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ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA DEL
MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER
ANA PAULINA SÁNCHEZ RANGEL
ERIKA JOHANNA MACÍAS SILVA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN
SERVICIOS DE SALUD
BUCARAMANGA, SANTANDER
2018
ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA DEL
MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER
ANA PAULINA SÁNCHEZ RANGEL – CÓD. 17751050
ERIKA JOHANNA MACÍAS SILVA – CÓD. 17751087
PROYECTO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR AL
TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN
SERVICIOS DE SALUD
DIRECTOR(A)
LUZ AMANDA BUENO BALAGUER
Mag. En Gestión de servicios de Salud
UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN
SERVICIOS DE SALUD
BUCARAMANGA, SANTANDER
2018
ACTA DE SUSTENTACIÓN ESCANEADA
DEDICATORIA
En este momento tan especial como es la presentación de la Tesis, queremos
demostrar los resultados de esta maravillosa experiencia que hemos logrado a
través de los conocimientos adquiridos en esta especialización que han mantenido
firme nuestro propósito fundamental de ser profesionales integras entregadas al
servicio de la salud siempre velando por el bienestar y mejoramiento de la calidad
de vida de una comunidad , nuestra inclinación por el servicio a la salud ha venido
haciendo historia y dejando huellas y a la vez construyendo y consolidando nuestro
proyecto de vida; con nuestro esfuerzo y dedicación queremos responder
positivamente con un mejor servicio y convertirnos en unas trabajadoras
protagonistas de la salud.
AGRADECIMIENTOS
En este trabajo incluimos nuestra eterna gratitud a Dios por iluminar nuestra mente
en la elección de la especialización , a la institución por abrirnos sus puertas
dándonos esta maravillosa oportunidad, al selecto grupo de docentes de quienes
recibimos sus conocimientos y ejemplo, a nuestra familia de quienes recibimos
constantemente apoyo, a nuestros compañeros con quienes compartimos
experiencias inolvidables y en fin a todos aquellos que con sus consejos una palabra
de aliento o de una u otra forma colaboraron colocando su granito de arena en la
consolidación de nuestro proyecto.
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
RESUMEN ............................................................................................................. 11
ABSTRACT ............................................................................................................ 12
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 13
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 16
2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 17
3. OBJETIVOS .................................................................................................... 19
3.1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 19
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 19
4. MARCO REFERENCIAL ................................................................................. 20
4.1. MARCO HISTÓRICO Y CONTEXTUAL ................................................... 20
4.2. MARCO CONCEPTUAL. .......................................................................... 22
4.3. MARACO LEGAL ..................................................................................... 35
5. METODOLOGÍA ............................................................................................. 37
5.1. TIPO DE ESTUDIO:.................................................................................. 37
5.2. POBLACIÓN OBJETO .............................................................................. 37
5.3. PROCEDIMIENTO ................................................................................... 37
5.3.1. Evaluadores: ...................................................................................... 37
5.3.2. Fases del Proyecto ............................................................................. 37
5.3.3. Trabajo de Campo. ............................................................................. 38
5.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................. 38
6. RESULTADOS ................................................................................................ 40
7. DISCUSIONES ............................................................................................. 136
8. CONCLUSIONES ......................................................................................... 137
9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 138
LISTA DE GRAFICAS
Pág.
Gráfica 1. Matriz de priorización para planeación .................................................. 29
Gráfica 2. Consolidación resultados finales. .......................................................... 30
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Autoevaluación cualicuantitativa de los procesos asistenciales (pacas) .. 40
Tabla 2. Autoevaluación cualicuantitativa estándares apoyo-administrativo
(Direccionamiento) ................................................................................................. 62
Tabla 3. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo
(Gerencia) .............................................................................................................. 67
Tabla 4. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo
(Talento Humano) .................................................................................................. 72
Tabla 5. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo
(Gerencia del Ambiente Físico) .............................................................................. 77
Tabla 6. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo
(Gestión de la Tecnología) ..................................................................................... 80
Tabla 7. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo
(Sistema de Información) ....................................................................................... 83
Tabla 8. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo
(Mejoramiento de la Calidad) ................................................................................. 88
Tabla 9. Resultado de la autoevaluación por estándar teniendo en cuenta las
dimensiones ........................................................................................................... 90
Tabla 10. Tabla de calificación por grupos de estándares según las dimensiones 95
Tabla 11. Resultado total por grupos de estándar ................................................. 96
Tabla 12. Priorización ............................................................................................ 97
Tabla 13. Acciones de mejoramiento (plan de mejoramiento) ............................. 126
LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo 1. Presupuesto .......................................................................................... 141
Anexo 2. Cronograma .......................................................................................... 142
RESUMEN
Título: programa de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la ESE
SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER
Autores: Sánchez Rangel, Ana Paulina; Macías Silva, Erika Johanna
Palabras clave: PAMEC, Auditoria para el mejoramiento de la calidad de atención
en salud, calidad, mejoramiento continuo, accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia, continuidad.
Descripción
El Ministerio de Salud y Protección Social, ha implementado el Sistema de Gestión
de la Calidad en Salud en nuestro país, lo cual género que las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, Empresas Promotoras de Salud, den inicio a la
gestión de proveer servicios de atención con calidad, y seguridad a los usuarios, a
través del desarrollo asistencial óptimo, teniendo en cuenta los riesgos y los costos
de la atención.
La Ley define en el Decreto 1011 de 2006, artículos 32, 35, 39 y demás
concordantes, la necesidad de ejercer autocontrol y auditoría interna,
conjuntamente con el cumplimiento de los estándares de acreditación, que
actualmente están definidos para los entes territoriales en la Resolución 3960 de
2008. Obedeciendo a éstos principios, se establece la actualización del programa
de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la ESE SAN ANTONIO
DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER en su condición de
institución prestadora de servicios de salud para la población vinculada y no
vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud; regido a los
lineamientos fijados por el Ministerio de Salud y Protección Social y normas
vigentes.
Con el fin de obtener los resultados propuestos en este trabajo de grado, se hace
necesario desarrollar un análisis o diagnóstico inicial, basado en un tipo de
investigación observacional descriptivo; con el fin de establecer el grado de
cumplimiento del PROGRAMA DE AUDITORIA DEL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD de la institución.
ABSTRACT
Title: program to improve the quality management system of the ESE SAN
ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER
Authors: Sánchez Rangel, Ana Paulina; Macias Silva, Erika Johanna
Keywords: PAMEC, Audit for the improvement of the quality of health care, quality,
continuous improvement, accessibility, opportunity, safety, relevance, continuity.
Description
The Ministry of Health and Social Protection, has implemented the Quality
Management System in Health in our country, which genre that the Health Services
Providers, Health Promoting Companies, start the management of providing care
services with quality, and safety to users, through optimal care development, taking
into account the risks and costs of care.
The Law defines in Decree 1011 of 2006, Articles 32, 35, 39 and others concordant,
the need to exercise self-control and internal audit, together with the compliance with
the accreditation standards, which are currently defined for the territorial entities in
the Resolution 3960 of 2008. Obeying these principles, it is established the update
of the program of improvement of the quality management system of the SAN
ANTONIO DE PADUA OF THE MUNICIPALITY OF PINCHOTE - SANTANDER in
its condition of providing health services to the population linked and not linked to
the General System of Social Security in Health; governed by the guidelines set by
the Ministry of Health and Social Protection and current regulations.
In order to obtain the results proposed in this degree work, it is necessary to develop
an initial analysis or diagnosis, based on a type of descriptive observational
research; with the purpose of establishing the degree of compliance of the AUDIT
PROGRAM OF THE IMPROVEMENT OF THE QUALITY of the institution.
13
INTRODUCCIÓN
La ESE SAN ANTONIO DE PADUA como empresa social del estado, está
comprometida a contribuir con el mejoramiento equitativo de la calidad de vida de
la población del municipio de Pinchote, incluidas las actividades de detección
temprana, protección específica y atención de enfermedades de interés en salud;
fundamentados en la ética, calidez humana, universalidad, oportunidad en el
servicio, participación y tecnología apropiada.
Por tal razón en el año 2015 se da inicio al plan de mejoramiento de la calidad
en salud con el propósito de unificar criterios en cada uno de los servicios
ofrecidos por la institución a la comunidad en general.
Con el objetivo de mejorar constantemente y de forma gradual en el año 2017 se
fortalece la gestión de la calidad en la prestación de servicios a través de la
estandarización de procesos y la actualización del programa con el fin de
garantizar el cumplimiento de la norma establecida por el MSPS.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007
establece la prestación de servicios con calidad, para lo cual reglamenta
posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a
través del Decreto 1011 de 2006. Este último define el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y establece responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el
Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de
Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud1” que será implantado
de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades.
Estas instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan
precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con
1 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Título IV Modelo de auditoria. Bogotá: Diario Oficial 46230, Abril 03 de 2006
14
base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la
concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender
al cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la
oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la satisfacción de los
usuarios”. Para el cumplimiento de estos propósitos, se desarrollaron “las pautas
indicativas de Auditoría”2 que pretenden homologar significados en torno a su
implementación en los diferentes ámbitos de aplicación y de responsabilidad3.
Se ha evidenciado a través de asistencia técnica y mesas de trabajo por parte
del Ministerio de la Protección Social con diferentes actores del Sistema,
disímiles grados de desarrollo en la aplicación de estas pautas de auditoría, al
igual que lo reflejado en la revisión de experiencias nacionales con relación a
qué acciones de asistencia técnica están siendo efectuadas por los entes
territoriales, para la implementación del programa de auditoría en su jurisdicción.
Este panorama lleva a la necesidad de complementar las pautas indicativas, que
son el instrumento técnico para aplicar el modelo, con una guía metodológica y
herramientas que faciliten a los entes territoriales el diseño e implementación de
acciones para divulgar, capacitar a las organizaciones de su jurisdicción en materia
de los niveles de calidad esperados en la atención de su población, de manera que
se unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos
y metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y les
provea en forma práctica a los otros actores herramientas para el diseño e
implantación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de
que tratan estas pautas.
El Sistema de Garantía de Calidad en general y la auditoría en particular apuntan
especialmente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de servicios
que se prestan al usuario en el marco de procesos propios de aseguramiento, así
como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases
de promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población”4.
Uno de los pilares del Sistema de Garantía de Calidad es la Atención Centrada en
el Cliente; entendido el cliente como el usuario, es decir, el cliente externo. No
2 Ibíd. 3 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención en salud .2007. 4 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia, 2007
15
significa esto que a la luz del Sistema no sea importante la satisfacción del cliente
interno, lo es y mucho, sobre todo en la medida en que su satisfacción es un
prerrequisito para obtener los resultados centrados en el usuario.
Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el usuario son, en
primer lugar la identificación de los usuarios, sus necesidades y expectativas, tanto
de cuidado como de servicio. Y en segundo lugar, la evaluación de los procesos se
debe realizar de manera transversal, no por dependencias o servicios, se debe
permitir que los equipos de trabajo participen en los resultados de los procesos de
tal manera que los resultados se reflejen en todos los niveles y en todas las áreas
de la organización involucradas en cada proceso.
Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son
complejos. Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención
en salud son sistemas de alto riesgo y que por tanto, en ellos deben analizarse
permanentemente, cuáles han sido los errores que se han cometido y han
culminado en un daño al paciente (eventos adversos) o que podrían haberlo hecho
(incidentes o casi - evento adverso); como de manera proactiva, cuáles son las
fases en los procesos de atención en las cuales se podrían presentar fallas para
prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento de barreras de
seguridad (modo de falla).
La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el usuario y la familia en
los temas de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el
despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe
constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente:
elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar
metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para
desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes. Igualmente durante el
despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica y
proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias
16
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Institución seleccionada para iniciar la actualización del programa de
mejoramiento del sistema de gestión de la calidad, cuenta actualmente con el
certificado de habilitación en los servicios de: consulta externa, promoción y
prevención, vacunación, laboratorio clínico, odontología, servicio farmacéutico,
detección temprana de alteraciones en el menor, detección de alteraciones
temprana en el joven, detección temperan de alteraciones en el adulto, detección
temprana de cáncer de cérvix y cuello uterino, detección temprana de alteraciones
durante el embarazo, sala de pequeñas cirugías.
Actualmente la Institución cuenta con el Programa de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad, pero le es necesario la actualización del programa de mejoramiento
del sistema de gestión de la calidad con el fin de contribuir al proceso de mejora
continua, a través de la identificación del estado en el que se halla la institución
frente a los requerimientos acciones y procesos que tenga identificado como
prioritarios.
Actualmente las instituciones priorizan el cumplir con la normatividad legal vigente,
respecto a la prestación de los servicios en salud, más aún las metas y objetivos
trazados no tienen como objetivo principal la satisfacción de los usuarios, así como
la seguridad de los mismos a la hora de prestar los servicios.
Por tal razón la Institución requiere de manera inmediata una intervención con el fin
de dar inicio a una prestación de servicio que garantice la calidad y la seguridad de
sus pacientes teniendo en cuenta la competitividad del medio y el posicionamiento
que este brinda.
Lo anteriormente descrito da origen a la pregunta que genera el desarrollo del
siguiente trabajo de grado, sobre la importancia de realizar la actualización del
programa de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la E.S.E. SAN
ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE- SANTANDER.
17
2. JUSTIFICACIÓN
En la actualidad las diferentes empresas prestadoras de servicios de salud están
tomado conciencia de la importancia que tiene el aseguramiento de la calidad en
sus procesos para garantizar un servicio competitivo que satisfaga las necesidades
de los usuarios. Dicho aseguramiento de la calidad va enfocado al mejoramiento
continuo, el cual hace que las instituciones se comprometan a retroalimentar sus
procesos y darle un valor agregado.
En el sector salud, la búsqueda de la calidad por parte de las instituciones de salud
va más allá de presentar la propuesta dentro del sistema obligatorio de la calidad
de la atención en salud, estipulado por SGSSS (Sistema General De Seguridad
Social En Salud).
Se puede decir que calidad en salud hace parte de la ética profesional de quienes
han sido formados en las diferentes áreas del conocimiento. Asimismo ser el
elemento diferenciador de una institución con respecto a sus competidores, con el
fin de humanizar la prestación de los servicios y sensibilizar el recurso humano para
brindar una atención adecuada en el tiempo determinado.
Entre los motivos principales que soportan la actualización del programa de
mejoramiento del sistema de gestión de la calidad DE LA EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO SAN ANTONIO DE PADUA DE PINCHOTE- SANTANDER encontramos:
Tener en cuenta los requisitos legales del Decreto 1011 de 2006 el cual define
Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y continuo de
evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada
de la atención de salud”5 que reciben los usuarios, el Anexo Técnico No. 2 de la
Resolución 1043 de 2006 el cual establece que el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “6es la forma a través
de la cual la institución implementará el componente de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad.” El decreto 2309 que reglamenta el sistema de garantía
de la calidad en la atención en salud, el cual es obligatorio para todas las entidades
5 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Título IV Modelo de auditoria. Bogotá: Diario Oficial 46230, Abril 03 de 2006 6 Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006
18
prestadoras de servicios de salud. LA LEY 872 DE 2003 en la cual se ordena la
creación del Sistema de Gestión de Calidad (SGC) en las instituciones del Estado
como una herramienta de gestión sistemática y transparente para dirigir y evaluar
el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la
prestación de los servicios.
Todo esto con el fin de cumplir con los requisitos estipulado en la ley. Y Por
consiguiente beneficiar no solo a los usuarios que demanda en la ESE, sino que
también a la institución ya que se evidenciara la disminución en el costo de sus
procesos internos.
19
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Actualizar el programa de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la
E.S.E san Antonio de Padua del municipio de Pinchote – Santander, 2017
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Calificar mediante la autoevaluación el estado en el que se encuentra la
institución en referente al programa de mejoramiento continuo de la calidad
de la E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE –
SANTANDER.
Identificar los procesos para la actualización del programa de mejoramiento
del sistema de gestión de la calidad de la E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA
DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER.
Priorizar los procesos para la actualización del programa de mejoramiento
del sistema de gestión de la calidad de la E.S.E SAN ANTONIO DE PADUA
DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER.
Definir el plan de mejoramiento del programa de mejoramiento del sistema
de gestión de la calidad de la E.S.E SAN ANTONIO DE PADUA DEL
MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER.
Establecer un diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la
atención E.S.E SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE
– SANTANDER.
20
4. MARCO REFERENCIAL
4.1. MARCO HISTÓRICO Y CONTEXTUAL
La auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud tiene prolongados
antecedentes en nuestro país. Desde la Ley 23 de 1983: “Código de Ética Médica”7
que regula el ejercicio médico y la calidad de los registros que se desprenden de él,
es en este momento cuando se aplican los primeros estudios de evaluación de
historia clínica médica y de revisión de la adecuación del uso de la cama
hospitalaria; luego mediante la Ley 100 de 1993, se define el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) y en el Artículo 153, se determina que “El
Sistema establecerá mecanismos de control de los servicios para garantizar a los
usuarios, calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral,
continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica
profesional8.”
En la Resolución 5261 de 1994129, que establece una serie de definiciones que
determina la calidad en la prestación de los servicios, incluyendo la Evaluación de
Calidad como “La medición del nivel de calidad de una actividad, procedimiento o
guía de atención.”; la Resolución 1995 de 1999, Por la cual se establecen las
normas para el manejo de la Historia Clínica10; la Resolución 0412 DE 2000, Por la
cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de
atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección
temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública11; el Decreto
2309 de 2002, Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la atención de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud12; la
resolución 1043 por medio de la cual se dan las condiciones de cumplimiento de las
IPS para habilitarse y para la implementación del componente de auditoría para el
mejoramiento de la calidad. Además, mediante la Ley 1122 de 2007 se establece la
7 Ley 23 de 1983: “Código de Ética Médica 8 Ley 100 de 1993. Artículo 153 9 Resolución 5261 de 199412 10 Resolución 1995 de 1999 11 Resolución 0412 DE 2000 12 Decreto 2309 de 2002
21
prestación de servicios con calidad, para lo cual se reglamenta posteriormente el
control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a través del Decreto
1011 de 2006. Este último define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece
responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio de la
Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de
Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud” que será implantado
de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades las cuales debe
adoptar indicadores y estándares que permitan precisar los parámetros de calidad
esperada en los procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán
acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación
continua y sistemática de la concordancia entre dichos parámetros y los resultados
obtenidos, para propender al cumplimiento de las funciones de garantizar el acceso,
la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la
satisfacción de los usuarios. Para el cumplimiento de estos propósitos, se
desarrollaron “las pautas indicativas de Auditoría” que pretenden homologar
significados en torno a su implementación en los diferentes ámbitos de aplicación y
de responsabilidad.13
La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el
mecanismo sistémico y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad. El Ministerio de la Protección Social ha promulgado los conceptos teóricos
del modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud y la guía de
implementación de dichas pautas, las cuales son la base para el desarrollo de este
manual.14
13 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Op. cit. 14 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Op. cit.
22
4.2. MARCO CONCEPTUAL.
Principios de la Auditoría
Los principios que orientan la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los
servicios de salud son:
AUTOCONTROL: La auditoría debe contribuir a que cada miembro de la
institución logre adquirir la destrezas para planear, ejecutar, verificar y ajustar
los procedimientos en los cuales participa, para que sean realizados acordes
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
propia organización.
ENFOQUE PREVENTIVO: La auditoría debe buscar prever, advertir e
informar sobre los problemas actuales y potenciales que en algún momento
pueden servir como obstáculo para que los resultados no sean los esperados.
CONFIANZA Y RESPETO: La auditoría debe fundamentarse en la seguridad
y transparencia del compromiso para desarrollar procesos de mejoramiento
continuo y de la autonomía institucional dentro de los términos pactados con
los compradores de servicios de salud.
SENCILLEZ: La auditoría debe buscar que sus mecanismos y acciones sean
claramente entendibles y fácilmente aplicables a cada miembro de la
organización para que se realicen de forma efectiva dentro del proceso que
corresponda.
CONFIABILIDAD: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los
procesos de auditoría deben garantizar la obtención de los mismos
resultados, independientemente de la persona que ejecute la medición.
VALIDEZ: Los resultados obtenidos de los procesos de auditoría deben
reflejar razonablemente el comportamiento de las variables evaluadas.
23
Ciclo de Mejoramiento
El ciclo de mejoramiento o PHVA es la mejor forma de representar el enfoque del
Mejoramiento Continuo y en este método gerencial básico se fundamenta el modelo
de auditoría paramédico de Médicos Asociados.
El ciclo de mejoramiento es un conjunto en el tiempo, a continuación se explica cada
uno de sus componentes:
P – PLANEAR: esta fase está compuesta de dos etapas; la primera por identificar
la meta, es decir ¿el qué? La segunda tiene que ver con definir el cómo, es decir los
medios de lograr el cumplimiento de las metas.
H – HACER: esta es la fase de ejecución de los medios establecidos es la fase
anterior y a su vez tiene dos etapas: la primera, orientada a la educación y
entrenamiento de las personas para la realización de los medios y la segunda es la
ejecución de lo planteado y adicionalmente tiene que ver con la recolección de los
datos.
V – VERIFICAR: en esta fase se valida la ejecución de la etapa anterior, sobre la
base de la evaluación del comportamiento de indicadores y de la aplicación de
métodos de evaluación los cuales deben estar incluidos en la auditoría para el
mejoramiento de la calidad.
A – ACTUAR: en esta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Básicamente hay dos posibilidades; en el caso en que la meta se haya cumplido,
es necesario estandarizar la ejecución para mantener los resultados. La segunda
opción es para el caso contrario, en el que la meta no se cumplió y por tanto, es
necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar en el ciclo hasta alcanzar
la meta.
La relación del ciclo de mejora con las acciones de auditoría se presenta en que
dichas acciones deben ser un plan de mejora en el cual la fase de verificación se
convierte en actuar en un ciclo que se repite cuantas veces sea necesario para
garantizar al usuario una prestación de servicios de calidad; para concluir, las
acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,
24
priorizando, haciendo análisis causal, implementando acciones de mejora y
reevaluando15.
Niveles de la Auditoría
La auditoría en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se debe
implementar al interior de las instituciones y entre las organizaciones y la norma
establece que el modelo debe operar en tres niveles: el de autocontrol, el de
auditoría interna y el de auditoría externa, los dos primeros operan en el nivel de
micro gestión y el tercer nivel en el de macro gestión.
Primer nivel de auditoría: De esta forma el nivel óptimo en que actúa la auditoría
es el AUTOCONTROL. Este concepto hace referencia al conjunto de tareas de
planeación, ejecución, verificación y ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la
entidad, en los procesos en que actúa y participa, para que éstos sean realizados
de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la misma organización.
Segundo nivel de auditoría: El segundo nivel de operación es la AUDITORÍA
INTERNA, y se define como el conjunto de procesos de evaluación sistemática de
la calidad de la atención en salud, realizados por miembros de la misma
organización, desde una instancia externa al proceso que se audita. El propósito de
la Auditoría Interna es contribuir a que la institución adquiera la cultura del
autocontrol. La Auditoría Interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como
el nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:
El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados
esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de
calidad esperado.
El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y
mejoramiento de los mismos.
Tercer nivel de auditoría: El tercer nivel, la AUDITORÍA EXTERNA, es la
evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución. Para los
15 LEEBOV W., ERSOZ C. J. Manual de Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing, traducción del Centro de Gestión Hospitalaria; 1991. p. 187-199
25
efectos de este modelo, el nivel de Auditoría Externa tiene su razón de ser en el
ámbito de la meso gestión, con base en acuerdos previamente pactados.16
ACCIONES DE LA AUDITORÍA
La norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce
tres tipos de acciones de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
en Salud, de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los
procesos en que actúa:
Acciones preventivas. El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS,
entendidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de
Auditoría sobre los procesos prioritarios definidos, que deben realizar las personas
y la organización en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la
calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer
criterios explícitos de calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo: el
autocontrol, la Auditoría Interna y la Auditoría Externa.
Acciones de seguimiento. El segundo grupo son las ACCIONES DE
SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y
mecanismos de Auditoría, que deben realizar las personas y la organización durante
la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para
garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control
realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el
objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de
las acciones de seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel de
autocontrol, en otras palabras son acciones de control principalmente de primer
orden.
Acciones coyunturales. Esta es la razón por la cual el modelo de Auditoría
contempla la realización de las ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el
conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoría que deben
realizar las personas y la organización, retrospectivamente, para detectar, informar
y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atención en
salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de
los problemas y a la prevención de su recurrencia17.
16 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, Op. cit. 17 Ibíd.
26
PROGRAMA DE AUDITORÍA DEL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
En un programa de auditoría se deben incluir mecanismos para evaluar la
satisfacción del cliente y mecanismos para abordar efectivamente los principales
problemas de calidad de la organización (procesos priorizados), de manera que se
garanticen los resultados esperados en la prestación del servicio.
ENFOQUE DE LA AUDITORÍA
En las Pautas Indicativas promulgadas se desarrollan los conceptos teóricos del
modelo de auditoría para el mejoramiento de la atención, los cuales son:
La auditoría debe ser considerada como una herramienta de la gestión de
calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que
impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.
La auditoría se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la
atención centrada en el cliente.
Es relevante precisar que un diagnóstico básico general de fallas de calidad nos
arroja principalmente un inventario de problemas de calidad, para que en una etapa
posterior se identifiquen los procesos que están interviniendo en su generación.
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención debe
estar encaminado a solucionar los problemas de calidad que están afectando
directamente a los usuarios, en la medida en que no se obtiene la satisfacción de
sus necesidades o expectativas y no se obtiene el resultado esperado en dicha
atención.
Para implementar la cultura de autocontrol es importante que el equipo responsable
de éste, ejercite permanentemente el proceso de autoevaluación interna en sus
áreas de trabajo. Además, la autoevaluación afianza el camino para que la adopción
de acciones preventivas en- caminadas a prevenir la ocurrencia de los problemas
de calidad identificados, igualmente acciones de seguimiento para evidenciar
brechas de desempeño y para constatar la aplicación de guías, normas y
procedimientos de acuerdo con referentes legales y de calidad adoptados por la
organización, y además las acciones coyunturales retrospectivas, para detectar,
informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados y facilitar la aplicación
27
de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y
a la prevención.
Para la realización del proceso de autoevaluación se sugiere aprovechar los
beneficios de implementar la totalidad de los componentes del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad, que para efectos de la identificación de problemas de
calidad prevé:
Sistema Único de Acreditación: Resolución 1445 de 2006. Los estándares de
acreditación definen niveles óptimos en materia de calidad18. Evaluarse con
base en lo que está allí descrito arroja oportunidades de mejoramiento que
pueden traducir los principales problemas de calidad de la institución. Al
abordarse los procesos allí involucrados se promueve de forma integral el
mejoramiento continuo de la institución.
Sistema de Información para la Calidad: Resolución 1446 de 2006. Los
indicadores del sistema reflejan algunos resultados globales sobre la calidad
que se vive institucionalmente19. Al desplegar el componente de auditoría
partiendo de ellos se promueve la solución de problemas de calidad que
están impactando de manera directa a los usuarios.
Indicadores de seguimiento a riesgos: del estándar 9 del Sistema único de
Habilitación, Resolución 1043 de 2006, como quiera que promueve el énfasis
hacia la seguridad del usuario20.
Identificar el Grupo Organizacional que va a Realizar la Autoevaluación
El proceso de auto diagnóstico será más productivo para las instituciones en la
medida que sea realizado por un porcentaje importante de los colaboradores
incluyendo a los miembros de la juntad directiva o ente rector y de ser posible
usuarios de las instituciones. Además, es deseable que los equipos que se con-
formen tengan una mezcla de niveles organizacionales, disciplinas y momentos
diferentes de la atención, especialmente en las instituciones que funcionan con
base en turnos para la prestación de los servicios y tengan sedes y/o regionales.
Se sugiere que el número de participantes para cada uno de los equipos no sea
18 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006. Op. cit. 19 Ibíd. 20 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1446 de 2006. Op. cit..
28
superior a siete.21
Capacitar al grupo responsable de realizar el proceso de autoevaluación
La efectividad de los resultados de la autoevaluación depende del conocimiento
teórico y entrenamiento que tenga el equipo responsable sobre la aplicación de la
metodología. Para ello, es necesario contemplar una fase preliminar de
conceptualización teórica antes de realizar el proceso de autoevaluación, en
donde se profundice sobre los elementos estructurales de gestión en un esquema
de mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sobre el Modelo de
Auditoría para el mejoramiento de la atención en salud, sobre la ruta crítica para
el desarrollo de la auditoría de calidad y específicamente sobre la metodología
por implementar para la realización del diagnóstico básico general de los
problemas de calidad de la organización. Se busca de esta manera equiparar el
nivel de conocimiento de los participantes y homologar conceptos, así como el
enfoque metodológico y conceptual por emplear.
Ejecución del Proceso de Autoevaluación
El proceso de autoevaluación como se definió anteriormente debe ser planeado
y programado, dado que el tiempo que se requiere para realizar un proceso de
auto diagnóstico participativo y a profundidad demanda un tiempo importante de
los participantes, de recursos de logística de la institución, de análisis de
información y de capacidad de llegar a acuerdos frente el tema a evaluar y en
caso de utilizar el sistema único de acreditación de homologar el significado de
cada uno de los estándares por analizar.
Definición de procesos prioritarios
A partir de la identificación de las oportunidades de mejoramiento (autoevaluación)
se debe establecer a qué procesos pertenece cada una de ellas. Las oportunidades
de mejoramiento que pueden afectar los resultados de la atención pueden ser
funciones organizacionales como son la comunicación, la información, partes del
proceso en el ciclo PHVA o un proceso como tal; es importante concentrarse en el
mejoramiento de los procesos organizacionales para garantizar el abordaje de raíz,
de las causas de los problemas.
21 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006. Op. cit. Sistema Único de Acreditación. Los estándares de acreditación definen niveles óptimos en materia de calidad.
29
Priorización de los Procesos Objeto de Mejora
La matriz de priorización, es una herramienta para evaluar opciones basándose
en una determinada serie de criterios explícitos que el grupo ha decidido como
importantes para tomar una decisión adecuada y aceptable. Se propone que
estos criterios sean los factores críticos de éxito de la institución.
Los factores críticos de éxito son entendidos como aquellos aspectos que si todos
los miembros de la institución contribuyen a cumplir, permitirán el logro de los
objetivos y metas institucionales. Son aquellos aspectos o variables que, estando
bajo el control de la institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar
para el logro de los resultados esperados.22
La matriz de priorización puede ser utilizada para planear y para evaluar. En este
caso se pretende su uso para planear, lo que significa que no se va a buscar
evaluar el desempeño de los procesos, dado que este es el resultado del ejercicio
de autoevaluación, sino identificar los procesos que mejorando a corto plazo
tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional. El concepto anterior puede
verse en la gráfica.
Gráfica 1. Matriz de priorización para planeación
Factor
Crítico de Éxito 1
Factor Crítico de
Éxito 2
Factor Crítico de
Éxito 3
Factor Crítico de Éxito 4...
Total
Proceso 1
Proceso 2
Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6....
FUENTE: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia,
2007.
Utilizar una escala de calificación que evite el riesgo de que la calificación sea
media, es decir, no usar por ejemplo una escala de 1 a 5 incluyendo el 3 dado
que se tiende a que los equipos propongan el 3. Además se recomienda que la
22 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, Op. Cit
30
calificación sea de menor a mayor, lo cual quiere decir que 1 significa ningún
impacto y 5 alto impacto. Otra forma sugerida es utilizar valores impares en una
escala de 1 a 5, donde 1 significa bajo impacto, 3 impacto medio y 5 alto impacto.
Gráfica 2. Consolidación resultados finales.
Factor Crítico
de Éxito 1 Factor Crítico
de Éxito 2 Factor Crítico
de Éxito 3 Factor Crítico de Éxito 4...
Total
Proceso 1 5 2 1 4 40
Proceso 2 3 2 2 2 24
Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6.... FUENTE: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia,
2007.
Finalmente, se ordenan los resultados de mayor a menor, seleccionando los
procesos con un mayor valor. La cantidad de los procesos por seleccionar depende
de la capacidad institucional de recursos y esfuerzos destinados al mejoramiento.
Lo que no se puede olvidar es que como mínimo debe incluir aquellos que se
consideran obligatorios en el Decreto 1011 de 2006.
Definición de la calidad esperada en los procesos seleccionados como
prioritarios
Una vez definidos los procesos prioritarios objeto de mejora y que se convierten en
su conjunto en el Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud, el paso siguiente es determinar el nivel de calidad esperado en
la ejecución y en los resultados de ellos.
Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel Directivo,
los responsables del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría
interna se convierten en los responsables de definir el nivel de calidad esperada.
Planear el Nivel de Calidad Esperada.
Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en términos de la obtención
de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad
técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento
31
humano) que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población,
con el menor riesgo posible. Implica también definir los criterios y estándares de
calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así
como también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son
sus necesidades y por traducir esas necesidades en especificaciones de productos,
servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las
expectativas legítimas acerca de la atención esperada por estos; en otras palabras,
el establecimiento de los estándares a través de los cuales se definirá el desempeño
de los procesos críticos organizacionales prioritarios para garantizar al usuario la
prestación de los servicios con las condiciones óptimas de calidad.
Para ello es necesario establecer las metas de los procesos seleccionados sobre la
base de las necesidades de los pacientes identificadas en cada una de las
dimensiones de la calidad. Es preciso definir la salida del proceso, identificar el
cliente del proceso, sus necesidades frente a los productos que recibe y a partir de
ahí establecer los niveles de calidad que deben cumplir los procesos para lograr los
resultados esperados.
Definir los indicadores de los procesos objeto de mejora
Definir los indicadores de los procesos significa planear la calidad en forma
cuantitativa. Los indicadores se convierten en una herramienta esencial para la
ejecución de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, para poder monitorear y
hacer seguimiento a los resultados en la ejecución y mejora de los procesos.
Indicadores
Se entiende por indicador la expresión cuantitativa del comportamiento o
desempeño de una organización o proceso, cuya magnitud al ser comparada con
algún nivel de referencia (calidad esperada podrá estar señalando una desviación
(falla de calidad, resultado no deseado) sobre la cual se tomarán acciones
correctivas o preventivas según el caso.
Precisión
Se refiere al grado en que la medida obtenida refleja fielmente la magnitud del hecho
que se quiere analizar y corroborar.
32
Oportunidad
La medición es información que permite el conocimiento de los procesos y a su vez
la toma de decisiones más adecuada, bien sea para corregir restableciendo la
estabilidad deseada del sistema, bien sea para pre- venir y tomar decisiones antes
de que se produzca la anomalía, más aun para diseñar incorporando elementos que
impidan que las características de calidad deseadas se salgan de los límites fijados
por el estándar. Por ello la necesidad de contar oportunamente con la información,
lo que se constituye en un requisito importante para quienes diseñan un sistema de
medición.
Continuidad
Si bien es cierto esta característica no está desvinculada de las anteriores,
especialmente de la precisión, se refiere fundamentalmente al hecho de que la
medición no es un acto que se haga una sola vez; por el contrario, es un acto
repetitivo y generalmente periódico. Si se quiere estar seguro de que lo que se mide
sea la base adecuada para las decisiones que se toman, se debe revisar
periódicamente todo el sistema (calibración de instrumentos, control de flujo de
datos y puntos de consolidación).
Economía
Aquí la justificación económica es sencilla y compleja a la vez; sencilla porque se
refiere a la proporcionalidad que debe existir entre los costos incurridos y los
beneficios de las decisiones soportadas en los datos obtenidos. En todo caso, es
claro que la actividad de la medición debe ajustarse a criterios de calidad y
eficiencia, de tal manera que el enfoque debe propugnar a que el mismo operario
del sistema sea quien lo valide, lo ajuste y lo mejore.
PLAN DE MEJORAMIENTO
Definición.
El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a
partir de los problemas identificados (resultados no deseados de los indicadores)
siguiendo la ruta de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención
en salud en los procesos auditados. En él se establecen las acciones de mejora en
la que se deben describir las actividades que se han definido como parte de este,
33
generando responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su
ejecución, espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el
cumplimiento del plan que se pone en marcha.
Preparación para la formulación del plan
La etapa de planeación tiene como objetivo conseguir los insumos indispensables
para la elaboración de los planes de mejoramiento para el cierre de las brechas o
diferencia que existe entre la calidad esperada y la calidad observada, como son:
Programa de capacitación para los equipos de mejoramiento, que se entiende son
los responsables de los procesos objeto de mejora y aquellos que se encuentran
relacionados con ellos.
Programa de comunicación con el propósito de que la institución conozca cómo se
van adelantando el mejoramiento, las dificultades, los logros alcanzados, el
mejoramiento en los resultados de los indicadores.
Definición de los aspectos logísticos que se requieren para el mejoramiento, como
son sitios de las reuniones, registro de las reuniones realizadas y necesidades para
la implementación de los mejoramientos.
Capacitación del equipo de mejoramiento
Una vez se tenga el grupo, este debe realizar un seminario-taller o jornada de
trabajo práctica para homologar conceptos y aprender herramientas mínimas que
les permitan funcionar bien como grupo. El propósito de este taller es comprender
los aspectos por tener en cuenta para la formulación del plan de mejora:
Definición concreta de la dimensión del problema. Observación y documentación
del problema, teniendo en cuenta las causas identificadas (calidad observada) y las
perspectivas de los diferentes grupos de interés involucrados (usuarios, accionistas,
comunidad, etc.).
Capacitación en herramientas básicas estadísticas, como por ejemplo lluvia de
ideas, diagrama de causa-efecto, estratificación, hojas de verificación, diagramas
de Pareto.
Análisis de las causas fundamentales a través de la aplicación de herramientas
34
estadísticas básicas y técnicas de análisis causal, que permita centrarse en
soluciones que bloqueen las causas raíz de los resultados no deseados.
Una vez surtida la etapa de análisis causal de los problemas, el equipo de calidad
debe estar listo para sugerir vías para superar los problemas. El planteamiento de
las soluciones debe ser un esfuerzo grupal. Algunas soluciones pueden ser de fácil
planteamiento, un ejemplo sería recordar al personal mediante capacitación en los
servicios sobre guías para el manejo clínico de los pacientes. Otras soluciones
pueden ser formuladas en términos de ayuda para el trabajo que se realiza, como
son los cronogramas en la pared y las listas de chequeo, entre otros.23
Formulación del plan de mejoramiento
Para la formulación concreta y sencilla del plan de mejoramiento se sugiere la
utilización de la matriz 5W1H que toma su nombre por sus siglas en inglés: what,
who, when, where, why y how (qué, quién, cuándo, dónde, por qué o para qué y
cómo), que debe complementarse con indicadores para poder realizar un
seguimiento regular, lo que hace necesario concertar metas a todo nivel de la
organización.
Seguimiento al plan de mejoramiento
El ciclo PHVA es un método gerencial básico que se aplica a una organización, a
su plan estratégico, a un área o a un proceso.
Estándar:
Conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de tal manera que
este cumpla o alcance las metas señaladas. Estos documentos son obtenidos por
consenso para un: objetivo, desempeño, capacidad, estado, movimiento,
secuencia, método, procedimiento, responsabilidad, deber, autoridad, manera de
pensar, concepto, etc. Con el objetivo de unificar y simplificar de tal manera
que, de forma honesta, sea conveniente y benéfico para las personas
involucradas. Es un proceso selectivo que se aplica sólo a procesos repetitivos.
23 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico No. 1. Por la cual se establece el Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC. Bogotá, 2006.
35
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Generar aprendizaje organizacional significa entrenar y capacitar las personas de la
organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento
permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad
esperada y la observada. En este sentido, la ruta establecida por la auditoría para el
mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente las etapas previas a la
estandarización. Lo que se pretende, entonces, es mantener y mejorar los resultados
de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.24
4.3. MARACO LEGAL
Ley 100 de 199325 (ley estatutaria). Control y evaluación de la calidad del
servicio de salud. Es facultad del gobierno nacional expedir las normas
relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad
de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio
desarrollo en entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la
adecuada calidad en la prestación de los servicios.
Ley 715 de 200126 (ley orgánica). Por la cual se dictan normas orgánicas
en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos
151, 288, 356, y 357 (acto legislativo 01 de 2001) de la constitución política
y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios
de educación y salud, entre otros.
Decreto 1011 de 200627 (SOGCS). Establece el sistema obligatorio de
garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de
seguridad social en salud.
Resolución 1043 de 200628 (habilitación). Establece condiciones que
deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus
24 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico No. 2. Por la cual se establece el Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC. Bogotá, 2006. 25 CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993. Bogotá: Diario Oficial 41.148, Diciembre 23 de 1993 26 CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 715 de 2001. Bogotá: Diario Oficial 44654, Diciembre 21 de 2001 27 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Op. cit 28 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006
36
servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento
de la calidad de la atención en salud.
Resolución 1445 de 200629 (Acreditación). Por la cual se definen las
funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones.
Resolución 1446 de 200630 (Información). Establece el sistema de
información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoria del sistema
obligatorio de garantía de calidad en la atención en salud.
Pautas indicativas para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud31.
29 Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC. Bogotá: Diario Oficial 46271 de mayo 17 de 2006. 30 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1446 de mayo 8 de 2006. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Diario Oficial 46271 de mayo 17 de 2006. 31 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. 2007.
37
5. METODOLOGÍA
5.1. TIPO DE ESTUDIO:
Este proyecto es de tipo observacional descriptivo porque pretende a partir de un
diagnóstico actualizar el programa de mejoramiento de una institución Prestadora
de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención.
5.2. POBLACIÓN OBJETO
La Institución a estudiar será la ESE SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO
DE PINCHOTE – Santander
5.3. PROCEDIMIENTO
5.3.1. Evaluadores:
Las estudiantes Erika Johanna Macías Silva, Psicóloga de Profesión y seis (6) años
de experiencia como psicóloga en el hospital de San Gil, Hospital De Aratoca,
Gerente En Propiedad De La ESE De Pinchote
Ana Paulina Sánchez Rangel, enfermera de profesión y cuatro (4) años de
experiencias laborales en áreas de salas de cirugía, salas de parto, puerperio,
maternidad, medicina interna, coordinadora de promoción y prevención.
5.3.2. Fases del Proyecto
Fase 1: autoevaluación
Fase 2: priorización
38
Fase 3: planes de acción
5.3.3. Trabajo de Campo.
La realización de este trabajo fue mediante la implementación de la ruta crítica del
PAMEC teniendo en cuenta los formatos del ministerio de salud y protección social,
como proceso inicial de este proyecto se realizó la autoevaluación teniendo como
referente el manual único de acreditación hospitalario, el cual nos permitió
establecer un diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la atención.
Mediante la calificación cuantitativa del enfoque, implementación y resultados de los
procesos asistenciales, direccionamiento, gerencia, talento humano, gerencia de la
información, gerencia del ambiente físico, gestión de la tecnología, mejora continua
arrojaron una puntuación la cual permitió evidenciar la situación de la institución. En
la evaluación cualitativa se puedo establecer las fortalezas y oportunidades de
mejora de cada uno de los grupos de estándares anteriormente mencionados y
evaluados e identificar los Vacíos o brechas encontradas entre la calidad esperada
y la calidad observada.
De acuerdo con los resultados obtenidos en la autoevaluación se realiza la
priorización de los procesos a mejora, el cual se obtiene mediante la multiplicación
de los criterios de riesgo, costo y volumen el resultado de esta multiplicación nos
permitió identificar los estándares a mejorar, pero para una mejor visualización se
realiza la semaforización, donde el color rojo serían los estándares de mayor
puntuación o más críticos, y a los cuales se le realizara las acciones de mejora.
El proceso final de este trabajo se realizó mediante los planes de acción de mejora
de los estándares que fueron priorizados con una puntuación de más de 80 punto
nivel alto. De acuerdo al formato establecido por el ministerio de salud y protección
social.
5.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Entre las consideraciones éticas que se tuvieron para la realización de este trabajo
contamos con las siguientes:
39
Ley 1581 del 2012, Por la cual se dictan disposiciones generales para la
protección de datos personales
Decreto 1377 del 2013, Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1581
de 2012.
Resolución 8430 de 1993 Por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud
40
6. RESULTADOS
AUTOEVALUACIÓN CUALICUANTITATIVA
Tabla 1. Autoevaluación cualicuantitativa de los procesos asistenciales (pacas) ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 1. Código: (AsDP1)
La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
La institución cuenta con derechos y deberes definidos para los usuarios, se encuentran visibles a través de las carteleras y material.
Carteleras y folletos con listado de deberes y derechos
Diseñar estrategias de enseñanza de deberes y derechos a los usuarios (Reuniones, capacitaciones)
41
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 3. Código: (AsDP3)
La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Existe el comité y el código de ética y entre sus criterios se encuentra le respeto por los deberes y derechos de los usuarios
Documento de código ética, acta de conformación del comité, resoluciones, actas de reuniones, lista de asistencia de los integrantes
Elaboración, implementación y socialización del código del buen gobierno.
Estándar 4. Código: (AsDP4)
La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
En los nuevos contratos está plasmado en las actividades el compromiso de los colaboradores el mejoramiento continuo de la ESE san Antonio de Padua.
contratos OPS
Participar activamente en el cumplimiento de las acciones de mejoramiento continuo para la institución
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estándar 5. Código: (AsSP1)
La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
La Institución cuenta con un documento que establece la política seguridad del paciente, disponible en carpeta llamada seguridad de
Carpeta de seguridad del paciente documento de la política de seguridad del paciente
Realizar actualización del formato de reporte de eventos adverso.
42
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
paciente. comité de seguridad del paciente
Estándar 6. Código: (AsSP2)
La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Fortalecer y garantizar La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
Estándar 7. Código: (AsSP3)
La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
La institución cuenta con la política de seguridad del pacientes
Documento de la Política de Seguridad del paciente
Elaborar una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud, teniendo en cuenta: procesos institucionales seguros. Prácticas que mejoren la
43
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
actuación de los profesionales.
ACCESO
Estándar 8. Código: (AsAC1)
La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 En la ESE se realizan salidas extramurales.
Planilla de asistencia. informe de BAC
Realizar un análisis de las barreras de acceso a la organización, en cuanto a autorizaciones, geográficas, y hacia los diferentes servicios
Estándar 10.
Código: (AsAC3)
Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.
2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1,8
Existe mapa de procesos en el cual se encuentra evidenciado el ingreso y la salida del usuario de la institución.
documento de mapa de procesos
Socializar el documento estandarizado de atención del usuario desde su llegada hasta el egreso.
Estándar 11.
Código: (AsAC4)
Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Garantizar el derecho del usuario al solicitar la
44
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.
atención de la profesional preferencia mediante un análisis presupuestal.
Estándar 12.
Código: (AsAC5)
La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3
La Institución tiene definido tiempos de consulta médica que corresponden a 20 minutos por paciente, y 40 minutos para la maternas y se evidencia el tiempo de programación en el formato de asignación de cita
formato de asignación de cita en Excel y manual
Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención, evaluar periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad.
45
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 13.
Código: (AsAC6)
La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.
2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1,6
La Institución reporta indicadores de oportunidad para los servicios de consulta externa, consulta de odontología definidos por el sistema de información de calidad de la resolución 0256/2016, reporte trimestral de producción y semestral de calidad
Reportes a la secretaria de salud departamental, soporte de archivo de 0256 a PISIS semestral.
Garantizar la medición de indicadores de oportunidad definidos por la institución y aplicar plan de mejora de acuerdo al reporte mensual.
Estándar 14.
Código: (AsAC7)
La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7
La institución cuenta con una funcionaria de atención al usuario.
portafolio de servicios
Realizar socialización a los usuarios sobre el portafolio de servicios.
Estándar 15.
Código: (AsAC8)
Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.
2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1,4
En la ESE se realiza asignación de cita mediante llamadas telefónicas. Se entregan citas prioritarias. Al momento de asignar la cita al usuario, se le
Formato de asignación de citas en Excel.
Implementar una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. Y la sobreutilización del servicio.
46
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
informa fecha, hora y profesional asignado.
REGISTRO E INGRESO
Estándar 16.
Código: (AsREG1)
Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
se realiza identificación de los usuarios antes del ingreso a consulta
Identificación del usuario al servicio requerido.
Establecer una estrategia para la verificación del cumplimiento del proceso de asignación de citas, registró.
Estándar 18.
Código: (AsREG3)
En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos.
2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1,3
la institución cuenta con guías y protocolos basadas en la evidencia científica actualizado
documento y guías impresos
Realizar evaluación y seguimiento a las adherencias de las guías y protocolos de la institución.
EVALUACIÓN INICIAL DE
NECESIDADES AL INGRESO
47
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
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Estándar 19.
Código: (AsEV1)
La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.
2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1,5
La institución realiza educación de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a los usuarios de la institución, en los formatos de los programas de p y p, se evidencia el espacio para suministrar educación a los pacientes
Formatos de programas de P y P
Realizar cronograma de capacitación de necesidades educativas para los usuarios sobre temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Diseñar mecanismos para Identificar, evaluar y dar respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.
Estándar 20.
Código: (AsEV2)
La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8
En la institución se tiene implementado los programas de crecimiento y desarrollo, riesgo cardiovascular, planificación familiar, prevención de CA de mama y cuello uterino, alteraciones de agudeza visual,
Guías del Ministerio de Salud y Protección social para los programas de Promoción y prevención,
Evaluar el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y medir la adherencia de los usuarios con
48
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
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de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.
detección temprana de alteraciones del embarazo, PAI, detección de alteración temprana del joven de 10 a 29 años.
historia clínica
los resultados en salud.
PLANEACIÓN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO
Estándar 22.
Código: (AsPL1)
Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,1
El profesional médico maneja de manera integral al paciente y en oportunidad se consigna en Historia clínica. Cuando el profesional identifica riesgos potenciales en el paciente, lo remite a los programas de promoción y prevención que desarrolla la Institución.
historia clínica, soporte de formula
Diseñar mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad a la población bajo su responsabilidad, además diseñar los procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población.
Estándar 23.
Código: (AsPL2)
Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,1
Se realiza monitorización de las adherencias a las guías mediante la realización de controles de
resultados de laboratorios, historia clínica completa
generar, implementar y socializar las guías de reacción inmediata y manejo de
49
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de organización, esta planeación.
laboratorios, las recomendaciones.
eventos adversos productos del proceso de atención
Estándar 24.
Código: (AsPL3)
En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.
2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2,2
La ESE cuenta en la historia clínica con el ítem de educación en salud oral. Se brinda toda la información necesaria al paciente y los familiares sobre el tratamiento y el manejo, también en el momento de su egreso se dan recomendaciones sobre la importancia en la continuidad del mismo. existencia de consentimiento informado
historia clínica de odontología, consentimiento informado, odontograma
Diseñar, estandarizar los mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.
Estándar 25.
Código: (AsPL4)
En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,9
La comunicación entre profesionales se hace de manera interna a través del apoyo interno entre servicios y el software XSOFT
software
Establecer estandarizar los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los
50
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta con un plan de tratamiento seguro.
Estándar 27.
Código: (AsPL6)
El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1,9
En la institución planea la atención y cuidado para cada paciente en el laboratorio clínico, además se brinda educación en la preparación de la toma de muestra y el procedimiento a realizar.
consentimiento informado de toma de muestra
Documentar procedimiento para entrega de resultados de laboratorio clínico, y tiempos máximos en los cuales se deben entregan.
Estándar 29.
Código: (AsPL8)
La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria.
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1,8
La institución desarrolla actividades de salud enfocadas en programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
historias clínicas de programas de promoción y prevención
Diseñar mecanismos para evaluar los programas de promoción y prevención acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende.
51
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 30.
Código: (AsPL9)
La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
En la ESE el personal de salud comunica verbalmente al paciente y su familia los cuidados relacionados con su patología y queda reflejado en la Historia Clínica. Y en la formula médica. Notificación de eventos de interés en salud publica
Educación y folletos de estilos de vida saludables, soporte página del SIVIGILA, ficha de notificación.
Fortalecer y Educar sobre competencias de cultura del autocuidado por parte del equipo de salud hacia el paciente y su familia.
Estándar 31.
Código: (AsPL10)
La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2
La Institución tiene definido consentimiento informado para procedimientos invasivos como exodoncias y procedimientos de toma de muestra, para procedimiento de pequeña cirugía, disentimiento informado
Formato de consentimiento informado en odontología
Evaluar el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado.
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Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 32.
Código: (AsPL11)
En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2
En la ESE cuenta con política de atención humanizada, se encuentra socializada e implementa en toda la organización. A los profesionales preguntan y resuelve inquietudes en la consulta.
documento de política de humanización, lista de asistencia de socialización, registro fotográficos
diseñar una estrategia de reducción de la contaminación visual en la institución
Estándar 33.
Código: (AsPL12)
La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente.
2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3
Existe comité de farmacovigilancia, ruta de medicamento. Se realiza análisis de entrega de los medicamento y se reiterar la información al usuario en el momento de la dispensación del medicamento.
Acta de reuniones de comité farmacovigilancia, copia del recibido del medicamento.
Implementar correctivos frente a las desviaciones encontrada en la entrega y recepción de medicamentos.
53
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 34.
Código: (AsPL13)
La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8
La institución cuneta con reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes de laboratorios, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia.
Guía y protocolo de traslado de muestra de interés en salud pública e institucional.
Realizar procesos en el cual se dé a conocer información clínica relevante en la orden de exámenes de diagnósticos.
Estándar 35.
Código: (AsPL14)
El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio interinstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8
El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado
realizado por el profesional de laboratorio clínico (bacteriólogo)
realizar seguimiento a la adherencia a la guía y protocolo de traslado de muestra
54
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.
Estándar 37.
Código: (AsPL16)
La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.
2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1,5
El laboratorio clínico cuenta con procedimientos de reporte y entrega de resultados de manera escrita y sistematizadas.
planilla de entrega de resultados
Realizar asesoría permanente a los profesionales para la correcta interpretación de los resultados.
Estándar 38.
Código: (AsPL17)
El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Elaborar e Implementar los controles de calidad interno. Analizar resultados de control y formular acciones mejora en caso de presentarse alguna alteración en los controles de calidad.
Estándar 39.
La organización cuenta con procesos estandarizado que
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 La institución cuenta con comité de
Carpeta de comité de
Documentar implementar y
55
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Código: (AsPL18)
garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías o protocolos
vigilancia epidemiológica. Además se realiza esterilización de materiales acorde de los servicios
vigilancia epidemiológica. Actas del comité
socializar protocolo de esterilización.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
Estándar 40.
Código: (AsEJ1)
Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2
Se realiza valoración nutricional mediante la medición del peso y talla y la calculación de índice de masa corporal. Y Se tienen en cuenta todos los riesgos principales a los cuales se encuentra expuesto de la paciente.
Historia clínica
Garantizar que el tratamiento de cada paciente se realice de manera integral y teniendo en cuenta las condiciones y contraindicaciones de los mismo
Estándar 41.
Código: (AsEJ2)
El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del tratamiento
2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3
La información suministrada respecto al tratamiento al usuario se registra en Historia Clínica, se realiza entrega a través de la orden médica, se les brinda las indicaciones.
historia clínica
Realizar evaluación del entendimiento por parte de los usuarios de toda la información y la educación recibidas durante el proceso de atención.
56
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 42.
Código: (AsEJ3)
El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible.
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2
La institución garantiza la prestación de los servicios a través de le enfermera profesional de manera oportuna y efectiva.
enfermera profesional
Realizar evaluación del uso y adherencias de las guías
Estándar 43.
Código: (AsEJ4)
La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Documentar implementar y socializar protocolo de violencia intrafamiliar maltrato infantil abuso sexual. Realizar dotación del kit de violencia sexual
Estándar 44.
Código: (AsEJ5)
La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Los profesionales de la institución se encuentran informado que los usuarios tienen derecho a una segunda opinión y se la dan a conocer. No se limita el acceso al
Historia clínica
Realizar un análisis presupuestal para determinar la necesidad de la adquisición de otro personal médico.
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ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
través de cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.
usuario si decide volver nuevamente a consulta.
Estándar 45.
Código: (AsEJ6)
La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los usuarios, las Cuales responden a las necesidades de la población objeto.
2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3
La institución desarrolla brigadas de salud enfocadas en programas de promoción y prevención, donde incluye intervenciones médicas y recomendaciones de autocuidado.
Historia clínica
Crear material educativo que facilite el cumplimiento de los objetivo del programa de educación del paciente.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Estándar 46.
Código: (AsEV1)
La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Diseñar un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas.
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ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 47.
Código: (AsEV2)
La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento.
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Se realiza mediante la apertura del buzón de sugerencia cada 15 días, mediante la encuesta, se realiza seguimiento estadístico.
formato PQR
Socialización del proceso del servicio de atención e información al usuario para todas aquellas personas que tienen contacto directo con público.
59
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 48.
Código: (AsEV4)
La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Documentar procedimiento que incluya definición, mecanismo de identificación y manejo de consultado res crónicos. Realizar procesos para cuantificar y evaluar, con el fin de tomar medidas que permitan controlar tal situación.
Estándar 49.
Código: (AsEV3)
La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral.
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7
El servicio cuenta con unos procedimientos los cuales se realizan a diario. Portafolio de servicios de odontología medición de indicadores de oportunidad
Portafolio de servicios de odontología. Reporte de medición de indicadores de oportunidad resolución 2193
Implementar estrategias para dar continuidad y adherencia al plan de tratamiento. Además crear un programa que permita detectar las necesidades y expectativa de
60
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
los usuarios y la familia.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estándar 51.
Código: (AsSAL2)
La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
La organización que los procesos y procedimientos para la prevención de enfermedades y promoción de la salud están alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pública.
Resolución 0412 del 2000
realizar evaluación la adherencia de los programa de promoción y prevención a los profesionales
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Estándar 52.
Código: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones.
2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1,4
se entrega diligenciamiento de formato de remisión, se brinda información clara concisa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión
formato de remisión
Elaborar Manual de Referencia y contra referencia que indique el paso a paso para referir un paciente.
SEDES INTEGRADAS EN RED
ESTÁNDAR DE MEJORAMIENTO
61
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Nº Y CÓDIGO
DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR ENFOQUE
IMPLEMENTACIÓN
RESULTADO PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES
DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P E D. I CLI P C AM T C
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES
Estándar 74.
Código: (AsMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
Implementar oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras para el mejoramiento en la atención de los usuarios.
FUENTE: autoría propia, formato del ministerio de salud y protección social.
En la anterior tabla se evidencia la evaluación cualicuantitativa del primer grupo de estándar, conocido como grupo
de procesos asistenciales de los pacientes, en el cual se refleja la oportunidad, la fortaleza y el soporte de las fortalezas
encontradas para cada uno de los estándares evaluado. Con su respectiva calificación de estándar de mejoramiento
para este grupo. Así mismo muestra el estándar con mayor puntuación es el número 24 con código ASPL3 con una
puntuación de 2.2.
62
Tabla 2. Autoevaluación cualicuantitativa estándares apoyo-administrativo (Direccionamiento) ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 75. Código: (DIR1)
Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,1
La misión define claramente el propósito de la organización y sus relaciones con la comunidad que sirve; La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios.
Documento en el plan estratégico se define la Misión y Visión
Disponer de un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización que incluya: la participación en la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico por parte de la Junta Directiva; Aspectos éticos y normativos; los cambios del entorno; la seguridad del paciente y los colaboradores; el enfoque y la gestión de riesgo; la humanización durante la atención del usuario y su familia
Estándar 76. Código: (DIR
2)
La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Los objetivos de la organización están enfocados en la gestión del talento humano promoviendo el desarrollo integral, la responsabilidad y el compromiso social. El fomento a la responsabilidad social a través de programas dirigido al
Documento PAMEC se define los diferentes objetivos corporativos
realizar priorización , ejecución y evaluación de los objetivos a los clientes internos de la institución; realizar socialización y participación a la junta directiva en los objetivo; implementar un sistema de difusión, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratégico
63
ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
paciente y su familia; la búsqueda continua de la calidad en la atención.
Estándar 77. Código: (DIR3)
La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la organización y partes interesadas. • Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las acciones de mejora.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
el despliegue y comprensión del direccionamiento estratégico solo es conocido por los interesado
La institución no se realiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la organización.
Dar a conocer el direccionamiento y plan estratégico todos los niveles de la organización.
Estándar 78. Código: (DIR.4.)
La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
La dirección promueve la humanización, la seguridad del paciente y la responsabilidad social. Por medio del protocolo de seguridad del paciente, capacitaciones al personal sobre humanización y servicios al cliente
lista de asistencia registro fotográfico de las capacitación
promover el mejoramiento continuo, la gestión del riesgo en la atención del usuario y su familia
64
ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 79. Código: (DIR.5.)
La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
se realizan correctivos al personal cuando realiza falla en su atención
documento de correctivos del personal
Realizar evaluación y seguimiento al personal de la institución por parte de la alta dirección sobre el cumplimiento n la política de humanización y el respeto del hacia el paciente.
Estándar 80. Código: (DIR.6.)
La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con la política de calidad de la institución.
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5
La política se encuentra dirigida la prestación de servicios los usuarios, familiares y colaboradores. Se estima la asignación de recursos según lo contratado con la EPS
informe de gestión calidad, informe a la plataforma SIO
Realizar sensibilización al personal sobre la política de prevención de enfermedades y promoción de la salud en los procesos de inducción del personal nuevo.
Estándar 81. Código: (DIR.7.)
Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe procesos para establecer los parámetros
no existe soporte
Crear un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. este proceso garantizara la
65
ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización
viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización
Estándar 82. Código: (DIR.8.)
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la organización, que con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le hace seguimiento
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2
Se realiza análisis de los resultados de los indicadores de calidad mediante la resolución 2193
Generación de información a la plataforma SIO informe de resolución de 2193
Realizar Evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y subutilización por parte de los usuarios.
Estándar 83. Código: (DIR.9.)
La organización garantiza la orientación al personal, la cual está alineada con el direccionamiento estratégico de la organización.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Se realiza orientación durante la inducción a l personal sobre la seguridad del paciente, gestión de la tecnología y gestión del riesgo.
Capacitación lista de asistencia registro fotográfico.
Evolución de la aplicación del direccionamiento estratégico en el desempeño del colaborador.
Estándar 84. Código:
(DIR.10.)
Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta directiva.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
implementar educación continua a los integrantes de la junta directiva orientada a los procesos de atención del clientes y su familia
Estándar 86. Código:
(DIR.12.)
Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Se realiza evaluación de la relación docencia servicios
Calificación objetiva, diligenciamiento
Definición de recursos aportados por las partes en el proceso durante el
66
ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
docencia servicio. Alineados con el direccionamiento estratégico de la organización.
por parte de la alta dirección, mediante evaluación del proceso de práctica. Se asigna responsabilidades al estudiante.
del formato de calificación.
convenio de docencia- servicio.
Estándar 87. Código:
(DIRMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad y La comunicación de los resultados a los interesados. En el direccionamiento estratégico de la institución.
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se muestra la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de direccionamiento, la cual
permite demostrar, el estándar con mayor puntuación es número 80 identificado con código DIR 6, con una puntuación
de 1.5 con referente los demás estándar evaluado. De igual forma se muestra las oportunidades, fortaleza y el soporte
de las fortalezas para cada grupo de estándar valorado.
67
Tabla 3. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo (Gerencia) ESTÁNDARES DE GERENCIA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PRO
MEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM
T C
Estándar 88. Código: (GER1)
Los procesos de la organización identifican y responden a las necesidades y expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5 se realiza mediante la encuesta a los usuarios
las encuesta
realizar evaluación y seguimiento a la descripción del proceso de atención al cliente
Estándar 89. Código: (GER2)
La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5
La dirección promueve y despliega a los colaboradores la importancia del autocuidado en los procesos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Educación sobre autocuidado, no consumo de azúcar en las bebidas, pausas activas. Video hábitos y estilos de vida saludables.
Evaluar el impacto de las actividades de autocuidado en los colaboradores. Mediante encuesta s
Estándar 90. Código: (GER3)
Existen políticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1,3
Se prestan servicios teniendo en cuenta la población asignada por las EPS.
Base de datos de los afiliados, los certificado de habilitación de los servicios prestados, coberturas asignadas por las EPS. Entrega de informe de
Priorizar los eventos que no se cumple a cabalidad con las necesidades de os clientes.
68
ESTÁNDARES DE GERENCIA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PRO
MEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM
T C
resolución 2193 resolución 743
Estándar 91. Código: (GER4)
La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico el cual:
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
definir e implementar un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico, donde se responda a la política organizacional; se realice acciones de evaluación y mejora
Estándar 92. Código: (GER5)
La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos, nacionales e internacionales
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Realizar un análisis y diagnóstico del parámetro y metas que sirva como referentes comparativos con otras instituciones del mismo nivel de complejidad.
Estándar 93. Código: (GER6)
Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Las metas y objetivos corporativos son consistentes con los valores, misión y visión de la organización.
Estandarización de los objetivos institucionales, la misión y la visión basada en la necesidad del cliente.
generar un proceso que permita monitorizar, evaluar el desarrollo y logros de las meta y los objetivos de los planes operativos
Estándar 94. Código: (GER7)
La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5
la institución cuenta con un procesos estructurado e implementado
Mapa de procesos, publicado.
Generar un documento donde se evalué el desarrollo de la metas según los objetivos de los planes operativos.
69
ESTÁNDARES DE GERENCIA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PRO
MEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM
T C
las metas y los objetivos de los planes operativos.
Estándar 95. Código: (GER8)
La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Se realiza entrega de informe mensual de actividades de los procesos.
informe mensual
Garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de los objetivos centrados en el paciente.
Estándar 96. Código: (GER9)
La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia.
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1,3
La política de humanización se realiza mediante la socialización de los deberes y derechos de los usuarios. Se le brinda privacidad respeto y comunicación durante el proceso de atención
Folleto de deberes y derechos, historia clínica sistematiza de acceso restringido.
implementar la política del buen gobierno basado en los deberé y derechos de los paciente y su familia
Estándar 97. Código: (GER10)
Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Se da respuesta a las quejas generadas por los usuarios a las EPS, secretaria de salud municipal y personería.
Oficios generados a las EPS por parte de la institución, las quejas generadas por los usuarios.
Crear la política que defina las normas de comportamiento de los clientes y los trabajadores frente a comportamientos agresivos y abusivos.
70
ESTÁNDARES DE GERENCIA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PRO
MEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM
T C
hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores.
Estándar 98. Código: (GER11)
Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional.
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5
se realiza presupuesto donde se denotan todo los costó del personal y contratistas, evaluación del costo y priorización de las necesidades
análisis presupuestal en GD
realizar evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención
Estándar 99. Código: (GER12)
Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado con la gestión del riesgo.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Se realiza análisis de costo, de la productividad, monitorización y gestión de cartera, aplicación del código de ética en buen uso de los recursos. El buen uso de los recursos
software GD, pago de incapacidades
Realizar auditoria para el mejoramiento de procesos del buen uso de los recursos, de productividad.
Estándar 100. Código: (GER13)
Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5 estandarización de criterios de contratación a terceros
documento de criterios de contratación
realizar evaluación y seguimiento al plan de mejoramiento generado por los terceros
Estándar 101. Código:
(GER.14)
La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia servicio, prácticas formativas y la investigación.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Estudiante debe estar en el nuevo semestre, generar un plan de actividades durante los procesos de práctica.
documento de contraprestación de servicios(evaluación del estudiante, soporte de las actividades)
Realizar adecuación a la infraestructura para la prestación de servicios y el desarrollo de las actividades del personal de práctica formativa.
71
ESTÁNDARES DE GERENCIA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PRO
MEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM
T C
Estándar 102. Código:
(GERMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad y La comunicación de los resultados a los interesados.
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se evidencia la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de Gerencia, del mismo
modo se evidencia las oportunidades, fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada estándar evaluado. La cual
permite ver que se presentó una constante puntuación de 1.5 en los estándar 88, 89, 94, 98,100, identificados con el
código GER 1, 2, 7, 11,13.
72
Tabla 4. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo (Talento Humano) ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 103. Código: (TH1)
Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza No existe soporte de la fortaleza
Realizar evaluación periódica del clima organizacional, las expectativas, necesidades y los riesgos laborales a los que se en cuenta expuesto los trabajadores.
Estándar 104. Código: (TH2)
Existe un proceso para la planeación del talento humano.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
el nivel de atención está basada en la necesidades de los usuarios en relación con el portafolio de servicios
convenio docencia servicio, documento del código de Ética
planeara el talento humano basado en las necesidades de los clientes, a partir de sus derechos y deberes teniendo en cuenta el código de ética
Estándar 105. Código: (TH3)
La asignación del talento humano responde a la planeación y a las fases del proceso de atención.
1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1,5
Se realiza inducción al personal nuevo teniendo en cuenta el manual de funciones
Documento manual funciones y formato de inducción.
Diseñar un plan de acción donde se establezca los reemplazos del personal en caso de calamidad, permisos, vacaciones, inducción y reinducción.
Estándar 106. Código: (TH4)
Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución, profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar.
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7
se tiene contratado con tercero la lectura de las citologías
copia de certificados de experiencias laborales, certificación de habilitados, tarjeta profesional, diploma
crear una lista de chequeo donde se verifique que la contratación con terceros cumplan con la seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo,
73
ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
mejoramiento de la calidad y gestión de la tecnología
Estándar 107. Código: (TH5)
Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado sistemáticamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la organización
2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1,5
se corrobora información del personal sobre sus antecedente y credenciales
Se realiza corroboración a través de la plataforma REPS.
Diseñar una lista de chequeo, consentimiento informado donde el personal autorice la verificación de la documentación entregada.
Estándar 108. Código: (TH6)
Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la organización.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
existencia de formato de inducción y reinducción implementado y socializado
Se realiza esporádicamente, existencia de documento.
Crear un cronograma de capacitaciones al personal nuevo y antiguo teniendo en cuenta las necesidades e inquietudes de los mismos.
Estándar 109. Código: (TH7)
La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica de la competencia y el desempeño del talento humano de la institución, profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Se realiza evaluación durante el proceso de selección y se retroalimenta lo evaluado.
Examen de conocimiento, psicotécnicas. exámenes físicos -médicos
Evaluación y seguimiento del personal durante el periodo de prueba o de inducción.
74
ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 110. Código: (TH8)
La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores.
1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1,5
se le realiza socialización del manual de funciones, protocolo y guías al personal
Evidencia de socialización fotos, planilla de asistencia.
realizar evaluación y seguimiento al personal sobre las adherencias al protocolo y las guías al igual que el cumplimiento de sus funciones
Estándar 112. Código: (TH10)
En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza
Implementar evaluación de la cultura organizacional donde se identifique los elementos claves que debe ser mejorado, con el fin de priorizar las acciones de mejora, para impactar la trasformación cultural.
Estándar 113. Código: (TH11)
La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Realiza incentivos, preparación para la jubilación, trato humano y cálido, cortes y respetuoso. Actividades de esparcimiento en áreas sociales
existe documento donde se encuentra los requerimientos para ser el empleados del mes esta implementado y socializado con todo los trabajadores
Realizar lista de cheque donde se valore el nivel de fatiga, estrés y carga laboral de los trabajadores.
Estándar 114. Código: (TH12)
La organización cuenta con un proceso sistemático para evaluar periódicamente la satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional.
2 2 2 3 2 2 2 1 1 1 1,8
se respeta y se tiene en cuenta la opinión de los trabajadores de la institución
Comité de vigilancia epidemiológica institucional, el comité ética, comité de historia clínica.
realizar seguimiento al plan de mejora que se genere a través de las opiniones de los trabajadores
75
ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 115. Código: (TH13)
Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1,6 Diagnóstico realizado por la docencia- servicio
Soporte de actividades realizada por los estudiantes, plan de actividades.
Realizar seguimiento y evaluación a las actividades y soporte realizados por los estudiantes de práctica.
Estándar 116. Código: (TH14)
Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en prácticas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Está documentado en el contrato de docencia servicio quien estará a cargo de la supervisión del estudiante en práctica.
calificación del estudiante por parte del supervisor (enfermera)
Crear un protocolo de funciones para el estudiante donde se evalúa los conocimientos previos y capacidades a igual que el trato humanizado y la seguridad del paciente.
Estándar 117. Código: (TH15)
Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.
2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 1,8
se realiza aleatoriamente la asignación de pacientes
no está documentado
Crear un documento donde se establezca el número de persona que debe atender el estudiante por días. Sin irrumpir con los derechos y deberes de los pacientes
Estándar 118. Código:
(THMCC1)
La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento
76
ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTA
CIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
físico, generadas por los procesos de atención.
a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo.
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se presenta la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de talento humano, la cual
permite indicar, el estándar con mayor puntuación es número 106 identificado con código TH4, con una puntuación
de 1.7 con referente a los demás estándar evaluado. Del mismo modo se muestra las oportunidades, fortaleza y el
soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.
77
Tabla 5. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Gerencia del Ambiente Físico) ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO
PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 119. Código: (GAF1)
La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Existe el protocolo de emergencia y desastre
Existe el documento de emergencia y desastres
implementar y socializar el protocolo de emergencias y desastres mediante capacitación
Estándar 120. Código: (GAF2)
La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 existe protocolo de limpieza y desinfección
Se realiza socialización y actualización del protocolo cada 6 meses y es socializado en el COVE institucional.
Realizar evaluación y seguimiento del protocolo de limpieza y desinfección. A demás crear un programa de capacitación y entrenamiento en el manejo del ambiente físico para los usuarios y los colaboradores.
Estándar 121. Código: (GAF3)
La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental.
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8 proceso de reciclaje, uso racional de los recursos ambientales
Acta de comité y creación del plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares (PEHIR), caneca de diferente
diseñar un programa en la organización donde se promulgue la conservación del medio ambiente
78
ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO
PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
colocares en cada consultorio.
Estándar 122. Código: (GAF4)
La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de desechos.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
La institución garantiza capacitación el entrenamiento de la disposición de los residuos a todo el personal. Dotación de los elementos necesario ala personal de servicios generales. Existe un plan de manejo y almacenamiento de los desechos hospitalarios
Lista de asistencia, fotos. Existe el documento de plan de manejo de los desechos hospitalario pero no está socializado ni implementado.
Socializar y evaluar el documento de plan de manejo hospitalario con todo el personal de la institución.
Estándar 123. Código: (GAF5)
La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 existe plan de emergencias y desastre
existe el documento de emergencia y desastres
Implementar y socializar permanentemente el plan organizacional para la prevención en casos de una emergencia y desastre, y así mismo realizar el ejercicio periódico de la aplicación del plan, con el fin de implementar acciones de mejoras y que las recomendaciones sean implementadas.
79
ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO
PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 126. Código: (GAF8)
La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
Crear la política del no fumador y socializara con el personal. Además implementar estrategias visuales de la política.
Estándar 127. Código: (GAF9)
La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
Gestionar y promover un ambiente físico que garantice las condiciones de privacidad, adecuada iluminación, sala de espera confortable a los usuarios.
Estándar 129. Código:
(GAFMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de mejoramiento priorizadas de conformidad a la metodología de Acreditación
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se exterioriza la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de gerencia del ambiente
físico, la cual permite indicar, el estándar con mayor puntuación es número 121 identificado con código GAF3, con
una puntuación de 1.8 con referente a los demás estándar evaluado. Al mismo tiempo se evidencia las oportunidades,
fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.
80
Tabla 6. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Gestión de la Tecnología) ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENT
ACIÓN RESULTADO
PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 130. Código: (GT1)
La organización cuenta con un proceso para la planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología.
2 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1,7
Cuenta con equipos biomédico. Conocimiento del uso delos equipo por parte del personal
tiene hoja de vida, hoja de mantenimiento, protocolo de mantenimiento
gestionar una adecuada articulación de la tecnología con la infraestructura
Estándar 131 Código: (GT2)
La organización cuenta con una política organizacional definida, implementada y evaluada para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la tecnología.
2 2 2 3 1 2 2 2 2 1 1,9
Se conoce la vida útil de los equipos, la garantía, las condiciones de seguridad para su uso.
Manual de instrucciones y los lineamientos de uso. informe de mantenimiento de los equipos
generar un plan de contingencia para las alternativas disponible cuando exista fallas de los equipos
Estándar 132 Código: (GT3)
La organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de la tecnología.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza
no hay soporte de la fortaleza
diseñar un formato de reporte de daños de equipos y además realizar revisión sistemática del estado, mantenimiento y soporte técnico para funcionamiento, de la tecnología en condiciones optimas
Estándar 133 Código: (GT3)
La organización cuenta con una política definida, implementada
2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1,2 se realiza mantenimiento de los equipos
informe de mantenimiento
crear, implementar y evaluar un protocolo del uso y control de la
81
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENT
ACIÓN RESULTADO
PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
y evaluada para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.
bimensualmente
tecnología (equipos biomédicos, software)
Estándar 134 Código: (GT5)
La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está planeado, implementado y evaluado
2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1,3
los profesional encargado que realizar el mantenimiento se en cuenta capacitados (ingenieros)
el contrato, los soportes en la hoja de vida, la propuesta del contrato
realizar evaluación de los tiempos de parada de los equipos por razones de mantenimiento o daño , y tomar las medidas de contingencias necesaria (plan de contingencia)
Estándar 135 Código: (GT6)
La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la renovación de tecnología
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
se realiza el análisis presupuestal para el mantenimiento de los equipos en el prepuesto general de la institución
facturas de las compras de los repuestos de los equipos que se le realizan reparación
Crear una política definida para la renovación del uso de la tecnología articulada con el direccionamiento estratégico.
Estándar 138 Código: (GT9)
La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las guías
2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1,6
Existen equipo de última tecnología basado en nivel de atención que se presta
desfibrilador, equipos de órganos, centrifugadoras, microscopios etc.
gestionar una unida odontológica para la institución
82
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENT
ACIÓN RESULTADO
PROMEDIO
FORTALEZA SOPORTES DE LA
FORTALEZA OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
y/o protocolos de manejo clínico.
Estándar 139. Código:
(GTMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares mejoramiento continuo.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza
no hay soporte de la fortaleza
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad y La comunicación de los resultados a los interesados.
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se expone la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de gestión de la tecnología,
la cual permite enseñar, el estándar con mayor puntuación es número 131 reconocido con código GT2, con una
puntuación de 1.9 con referente a los demás estándar evaluado. Al mismo tiempo se evidencia las oportunidades,
fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.
83
Tabla 7. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Sistema de Información) ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 140. Código: (GI1)
Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organización.
2 1 2 2 3 2 2 2 2 1 1,9
existencia de programas de promoción y prevención, identificación de enfermedades de notificación en salud publica
entrega de medicamento de planificación, reporte de información al sivigila, control de crecimiento y desarrollo, PAI web actualizados, entrega de medicamentos
crear un proceso para identificar, evaluar la información generada durante el proceso de atención.(seguimiento de casos)
Estándar 141. Código: (GI2)
Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la información
1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1,2
existencia de sistema de información al usuario SIAU
existe actas de creación con sus respectivas resoluciones, asociación de usuarios
realizar análisis y evaluación de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfacción de los usuarios del sistema utilizado de información
Estándar 142. Código: (GI3)
Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no se realizan análisis de causa
no hay soporte de la fortaleza
Diseñar protocolo, guía, para la realización de los análisis de causa y efecto en los casos de variaciones no esperada.
Estándar 143. Código: (GI4)
La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
en la inducción y re inducción se realiza esporádicamente
protocolo de inducción y reinducción
Diseñar un cronograma de reinducción para el persona de manera trimestral, donde se de
84
ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
relevancia a los aspectos éticos.
Estándar 144. Código: (GI5)
Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información
1 2 1 2 3 2 2 2 1 2 1,8
Existencia de Backus y copia redundante de la información
historia clínica sistematizada software (XSOFT)
Diseñar indicadores de seguridad de la información.
Estándar 145. Código: (GI6)
Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la información.
2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2,5 Software de fácil acceso, confiable, seguro.
todos los usuarios tiene usuario y contraseña para el manejo del sistema según el cargo
Crear un protocolo del manejo y utilización del software para el proceso de inducción del personal nuevo.
Estándar 146. Código: (GI7)
Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada.
2 2 1 2 2 3 2 1 1 1 1,7
El software permite: permisos a cada responsable del procesos. Define al responsable de cada paso en la gestión del dato
el software es utilizado solo para el personal autorizado (empleados)
genera o diseñar un proceso para el manejo adecuado, oportuno y responsable de la información basado en la evidencia
Estándar 147. Código: (GI8)
Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información asistencial y administrativa. La información asistencial
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1,8
el software permite consolidar la información asistencial y administrativa
la historia clínica, identificación del régimen, tipo de usuario (alto costo)
Realizar evaluación y seguimiento a los resultados obtenido en los proceso de atención a los pacientes con el fin de comparar los datos con
85
ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
es aquella generada de los procesos de atención a los pacientes y su familia.
respecto a mejorar las buenas práctica.
Estándar 148. Código: (GI9)
La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos.
2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1,4
Historia clínica organizada, legible. Garantiza la custodia de los registros clínicos, de fácil disponibilidad.
El sistema permite verificar si los usuarios han asistido previamente a la institución, la fecha, exámenes realizados, profesional que lo ha atendido, recomendaciones dadas en consultas.
Realizar auditoria sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de los registros clínicos.
Estándar 149. Código: (GI10)
Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
existencia de Backus y copia redundante de la información
CD de Backus
Diseño e implementación del plan de contingencia del sistema de información.
86
ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
el sistema es recolectada, analizada y resuelta.
Estándar 150. Código: (GI11)
Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de acrónimos o por confusión en las órdenes médicas.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
no se encuentra incorporados los acrónimos en el sistema
no permite colocar diagnostico que no se encuentre en el CIE 10
Evaluar las historias clínicas para identificar la utilización de acrónimos como diagnóstico.
Estándar 151. Código: (GI12)
La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la información.
3 3 3 3 1 2 2 2 1 1 2,1 Datos validados par a informes
Información de resolución 2193: soporte de calidad y producción. Resolución 4505: actividades de promoción y prevención. Datos incorporados en la página FIHO.
generar validación de la información del mejoramiento de la atención y el mejoramiento administrativo
87
ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Nº Y CÓDIGO DEL
ESTÁNDAR ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO PROME
DIO FORTALEZA
SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 152. Código: (GI13)
Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Se realiza educación a los usuario sobre la información requerida
El personal guía al cliente en los procesos de información
Evaluar los procesos de educación y comunicación de la información a los clientes
Estándar 153. Código:
(GIMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad y La comunicación de los resultados a los interesados.
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se exterioriza la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de gerencia de sistema de
información, la cual permite evidenciar, el estándar con mayor puntuación es número 145 identificado con código GI6,
con una puntuación de 2.5 relativo a los demás estándar evaluado. Al igual se evidencia las oportunidades, fortaleza
y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.
88
Tabla 8. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Mejoramiento de la Calidad) ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUA DE LA CALIDAD
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO
PROMEDIO FORTALEZA SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 154. Código: (MCC1)
Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no hay fortaleza no hay soporte de la fortaleza
realizar oportunidades de mejoramiento identificadas en el día a día de la organización con todos los procesos
Estándar 155 Código: (MCC2)
La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no hay fortaleza no hay soporte de la fortaleza
Organizar los recursos y los elementos para implantar los planes de mejoras.
Estándar 156. Código: (MCC3)
Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no hay fortaleza no hay soporte de la fortaleza
desarrollar e implementar un método formal y permanente de evaluación, recolección de información procesamiento y análisis de resultados, que incluya el foque del riesgo
Estándar 157. Código: (MCC4)
Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no hay fortaleza no hay soporte de la fortaleza
generar una estrategia para difundir i/o publicar los resultados de los planes de mejoras
89
ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUA DE LA CALIDAD
Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMEN
TACIÓN RESULTADO
PROMEDIO FORTALEZA SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES
S P EM D. I CLI P C AM T C
Estándar 158. Código: (MCC5)
Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarrolladas.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no hay fortaleza no hay soporte de la fortaleza
diseñar procesos que generen aprendizaje en la institución para el mejoramiento de la calidad basado en la seguridad del cliente interno y externo
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social
En la anterior tabla se exterioriza la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de mejoramiento, la cual
permite evidenciar, todo los se encuentra con una puntuación de 1 debido a que no se realizan actividades de mejoras
continuas. Al igual se evidencia de que no existe fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares
evaluados.
90
Tabla 9. Resultado de la autoevaluación por estándar teniendo en cuenta las dimensiones
GRUPO DE ESTÁNDAR CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS PROMEDIO
PROCESOS ASISTENCIALES PACAS
AsDP1 1 1 1 1
AsDP2 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO REALIZA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
AsDP3 1 1 1 1
AsDP4 1 1 1 1
AsSP1 1 1 1 1
AsSP2 1 1 1 1
AsSP3 1 1 1 1
AsAC1 1 1 1 1
AsAC2 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO
ESTA INTEGRADA EN RED
AsAC3 2 2 1,8 1,9
AsAC4 1 1 1 1
AsAC5 1,7 1,5 1 1,4
AsAC6 2 2 1,2 1,7
AsAC7 2 2 1,5 1,8
AsAC8 1,7 2 1 1,6
AsREG1 1 1 1 1
AsREG2 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
AsREG3 1,3 1 1,3 1,2
AsEV1 1,7 2 1,2 1,6
AsEV2 2 2 1,5 1,8
AsEV3 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN/URGENCIA
AsPL1 1,3 1 1 1,1
AsPL2 1,3 1 1 1,1
AsPL3 2,3 2,5 2 2,3
AsPL4 1,7 2 2 1,9
AsPL5 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE IMÁGENES
AsPL6 2 2 1,7 1,9
AsPL7 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
AsPL8 2 2 1,5 1,8
AsPL9 1 1 1 1
AsPL10 1,7 1 1 1,2
AsPL11 1,7 1 1 1,2
AsPL12 1,7 1,5 1 1,4
91
GRUPO DE ESTÁNDAR CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS PROMEDIO
AsPL13 2 2 1,5 1,8
AsPL14 2 2 1,5 1,8
AsPL15 1,3 1,5 1,5 1,4
AsPL16 1 1 1 1
AsPL17 1 1 1 1
AsEJ1 1,7 1 1 1,2
PROCESOS ASISTENCIALES PACAS
AsEJ2 1,7 1,5 1 1,4
AsEJ3 1,7 1 1 1,2
AsEJ4 1 1 1 1
AsEJ5 1 1 1 1
AsEJ6 1,7 1,5 1 1,4
AsEV1 1 1 1 1
AsEV2 2 2 2 2
AsEV3 1 1 1 1
AsEV4 2 2 1,3 1,8
AsSAL1 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
AsSAL2 2 2 2 2
AsREF1 1,7 1,5 1,2 1,5
AsREF2 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO REALIZA REMISIONES PARA OTROS SERVICIOS
AsREF3 NO APLICA EN LA INSTITUCIÓN NO SE REFIEREN MUESTRA DE LABORATORIOS
AsREF4 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO CUENTA CON SERVICIO DE IMAGENEOLOGIA
AsREF5 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO CUENTA CON SERVICIO DE REHABILITACIÓN
AsREF6 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
PROCESOS ASISTENCIALES PACAS
AsSIR1
NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA INTEGRADA EN RED
AsSIR2
AsSIR3
AsSIR4
AsSIR5
AsSIR6
AsSIR7
AsSIR8
AsSIR9
AsSIR10
AsSIR11
AsSIR12
92
GRUPO DE ESTÁNDAR CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS PROMEDIO
AsSIR13
AsSIR14
AsSIR15
AsMCC1 1 1 1 1
DIRECCIONAMIENTO
DIR1 1,3 1 1 1,1
DIR2 1 1 1 1
DIR3 1 1 1 1
DIR4 1 1 1 1
DIR5 1 1 1 1
DIR6 2 2 1 1,7
DIR7 1 1 1 1
DIR8 1,7 1 1 1,2
DIR9 1 1 1 1
DIR10 1 1 1 1
DIR11 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA INTEGRADA EN RED
DIR12 1 1 1 1
DIRMCC1 1 1 1 1
GERENCIA
GER1 2 2 1 1,7
GER2 2 2 1 1,7
GER3 2 1 1 1,3
GER4 1 1 1 1
GER5 1 1 1 1
GER6 1 1 1 1
GER7 2 2 1 1,7
GER8 1 1 1 1
GER9 2 1 1 1,3
GER10 1 1 1 1
GER11 2 2 1 1,7
GER12 1 1 1 1
GER13 2 2 1 1,7
GER14 1 1 1 1
GERMCC1 1 1 1 1
RECURSO HUMANO
TH1 1 1 1 1
TH2 1 1 1 1
TH3 1,7 1,5 1,3 1,5
93
GRUPO DE ESTÁNDAR CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS PROMEDIO
TH4 2 2 1,3 1,8
TH5 1,1 2 1,2 1,4
TH6 1 1 1 1
TH7 1 1 1 1
TH8 1,3 2 1,3 1,5
TH9 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO CUENTA CON SEDES
TH10 1 1 1 1
TH11 1 1 1 1
TH12 2 2,5 1,3 1,9
TH13 2 2 1,2 1,7
TH14 1 1 1 1
TH15 2 2 1,5 1,8
THMCC1 1 1 1 1
G. AMBIENTE FÍSICO
GAF1 1 1 1 1
GAF2 1 1 1 1
GAF3 2 2 1,5 1,8
GAF4 1 1 1 1
GAF5 1 1 1 1
GAF6 NO APLICA LA INSTITUCIÓN SOLO PRESTA SERVICIO DE PYP
GAF7 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO PRESTA SERVICIO DE URGENCIA /HOSPITALIZACIÓN (FUGA DE PCTE)
GAF8 1 1 1 1
GAF9 1 1 1 1
GAF10 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA EN REMODELACIÓN
GAFCC1 1 1 1 1
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
GT1 2,3 1,5 1,3 1,7
GT2 2 2 1,7 1,9
GT3 1 1 1 1
GT4 1,3 1,5 1 1,3
GT5 1,7 1 1,2 1,3
GT6 1 1 1 1
GT7 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA INTEGRADA EN RED
GT8
GT9 2 1,5 1,3 1,6
GTCC1 1 1 1 1
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN GI1 1,7 2,5 1,7 2,0
94
GRUPO DE ESTÁNDAR CÓDIGO DEL ESTÁNDAR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS PROMEDIO
GI2 1,3 1 1,2 1,2
GI3 1 1 1 1
GI4 1 1 1 1
GI5 1,3 2,5 1,7 1,8
GI6 2,3 2,5 2,3 2,4
GI7 1,7 2 1,5 1,7
GI8 2 2 1,7 1,9
GI9 1,7 1,5 1,2 1,5
GI10 1 1 1 1
GI11 1 1 1 1
GI12 3 2 1,5 2,2
GI13 1 1 1 1
GIMCC1 1 1 1 1
MEJORA CONTINUA
MCC1 1 1 1 1
MCC2 1 1 1 1
MCC3 1 1 1 1
MCC4 1 1 1 1
MCC5 1 1 1 1
FUENTE: autoría propia
En la anterior tabla de resultados se puede evidenciar la autoevaluación cuantitativa de los diferentes estándares al
aplicables a la institución teniendo en cuenta las dimensiones de enfoque, la implementación y los resultados obtenido
durante la implantación del formato de autoevaluación del ministerio de salud, además permite ver el promedio de
cada uno de los estándares evaluados.
95
Tabla 10. Tabla de calificación por grupos de estándares según las dimensiones
GRUPO DE ESTÁNDAR ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO TOTAL
PACAS 1,6 1,2 1,2 1,33
DIRECCIONAMIENTO 1,2 1,1 1 1,1
GERENCIA 1,4 1,3 1 1,2
G. RECURSO HUMANO 1,3 1,5 1,1 1,3
G. AMBIENTE FÍSICO 1,1 1,1 1,1 1,1
G TECNOLOGÍA 1,5 1,3 1,2 1,3
G. INFORMACIÓN 1,5 1,6 1,3 1,5
MEJORAMIENTO 1 1 1 1
Fuente de autoría propia
En la presente tabla se evidencia los resultados de la calificación cuantitativa de los ocho (8) grupos de estándares
de acreditación, permitiendo ver la calificación total de cada grupo, evidenciado que los grupos más criticó son; el de
direccionamiento, gerencia del ambiente físico, mejoramiento continuo, es de resaltar que el estándar con mayor
puntuación es el de gerencia de la información debido a que la institución cuenta con historia clínica sistematizada, lo
que permite la facilidad hacia los registros y la información en general en la institución.
96
Tabla 11. Resultado total por grupos de estándar
ESTÁNDAR SUMATORIA DE LA
CALIFICACIÓN
NUMERO DE
ÍTEMS
APLICABLES
PROMEDIO DEL
PROCESO
Proceso de Atención al Cliente 60,6 46 1,32
Direccionamiento 12,8 12 1,07
Gerencia 18,1 15 1,21
Gerencia de Recurso Humano 19,4 16 1,21
Gerencia del Ambiente Físico 8,8 8 1,10
Gestión de la Tecnología 10,7 8 1,34
Gerencia de la Información 20,4 14 1,46
Mejora continua 5,0 5 1,00
TOTAL 155,8 124 9,70
CALIFICACIÓN AUTOEVALUACIÓN 2017 1,26
Fuente: autoría propia
En la siguiente tabla de resultado se puede evidenciar la suma total de la calificación de los estándares, teniendo en
cuenta los estándares aplicables a la institución, así mismo permite ver el resultado promedio de cada proceso
evaluado al igual que la calificación global de la autoevaluación.
97
PRIORIZACIÓN
Tabla 12. Priorización
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
ESTÁNDAR 1. La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente.
Diseñar estrategias de enseñanza de deberes y derechos a los usuarios
(Reuniones, capacitaciones) 4 5 5 100
1 realizar difusión de los derechos y deberes a los usuarios a través de plegables, folletos y conferencias, durante la consulta médica, de Enfermería, laboratorio, en salas de espera
ESTÁNDAR 3. La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
Elaboración, implementación y socialización del código del buen gobierno.
4 4 4 64
1. Elaboración del documento del buen gobierno, socializarlos con todos los clientes internos de la institución
ESTÁNDAR 4. La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.
Participar activamente en el cumplimiento de las acciones de mejoramiento continuo
para la institución 4 4 4 64
1. involucra a los contratistas en el cumplimiento de las acciones de mejoras planteadas en el PAMEC.
ESTÁNDAR 5. La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización.
Realizar actualización del formato de reporte de eventos adverso.
5 4 5 100
1. Evaluar adherencia de cada estrategia del programa de seguridad del paciente. 2. Fortalecer el seguimiento a las acciones de mejora de los eventos adversos analizados en la institución. 3. Promover una cultura de reporte voluntario de eventos adversos.
98
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
ESTÁNDAR 6. La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.
Fortalecer y garantizar la investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles
y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
4 3 4 48
1. capacitar a los colaboradores de la institución sobre la importancia de la toma de decisiones que evite los eventos adversos.
ESTÁNDAR 7. La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
Elaborar una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud, teniendo en cuenta:
procesos institucionales seguros. Prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales.
5 5 5 125
1. Documentar, implementar y Socializar con los colaboradores las guías de buenas prácticas de seguridad del paciente. 2. Evaluar adherencia de cada estrategia del programa de seguridad del paciente
Estándar 8. La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.
Realizar un análisis de las barreras de acceso a la organización, en cuanto a
autorizaciones, geográficas , y hacia los diferentes servicios
4 4 4 64
1. realizar evaluación de acceso al usuario por los diferentes servicios de la que oferta la institución mediante encuesta. 2. Establecer encuesta de evaluación inicial de las necesidades de los pacientes. 3. Continuar con encuestas de satisfacción, documentar la toma de acciones que demuestran su reducción.
99
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 10. Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.
Socializar el documento estandarizado de atención del usuario desde su llegada hasta
el egreso. 4 3 5 60
1. Socializar y desplegar a todos los colaboradores el documento de atención desde su llegada hasta el egreso, con el fin de disminuir las barreras institucionales de los usuarios.
Estándar 11. Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.
Garantizar el derecho del usuario al solicitar la atención de la profesional preferencia
mediante un análisis presupuestal. 3 4 5 60
1. Implementar una segunda consulta médica en la ESE mediante la contratación de otro profesional médico.
Estándar 12. Código: (AsAC5) La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos
Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad instalada, el análisis de demanda
por servicios y los procesos de atención, evaluar periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de
calidad.
4 4 4 64
1. realizar evaluación mediante lista de chequeo para verificar periódicamente el cumplimiento de la atención teniendo encueta el portafolio de servicios. 2. evaluar el cumplimiento del tiempo de atención a los usuarios en la consulta, por médico, odontología y enfermería, por medio de la encuesta de PQR.
100
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
frente a las desviaciones encontradas.
Estándar 13. La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.
Garantizar la medición de indicadores de oportunidad definidos por la institución y
aplicar plan de mejora de acuerdo al reporte mensual.
5 5 5 125
1. Seguimiento mensual de indicadores de oportunidad en la ESE. 2. socializar los indicadores deficientes en el comité de Ética para implementar mejoras de acuerdo a los reporte mensuales.
Estándar 14. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.
Realizar socialización a los usuarios sobre el portafolio de servicios.
3 4 5 60
1. Socializar con los usuarios de la ESE el portafolio de servicios, mediante la implementación de charlas, entrega de folletos.
Estándar 15. Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.
Implementar una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. Y la sobreutilización del servicio.
4 3 5 60
1. Implementar la asignación de cita de manera presencial para mayor accesibilidad a los usuarios. 2. Diseñar una plataforma en E Excel donde evidencie la sobreutilización de los servicios. 3. Realizar lista de asistencia a los programas en una plantilla que permita verificar la constancia de asistencia.
101
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 16. Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
Establecer una estrategia para la verificación del cumplimiento del proceso de
asignación de citas, registró. 4 4 4 64
1. Realizar una lista de chequeo donde se realice verificación del cumplimiento del proceso de asignación de cita.
Estándar 18. En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención.
Realizar evaluación y seguimiento a las adherencias de las guías y protocolos de la
institución. 5 4 5 100
1. Realizar socialización periódica de las guías y protocolos. 2. Realizar evaluación y seguimiento a las adherencias guías y protocolos.
Estándar 19. La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.
Realizar cronograma de capacitación de necesidades educativas para los usuarios sobre temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Diseñar
mecanismos para Identificar, evaluar y dar respuesta a las necesidades educativas de
los usuarios.
4 4 4 64
1. Realizar, implementar y socializar cronograma de capacitaciones sobre temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Estándar 20. La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.
Evaluar el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con
la normatividad vigente y medir la adherencia de los usuarios con los
resultados en salud.
4 4 4 64
1. Implementar evaluación trimestral del cumplimiento de los programas de promoción y prevención en la ESE.
102
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
ESTÁNDAR 22. Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.
Diseñar mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad a la
población bajo su responsabilidad, además diseñar los procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud sur de la
población.
4 4 4 80
1. realizar charlas, folletos sobre la importancia del autocuidado en las enfermedades crónica. 2. realizar una encuesta sobre las diferentes enfermedades qué padecen los miembros de una familia mediante la BAC
ESTÁNDAR 23. Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta.
generar, implementar y socializar las guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos productos del proceso de atención
4 5 5 100
1. Diseñar e implementar la guía de atención de eventos adversos producto de la atención. 2. socializar la guía de atención de eventos adversos producto de la atención
ESTÁNDAR 24. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.
Diseñar- estandarizar los mecanismos que permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento
odontológico.
4 4 4 64
1. La organización desarrollará un formato de guías de manejo práctico, adaptado a la institución, y fácil de verificar para determinar la adherencia a las guías de práctica odontológica.
ESTÁNDAR 25. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
Establecer, estandarizar los mecanismos que permitan corroborar el historial médico
del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para
establecer de manera conjunta con un plan de tratamiento seguro.
4 3 5 60
1. diseñar una plantilla donde se ingrese los antecedentes de los usuarios al momento de la consulta de odontología. 2. crear una está de chequeo donde se plasme el cumplimiento del tratamiento.
103
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
ESTÁNDAR 27. El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
Documentar procedimiento para entrega de resultados de laboratorio clínico, y tiempos máximos en los cuales se deben entregan.
3 4 5 60
1. Diseñar un documento donde se plasme las pautas para la entrega de resultados y el tiempo máximo en los cuales se deben entregar. 2. crear folleto donde se le entregue a los usuarios el tiempo que dura los resultados para ser entregados.
ESTÁNDAR 29. La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria.
Diseñar mecanismos para evaluar los programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los
resultados del seguimiento deben evidenciar el impacto en la población
usuaria.
3 4 5 60
1. diseñar una plantilla en el software donde identifique y realice una alerta cuando los paciente presentan (dos o más síntomas) riesgo de padecer o portar una enfermedad de interés en salud pública.
ESTÁNDAR 30. La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.
Fortalecer y Educar sobre competencias de cultura del autocuidado por parte del equipo
de salud hacia el paciente y su familia. 3 4 5 60
1. diseñar estrategias de educación y folletos de estilos de vida saludables. 2. realizar y socializar a los pacientes folletos sobe autocuidados en las patologías crónica y prevenibles.
ESTÁNDAR 31. La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado.
Evaluar el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento
informado. 4 4 4 64
1. realizar evaluación al azar de las diferentes historias clínica donde se verifique el adecuado diligenciamiento del consentimiento informado.
104
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
ESTÁNDAR 32. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad.
diseñar una estrategia de reducción de la contaminación visual en la institución
3 4 5 60
1. crear un espacio donde se realicen todas las publicaciones de la institución (muro de avisos)
ESTÁNDAR 33. La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente.
Implementar correctivos frente a las desviaciones encontrada en la entrega y
recepción de medicamentos. 3 3 5 45
1. diseñar formato donde se documente los correctivos realizados a las desviaciones de la entrega y recepción de los medicamentos a los usuarios.
ESTÁNDAR 34. La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.
Realizar procesos en el cual se dé a conocer información clínica relevante en la
orden de exámenes de diagnósticos. 4 2 5 40
1. implementar un espacio en la orden médica donde se dé a conocer información clínica del paciente cuando sea necesario.
ESTÁNDAR 35. El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio interinstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.
realizar seguimiento a la adherencia a la guía y protocolo de traslado de muestra
3 4 4 48
1. diseñar lista de chequeo para el traslado de las muestra desde su inicio hasta el sitio final o recepción, en la cual se verifique el cumplimiento de la guía protocolo.
105
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
ESTÁNDAR 36. La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios explícitos.
Realizar Medición en la oportunidad de la entrega de los reportes de laboratorios.
4 3 5 60
1. Realizar encuetas a los usuario donde se le evalúe el tiempo de entrega de los resultados.
ESTÁNDAR 37. La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.
Realizar asesoría permanente a los profesionales para la correcta interpretación
de los resultados. 4 4 4 64
1. Realizar capacitaciones a los colaboradores en las modificaciones en la interpretación de los resultados de laboratorio teniendo encueta las recomendaciones del fabricante.
ESTÁNDAR 38. El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
Elaborar e Implementar los controlo de calidad interno. Analizar resultados de
control y formular acciones mejora en caso de presentarse alguna alteración en los
controles de calidad.
4 4 4 64
1. Elaborar e Implementar los controlo de calidad interno. 2. Analizar resultados de control y formular acciones mejora en caso de presentarse alguna alteración en los controles de calidad.
Estándar 39. La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías o protocolos
Documentar, implementar y socializar protocolo de esterilización.
5 5 5 125
1. Documentar y socializar el protocolo de esterilización. 2. Medir la adherencia al protocolo de lavado de higiene de manos, elementos de bioseguridad, limpieza de áreas, protocolo de esterilización
Estándar 40. Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del
Garantizar que el tratamiento de cada paciente se realice de manera integral y
teniendo en cuenta las condiciones y contraindicaciones de los mismo
4 3 5 60
1. realizar seguimiento a la adherencia del tratamiento, e identificar si presentan contraindicación según su patología o antecedentes.
106
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
Estándar 41. El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del tratamiento.
Realizar evaluación del entendimiento por parte de los usuarios de toda la información y la educación recibidas durante el proceso
de atención.
4 3 5 60
1. implementar en los colaboradores la experticia de preguntar al usuario si comprendieron lo educado durante la consulta, mediante preguntas.
Estándar 42. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible.
realizar evaluación del uso y adherencias de las guías
3 3 4 36
1. realizar evaluación a las historias clínica para verificar la adherencia a las guías institucional
Estándar 43. A organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).
Documentar implementar y socializar protocolo de violencia intrafamiliar maltrato infantil abuso sexual. Realizar dotación del
kit de violencia sexual
4 4 4 64
1. Documentar y socializar el protocolo de violencia intrafamiliar y abuso sexual. 2, Diseñar y dotar el kit de violencia sexual. 3. Diseñar la ruta de atención en caso de violencia intrafamiliar, maltrato infantil, y abuso sexual.
Estándar 44. La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.
Realizar un análisis presupuestal para determinar la necesidad de la adquisición
de otro personal médico. 3 4 5 60
1. Realizar un análisis presupuestal para determinar la necesidad de la adquisición de otro personal médico.
107
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 45. La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.
Crear material educativo que facilite el cumplimiento de los objetivo del programa
de educación del paciente. 5 4 3 60
1. Diseñar folletos, plegables, que contengan información educativa
Estándar 46. La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.
Diseñar un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de
enfermedades crónicas.
4 4 4 64
1. Realizar evaluación la adherencia de los programa de paciente crónicos mensual mente para verificar su asistencia continuidad.
Estándar 47. La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento.
Socialización del proceso del servicio de atención e información al usuario para todas
aquellas personas que tienen contacto directo con público.
4 4 4 64
1. Realizar socialización al personal sobre el servicio de atención al usuario, su función, objetivos.
108
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 48. La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.
Documentar procedimiento que incluya definición, mecanismo de identificación y
manejo de consultado res crónicos. Y realizar procesos para cuantificar y evaluar, con el fin de tomar medidas que permitan
controlar tal situación.
3 4 5 60
1. Diseñar un documento para promover, el autocontrol cuando se evidencia pacientes crónicos y desarrollar y evaluar acciones orientadas a la atención centrada en el usuario.
Estándar 49. La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral
Implementar estrategias para dar continuidad y adherencia al plan de
tratamiento. Además crear un programa que permita detectar las necesidades y
expectativa de los usuarios y la familia.
4 3 5 60
1. crear una estrategia donde se promueva la adherencia al tratamiento mediante folletos, educación de los usuarios en la importancia de la adherencia al tratamiento y consecuencia de la no adherencia. 2. realizar identificación de las necesidades de los usuarios durante la consulta odontológica mediante socialización con el mismo.
Estándar 51. La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.
realizar evaluaciones la adherencia de los programa de promoción y prevención a los
profesionales 3 3 5 45
1. realizar evaluación trimestral a los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Estándar 52. En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:
Elaborar Manual de Referencia y contra referencia que indique el paso a paso para
referir un paciente. 4 4 4 64
1. documentar y socializar el manual de referencia y contra referencia donde se especifique el paso a paso a los colaboradores de la institución
109
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 74. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla
Implementar oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras para
el mejoramiento en la atención de los usuarios.
5 5 4 100 1. Informe de seguimientos de las acciones de mejora priorizadas
Estándar 75. Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización.
Disponer de un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el
direccionamiento estratégico de la organización que incluya: la participación en
la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico por parte
de la Junta Directiva; Aspectos éticos y normativos; los cambios del entorno; la
seguridad del paciente y los colaboradores; el enfoque y la gestión de riesgo; la
humanización durante la atención del usuario y su familia
4 4 4 64
1. Realizar participación a la junta directiva de la ESE en el direccionamiento estratégico de manera periódica y sistemática.
Estándar 76. La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.
realizar priorización , ejecución y evaluación de los objetivos a los clientes internos de la
institución; realizar socialización y participación a la junta directiva en los objetivo; implementar un sistema de
difusión, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratégico
3 4 4 48 1. realizar participación a la junta directiva en los objetivos
Estándar 77. La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico
Dar a conocer el direccionamiento y plan estratégico todos los niveles de la
organización. 3 4 5 60
Realizar socialización del plan estratégico en todo los procesos de la institución
110
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
a todos los niveles de la organización y partes interesadas.
Estándar 78. La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social.
promover el mejoramiento continuo, la gestión del riesgo en la atención centrada
en usuario y su familia 5 4 5 100
1. capacitar a los colaboradores de la institución en la importancia de la gestión del riesgo en la atención de los usuarios y su familia.
Estándar 79. La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas
Realizar evaluación y seguimiento al personal de la institución por parte de la alta dirección sobre el cumplimiento n la política de humanización y el respeto del hacia el
paciente.
3 3 4 36
Realizar evaluación y seguimiento al personal de la institución por parte de la alta dirección sobre el cumplimiento n la política de humanización y el respeto del hacia el paciente.
Estándar 80. La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con la política de calidad de la institución.
Realizar sensibilización al personal sobre la política de prevención de enfermedades y promoción de la salud en los procesos de
inducción del personal nuevo.
4 4 4 64
Sensibilizar en los procesos d inducción sobre la importancia de la política de prevención y promoción de la enfermedad.
Estándar 81. Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el
Crear un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son
3 3 4 36
111
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización.
ejecutados. este proceso garantizara la viabilidad financiera de la organización a
través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de
la organización
Estándar 82. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la organización, que con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización.
Realizar evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y subutilización por parte de los usuarios.
4 5 5 100
1. realizar mensualmente supervisión y evolución de las re consultas de los usuarios al servicio de consulta externa.
Estándar 83. La organización garantiza la orientación al personal, la cual está alineada con el direccionamiento estratégico de la organización.
Evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en el
desempeño del colaborador. 4 3 5 60
Realizar evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en el desempeño del colaborador.
Estándar 84. Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta directiva.
implementar educación continua a los integrantes de la junta directiva orientada a los procesos de atención del clientes y su
familia
2 2 4 16 Realizar educación continua a los integrantes de la junta directiva sobre los proceso.
Estándar 86. Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de la organización.
Definición de recursos aportados por las partes en el proceso durante el convenio de
docencia- servicio. 3 5 4 60
Estándar 87. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento
de la calidad y La comunicación de los
5 4 5 100
1. realizar seguimiento a los resultados de mejoramiento. 2. minimizar y/o mitigar a las barreras presentada durante el proceso de mejoramiento del direccionamiento estratégico
112
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
resultados a los interesados. En el direccionamiento estratégico de la
institución.
Estándar 88. Los procesos de la organización identifican y responden a las necesidades y expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.
realizar evaluación y seguimiento a la descripción del proceso de atención al
cliente 4 4 5 80
1. realizar auditoria a las historias clínica de los usuarios por periodos
Estándar 89. La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Evaluar el impacto de las actividades de autocuidado en los colaboradores. Mediante
encuestas 4 4 5 80
1. realizar medición del impacto del autocuidado Mediante encuestas
Estándar 90. Existen políticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer
Priorizar los eventos que no se cumple a cabalidad con las necesidades de los
clientes. 3 4 4 48
Realizar priorización de los eventos que no se cumplan a cabalidad de los clientes
Estándar 91. La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico
definir e implementar un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico, donde se responda a la política
organizacional; se realice acciones de evaluación y mejora
3 4 4 48
Realizar e implementar el sistema de gestión de riesgo el cual debe estar articulado con el direccionamiento estratégico.
Estándar 92. La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos, nacionales e internacionales
Realizar un análisis y diagnóstico del parámetro y metas que sirva como referentes comparativos con otras instituciones del mismo nivel de
complejidad.
3 4 3 36
Realizar un análisis y diagnóstico del parámetro y metas que sirva como referentes comparativos con otras instituciones
113
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 93. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad.
generar un proceso que permita monitorizar, evaluar el desarrollo y logros de las meta y
los objetivos de los planes operativos 4 4 5 80
1. monitorizar el logro y desarrollo de las metas y objetivos de los planes operativos de la institución.
Estándar 94. La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los planes operativos.
Generar un documento donde se evalué el desarrollo de la metas según los objetivos
de los planes operativos. 4 4 5 80
1. diseñar el documento donde se evalué el desarrollo de las metas que se encuentra relacionadas con los planes operativos.
Estándar 95. La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La gerencia deberá garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el paciente.
Garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de los objetivos centrados en el paciente.
4 4 4 64
Realizar acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de los objetivos centrados en el paciente.
Estándar 96. La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia.
implementar la política del buen gobierno basado en los deberé y derechos de los
paciente y su familia 4 5 5 100
1. Documentar e implementar la política dl buen gobierno, la cual se encuentre centrada en los deberes y derechos de los pacientes
114
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 97: Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores.
Crear la política que defina las normas de comportamiento de los clientes y los
trabajadores frente a comportamientos agresivos abusivos.
4 3 4 48
Diseñar la política que defina las normas de comportamiento de los clientes y los trabajadores frente a comportamientos agresivos abusivos.
Estándar 98: Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional.
realizar evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención
4 3 4 48
Implementar evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención
Estándar 99: Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado con la gestión del riesgo.
Realizar auditoria para el mejoramiento de procesos del buen uso de los recursos, la
productividad. 4 4 5 80
1. realizar auditoria para el uso adecuado de los recursos, relacionado con la productividad de la institución
Estándar 100. Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio
realizar evaluación y seguimiento al plan de mejoramiento generado por los terceros
3 3 3 27
Realizar evaluación y seguimiento al plan de mejoramiento generado por los terceros.
Estándar 101. La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, prácticas formativas y la investigación.
Realizar adecuación a la infraestructura para la prestación de servicios y el
desarrollo de las actividades del personal de práctica formativa.
4 5 3 60
Implementar las adecuaciones la infraestructura de la institución.
Estándar 102. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del
mejoramiento.
4 5 4 80
1. Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de mejoramiento priorizadas de conformidad a la metodología de Acreditación
115
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Estándar 103. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización.
Realizar evaluación periódica del clima organizacional, las expectativas,
necesidades y los riesgos laborales a los que se en cuenta expuesto los trabajadores.
4 4 5 80
1. Realizar evaluación periódica del clima organizacional, las expectativas, necesidades y los riesgos laborales a los que se en cuenta expuesto los trabajadores.
Estándar 104. Existe un proceso para la planeación del talento humano.
planeara el talento humano basado en las necesidades de los clientes, a partir de sus derechos y deberes teniendo en cuenta el
código de ética
3 4 4 48
Realizar planeación del talento humano teniendo en cuenta la necesidad institucional.
Estándar 105. La asignación del talento humano responde a la planeación y a las fases del proceso de atención.
Diseñar un plan de acción donde se establezca los reemplazos del personal en caso de calamidad, permisos, vacaciones,
inducción y reinducción.
4 5 5 100
1. Plantear un plan de acción donde se establezca los reemplazos del personal en caso de calamidad, permisos, vacaciones, inducción y reinducción.
Estándar 106. Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución, profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas competencias también aplican para los servicios contratados con terceros y es responsabilidad de la organización contratante la verificación documentada de dichas competencias.
crear una lista de chequeo donde se verifique que la contratación con terceros cumplan con la seguridad del paciente,
humanización, gestión del riesgo, mejoramiento de la calidad y gestión de la
tecnología
4 4 4 64
Diseñar lista de chequeo para la contratación con terceros cumplan con la seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo, mejoramiento de la calidad y gestión de la tecnología
116
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 107. Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado sistemáticamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la organización
Diseñar una lista de chequeo, consentimiento informado donde el personal autorice la verificación de la documentación
entregada.
3 3 4 36
Diseñar lista de chequeo, consentimiento informado de verificación de la documentación entregada.
Estándar 108. Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la organización.
Crear un cronograma de capacitaciones al personal nuevo y antiguo teniendo en
cuenta las necesidades e inquietudes de los mismos.
4 5 4 80
1. Establecer cronograma de capacitación al personal nuevo y antiguo teniendo en cuenta las inquietudes de los colaboradores. 2. socializar cronograma de capacitación al personal antiguo.
Estándar 109. La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica de la competencia y el desempeño del talento humano de la institución, profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.
Evaluación y seguimiento del personal durante el periodo de prueba o de
inducción. 3 3 4 36
Realizar evaluación y seguimiento del personal durante el periodo de prueba o de inducción.
Estándar 110. La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores.
realizar evaluación y seguimiento al personal sobre las adherencias al protocolo y las guías, al igual que el cumplimiento de
sus funciones
4 5 5 100
1. Efectuar evaluación y seguimiento al personal en la adherencia a los protocolos y guías institucional. 2. ejecutar seguimiento al cumplimiento de las funciones del personal de la institución.
117
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 112. En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.
Implementar evaluación de la cultura organizacional donde se identifique los
elementos claves que debe ser mejorado, con el fin de priorizar las acciones de
mejora, para impactar la trasformación cultural.
4 4 4 64 Realizar evaluación de la cultura organizacional.
Estándar 113. La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores
Realizar lista de cheque donde se valore el nivel de fatiga, estrés y carga laboral de los
trabajadores. 4 5 4 80
1. Formalizar, documentar y socializar lista de cheque donde se valore el nivel de fatiga, estrés y carga laboral de los trabajadores.
Estándar 114. La organización cuenta con un proceso sistemático para evaluar periódicamente la satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional.
realizar seguimiento al plan de mejora que se genere atravesó de las opiniones de los
trabajadores 3 3 3 27
realizar seguimiento al plan de mejora que se genere atravesó de las opiniones de los trabajadores
Estándar 115. Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.
Realizar seguimiento y evaluación a las actividades y soporte realizados por los
estudiantes de práctica. 3 4 4 48
Implementar la Realización de seguimiento y evaluación a las actividades y soporte realizados por los estudiantes de práctica.
Estándar 116. Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en prácticas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.
Crear un protocolo de funciones para el estudiante donde se evalúa los
conocimientos previos y capacidades a igual que el trato humanizado y la seguridad
del paciente.
4 5 4 80
1. documentar, implementar protocolo de funciones para los estudiantes donde se realice evaluación de las capacidades en el trato humanizado y la seguridad del paciente.
118
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 117. Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.
Crear un documento donde se establezca el número de persona que debe atender el estudiante por días. Sin irrumpir con los
derechos y deberes de los pacientes
4 4 4 64
Diseñar documento donde se establezca el número de persona que debe atender el estudiante por días
Estándar 118. La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del
mejoramiento.
4 5 5 100
1. realizar seguimiento a los planes de mejoras, priorizados en el estándar. 2, realizar seguimiento a los resultados obtenidos en los planes de mejoras priorizados.
Estándar 119. La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.
implementar y socializar el protocolo de emergías y desastres mediante
capacitación 5 4 5 100
1. documentar, implementar y socializar el protocolo de emergencias y desastres mediante capacitaciones a los profesionales de la institución.
Estándar 120. La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.
Realizar evaluación y seguimiento del protocolo de limpieza y desinfección. A
demás crear un programa de capacitación y entrenamiento en el manejo del ambiente
físico para los usuarios y los colaboradores.
4 5 5 100
1. evaluar y hacer seguimiento a la adherencia del protocolo de limpieza y desinfección. 2. implementar capacitaciones y entrenamiento a los usuarios y colaboradores en el adecuado manejo del ambiente físico.
119
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 121. La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental.
diseñar un programa en la organización donde se promulgue la conservación del
medio ambiente 4 4 4 64
Crear un programa donde se promulgue la conservación del medio ambiente
Estándar 122. La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de desechos.
Socializar y evaluar el documento de plan de manejo hospitalario con todo el personal
de la institución. 4 3 4 48
Realizar Socialización y evaluación el documento de plan de manejo hospitalario con todo el personal de la institución.
Estándar 123. La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.
Implementar y socializar permanentemente el plan organizacional para la prevención en casos de una emergencia y desastre, y así mismo realizar el ejercicio periódico de la
aplicación del plan, con el fin de implementar acciones de mejoras y que las
recomendaciones sean implementadas.
4 5 5 100
1. documentar, implementar y socializar el plan de emergencia y desastre como método preventivo. 2. realizar simulacro periódico aplicando el plan de emergencia y desastre., con el fin de identificar fallas para realizar planes de mejoras.
Estándar 126. La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.
Crear la política del no fumador y socializara con el personal. Además implementar
estrategias visuales de la política. 4 4 4 64
1, documentar y socializar la política del no fumador en la organización. 2. realizar avisos (afiches) donde se visualice la política de ambiente libre de huma de tabaco.
Estándar 127. La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.
Gestionar y promover un ambiente físico que garantice las condiciones de privacidad,
adecuada iluminación, sala de espera confortable a los usuarios.
4 4 4 64 Diseñar estrategia donde se promueva las condiciones adecuada del ambiente físico.
120
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 129. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.
Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de
mejoramiento priorizadas de conformidad a la metodología de Acreditación
5 5 5 125
Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de mejoramiento priorizadas de conformidad al estándar
Estándar 130. La organización cuenta con un proceso para la planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología.
gestionar una adecuada articulación de la tecnología con la infraestructura
4 4 4 64 Realizar articulación de la tecnología con la infraestructura
Estándar 131. La organización cuenta con una política organizacional definida, implementada y evaluada para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la tecnología.
generar un plan de contingencia para las alternativas disponible cuando exista fallas
de los equipos 4 4 5 80
1. diseñar y socializar el plan de contingencia para cuando existan falla en los equipos.
El Estándar 132. Organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de la tecnología.
diseñar un formato de reporte de daños de equipos y además realizar revisión
sistemática del estado, mantenimiento y soporte técnico para funcionamiento, de la
tecnología en condiciones optimas
5 5 5 125
1. crear un formato de reporte de daño de los equipos. 2. plantear lista de chequeo para el mantenimiento y soporte técnico del funcionamiento de los equipo para verificar las condiciones de funcionamiento.
Estándar 133. La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.
crear, implementar y evaluar un protocolo del uso y control de la tecnología (equipos
biomédicos, software) 3 2 3 18
Diseñar e implementar y evaluar un protocolo del uso y control de la tecnología (equipos biomédicos, software)
Estándar 134. La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está planeado, implementado y evaluado
realizar evaluación de los tiempos de parada de los equipos por razones de
mantenimiento o daño , y tomar las medidas de contingencias necesaria (plan de
contingencia)
5 4 5 100
1. diseñar e implementar plan de contingencia en caso de daño de los equipos de la institución.
121
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 135. La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la renovación de tecnología
Crear una política definida para la renovación del uso de la tecnología articulada con el direccionamiento
estratégico.
3 4 5 60
Crear política para la renovación del uso de la tecnología articulada con el direccionamiento estratégico.
Estándar 138. La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las guías y/o protocolos de manejo clínico.
gestionar una unida odontológica para la institución
4 5 5 100 1. Tramitar una unida odontológica para la institución
Estándar 139. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del
mejoramiento.
4 5 5 100
1. Realizar priorizaciones a los planes de mejoras generados en el estándar, de igual manera efectuar seguimiento a los resultados del mejoramiento planteado en este estándar
Estándar 140. Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organización.
crear un proceso para identificar, evaluar la información generada durante el proceso de
atención.(seguimiento de casos) 4 4 4 64
Realizar seguimiento a los caso de interés
Estándar 141. Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y
realizar análisis y evaluación de las necesidades, las opiniones y los niveles de
satisfacción de los usuarios del sistema utilizado de información
4 4 5 80
1. efectuar estudios de las necesidades, opciones y los niveles de satisfacción de los usuarios sobre el sistema de información utilizado.
122
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
evaluado en un plan de gerencia de la información
Estándar 142. Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo.
Diseñar protocolo, guía, para la realización de los análisis de causa y efecto en los
casos de variaciones no esperada. 4 5 5 100
1. documentar, y socializar protocolo para el análisis de causa y efecto en casos de variaciones no esperada. 2. documentar, y socializar guía para el análisis de causa y efecto en casos de variaciones no esperada
Es tanda 143. La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones
Diseñar un cronograma de reinducción para el persona de manera trimestral, donde se
de relevancia a los aspectos éticos. 4 4 4 64
Diseñar un cronograma de reinducción para la persona de manera trimestral.
Estándar 144. Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información.
Diseñar indicadores de seguridad de la información.
3 4 4 48 Diseñar indicadores de seguridad de la información.
Estándar 145. Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la información.
Crear un protocolo del manejo y utilización del software para el proceso de inducción
del personal nuevo. 4 5 5 100
1. Documentar implementar protocolo de manejo y utilización del software como base del proceso de inducción al personal nuevo.
Estándar 146. Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada.
genera o diseñar un proceso para el manejo adecuado, oportuno y responsable de la
información basado en la evidencia 3 4 4 48
diseñar un proceso para el manejo adecuado, oportuno y responsable de la información basado en la evidencia
Estándar 147. Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información asistencial y administrativa. La información asistencial es aquella generada de los procesos de atención a los pacientes y su familia.
Realizar evaluación y seguimiento a los resultados obtenido en los proceso de atención a los pacientes con el fin de
comparar los datos con respecto a mejorar las buenas práctica.
4 3 5 60
Realizar evaluación y seguimiento a los resultados obtenido en los proceso de atención a los pacientes.
123
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 148. La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos.
Realizar auditoria sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de los
registros clínicos. 4 4 5 80
1. efectuar auditoria sistemática y periódica a los contenido de los registros clínicos.(historia clínica )
Estándar 149. Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas de información en especial alarmas en historia clínica.
Diseño e implementación del plan de contingencia del sistema de información.
4 5 5 100
1. Documentar e implementar plan de contingencia para cuando exista daño en el sistema de información 2. Establecer mecanismos para salvaguardad la información de la entidad.
Estándar 150. Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos
Evaluar las historias clínicas para identificar la utilización de acrónimos como
diagnóstico. 4 4 3 48
Realizar evaluar las historias clínicas para identificar la utilización de acrónimos como diagnóstico.
Estándar 151. La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y
generar validación de la información del mejoramiento de la atención y el
mejoramiento administrativo 4 4 5 80
1. documentar procesos que conlleven a la consolidación de la información asistencial y administrativa
124
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
procesada a partir de la gerencia de la información.
Estándar 152. Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos.
Evaluar los procesos de educación y comunicación de la información a los
clientes 4 5 5 100
1. realizar evaluación de los procesos de educación que se le realizan a los usuarios en el servicios de consulta externa
Estándar 153. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.
La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del
mejoramiento en la gestión de la tecnología.
5 5 5 125
1. realizar auditoria y seguimiento a las actividades priorizadas, durante la implementación de las acciones de mejoras, con el fin de hacer seguimiento a los resultados.
Estándar 154. Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados
realizar oportunidades de mejoramiento identificadas en el día a día de la
organización con todos los procesos 4 5 5 100
1. implementar las oportunidades de mejoramiento en el día a día de la organización en todos los procesos.
Estándar 155. La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación
Organizar los recursos y los elementos para implantar los planes de mejoras.
4 4 4 64
Realizar organización de los recursos y los elementos para implantar los planes de mejoras.
Estándar 156. Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización.
desarrollar e implementar un método formal y permanente de evaluación, recolección de
información procesamiento y análisis de resultados, que incluya el foque del riesgo
5 4 5 100
1. desarrollar e implementar un método formal y permanente de evaluación, recolección de información procesamiento y análisis de resultados, que incluya el foque del riesgo
Estándar 157. Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados
generar una estrategia para difundir i/o publicar los resultados de los planes de
mejoras 4 4 5 80
1. diseñar una estrategia para difundir i/o publicar los resultados de los planes de mejoras a todo los integrantes de la institución.
125
ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE
MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total
Estándar 158. Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarrolladas.
diseñar procesos que generen aprendizaje en la institución para el mejoramiento de la calidad basado en la seguridad del cliente
interno y externo
4 5 5 100
1. realizar actividades que generen aprendizaje en la institución para el mejoramiento de la calidad basado en la seguridad del cliente interno y externo
FUENTE: autoría propia, formato del ministerio de salud y protección social.
En la anterior tabla se evidencia la realización de la priorización de los estándares del manual único de acreditación
hospitalarios teniendo en cuenta el riesgo costo y volumen, los cuales se multiplican entre sí; arrojando el resultado
final para la identificación de los estándares más críticos, los cuales serían a priorizar, para luego realizar a las
acciones de mejoras.
126
PLAN DE MEJORAMIENTO
Tabla 13. Acciones de mejoramiento (plan de mejoramiento)
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
AsSP1
La organización tiene
formulada implementada
y evaluada la política de
Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue
en toda la organización.
Realizar
actualización del
formato de reporte
de eventos adverso.
5 4 5 100
Evaluar adherencia de
cada estrategia del
programa de seguridad
del paciente. Resistencia del
equipo de salud a la
estrategia del
programa de
seguridad del
paciente y reporte
voluntario de los
eventos adversos.
Misional Enfermera
Fortalecer el seguimiento
a las acciones de mejora
de los eventos adversos
analizados en la
institución.
Misional Enfermera
Promover una cultura de
reporte voluntario de
eventos adversos.
Estratégico Gerencia
AsSP3
La organización
implementa la totalidad de
las recomendaciones que
le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas
prácticas en seguridad del
paciente en la atención en
salud: procesos
institucionales seguros,
procesos asistenciales
seguros, prácticas que
mejoren la actuación de
los profesionales, e
involucrar los pacientes y
Elaborar una Guía
técnica de buenas
prácticas en
seguridad del
paciente en la
atención en salud,
teniendo en cuenta:
procesos
institucionales
seguros. prácticas
que mejoren la
actuación de los
profesionales
5 5 5 125
Documentar,
implementar y Socializar
con los colaboradores las
guías de buenas
prácticas de seguridad
del paciente.
Resistencia a la
aplicación de guías
por parte del personal
falta de herramientas
para la investigación
de la evidencia
Misional Enfermera
Evaluar adherencia de
cada estrategia del
programa de seguridad
del paciente
Misional/
Estratégico
Enfermera/
Gerente
127
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
sus allegados en su
seguridad.
AsPL18
La organización cuenta
con procesos
estandarizado que
garantizan la prevención y
el control de las
infecciones durante el
proceso de atención del
usuario. Los procesos son
basados en guías o
protocolos
Documentar
implementar y
socializar protocolo
de esterilización.
5 5 5 125
Documentar y socializar
el protocolo de
esterilización. Resistencia a la
elaboración de LOS
documentos y
adherencia de
protocolos.
Misional/
Estratégico
Enfermera/
Gerente
Medir la adherencia al
protocolo de lavado de
higiene de manos,
elementos de
bioseguridad, limpieza de
áreas, protocolo de
esterilización
Misional Enfermería
AsREG3
En los servicios
asistenciales se cuenta
con las guías y los
protocolos, con criterios
explícitos, en los que se
establecen las
necesidades de
preparación previa del
paciente para la
realización de cualquier
intervención. Estas guías
o protocolos.
Realizar evaluación
y seguimiento a las
adherencias de las
guías y protocolos
de la institución.
5 4 5 100
Realizar socialización
periódica de las guías y
protocolos.
Negativa del equipo
de salud al
cumplimiento y
adherencia a los
protocolos
Misional Enfermera/
Medico
Realizar evaluación y
seguimiento a la
adherencias guías y
protocolo
Misional/
Estratégico
Enfermera/
Gerente
DIR4
La alta dirección
promueve desarrolla y
evalúa el resultado de
acciones orientadas a la
atención centrada en el
usuario y su familia, el
promover el
mejoramiento
continuo, la gestión
del riesgo en la
atención centrada
5 4 5 100
Capacitar a los
colaboradores de la
institución en la
importancia de la gestión
del riesgo en la atención
Negativa de los
colaboradores a la
asistencia de las
capacitaciones como
método de prevención
Estratégico Gerente
128
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
mejoramiento continuo, la
humanización de la
atención, el enfoque y la
gestión del riesgo, la
seguridad del paciente y
los colaboradores, la
gestión de la tecnología
en salud, la
transformación cultural y
la responsabilidad social
en usuario y su
familia
de los usuarios y su
familia.
del riesgo en la
atención.
DIR8
Existe un proceso para
evaluar integralmente la
gestión clínica y el modelo
de prestación de la
organización, que con
base en procesos de
evaluación de la calidad
en la organización
Realizar Evaluación
de la revisión de
utilización de los
servicios:
Sobreutilización y
subutilización por
parte de los
usuarios.
4 5 5 100
Realizar mensualmente
supervisión y evolución
de las re consultas de los
usuarios al servicio de
consulta externa.
Oposición a las
restricciones
institucionales
causadas por la re
consulta de los
usuarios
Apoyo Auxiliar De
Facturación
GER.9
La organización garantiza
la implementación de la
política de humanización,
el cumplimiento del
código de ética, el
cumplimiento del código
de buen gobierno y la
aplicación de los deberes
y los derechos del cliente
interno y del paciente y su
familia
implementar la
política del buen
gobierno basado en
los deberé y
derechos de los
paciente y su familia
4 5 5 100
documentar e
implementar la política
del buen gobierno, la cual
se encuentra centrada en
los deberes y derechos
de los pacientes
Disponibilidad del
tiempo Estratégico Gerente
129
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
GER 12
Existe un proceso
implementado y evaluado
para la protección y el
control de los recursos,
articulado con la gestión
del riesgo.
Realizar auditoria
para el
mejoramiento de
procesos del buen
uso de los recursos,
la productividad.
4 4 5 80
realizar auditoria para el
uso adecuado de los
recursos, relacionado con
la productividad de la
institución
Procesos De
Apoyo/ Estratégico
Contadora/
Gerente
GER.7
La organización garantiza
un proceso estructurado,
implementado y evaluado
para el desarrollo y el
logro de las metas y los
objetivos de los planes
operativos.
Generar un
documento donde
se evalué el
desarrollo de la
metas según los
objetivos de los
planes operativos.
4 4 5 80
Diseñar el documento
donde se evalué el
desarrollo de las metas
que se encuentra
relacionadas con los
planes operativos.
Estratégico Gerente
TH3
La asignación del talento
humano responde a la
planeación y a las fases
del proceso de atención
Diseñar un plan de
acción donde se
establezca los
reemplazos del
personal en caso de
calamidad,
permisos,
vacaciones,
inducción y
reinducción.
4 5 5 100
Plantear un plan de
acción donde se
establezca los
reemplazos del personal
en caso de calamidad,
permisos, vacaciones,
inducción y reinducción.
Disponibilidad de
recurso económico Estratégico Gerente
TH8
La organización cuenta
con estrategias que
garantizan el
cumplimiento de la
responsabilidad
realizar evaluación y
seguimiento al
personal sobre las
adherencias al
protocolo y las
4 5 5 100
Efectuar evaluación y
seguimiento al personal
en la adherencia a los
protocolos y guías
institucional.
Negativa del equipo
de salud al
cumplimiento y
adherencia a los
protocolos, guías y
Misional Enfermera/
Medico
130
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
encomendada a los
colaboradores
guías, al igual que el
cumplimiento de sus
funciones
Ejecutar seguimiento al
cumplimiento de las
funciones del personal de
la institución.
cumplimiento de sus
funciones. Estratégico Gerente
TH6
Existe un proceso
diseñado, implementado
y evaluado de educación,
capacitación y
entrenamiento
permanente que
promueve las
competencias del
personal de acuerdo con
las necesidades
identificadas en la
organización.
Crear un
cronograma de
capacitaciones al
personal nuevo y
antiguo teniendo en
cuenta las
necesidades e
inquietudes de los
mismos.
4 4 5 80
Establecer cronograma
de capacitación al
personal nuevo y antiguo
teniendo en cuenta las
inquietudes de los
colaboradores.
Estratégico Gerente
Socializar cronograma de
capacitación al personal
antiguo.
Estratégico Gerente
GAF1
La organización garantiza
procesos consistentes
con el direccionamiento
estratégico, para
identificar y responder a
las necesidades
relacionadas con el
ambiente físico,
generadas por los
procesos de atención y
por los clientes externos e
internos de la institución, y
para evaluar la efectividad
de la respuesta.
implementar y
socializar el
protocolo de
emergías y
desastres mediante
capacitación
5 4 5 100
Documentar,
implementar y socializar
el protocolo de
emergencias y desastres
mediante capacitaciones
a los profesionales de la
institución.
Negativa de los
colaboradores a la
asistencia de las
capacitaciones como
método preventivo
con el fin de identificar
las fallas activas
Estratégico Gerente
131
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
GAF5
La organización cuenta
con procesos de
preparación, evaluación y
mejoramiento de la
capacidad de respuesta
ante emergencias y
desastres internos y
externos.
implementar y
socializar
permanentemente
el plan
organizacional para
la prevención en
casos de una
emergencia y
desastre, y así
mismo realizar el
ejercicio periódico
de la aplicación del
plan, con el fin de
implementar
acciones de mejoras
y que las
recomendaciones
sean implementada
4 5 5 100
Documentar,
implementar y socializar
el plan de emergencia y
desastre como método
preventivo.
Estratégico Gerente/ ARL
Realizar simulacro
periódico aplicando el
plan de emergencia y
desastre., con el fin de
identificar fallas para
realizar planes de
mejoras.
Estratégico Gerente/
Bomberos
GAF2
La organización garantiza
el manejo seguro del
ambiente físico.
Realizar evaluación
y seguimiento del
protocolo de
limpieza y
desinfección. A
demás crear un
programa de
capacitación y
entrenamiento en el
manejo del
ambiente físico para
4 5 5 100
Evaluar y hacer
seguimiento a la
adherencia del protocolo
de limpieza y
desinfección.
Misional Enfermera
Implementar
capacitaciones y
entrenamiento a los
usuarios y colaboradores
en el adecuado manejo
del ambiente físico.
Misional Auxiliares De
Enfermería/ SIAU
132
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
los usuarios y los
colaboradores.
GT3
Organización cuenta con
un proceso diseñado,
implementado y evaluado
para garantizar la
seguridad del uso de la
tecnología.
diseñar un formato
de reporte de daños
de equipos y
además realizar
revisión sistemática
del estado,
mantenimiento y
soporte técnico para
funcionamiento, de
la tecnología en
condiciones optimas
5 5 5 125
Crear un formato de
reporte de daño de los
equipos.
Negativa del equipo
de salud a la
adherencia del
formato de reporte y al
plan de contingencia.
Grupo De Apoyo Auxiliar
Administrativo
GT5
La organización garantiza
que el proceso de
mantenimiento (interno o
delegado a un tercero)
está planeado,
implementado y evaluado
realizar evaluación
de los tiempos de
parada de los
equipos por razones
de mantenimiento o
daño , y tomar las
medidas de
contingencias
necesaria (plan de
contingencia)
5 4 5 100
Diseñar e implementar
plan de contingencia en
caso de daño de los
equipos de la institución.
Estratégico Gerente
133
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
GI6
Existe un mecanismo
definido implementado,
evaluado y formal para
transmitir los datos y la
información.
Crear un protocolo
del manejo y
utilización del
software para el
proceso de
inducción del
personal nuevo.
4 5 5 100
Documentar implementar
protocolo de manejo y
utilización del software
como base del proceso
de inducción al personal
nuevo.
No disponer de
tiempo por parte de
los lideres para
establecer
mecanismos de
reacción inmediata
Apoyo Ingeniero De
Sistemas
GI10)
Implementado y evaluado
que garantice el normal
funcionamiento de los
sistemas de información
de la organización, sean
manuales,
automatizados, o ambos.
Cualquier disfunción en el
sistema es recolectada,
analizada y resuelta. Lo
anterior incluye
mecanismos para
prevenir eventos
adversos relacionados
con el manejo de los
sistemas de información
en especial alarmas en
historia clínica
Diseño e
implementación del
plan de
contingencia del
sistema de
información.
4 5 5 100
Documentar e
implementar plan de
contingencia para cuando
exista daño en el sistema
de información
Estratégico Gerente
Establecer mecanismos
para salvaguardar la
información de la entidad.
Estratégico Gerente
MCC1
Existe un proceso
organizacional de
planeación del
mejoramiento continuo de
realizar
oportunidades de
mejoramiento
identificadas en el
día a día de la
5 4 5 100
Implementar las
oportunidades de
mejoramiento en el día a
día de la organización en
todos los procesos.
Falta de cultura
organizacional en el
seguimiento del
cumplimiento de los
planes de
134
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
la calidad orientado hacia
los resultados
organización con
todos los procesos
Adopción del formato
propuesto por el
Ministerio de la
Protección Social para la
formulación de planes de
mejoramiento
mejoramiento para
cada grupo de
estándares
MCC3
Existe un proceso de
monitorización
permanente de la calidad
y el mejoramiento
continuo de la
organización.
desarrollar e
implementar un
método formal y
permanente de
evaluación,
recolección de
información
procesamiento y
análisis de
resultados, que
incluya el foque del
riesgo
5 4 5 100
desarrollar e implementar
un método formal y
permanente de
evaluación, recolección
de información
procesamiento y análisis
de resultados, que
incluya el enfoque del
riesgo
Estratégico Gerente
MCC5
Los resultados del
mejoramiento de la
calidad se mantienen y
son asegurados en el
tiempo en la
transformación cultural,
teniendo en cuenta
procesos que lleven al
aprendizaje
organizacional y la
internalización de los
conocimientos,
diseñar procesos
que generen
aprendizaje en la
institución para el
mejoramiento de la
calidad basado en la
seguridad del
cliente interno y
externo
4 5 5 100
realizar actividades que
generen aprendizaje en la
institución para el
mejoramiento de la
calidad basado en la
seguridad del cliente
interno y externo
Estratégico Gerente
135
CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PRIORIZACIÓN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN
DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN Rie
sg
o
Co
sto
Vo
lum
e
n
To
tal
estrategias y buenas
prácticas desarrolladas.
MCC4
Los resultados del
mejoramiento de la
calidad son comunicados
generar una
estrategia para
difundir i/o publicar
los resultados de los
planes de mejoras
4 4 5 80
Diseñar una estrategia
para difundir i/o publicar
los resultados de los
planes de mejoras a todo
los integrantes de la
institución.
Estratégico Gerente
FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social.
En la presente tabla se da a conocer las acciones de mejoras realizada para cada uno de los estándares que fueron
seleccionados como críticos o de mayor puntuación durante la priorización, es importante destacar que las acciones
de mejora se realizaron teniendo en cuenta la capacidad de la institución para ser cumplirla a cabalidad.
136
7. DISCUSIÓN
Con los resultados obtenidos durante la realización de este proyecto se puede
discernir que la institución tiene el programa de mejoramiento continuo de la calidad
del año 2015 desactualizado por lo cual se hizo necesaria la actualización del
PAMEC.
No se puede realizar comparación con otras instituciones debido a que el proceso
del programa de mejoramiento continuo de la calidad es algo que toda institución
realiza internamente, se tiene conocimiento que a nivel regional y departamental
existen otras instituciones que se encuentran implementando el programa de
mejoramiento continuo de la calidad, como requisito del sistema obligatorio de la
garantía de la calidad. Por todo lo anterior la realización del programa de
mejoramiento contribuye a que la institución este realizando auditoría interna
continua, con el fin de mejorar la calidad en la prestación de los servicios.
Por consiguiente el proceso de autoevaluación realizado permitió identificar la
situación de la institución con una puntación de 1.26 lo que permite decir que se
encuentra en una realidad crítica debido a que la puntuación es de 1 a 5 y estar con
esta puntación permite encaminar acciones de mejora de manera inmediata, no
obstante, los procesos con mayor debilidad son aquellos en que existe poca
aceptabilidad y cumplimiento de los protocolos, guías, documento establecido por
la institución.
Por último es necesario mencionar durante el proceso de autoevaluación cualitativa
se pudo ver que existen muchos protocolos, guías, y documentos los cuales no son
evaluado periódicamente, lo cual requiere que se realice de manera inmediata para
poder identificar y solucionar las fallas interna de la institución.
137
8. CONCLUSIONES
Como resultado de la auto evaluación nos permitió disponer de un diagnostico
básico de los estándares de calidad que impactan en la prestación del servicio hacia
el usuario, por ende los estándares con mayor riesgo, volumen y costo son los
priorizados en los procesos en los cuales se aplicaron.
La identificación de los procesos permite tener una perspectiva de las condiciones
en la que se encuentra la institución y por ende facilita la priorización de las acciones
de mejoras.
La priorización se realizó con el fin de focalizar esfuerzos en una oportunidad de
mejora considerada como la más importante de trabajar en orden de prioridad ya
que puede impactar más en el proceso y mejorar la satisfacción del usuario.
Por otro lado los planes de mejoramiento se realizaron teniendo en cuenta los
estándares con calificación más crítica mayor de 80 puntos permitiendo para el
segundo ciclo aquellos que estuvieron puntuación menor de 80 puntos. Todo esto
permite ver que la institución presento una puntuación de 1.26 puntos sabiendo que
la calificación se encuentra comprendida de 1 puntos A 5 puntos.
Por todo lo anterior se puede concluir que existen algunos procesos más críticos
que otros como los fueron direccionamiento, gerencia de ambiente físico,
mejoramiento con una puntuación de 1 puntos de 5 puntos. Es claro resaltar que el
estándar de gerencia de la información fue el con más puntuación con 1,5 puntos
de 5 puntos. Las acciones de mejoras que se realizaron para ser implementada en
la ESE son 34 acciones de mejoras con su respectivo responsable de ejecutarlas y
evaluarlas, así mismo estas iniciaran la implementación a partir de enero del 2018.
El último fin de este trabajo es que la institución mantenga el mejoramiento continuo
de la calidad de los procesos institucionales, y este se vea reflejado en la
satisfacción de los usuarios.
138
9. BIBLIOGRAFÍA
2 Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Bogotá: Diario oficial 41.148,
diciembre 23 de 1993.
Ley 715 de 2001. Bogotá: Diario oficial 44654, diciembre 21 de 2001.
Leebov W., Ersoz C. J. Manual de Administradores de Salud para el Mejoramiento
Continuo. American Hospital Publishing, Traducción del centro de gestión
hospitalaria; 1991
Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Título IV Modelo de Auditoria. Bogotá:
Diario oficial 46230, abril 03 de 2006.
Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Imprenta Nacional de
Colombia, 2007.
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. 2007.
Resolución 1043 de 2006 la cual establece el Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC. Bogotá: Diario oficial
46271 de mayo 17 de 2006.
Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico no. 1. Por la cual se establece el
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
PAMEC. Bogotá, 2006.
Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico No. 2. Por la cual se establece el
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
PAMEC. Bogotá, 2006.
Resolución 1445 de mayo 8 de 2006 por la cual se definen Funciones de la Entidad
Acreditadora. Bogotá: Diario oficial 46271 de mayo 17 de 2006.
139
Resolución 1446 de mayo 8 de 2006, por la cual se define el Sistema de Información
para la Calidad y se Adoptan los Indicadores de Monitoria del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Diario oficial 46271 de
mayo 17 de 2006.
Ministerio de Salud. Resolución 5261 de agosto 5 de 1994, por la cual se establece
el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de
Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
140
ANEXOS
141
Anexo 1. Presupuesto
RUBROS TOTAL
PERSONAL 600.000
EQUIPO SOFTWARE 50.000
TRANSPORTE 1.200.000
TOTAL 1.850.000
142
Anexo 2. Cronograma
TIEMPO DE DURACIÓN
Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
ACTIVIDADES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Introducción
Revisión de bibliografías
Construcción anteproyecto y del
proyecto
Revisión del proyecto para sus
respectivas correcciones
Sustentación de la propuesta
Trabajo del proyecto en el
aspecto metodológico
Sustentación