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PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN
EN SALUD (PAMEC)
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN................................................................................................................................. 2
PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN ................................................................................................................................ 2
1. MARCO NORMATIVO APLICABLE ......................................................................................... 4
2. PROGRAMA DE AUDITORÍA ................................................................................................... 5
2.1 OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE AUDITORIA ................................................................................. 5 2.2 ALCANCE DEL PROGRAMA DE AUDITORIA………………………………………………… 5
2.3 DEFINICIÓN DE LA ESTRUCTURA DE APOYO AL PROGRAMA DE AUDITORÍA. .................................... 5 2.4 DEFINICIÓN DE LA ETAPA DE AUTO EVALUACIÓN: ........................................................................ 6 2.5 OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO: ....................................................................................... 7 2.6 IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTÁNDARES PRIORIZADOS OBJETO DE LA AUDITORÍA ................ 7
3 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Y FORMULACIÓN DE INDICADORES ................................... 7
4 CRONOGRAMA DE TRABAJO Y PLAN DE ACCIÓN. ............................................................ 8
5 DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA AUDITORÍA ................................................................. 8
5.1 Autocontrol ......................................................................................................................... 8
5.2 Auditoria Interna ................................................................................................................. 9
5.3 Auditoria Externa ................................................................................................................. 9
6 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y ESTABLECIMIENTO DE LA
BRECHA ............................................................................................................................................. 9
7 IMPLEMENTACIÓN; DESARROLLO DEL CRONOGRAMA. ................................................ 10
8 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PAMEC ...................................................................... 10
9 AJUSTES AL PAMEC ............................................................................................................. 11
10 ANEXOS ................................................................................................................................... 12
ANEXO A: HOJA RADAR.………………………………………………………………………………….13
ANEXO B: IDENTIFICACIÓN PROCESOS PRIORITARIOS………………………….14
ANEXO C: SEGUIMIENTO PLANES DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO CONTINU…...14-15
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INTRODUCCIÓN
Entre los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se encuentra la Auditoría
para el mejoramiento de la calidad en salud, una de cuyas características es la de ser un proceso de
acompañamiento permanente a los procesos organizacionales definidos como prioritarios, es decir,
aquellos que tienen que ver con la atención directa del usuario desde que entra hasta que sale del
proceso que le brindó la atención, buscando superar sus expectativas. El Programa de Auditoria
para Mejoramiento de la Calidad en Salud (PAMEC) plantea lograr el mejoramiento de procesos
prioritarios definidos para la Caja de Compensación Familiar de Risaralda, determinados por la
normatividad, especialmente la relacionada con la acreditación de servicios y los seleccionados por
la institución de manera específica para la IPS Hospitalaria, la IPS Odontológica y la IPS Ambulatoria.
Mediante el fortalecimiento de la Auditoria como instrumento para el seguimiento, evaluación y
monitorización permanente de los procesos prioritarios definidos por la IPS Hospitalaria, la IPS
Odontológica y la IPS Ambulatoria de la Caja de Compensación Familiar de Risaralda, se busca
mejorar la calidad documentando actividades específicas que garanticen el mejoramiento continuo
en los mismos.
Los objetivos de mejoramiento están centrados en el usuario. Comparando la calidad observada
con la calidad deseada, detectando las desviaciones y brechas que se presentan en esta
comparación, para generar recomendaciones que les permita a los Jefes de proceso y al Jefe de
Calidad en Salud desarrollar las acciones que impacten el cumplimiento de los estándares con metas
que permitan alcanzar niveles de calidad superiores y mejoren la salud de los usuarios a un costo
razonable (relación costo-beneficio).
PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN
Adoptamos y adaptamos en la IPS Hospitalaria, la IPS Odontológica y la IPS Ambulatoria de la Caja
de Compensación Familiar de Risaralda, los principios rectores en los que se fundamenta la Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, propuestos por el Ministerio de la
Protección Social:
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Promoción del Autocontrol: La auditoría contribuye para que cada individuo adquiera las destrezas
y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales participa, se planeen y ejecuten de
conformidad con los estándares adoptados por la Caja de Compensación Familiar de Risaralda, y
para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de
acción.
Enfoque Preventivo: La auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud, busca prever, advertir
e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que
los procesos conduzcan a los resultados esperados.
Confianza y Respeto: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud se
fundamenta en la seguridad y transparencia del compromiso serio demostrado en la Caja de
Compensación Familiar de Risaralda, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos
institucionales, y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía
institucional dentro de los términos pactados.
Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la Auditoria son claramente entendibles y
fácilmente aplicables para que cada miembro de la IPS Hospitalaria, la IPS Odontológica y la IPS
Ambulatoria de la Caja de Compensación Familiar de Risaralda pueda realizar en forma efectiva las
actividades que les corresponde dentro de estos procesos.
Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, garantizan la obtención de los mismos
resultados, independientemente de quién ejecute la medición.
Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en
los procesos de Auditoria reflejan razonablemente el comportamiento de las variables objeto de
evaluación.
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1. MARCO NORMATIVO APLICABLE
La Ley 100 de 1993 en su artículo 227 estableció que es facultad del Gobierno Nacional expedir las
normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de
salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de
Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. Estableció
además que la información producida será de conocimiento público.
La Ley 715 de 2001 estableció entre las competencias de la Nación en el sector salud (artículo 42,
numeral 42.10) definir en el primer año de vigencia de la ley el Sistema Único de Habilitación, el
Sistema de Garantía de la Calidad y el Sistema Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras
de Salud, Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones que manejan recursos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
El decreto 780 de 2016 por medio del cual se compila las normas reglamentarias preexistentes en
el cual se ha definido el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad como el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto
de la calidad esperada de la atención que reciben los usuarios, el programa de auditoria deberá ser
concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superior a los que se
determinan como básicos en el sistema único de habilitación e implica:
La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos
como prioritarios.
La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual esta
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
La adopción, por parte de los Jefes de Proceso de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.
Para la construcción del PAMEC, la Caja de Compensación Familiar de Risaralda se basa en los
lineamientos establecidos en el Decreto 780 de 2016, el anexo técnico de la Resolución 0123 de
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2012, Resolución 2082 de 2014 y la Resolución 2003 de 2014, la cual contiene los lineamientos
básicos para la acreditación hospitalaria, y en los documentos emitidos por el Ministerio de
Protección Social “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”
y “Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud” vigentes.
Circular 012 de 2016 por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y modificaciones a la circular
047 de 2007, y se imparten instrucciones en lo relacionado con el programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud y el sistema de información para la calidad.
2. PROGRAMA DE AUDITORÍA
2.1 Objetivos del programa de auditoria
Establecer y determinar las actividades necesarias para realizar auditorías para el mejoramiento de
la calidad en salud con base en los lineamientos del Ministerio de Protección Social con el propósito
de mejorar la calidad de la prestación de los servicios de salud en Comfamiliar Risaralda a través del
cumplimiento de los criterios cliente asistencial del Sistema Único de Acreditación (SUA), y demás
estándares de la norma, mediante la participación de los procesos administrativos trasversales a
toda la organización, tales como Planeación, Gestión Humana, Sistemas, Compras y suministros,
Desarrollo físico, entre otros.
2.2 Alcance del programa de auditoria
El Programa de Auditoría de la Calidad en salud de Comfamiliar Risaralda comprende desde la auto
evaluación y la definición de los procesos prioritarios tomando como punto de referencia los criterios
del Sistema Único de Acreditación.
2.3 Definición de la estructura de apoyo al programa de auditoría.
La estructura de apoyo al Programa de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad en Salud de
Comfamiliar Risaralda comprende:
Recursos Humanos: Coordinación de Calidad en Salud, jefe de IPS Hospitalaria, jefe IPS
Ambulatoria, jefe IPS Odontológica, jefes de procesos en salud, auditores Médicos y
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Odontológico, Defensor del Usuario, Jefe de Atención al Usuario, epidemióloga, personal
auxiliar de las diferentes áreas de salud, personal de soporte del Departamento de Sistemas
y personal de soporte del área de Mejoramiento Continuo, jefes de los procesos trasversales
de la organización.
Recursos de infraestructura: Insumos: dotación (equipos de cómputo), Software (Sistema
Integral de Información en Salud SIIS, Intranet, Isolución y los demás que la
organización defina).
Recursos financieros: Los que determine la alta dirección para la ejecución del programa.
2.4 Definición de la etapa de Auto evaluación:
Auto evaluación: En esta etapa, los Jefes de IPS con el acompañamiento del equipo de auditores de
Comfamiliar Risaralda en sus áreas de IPS ambulatoria (Consulta Externa Médica y
Promoción y Prevención), IPS odontológica e IPS hospitalaria, monitorizados por el Líder de
Calidad en Salud y los profesionales de mejoramiento continuo, realizan la auto evaluación
al interior de cada uno de los procesos, partiendo de diferentes fuentes de información tales
como la "voz del cliente", las directrices de la alta dirección, los informes de gerencia, las
entrevistas o las encuestas a los proveedores de los servicios, los análisis de los procesos
claves de la entidad, los registros regulares de la organización, la observación directa, las
evaluaciones de gestión o de calidad que se realizan en la empresa. Los instrumentos que
permitieron identificar los procesos objeto de mejoramiento fueron los estándares no
considerados como básicos en el Sistema Único de Habilitación y el Sistema Único de
Acreditación.
Se define realizar la autoevaluación utilizando como base los criterios del Sistema único de
Acreditación en salud de la Resolución 123 de 2012, utilizando para la evaluación de cada estándar
la Hoja Radar propuesta por el Ministerio de la protección Social, en donde se evalúa como se
encuentra la organización para el cumplimiento del estándar frente al Enfoque (Planeación),
Implementación (despliegue) y el resultado. Anexo A. Hoja Radar
Se define aplicar la metodología a todos los procesos trasversales de la Institución involucrados en
el cumplimiento de los estándares de Acreditación de la organización, tales como: Planeación
Estratégica, Gestión Humana, Gestión ambiental y ocupacional, Sistemas, Desarrollo físico,
Mejoramiento continuo, así como todos los procesos de Salud de Comfamiliar Risaralda.
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2.5 Oportunidades de Mejoramiento:
Una vez efectuada la autoevaluación en los diferentes procesos de Comfamiliar Risaralda, se
identifican los estándares susceptibles de mejoramiento para cada proceso. La revisión de los
mismos será documentada cada vez que se dé inicio a un nuevo ciclo de mejoramiento. Ver anexo
B Matriz de priorización Comfamiliar Risaralda
2.6 Identificación y selección de estándares priorizados objeto de la auditoría
Siendo congruentes con la plataforma estratégica de Comfamiliar Risaralda, se realiza la calificación
de los estándares susceptible de mejoramiento de cada proceso de acuerdo a la matriz de
priorización..
De la calificación mencionada anteriormente, se seleccionan los estándares de mayor impacto en la
calidad para la prestación de servicio. Estos se ponderan en términos de Costo, Riesgo y Volumen
(ver tabla de calificación) y se documentan las acciones, variables y metas que se seguirán y
controlarán a nivel institucional, para el logro de los resultados esperados.
Anexo B Matriz de priorización Comfamiliar Risaralda
3 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Y FORMULACIÓN DE INDICADORES
La planificación de la calidad esperada, implica pensar en términos de la obtención de los mejores
resultados clínicos, lo cual incluye calidad técnico-científica, seguridad, costo racional, servicio,
disposición de talento humano, entre otros que impacten en la mejora de las condiciones de salud
de los usuarios que se atienden en Comfamiliar Risaralda.
Una vez priorizados los estándares, y definidas las acciones, se establecen las variables que se
controlarán, los instrumentos (indicadores con sus respectivas fichas técnicas cuando aplique y las
metas.
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Para la definición de las metas en la organización, se tienen en cuenta referentes similares al proceso
donde se definen las mismas y/o referentes nacionales o internacionales.
Los auditores de los procesos definidos, con la aprobación previa por parte del Jefe del proceso de
Comfamiliar Risaralda actualizarán de acuerdo al ciclo de mejoramiento, las fichas técnicas de los
indicadores ajustados a las definidas por el Ministerio de la Protección Social
La monitorización y el seguimiento al logro de los resultados esperados, se efectúa a través de la
matriz de seguimiento desde el proceso de calidad en salud.
4 CRONOGRAMA DE TRABAJO Y PLAN DE ACCIÓN.
Desde Calidad en salud se actualiza el cronograma en forma anual para el seguimiento y la revisión
del ciclo de mejoramiento del PAMEC en Comfamiliar Risaralda.
Dado que en la institución se cuenta con el software Isolucion como herramienta estandarizada para
el diligenciamiento de los planes de acción; y que además como fuentes se han adoptado los
componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad definidos en el Decreto 780 de 2016 o
las normas que lo modifiquen, se registra en el mismo todas las acciones derivadas del plan de
auditoria para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) informándose al proceso de Calidad en salud
el número de la misma para el respectivo seguimiento de acuerdo con lo definido en el procedimiento
1-PR-061 “Acciones correctivas, preventivas y de mejora”
5 DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA AUDITORÍA
5.1 Autocontrol
Como resultado de la medición trimestral del estado de cumplimiento a las metas propuestas, el
auditor y o el Jefe de los procesos plantean las acciones a documentar en Isolución con la
descripción de las actividades que se han definido como parte de este, generando responsabilidades
en cuanto a personas, tiempo estimado para su ejecución, espacio, motivo y forma para
desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha. El Líder de Calidad
en salud, o quien este delegue, realiza seguimiento a la implementación de los planes de acción
con el fin de garantizar el autocontrol de los procesos.
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5.2 Auditoria Interna
El proceso de Mejoramiento Continuo programa las auditorias de acuerdo con lo establecido en el
procedimiento: 1-PR-057 “Auditorias de Calidad”.
5.3 Auditoria Externa
Es la que se recibe por parte de los entes de vigilancia y control en salud; y por parte de las EPS
con las cuales se tiene convenio para la prestación de servicios previa concertación de los criterios
a auditar.
6 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y ESTABLECIMIENTO DE LA BRECHA
La medición del desempeño de los procesos prioritarios definidos en cada área la realizan los jefes
de acuerdo con lo definido en las fichas técnicas de los indicadores, obteniendo los datos de las
fuentes de información para el cálculo correspondiente.
Una vez obtenidos los datos se compara la calidad esperada con la calidad observada, estableciendo
de esta manera la brecha con la cual se efectúa el análisis y se plantea el plan de acción teniendo
en cuenta los siguientes criterios:
Acciones Preventivas: Es el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de
auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que realizan las personas y
la organización en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la
misma. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de
calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo: el autocontrol, la auditoria interna y la
auditoria externa. En Comfamiliar Risaralda dicha acción se diligenciará en el software de
Isolución a través de la ruta: Isolución/ Mejoramiento/ Acciones preventivas/ Fuente/
PAMEC.
Acciones de Seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de
auditoria, que realizan las personas y la organización durante la prestación de sus servicios,
sobre los procesos definidos como prioritarios para garantizar su calidad. Por definición, la
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aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel
de autocontrol desde la auditoria del proceso. Para garantizar las acciones de seguimiento
de la Institución, se ejecutarán estas acciones desde auditoria médica de garantía de calidad.
Acciones Coyunturales: Definida como el conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditoria que realizan las personas y la organización retrospectivamente
para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados durante los
procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la
solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. En
Comfamiliar Risaralda la acción se registrará en el software de Isolución a través de la ruta:
Isolución/ Mejoramiento/ No Conformidad/ Fuente/ PAMEC.
7 IMPLEMENTACIÓN; Desarrollo del cronograma.
Una vez definido el PAMEC de Comfamiliar Risaralda y cada vez que se realice revisión del ciclo de
mejoramiento, se ejecutan las siguientes actividades:
1. Socialización: En cada uno de los procesos con el personal para fomentar la cultura del
AUTOCONTROL, informar y motivar a la participación del desarrollo del PAMEC.
2. Diligenciamiento de los instrumentos de recolección de datos por parte del personal a cargo
Recolección y análisis de datos por el auditor y/o jefe del proceso.
3. Elaboración de planes de mejoramiento en caso de requerirse. Esta actividad de acuerdo al
manual de responsabilidad institucional se ejecutaría desde las jefaturas de los procesos.
4. Retroalimentación al personal de los resultados generados en el análisis en cada proceso.
8 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PAMEC
Para efectuar el seguimiento a los Planes de Acción se utilizara el “Formato Estándar para el
Seguimiento de Planes” el cual se aplica mensualmente para cada uno de los procesos.
Una vez registrado y analizado el seguimiento, se determina la necesidad de implementar nuevas
acciones para garantizar el logro de la meta establecida, disminuir la brecha y/o realizar el cierre del
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ciclo de mejoramiento por cumplimiento del mismo, a través de los comités con el proceso o los
comités institucionales de PAMEC.
Una vez evidenciado el cumplimiento y el cierre del ciclo de mejoramiento para cada estándar, se
definirán en forma explícita y a través de acta del comité de PAMEC, los mecanismos para la
estandarización de los procedimientos que permitieron el cumplimiento de la calidad esperada.
La responsabilidad de la aplicación del formato de seguimiento, el análisis y el cumplimiento tanto
del cronograma como las actividades derivadas del comité de PAMEC estará en el proceso de
Garantía de Calidad.
Anexo D: Seguimiento
9 AJUSTES AL PAMEC
Los ajustes del PAMEC se hacen por medio de la inclusión de nuevos procesos prioritarios de
acuerdo con los siguientes criterios:
Cuando se logre alcanzar la calidad esperada en los procesos prioritarios definidos.
Cuando durante la ejecución del PAMEC se identifiquen otros procesos más críticos que los
identificados inicialmente.
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10 ANEXOS
ANEXO A: HOJA RADAR
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ANEXO B: IDENTIFICACIÓN PROCESOS PRIORITARIOS
ESTANDAR/CRITERIO NÚMERO ESTANDAR/CRITERIO PRIORIZADO PUNTAJE
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ANEXO C: SEGUIMIENTO PLANES DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO
A REVISAR
OPORTUNIDAD DE MEJO
RA
PRIORIZACIÓN ACCIONES
DE MEJORAM
IENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE
LA ACCIÓN
MES n
RECURSOS ADICIONALES
$
Responsable del
Seguimiento
SEGUIMIENTO 1 SEGUIMIENTO
2 SEGUIMIENTO
3:
Riesgos Costos Volumen Total Sem
1 Sem
2 Sem
3 Sem
4 Estado Estado Estado
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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NÚMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 0 0 0
EN DESARROLLO
0 0 0
ATRASADO 0 0 0
NO INICIADO 0 0 0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
EN DESARROLLO
#¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
ATRASADO #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
NO INICIADO #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR
MEDICIÓN INICIAL
MEDICIÓN ESPERADA
SEGUIMIENTO 1
SEGUIMIENTO 2
Continuidad 70%
Coordinación 0%
Aceptabilidad 0%
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CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE FECHA DE VIGENCIA
Se modificó la “DESCRIPCIÓN
DE LAS ACTIVIDADES DE
AUDITORÍA” “Auditoria
Interna”, en lo referente a que
Mejoramiento Continuo solo
programa la auditoria y es el
auditor asignado quien la
ejecuta.
Jefe de Garantía de la Calidad
en Salud 2009-06-16
Se realizó ajuste general a todo
el documento de acuerdo la
metodología desarrollada
actualmente.
Jefe de Garantía de la Calidad
en Salud 2010-07-16
Se realizó revisión y se ajustó
el documento de acorde a
como se desarrollan las
actividades actualmente
Líder de Calidad en salud 2014-12-01
Se ajustó el marco normativo Enfermera Calidad en salud 2017-03-01
Se eliminó del marco normativo
el decreto 1011 del 2006 que
había sido derogado y se le
adicionó la circular 012 del
Enfermera Calidad en salud 2017-04-16
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2016. Se cambió el orden en
los tipos de acciones