“Importancia del Uso e Interpretación de Instrumentos

de Cernimiento en Pediatría”

Nayda T. López Morales, M.D.Director Médico MHPR26 y 28 de enero de 2016

No trabajo para ninguna compañía que no sea MHPR

Declaración

Discutir instrumentos de cernimiento pediátrico:◦ EPSDT mandato CMS ◦ ASQ-3 requisito ASES◦ MCHAT requisito ASES

Importancia del Uso e Interpretación del EPSDT ◦ Componentes◦ Periodicidad◦ Requisitos◦ Rango de servicios◦ Limitaciones permisibles

Importancia de Reportar EPSDT ◦ Qué, cómo, a quién y cuándo◦ Resultados y Barreras

Objetivos

Es un beneficio dentro del Programa Medicaid que se introdujo en 1967:

◦ programa federal mandatorio de prevención para beneficiarios de Medicaid de <21 años de edad.

Apoya la calidad de cuidado.

Ha probado que mejora la salud de los niños y baja costos de salud.

Metas“EPSDT’s goal is to assure that individual children get

the health care they need when they need it – the right care to the right child at the right time in the right

setting”.

Temprano-identifica problemas a tiempo para tratarlos sin demora.

Periódico-repite el proceso con regularidad a diferentes

intérvalos de edad.

Cernimiento- detecta a través de pruebas problemas potenciales físicos, mentales, dentales, de desarrollo, audición, visión y otros.

Diagnóstico- realiza pruebas diagnósticas según los riesgos

identificados.

Tratamiento- controla, corrige o reduce los problemas identificados

Cumplimiento con “State Program Guidelines” que exige

Se informe a todos los individuos elegibles a Medicaid < 21años de edad sobre EPSDT. Se provea el acceso a servicios de cernimiento a todos los niños.

Se provea tratamiento correctivo directamente o a través de referido.

   Se reporta “EPSDT performance” anualmente vía Form CMS-416.

Importancia Uso e Interpretación EPSDT

Componente médico:

Historial de salud y desarrollo físico y mental◦ Evaluación de desarrollo y comportamiento en niñez

temprana◦ ASQ-3, M-CHAT son requisitos de ASES

Examen físico completo (sin ropa)◦ Medidas (HC, Ht, Wt, BP, BMI, BMI percentile)◦ Evaluación estado nutricional

Componentes del EPSDT

Administración de Vacunas

Pruebas de laboratorios de acuerdo a edad y factores de riesgo:◦ Hgb, Hct, Colesterol◦ Tuberculina◦ Cernimiento Plomo

Componentes del EPSDT

Guía anticipatoria y educación en salud

◦ Desarrollo

◦ Estilos de vida saludables

◦ Prevención de accidentes

◦ Prevención de enfermedades

Componentes del EPSDT

Cernimiento de audición y visión

Evaluación dental y de salud oral

Componentes del EPSDT

Ages and Stages Questionaire (ASQ-3).

Requisito de ASES para EPSDT a los 9, 18, 24, 30 meses.

Evalúa áreas importantes:◦ Comunicación◦ Habilidad física (motor grueso y fino)◦ Habilidad social◦ Habilidad para resolver problemas

Cernimiento Desarrollo Infantil ASQ-3

Modified Checklist for Autism in Toddlers ◦ (M-CHAT-R)

Instrumento validado para cernimiento de trastorno del espectro autista (TEA).

Requisito de ASES y Departamento de Salud 18 y 24 meses.

Cernimiento Autismo M-CHAT-R

Periodicidad de las evaluaciones: 2- 5 días de nacido 1 mes 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24, y 30 meses Anual a partir de los 3 años hasta los 20 años

EPSDT: Intérvalos de Edad

No es necesaria una solicitud para entrar al programa.

Evaluaciones periódicas a edades preestablecidas (“periodic”).

Evaluaciones “on as needed basis (interperiodic)”

◦ No se retrasa una evaluación por seguir la periodicidad

EPSDT: Requisitos

Proveedores ◦ No pueden facturar por servicios cubiertos a los

beneficiarios “balance billing”.

◦ No pueden facturar por ausencia a citas

EPSDT: Requisitos

Todo servicio medicamente necesario dentro de la cubierta de beneficios.

No se cubren los tratamientos experimentales.

EPSDT: Rango de Servicios

Evaluación de Necesidad Médica: Servicios de diagnóstico y tratamiento sujetos a evaluación de necesidad médica

◦ Considerando necesidades a largo plazo, no sólo a corto plazo

Pre Autorizaciones: para control de utilización en servicios cuando se pasa de cierto límite (ej terapia física)

◦ Se evalúa la necesidad médica si pasa de ese límite ◦ PA no aplica a cernimientos EPSDT

Alternativas costo – efectivas: dentro del proceso de pre-autorización se deben considerar opciones costo efectivas siempre que sea comparable en efectividad y disponibilidad.

EPSDT Limitaciones Permisibles

Cumplimiento con la Sección 1905(r) de la Ley del Seguro Social.

Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) monitorea cumplimiento con requisitos del EPSDT supervisando: Estrategias de Calidad de los planes

Auditorías externas al Plan Médico

Evaluación de Quejas y Querellas de beneficiarios <21 años de edad

Reporte anual de Forma 416. ◦ “Screening ratio”◦ “Participant ratio”

Importancia de Reportar EPSDT

Cada estado reporta anualmente a CMS sus datos.

CMS recopila los datos y monitorea de acuerdo a las metas de participación.

Metas de CMS:◦ Lograr participación del 80% de los beneficiarios

elegibles. ◦ Lograr 1ra visita para EPSDT dentro de los primeros

120 días de su entrada a Medicaid y luego de acuerdo al esquema de periodicidad.

Importancia de Reportar EPSDT

Contrato con ASES exige: Reporte trimestral de gestiones del plan de alcance, educación y orientación.

Reporte anual del porciento de cumplimiento con cernimientos EPSDT. Metas “screening ratio”

◦50% el 1er año

◦60% el 2do año◦75% el 3er año

ASES podrá imponer sanciones, penalidades y/o multas bajo los artículos 19 y 20, si el contratista no cumple con

los requisitos mínimos.

Importancia de Reportar EPSDT

Resultados al 12/31/2015 de acuerdo a encuentros y reclamaciones sometidas

Importancia de Reportar EPSDT

  Total Asegurados Elegibles

% Cumplimiento “Well Child Visit”

Región Suroeste 126,687 17.76%

Región Este 76,611 21.54%

Barreras para realizar el EPSDT ¿Falta de motivación ?

¿Falta de orientación? ¿Falta de organización? ¿Falta de compromiso de parte de los cuidadores?

Barreras para reportar el EPSDT

¿Falta de motivación ? ¿Falta de orientación?

◦ ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿A quién?, ¿Cuándo?

¿Falta de organización?

Importancia de Reportar EPSDT

Importancia de Reportar EPSDT¿Qué? ¿Cómo? ¿A quién? ¿Cuándo?

Hoja de facturación de visitas médicas

con códigos CPT/ICD 10 EPSDT

electrónicamente Depto. Facturación Regularmente

Hoja de facturación de administración

vacunas con códigos CPT/ICD 10

electrónicamente Depto. Facturación Regularmente

Hojas Evaluación Niño Saludable

fax Depto. Calidad Regularmente

Vacunación Registro Estatal de vacunación (PRIR)

Depto. Salud Regularmente

Aprovechar visitas regulares, Head Start, certificados cuido, deportes, campamentos para realizar EPSDT.

Revisar el expediente de vacunas en cada visita.

Pautar las vistas de seguimiento al final de la visita de EPSDT.

Llamadas para confirmar citas y recordar lo que deben traer a la misma.

Sugerencias para cumplimiento con EPSDT

Maximizar expediente electrónico para usar alertas.

Tener algún sistema de recordatorios para vacunas.

Reevaluar la operación de la oficina para identificar recursos para los procedimientos que puedan ser delegados (identificar vacunas pendientes, cernimientos, guías anticipadas).

Usar los formularios y códigos adecuados.

¡Trabajo en equipo con el Departamento de Calidad del Plan de Salud del Gobierno de Molina Healthcare de Puerto Rico!

Sugerencias para cumplimiento con EPSDT

• Identificación de beneficiarios que aún no tienen el servicio correspondiente a su edad y/o no tienen las pruebas preventivas para:

◦ Realizar llamadas telefónicas ◦ Compartir el listado con los proveedores

Educación a los beneficiarios sobre la importancia del EPSDT◦ Manual del Asegurado pag 39◦ Llamadas de bienvenida

Educación a los proveedores sobre la importancia del EPSDT:◦ Manual del Proveedor pág. 58

Intervenciones del Plan de Salud del Gobierno de Molina Healthcare de

Puerto Rico

Intervenciones adicionales del Depto. de Calidad◦ Eventos educativos masivos a proveedores por región.◦ Orientaciones grupales a personal administrativo de las oficinas

médicas por región.◦ Orientaciones grupales al personal de calidad de los GMP’s.◦ Visitas de orientación individual a los pediatras por especialistas

de calidad.◦ Reuniones individuales con GMP’s por la Gerente de Calidad.◦ Llamadas de seguimiento a oficinas de los pediatras por parte

del personal de Calidad.◦ Publicación de las formas Evaluación de Niño Saludable en el

portal de proveedores.◦ Desarrollo de incentivo de calidad a los proveedores.

Intervenciones del Plan de Salud del Gobierno de Molina Healthcare de

Puerto Rico

Es un beneficio de Medicaid para asegurar que los beneficiarios de < 21 años de edad reciben el cuidado de salud que necesitan.

Abarca evaluación holística a diferentes intérvalos de edad desde nacimiento hasta 20 años.

Su uso e interpretación promueve prevención y cuidado comprensivo y de calidad.

Los servicios deben estar dentro de la cubierta, ser medicamente necesarios y pueden estar sujetos a preautorizaciones.

Conclusión: EPSDT

Reportar es mandatorio para todos las entidades participantes en Medicaid.

Meta es “screening ratio”

◦ 50% el 1er año

◦ 60% el 2do año

◦ 75% el 3er año

Tenemos que trabajar en equipo para mejorar las

estadísticas y lograr cumplimiento!

Conclusión: EPSDT