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DECLARACIN JURADADeclaro que la informacin proporcionada en el Formulario de Inscripcin es veraz, en caso de falsedad u omisin, me someto a las acciones civiles, penales y administrativas a que hubiera lugar.
FORMULARIO DE INSCRIPCINSEDE DE SORTEO EQUIVALENTELIMA CIUDAD
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ESTADO ACTUAL DE SU INSCRIPCIN:
INSCRITO
DATOS PERSONALES (Consignar sus Datos de Acuerdo a su DNI)NombresLUIS DANIEL
PaternoSALAZAR
MaternoBOLIMBO
Tipo de DocumentoDNI
Nro de Documento40672555
SexoMasculino
Av./Jr./Calle/NmeroJR SAN JUAN DE DIOS 137 INDEPENDENCIA
Estado CivilSOLTERO
DepartamentoLIMA
ProvinciaLIMA
DistritoINDEPENDENCIA
Telfono Fijo y/o Celular6515650
Fecha de Nacimiento26/05/1980 Ejm 08/04/2008 (Formato: dd/mm/yyyy)
Nro de comprobante de Deposito0 (*) Sede Lima, colocar cero en numero = 0
Fecha de Deposito23/08/2011 Ejm 08/04/2008 (Formato: dd/mm/yyyy)
(*) Sede Lima, colocar fecha actual de Inscripcion - las barras se muestran automaticamente
DATOS PROFESIONALESPasPERU
UniversidadUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS- UNMSM (LIMA)
En que Institucin revalido su Ttulo (Proveniente de Universidades Extranjeras)Seleccione Universidad...
ProfesinQUIMICO FARMACEUTICO
Fecha de Titulacin20/04/2011 Ejm 08/04/2008 (Formato: dd/mm/yyyy)
Numero. de Colegiatura14924
Solamente si es Mdico complete la Informacin. Nota Promedio Ponderado Promocional0.01 (Ejm. 15.20)
Nota ENAM0.01 (Rango 0-20, con 2 decimal)
Nota Promedio Pond. Prom. Verificado0.01
Nota ENAM Verificada0.01
Solamente si a rendido el examen ENAE (ASPEFEN) se mostrara su Nota Promedio. Nota Promedio Ponderado Promocional0.01
Nota ENAE
Codigo Postulante
0.01