Prevención de ISQ en Pacientes con Prótesis Articulares EU. Cristian Lara Román Mg en Epidemiología

Diplomado en Prevención y Control de IAAS

Diplomado en Gestión de Calidad

Diplomado en Bioestadística

Antecedentes

• Guía “Prevención de ISQ” CDC

• Guía “Prevención de ISQ” WHO

• Norma Ministerial sobre “Prevención de ISQ” año 2017

Antecedentes • Los pacientes con ISQ protésicas tienen hasta mediana de 14 días extras de

hospitalización, el costo es de EU$24.344 en comparación con EU$ 6.636 de los pacientes que no se infectan.

• La calidad de vida disminuye considerablemente hasta 36 puntos en escalas de calidad de vida (Medical Outcome Study Short Form). 1

• En EEUU la tasa de infección protésicas van desde 2 al 2.4%, el costo de estas infecciones de caderas es mayor en $5965 dólares en comparación las infecciones de prótesis de rodillas.

• El costo anual de estas infecciones asciende a 320 millones de dólares anualmente2

1. Whitehouse JD, Friedman ND, Kirkland KB, Richardson WJ, Sexton DJ. F OLLOWING O RTHOPEDIC S URGERY AT A C OMMUNITY H OSPITAL AND A U NIVERSITY H OSPITAL : A DVERSE Q UALITY OF L IFE , E XCESS L ENGTH OF S TAY ,. Chicago Journals. 2012;23(4):183-189. 2. Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic Burden of Periprosthetic Joint Infection in the United States. J Arthroplasty. 2012;27(8):61-65.e1. doi:10.1016/j.arth.2012.02.022.

Factores de Riesgo • En estudio que utilizó base de datos “medicare” que incluyó a 40.919 pacientes desde los años 1998 al 2007

identificó como factores de riesgo a Enfermedad Reumatológica (HR 1.71), Obesidad (HR 1.73), Coagulopatía (HR 1.58), anemia pre operatoria (HR 1.36)4,5

• Estudio efectuado con base de datos “National Impatient Sample” desde los años 1998 a 2007, indica que la tasa ISQ/Caderas fue de 0.36% y ISQ/Rodilla fue de 0.31%.

• Mismo estudio indica además algunos factores de riesgo como : abuso de alcohol (OR 1.57), insuficiencia cardiaca congestiva (OR 2.1), enfermedad pulmonar crónica (OR 1.43), coagulopatías (OR 2.36), desordenes hidroelectrolíticos (OR 2.42).6

• En otros estudios se describen como factores de riesgo: presencia de hematoma post operatorio y dehiscencia de la herida.6

• Estudio que incluyo a 2497 pacientes, la bacteriuria asintomática tuvo un OR 3.25 para ISQ7

• Estudio también comenta que la depresión (OR 1.96), obesidad (OR 2.12), arritmia cardiaca (OR 2.40)8.

4. Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, et al. Patient-Related Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection and Postoperative Mortality Following Total Hip Arthroplasty in Medicare Patients. J Bone Jt Surg. 2012;94(9):794-800. doi:10.2106/JBJS.K.00072. 5. Pruzansky JS, Bronson MJ, Grelsamer RP, Strauss E, Moucha CS. Prevalence of modifiable surgical site infection risk factors in hip and knee joint arthroplasty patients at an urban academic hospital. J Arthroplasty. 2014;29(2):272-276. doi:10.1016/j.arth.2013.06.019. 6. Poultsides LA, Ma Y, Della Valle AG, Chiu Y-L, Sculco TP, Memtsoudis SG. In-Hospital Surgical Site Infections after Primary Hip and Knee Arthroplasty - Incidence and Risk Factors. J Arthroplasty. 2013;28(3):385-389. doi:10.1016/j.arth.2012.06.027. 7. Sousa R, Muñoz-Mahamud E, Quayle J, et al. Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis. 2014;59(1):41-47. doi:10.1093/cid/ciu235. 8. Bozic KJ, Ward DT, Lau EC, et al. Risk factors for periprosthetic joint infection following primary total hip arthroplasty: a case control study. J Arthroplasty. 2014;29(1):154-156. doi:10.1016/j.arth.2013.04.015.

Medidas de Prevención

9. Ricciardi BF, Bostrom MP, Lidgren L, Ranstam J, Merollini KMD, W-Dahl A. Prevention of Surgical Site Infection in Total Joint Arthroplasty: An International Tertiary Care Center Survey. HSS J. 2014;10(1):45-51. doi:10.1007/s11420-013-9369-1.

Medidas de Prevención

Medidas de Prevención

Descolonización de Pacientes • La descolonización de S.aureus con mupirocina en comparación con povidona iodada,

resulta mas efectivo el uso de povidona (tasa: 1.6% [14/855] versus 0.7% [6/842])10

• La descolonización de pacientes con povidona nasal y baño de clorhexidina disminuye en 50% tasas de ISQ en pacientes con prótesis (1.1% versus 3.8%)11, otros estudios también lo avalan12

• No es recomendable el protocolizar con mupirocina de forma rutinaria a todos los pacientes, pero no se encuentra esclarecido al hablar de povidona.13

• El tamizaje de Saureus reduce efectivamente las ISQ por este microorganismo14

• Diminuye tasa de global de ISQ en prótesis 1.11% a 0.34% (dado que fueron tratados con mupirocina y baños clorhexidina 5 días antes de la cirugía ) pero solamente en los pacientes con portación positiva.15

10. Phillips M, Rosenberg A, Shopsin B, et al. Preventing Surgical Site Infections: A Randomized, Open-Label Trial of Nasal Mupirocin Ointment and Nasal Povidone-Iodine Solution. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(07):826-832. doi:10.1086/676872. 11. Bebko SP, Green DM, Awad SS. Effect of a preoperative decontamination protocol on surgical site infections in patients undergoing elective orthopedic surgery with hardware implantation. JAMA Surg. 2015;150(5):390-395. doi:10.1001/jamasurg.2014.3480. 12. George S, Leasure AR, Horstmanshof D. Effectiveness of decolonization with chlorhexidine and mupirocin in reducing surgical site infections: A systematic review. Dimens Crit Care Nurs. 2016;35(4):204-222. doi:10.1097/DCC.0000000000000192. 13. Calfee DP. Is Universal Mupirocin Decolonization a Viable Option for Surgical Site Infection Prevention— Who Nose?! 2015:1-10. http://cid.oxfordjournals.org/. 14. Weiser MC, Moucha CS. The Current State of Screening and Decolonization for the Prevention of Staphylococcus aureus Surgical Site Infection After Total Hip and Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(17):1449-1458. doi:10.2106/JBJS.N.01114. 15. Sporer SM, Rogers T, Abella L. Methicillin-Resistant and Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus Screening and Decolonization to Reduce Surgical Site Infection in Elective Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31(9):144-147. doi:10.1016/j.arth.2016.05.019.

Antibioprofilaxis

16. Ponce B, Raines BT, Reed RD, Vick C, Richman J, Hawn M. Surgical Site Infection After Arthroplasty: Comparative Effectiveness of Prophylactic Antibiotics. J Bone Jt Surgery-American Vol. 2014;96(12):970-977. doi:10.2106/JBJS.M.00663.

Antibioprofilaxis

Antibioprofilaxis

Antibioprofilaxis

Antibioprofilaxis • Existen comparaciones entre glucopéptidos y cefalosporinas, los glucopéptidos

disminuyen las ISQ por S.aureus resistentes a cloxa en 48% (RR 0.52) y de Enteroccocus sp en 64% (RR 0.36) pero aumentan el riesgo de infecciones respiratorias 23

• La antibioprofilaxis post operatoria no disminuye las ISQ24

23. Saleh A, Khanna A, Chagin KM, Klika AK, Johnston D, Barsoum WK. Glycopeptides versus β-lactams for the prevention of surgical site infections in cardiovascular and orthopedic surgery. Ann Surg. 2015;261(1):72-80. doi:10.1097/SLA.0000000000000704. 24. Thornley P, Evaniew N, Riediger M, Winemaker M, Bhandari M, Ghert M. Postoperative antibiotic prophylaxis in total hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. C Open. 2015;3(3):E338-E343. doi:10.9778/cmajo.20150012.

Profilaxis en Lecho Quirúrgico • Revisión indica que la utilidad de vancomicina de forma local debe tomarse con cuidado, dado

que son resultados limitados y utilizarlo de forma general requiere mayor evidencia 18

• También existe un estudio ramdomizado controlado que demuestra que la vancomicina local es efectiva en reducción de ISQ en caso de pacientes con fracturas abiertas 19

• Existen estudios de vancomicina intraarticular en ratas, que indican que es efectiva en reducir las ISQ20, así como otros estudios que se han efectuado in vitro21

• Existe aún poca evidencia para incluir la antibioprofilaxis intra articular de forma rutinaria en pacientes con implantes protésicos 22

18. Kang DG, Holekamp TF, Wagner SC, Lehman RA. Intrasite vancomycin powder for the prevention of surgical site infection in spine surgery: A systematic literature review. Spine J. 2015;15(4):762-770. doi:10.1016/j.spinee.2015.01.030. 19. O’Toole R V., Joshi M, Carlini AR, et al. Local antibiotic therapy to reduce infection after operative treatment of fractures at high risk of infection: A multicenter, randomized, controlled trial (VANCO study). J Orthop Trauma. 2017;31(4):S18-S24. doi:10.1097/BOT.0000000000000801. 20. Edelstein AI, Weiner JA, Cook RW, et al. Intra-articular vancomycin powder eliminates methicillin-resistant S. aureus in a rat model of a contaminated intra-articular implant. J Bone Jt Surg - Am Vol. 2017;99(3):232-238. doi:10.2106/JBJS.16.00127. 21. Howlin RP, Winnard C, Frapwell CJ, et al. Biofilm prevention of gram-negative bacterial pathogens involved in periprosthetic infection by antibiotic-loaded calcium sulfate beads in vitro. Biomed Mater. 2017;12(1):15002. doi:10.1088/1748-605X/12/1/015002. 22. Fleischman AN, Austin MS. Local Intra-wound Administration of Powdered Antibiotics in Orthopaedic Surgery. J Bone Jt Infect. 2017;2(1):23-28. doi:10.7150/jbji.16649.

Profilaxis en Lecho Quirúrgico

17. Chiang HY, Herwaldt LA, Blevins AE, Cho E, Schweizer ML. Effectiveness of local vancomycin powder to decrease surgical site infections: A meta-analysis. Spine J. 2014;14(3):397-407. doi:10.1016/j.spinee.2013.10.012.

Cemento con Antibióticos28

• Revisión Sistemática se comenta que es un buen método para prevenir ISQ dado que presenta un efecto directo en el sitio quirúrgico, presenta altas concentraciones en el lugar, baja toxicidad a nivel local y casi nula a nivel sistémico.

• En el año 2003 la FDA incorporo el uso de antibióticos en el cemento para tratamiento de infecciones protésicas, pero de todas formas se utiliza en prótesis primarias en pacientes de alto riesgo.

• Parvisi et al comenta en su estudio que el uso de cemento con gentamicina reduce en un 50% la tasa de ISQ en prótesis primarias (2.3% a 1.3%) con significancia estadística.

• Wang et al efectuaron revisión sistemática, en donde incorporan otros antibióticos (gentamicina, cefuroxima, polimixina, colistina) y determinaron que existe reducción de las infecciones profundas, pero con débil significancia estadística.

• Se comenta entonces que el uso de cementos con antibióticos podrían generan beneficios respecto a prevención de ISQ profundas, pendiente mayores estudios

• Para profilaxis se utiliza en general un gramo del antibiótico a elección para 40 mg de cemento, y para tratamiento en general se utiliza 3.6 grs en 40 grs de cemento. Generalmente como cemento se utiliza polimetilmetacrilato

28. Martínez-Moreno J, Merino V, Nácher A, Rodrigo JL, Climente M, Merino-Sanjuán M. Antibiotic-loaded Bone Cement as Prophylaxis in Total Joint Replacement. Orthop Surg. 2017;9(4):331–41.

Cementos con Antibióticos

Cementos con Antibióticos • En otro estudio comenta que desde hace años se utiliza como profilaxis y

tratamiento (29)

• Se comenta que se puede utilizar mezclas comerciales o preparadas al momento del implante de prótesis(31)

29. Anagnostakos K. Therapeutic Use of Antibiotic-loaded Bone Cement in the Treatment of Hip and Knee Joint Infections. J Bone Jt Infect [Internet]. 2017;2(1):29–37. Available from: http://www.jbji.net/v02p0029.htm 30. Soares D, Leite P, Barreira P, Aido R, Sousa R. Antibiotic-loaded bone cement in total joint arthroplasty. Acta Orthop Belg. 2015;81(2):184–90. 31. Bistolfi A, Massazza G, Verné E, Massè A, Deledda D, Ferraris S, et al. Antibiotic-Loaded Cement in Orthopedic Surgery: A Review. ISRN Orthop [Internet]. 2011;2011:1–8. Available from: http://www.hindawi.com/journals/isrn/2011/290851/

Tipo de Anestesia • El uso de anestesia general en comparación con anestesia regional no

muestra real evidencia de aumento o disminución de ISQ 25

25. Kopp SL, Berbari EF, Osmon DR, et al. The impact of anesthetic management on surgical site infections in patients undergoing total knee or total hip arthroplasty. Anesth Analg. 2015;121(5):1215-1221. doi:10.1213/ANE.0000000000000956.

Productos con Gentamicina

26. ter Boo GJA, Grijpma DW, Moriarty TF, Richards RG, Eglin D. Antimicrobial delivery systems for local infection prophylaxis in orthopedic- and trauma surgery. Biomaterials. 2015;52(1):113-125. doi:10.1016/j.biomaterials.2015.02.020.

Irrigación Solución Povidona

27. de Jonge SW, Boldingh QJJ, Solomkin JS, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Evaluating Prophylactic Intra-Operative Wound Irrigation for the Prevention of Surgical Site Infections. Surg Infect (Larchmt). 2017;18(4):508-519. doi:10.1089/sur.2016.272.

Conclusiones

• Aplicación de medidas de prevención tradicionales

• Intento de compensación de factores de riesgo descrito (comorbilidades)

• Implementar protocolos de tamizaje y descolonización de S.aureus

• Intentar conseguir solución de povidona para descolonización nasal

• Mantención de Antibioprofilaxis tradicional (por ahora)

• Estar atentos: • Utilización de antibióticos en el lecho (vancomicina, gentamicina)

• Irrigación con antisépticos

• Cementos con Antibióticos