magnético.

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

La custodia de los Registros de auditoría corresponde a los Auditores, y su acceso es restringido a los mismos, a las Subgerencias y a los controladores del SGSSS. En los Informes de auditoría se consignan los principales valores obtenidos en cada una de las modalidades de la auditoria realizadas por la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE; dado que los resultados detallados de cada auditoria deben consignarse en Registros de auditoría, el sentido de este soporte es consolidar y sintetizar ordenadamente tales resultados para permitir su evaluación comparativa a lo largo del tiempo y facilitar el acceso a los datos claves. Los Informes de auditoría son el fundamento para la evaluación de la auditoria. La custodia de los Informes de auditoría corresponde al Grupo de Auditores, y su acceso es libre para toda la empresa, nuestros prestadores de servicios, nuestros clientes, y los controladores del SGSSS. Los Informes de evaluación de la auditoria contienen los resultados de la evaluación operativa y estratégica de la auditoria. El Grupo de mejoramiento de Calidad de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE realiza, con base en los Informes de auditoría, una evaluación operativa y estratégica de la auditoria. Los Informes de evaluación de la auditoria son el fundamento para el mejoramiento del Diseño metodológico. 7.1.2 Actores y Roles RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE: es responsable por el diseño,

planeación y evaluación de la auditoria (Calidad-Control Interno-Planeación-Auditoria médica).

- convoca e invita a sus clientes a expresar su percepción sobre los servicios prestados

(Subgerencia científica)

- establece los requisitos de calidad con base en las necesidades, deseos y expectativas de sus

clientes, su Política de calidad, la evidencia científica y la normatividad respectiva (Subgerencia

científica).

- establece estándares para cada uno de los factores críticos de éxito objeto de seguimiento, y

define los procedimientos e instrumentos necesarios para tal labor.

- ejerce directamente la auditoria tecnológica, científica, financiera y técnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre si misma (Auditor y clientes internos de los

procesos)

- es sujeto de auditoría externa por las organizaciones de dirección y control y por los clientes

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CONTROL Y MEJORA


(PAMEC)

- notifica a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades (Gerencia)

Nuestro talento humano:

- son responsables por el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica.

- son responsables por el cumplimiento de los procedimientos de atención a nuestros clientes

- son sujetos de auditoría para todo lo anterior

- ejercen directamente la auditoria tecnológica, científica, financiera y técnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre ellos mismos

- notifican a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades

Nuestros Clientes:

- son beneficiarios de la auditoria

- expresan sus necesidades, deseos y expectativas con base en las cuales se establecen los

requisitos de calida

7.1.3 Relaciones entre los actores

La relación entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE y nuestro talento humano es funcional,

lo cual significa que, dentro del marco de roles propios de cada uno, la RED DE SALUD DEL SUR

ORIENTE ESE dará instrucciones sobre la forma específica como se ejercerá la auditoria.

La relación con nuestros usuarios busca la expresión de sus necesidades, deseos y expectativas con

base en las cuales se establecen los requisitos de calidad

8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E

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(PAMEC)

8.1 Conformación del equipo de liderazgo de acreditación El equipo para la planeación y liderazgo de la Acreditación en la LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E, lo constituye la líder de la oficina de calidad, planeación, auditoria médica y control interno. Los cuales coordinan técnicamente la metodología de autoevaluación con estándares del Sistema Único de Acreditación, la implementación de los planes de mejoramiento continuo con la Ruta de preparación establecida en la Resolución 3960 de 2008. 8.1.1 Conformación de los equipos de autoevaluación por grupos de estándares del sistema único de acreditación Los grupos de autoevaluación se encuentran conformados de acuerdo a los perfiles y cargos que tienen en la institución. La conformación de los equipos de autoevaluación es la siguiente:

ESTANDAR INTEGRANTES LIDER -SECRETARIO

Grupo de Estándares del Proceso de Atención al

Cliente Asistencial

Subgerencia científica Líder promoción y prevención. Aux. enfermería grupo extramural Aux. Enfermería programa Adulto mayor. Líder atención Hospitalaria Medica Sala partos Aux. Enfermería AIEPI. Líder atención ambulatoria Fisioterapeuta Psicología Odontología Medico Consulta externa Líder APS Líder ayudas diagnosticas Responsable de RX

Líder APS

Grupo de Estándares de Direccionamiento

Gerencia Subgerencia Científica Jefe Administrativa y financiera Control Interno Calidad Auditoria Medica- Planeación

Control Interno

Grupo de Estándares de Gerencia Subgerencia Científica

Control Interno

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(PAMEC)

Gerencia Jefe Administrativa y financiera Control Interno Calidad Auditoria Medica Planeación

Grupo de Estándares de gerencia del Talento

Humano

Líder talento humano Abogada de talento humano Coordinador AGESO Salud ocupacional

Líder talento humano

Grupo de Estándares de gerencia del Ambiente

Físico

Líder ambiente físico Responsable mantenimiento Auxiliar ambiente físico.

Líder ambiente físico

Grupo de Estándares Gestión de tecnología

Líder gestión información Auxiliar de sistemas

Líder gestión información.

Grupo de Estándares de gerencia de la información

Líder gestión información Responsable estadística Epidemiologia Auxiliar de enfermería epidemiologia

Epidemiologia

Grupo de Estándares de mejoramiento de la

calidad

Control Interno Calidad Auditoria Medica Planeación

Auditoria Medica

8.2 Metodología para el diseño e implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad. La metodología para la implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad se realizara en base a la Ruta Critica

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(PAMEC)

8.2.1 Metodología para la autoevaluación La primera fase consiste en la socialización a todo el grupo de la institución donde se le explica en qué consistía el proceso de autoevaluación y cuál es el objetivo de esta. Luego se le entrega a cada miembro del equipo de trabajo los estándares de autoevaluación de acreditación para que sean analizados. El proceso se desarrollo en las siguientes etapas: 1. Leer los estándares antes de iniciar la calificación

2. Interpretar el estándar y aclararle de ser necesario

3. Iniciar la autoevaluación en campo.

4. Documentar y registrar las fortalezas relacionadas.

5. Determinar las debilidades de la organización frente al estándar.

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(PAMEC)

9. DEFINICION DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES. 9.1 Metodología para la calificación de los estándares. Luego de analizado la interpretación ya análisis del estándar se pasa a la calificación que se realiza de acuerdo a la escala de calificación. 9.1.1 Dimensiones por evaluar. 1. Enfoque: Son las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar y lograr el

propósito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.

2. Implementación: Es la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución.

3. Resultados: Son los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

9.1.2 Variable de cada dimensión. 1. Enfoque: Sistematicidad: Grado ñeque el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta a las diferentes áreas de la

organización o distintos puntos de capitulo. Por Actividad: Grado en que el enfoque es preventivo y preactivo. Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque 2. Implementación: Despliegue en la Institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en

las distintas áreas de la organización o los distintos puntos del capítulo. Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los

clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósito del estándar. 3. Resultados: Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área o punto del capítulo y

alcanzan los objetivos y metas propuestas Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del enfoque.

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(PAMEC)

Avance de la Medición: Grado en que la medición responde a una práctica sistemática de la organización en un periodo que le permita si consolidación y existen indicadores definidos para la medición del área o punto del capítulo, calidad y pertinencia de los mismos.

Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.

Comparación: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e

internacionales d y la calidad de los mismo con respecto de esas comparaciones. 9.1.3 Formato de autoevaluación de estándares.

ESTANDAR

ASPECTO CUALITATIVO

CALIFICACION ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS

FORT

ALE

ZAS

OPO

RTU

NID

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SOPO

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CO

MPA

RA

CIO

N

TOTAL

9.1.4 Hoja radar para la calificación de estándares de acreditación.

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(PAMEC)

variables

ESCALA DE CALIFICACION

1 2 3 4 5

Sistematicidad y Amplitud

En enfoque es esporádico, no está

presente en todas las áreas, no es

sistemático y no se relaciona con el

direccionamiento estratégico

Comienzo de un enfoque sistemático para los

propósitos básicos del estándar y empieza a

estar presente en algunas áreas. El enfoque y los

procesos a través de los cuales despliega está

documentado.

El enfoque es sistemático, alcanzable para lograr los propósitos del estándar que se desea evaluar en

áreas claves

El enfoque es sistemático, tiene un grado de

integración que responde a todos los propósitos de estándar en la mayoría de

las áreas. Relacionado con el direccionamiento

estratégico

El enfoque es explicito y se aplica de manera

organizada en todas las áreas

Proactividad Los enfoques son mayoritariamente

reactivos

Etapas iníciales de transición de la reacción a

la prevención de problemas

Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el

manejo y control de los procesos y problemas proactivamente, aun

cuando existen algunas áreas en donde se actúa

reactivamente

El enfoque es mayoritariamente

proactivo y preventivo

El enfoque es proactivo y preventivo en todas

las áreas

Ciclo de Evaluación y Mejoramiento

La información presentada es anecdótica y

desarticulada, no hay evidencias (hechos y

datos)

La evidencia de un proceso de evaluación y

mejoramiento del enfoque es limitada.

Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados

El proceso de mejoramiento está

basado en hechos y datos (acciones especificas

realizadas y registradas)sobre áreas claves que abarcan la

mayoría de productos y servicios

Existe un proceso de mejoramiento basado en

hechos y datos como herramienta básica de

dirección

Existen ciclos sistemáticos de evaluación, la

información recogida es consistente, valida,

oportuna y se emplea para la evaluación y definir acciones de

mejoramiento

IMPLEMENTACION Y DESPLIEGUE

variables ESCALA DE CALIFICACION

1 2 3 4 5

Despliegue en la institución

El enfoque se ha implementado en

algunas áreas, pero se refleja su debilidad

La implementación del enfoque se da en algunas

áreas operativas principales y existen

brechas muy significativas en procesos importantes

La implementación está más avanzada en áreas

claves y no existen grandes brechas con

respecto a otras áreas

Existe un enfoque bien desplegado en todas las

áreas, con brechas no significativas en áreas de

soporte

La implementación del enfoque se amplía

continuamente para cubrir nuevas áreas en

forma integral y responde el enfoque definido en todas las

áreas claves

Despliegue al cliente interno y/o externo (según naturaleza y

propósito del estándar)

El enfoque no se despliega hacia los

clientes

Hay evidencias de despliegue en unos pocos clientes pero éste no es

consistente

Hay evidencias de implantación parcial del

enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mínimo de

consistencia

El enfoque se despliega a la mayoría de los usuarios

y es medianamente consistente

El enfoque se despliega a la totalidad de los

usuarios y es totalmente consistente

RESULTADOS

variables ESCALA DE CALIFICACION

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(PAMEC)

1 2 3 4 5

Pertinencia

Los datos presentados no responden a los

factores, productos o servicios claves del

estándar

Los datos presentados son parciales y se refieren a

unos pocos factores, productos o servicios

claves solicitados en el estándar

Los datos presentados se refieren al desempeño de

algunas áreas claves, factores, productos y/o

servicios solicitados

La mayoría de los resultados referidos se relacionan con el área, factores, productos y/o

servicios solicitados en el estándar, alcanzando los

objetivos y metas propuestas

Todos los resultados se relacionan con el área o

punto del estándar a evaluar y alcanzan los

objetivos y metas propuestas

Consistencia

Solo existen ejemplos anecdóticos de aspectos poco

relevantes y no hay evidencia de que sean

resultado de la implementación del

enfoque

Se comienzan a obtener resultados todavía

incipientes de la aplicación del enfoque

Existe evidencia de que algunos logros son

causados por el enfoque implementado y por las

acciones de mejoramiento

La mayoría de los resultados responden a la

implementación del enfoque y las acciones de

mejoramiento

Todos los resultados son causados por la

implementación de enfoques y a las

acciones sistemáticas de mejoramiento

Avance de la Medición

No existen indicadores que

muestren tendencias en la calidad y el

desempeño de los procesos. La

organización se encuentra en una

etapa muy temprana de medición

Existen algunos indicadores que muestran desempeño de procesos.

La organización se encuentra en una etapa

media del desarrollo de la medición

Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias

positivas de mejoramiento en algunas

áreas claves, factores, productos y/o servicios

solicitados en el estándar. Algunas áreas reportadas

puedes estar en estas recientes de medición

Existen procesos sistemáticos de medición

para la mayoría de las áreas y factores claves de

éxito solicitados en el estándar

Los resultados son monitoreados

directamente por los líderes de todos los

niveles de la organización y la

información se utiliza para la toma de decisiones y el

mejoramiento de los procesos

Tendencia

El estadio de la medición y por lo

tanto de los resultados no

garantizan tendencia confiables

Se muestran resultados muy recientes que aunque

no permiten tener suficientes bases para

establecer tendencias, el proceso es sistemático y

se empiezan a tomar decisiones operativas con

base en la información

Se presentan tendencias de mejoramiento de

algunos factores claves del estándar, proceso

sistemático y estructurado

La mayoría de los indicadores alcanzan

niveles satisfactorios y muestran firmes

tendencias de mejoramiento de las

áreas claves, factores, productos y/o servicios lo cual se refleja en que van

de bueno a excelente

Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del

tiempo

Comparación

No existen políticas, ni practicas de

comparación de los procesos de la

organización con los mejores

Se encuentran algunas practicas independientes

de comparación poco estructuradas y no

sistemáticas

Existe una política de comparación con las

mejores prácticas y se encuentra en etapa

temprana de comparación de algunos

procesos, productos críticos y servicios

solicitados en el estándar

Se encuentra en etapa madura de comparación con las mejores prácticas a nivel nacional de áreas, productos, factores y/o

servicios claves solicitados en el estándar

Los resultados son comparados con

referentes nacionales e internacionales y se

ubican en niveles cercanos a las

tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de evaluación y mejora de los sistemas

de comparación

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(PAMEC)

10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO. Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de estándares. Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así: 1. Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se

lleva a cabo el mejoramiento. 2. Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento. 3. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio)

MATRIZ PRIORIZACION: RIESGO, COSTO Y VOLUMEN

CATEGORIA RIESGO COSTO VOLUMEN

BAJO

Mínimo Riesgo para el entorno , sin riesgo para

pacientes , familiares y trabajadores

3

La inversión esta dentro del

presupuesto del proceso o unidad funcional y puede generar beneficios

económicos dentro de la organización

1

Afecta menos del

10% de: Pacientes, familiares o trabajadores

5

MEDIO

Mínimo Riesgo para

trabajadores , con riesgo para

pacientes y familiares

4

La inversión supera entre el 1% y el 49% el presupuesto del proceso o unidad

funcional

2

Afecta entre el 10 y el 20% de:

pacientes, familiares o trabajadores

4

ALTO

Alto riesgo para pacientes, familiares,

trabajadores y entorno

5

La inversión supera el 50% del presupuesto del proceso o unidad

funcional

4

Afecta más del 20% de:

pacientes, familiares o trabajadores

5

Para cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento con las mas

altas calificaciones. La calificación más alta es de 125, pero se consideraran de mejoramiento critico

las oportunidades de mejora con calificación superior a 70 puntos.

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(PAMEC)

10.1 Elaboración de los planes de mejoramiento. De acuerdo a los estándares de Acreditación de Mejoramiento de la E.S.E, se deben formular planes de mejora para cada grupo de estándares para: Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial

Grupo de Estándares de Direccionamiento.

Grupo de Estándares de Gerencia

Grupo de Estándares de gerencia del Talento Humano

Grupo de Estándares de gerencia del Ambiente Físico

Grupo de Estándares Gestión de tecnología

Grupo de Estándares de gerencia de la información

10.2 Planes de Mejoramiento Cada grupo de estándares priorizados se incluirá en el formato “Programa de Auditoria para el

“Mejoramiento Continuo de la Calidad (P.A.M.E.C) - Seguimiento de Acciones”.

Nº

TEM

A

DES

CR

IPC

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DEL

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ANALISIS CAUSA (Protocolo de Londres)

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(PAMEC)

10.3 Priorización de procesos Por decisión gerencial y de acuerdo a la planeación estratégica vigencia 2012 a 2015 se priorizaron los

procesos misionales los cuales tiene contenido los siguientes servicios: atención ambulatoria, atención

hospitalaria, promoción y prevención y apoyo diagnostico a los cuales se les realizan seguimiento

mensual a través de indicadores gerenciales y puntos de control.

11. Estrategia de monitoreo y evaluación Se realizara seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar las oportunidades de

mejora detectadas en las diferentes auditorias.

El grupo de Control y Mejora realizara el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institución y

hace seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de

mejoramiento y cronogramas establecidos.

Anualmente, se realizara una jornada de trabajo en la cual se evaluara el impacto del PAMEC como

herramienta de mejoramiento continuo y se implementaran los correctivos que sean necesarios.

11.1 Definición de la calidad esperada. Se definió la calidad esperada de los procesos prioritarios con el propósito de monitorear y realizar

seguimiento a los resultados esperados de los procesos, los cuales se establecieron a partir del

análisis de los indicadores y con los estándares del sistema único de acreditación que se convierten en

la calidad esperada en términos cuantitativos de los procesos de atención desarrollados en los

servicios ofertados. Además, la caracterización de los procesos de la institución obtenida como parte

de la implementación del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud, complementa la

calidad esperada, en cuanto al cumplimiento de los requisitos en los servicios prestados. Los

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(PAMEC)

indicadores de evaluación corresponden a los establecidos por la institución y los adoptados en la

Resolución 1446 de 2006.

Los procesos a monitorear son los establecidos en el mapa de proceso. 11.2 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD 11.2.1 Que es un indicador: Medición cuantitativa correspondiente a la meta de cada uno de los

indicadores de seguimiento e impacto incluidos en cada plan de mejoramiento, los cuales están

soportados con su ficha técnica respectiva y controlada de manera institucional.

11.2.2 Beneficios de los indicadores: En la atención hospitalaria, los indicadores de calidad y

eficiencia sirven de base para medir el desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el

hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo.

Miden aspectos específicos de la atención Resultados cuantitativos Información validad, fiable y objetiva Señal de alarma precoz Identificación de áreas de mejora y de excelencia Disponibilidad de estándares Comparación y Benchmarking

11.2.3 Medición de indicadores: Se implementa el mecanismo de recolección de datos para la

captura de los indicadores de calidad establecidos en la Resolución 1446 de 2006, se socializó a cada

uno de los coordinadores de procesos la metodología a utilizar el proceso de captura de indicadores

12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elaborar estándares

con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se

produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.

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(PAMEC)

En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya

no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo.

Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la Institución a la

obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se

produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta

establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente las

etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los

resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.

Los ejecutores de los procesos junto con el auditor facilitador en la apropiación de estas metodologías,

serán los responsables de proponer los procedimientos estándar de operación que aseguren el

mantenimiento y mejora de la calidad esperada, sí esto no ocurre es necesario entrenar y capacitar a

los ejecutores en la metodología para estandarización de los procesos prioritarios, una vez han logrado

los resultados esperados. Para lo cual es necesario capacitar el grupo y definir el plan de

estandarización.

1. Inducción: Se le brindara información al empleado sobre las funciones generales del estado y las

específicas de la entidad. Se garantiza que en esta modalidad de capacitación, el empleado que

ingresa a la institución conozca el funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad de la

empresa, del cual hace parte el PAMEC y los programas relacionados.

2. Reinduccion: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y programas de la entidad y a

la vez renovar al compromiso institucional.

3. Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el

oficio que desempeña. En cuanto al PAMEC, esta actualización se brindara de acuerdo al plan de

capacitaciones anual y mediante boletín informativo bimestral de avances del Sistema de gestión

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(PAMEC)

de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirán capacitaciones anuales en temas

relacionados con el PAMEC.

13. BIBLIOGRAFÍA.

Constitución Política de Colombia de1991 Sistema de Seguridad Social Integral. Ley 100 de 1993 Ley 1122 del 2007. Resolución 5261 de 1994 Ley 715 del 2001.

Decreto 2174 de 1996 DECRETO 1011 DEL 2006. Resolución 1043 y 1445 del 2006. Resolucion 2680 del 2007. Resolucion 2181 del 2008

MALAGONLONDOÑO, Gustavo. GALAN MORENA, Ricardo. PONTON LAVERDE, Gabriel. “Auditoria en salud para una gestioneficiente”: Editorial Panamericana . Bogota 1998.

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