TIROTOXICOSIS

Angélica María González Clavijo

Médico Internista y Endocrinóloga

Universidad Nacional de Colombia

Asociación Colombiana de Endocrinología,

Diabetes y Metabolismo

Agenda

I. Definiciones

II. Manifestaciones clínicas

III. Diagnostico

I. Diagnostico etiológico

I. Gamagrafía vs Ultrasonografía

II. TRAb

IV. Aproximación al tratamiento

V. Tormenta tiroidea

Simposio interactivo

Mujer de 35 años con antecedente de tiroidectomía por Ca de tiroides en manejo con

levotiroxina quien ingresa al servicio de urgencias por palpitaciones.

Por consulta externa le habían solicitado función tiroidea y aprovecha a presentarlo en

esta ocasión: TSH 0.01 mUL/l, T4 libre 1.7 ng/dl. Al examen físico TA 100/70 FC 92 T

36.5.

Usted cuál diagnostico puede hacer con esta información?:

1. Hipertiroidismo primario

2. Tirotoxicosis

3. Hipotiroidismo central

4. Enfermedad de Graves

Definiciones

Tirotoxicosis Hipertiroidismo

Conjunto de signos y síntomas

clínicos que derivan de la exposición

de los diversos órganos y tejidos a

cantidades excesivas de hormona

tiroidea endógena o exógena

Tirotoxicosis de causa endógena

Es más común en mujeres

(relación 5:1)

Prevalencia total de 1,3%, 5% en

mujeres

Mayor frecuencia en fumadores

Contorno cóncavo con Onicolisis distal o uñas de plummer

SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES DEL HIPERTIROIDISMO

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 18, No. 2, pp. 267–288, 2004

Síntoma Signo

Cardiovascular Palpitaciones

Disnea

Taquicardia sinusal, FA

Falla cardiaca

Ojos Sensación arenosa o dolor en los

ojos, diplopía

Orbitopatía: proptosis, retracción de

los párpados, edema conjuntival

Gastrointestinal Hiperdefecación

Hiperfagia, emésis

Malabsorción, anormalidades función

hepática: FA elevada

Hueso Fracturas (incrementa el riesgo) Aumento de la reabsorción ósea

(hipercalcemia leve)

N-psiquiátricos Irritabilidad, insomnio, labilidad

emocional, problemas de

concentración, memoria inmediata

Piel Prurito, intolerancia al calor Piel húmeda y caliente, onicolisis,

dermatopatía infiltrativa

Caso clínico

MC: Múltiples ingresos a urgencias por

lipotimias

RxS: perdida progresiva de peso (8

kilos), sensación de ahogo y

palpitaciones

Exámen Físico:

FC100 TA 100/70 FR18 T37.2 peso 46

kilos.

Ansiosa, logorreica, temblor distal

Diagnóstico

Hipertirodismo primario

Hipertiroidismo pleno: TSH baja, T4 y T3 elevada

Hipertiroidismo subclínico: TSH baja, T4 y T3 normal

Hipertiroidismo secundario (central): TSH normal o alto

y T4 y T3 alta

TEST DE FUNCION TIROIDEA

TSH (0.5 a 4mIU/l) T4 LIBRE (0.73 a 1.95 ng/dl), T3 TOTAL (0.8-2.20 ng/ml)

Caso clínico

Función tiroidea

Paraclínicos:

TSH 0.01 mlU/L

T4 Libre 6.99 ng/dl

T3 total 2.8 ng/dl

Diagnósticos:

Tirotoxicosis

--------Hipertiroidismo primario

------------Enfermedad de Graves?

Enf. Graves A. Tóxico B.M Tóxico

Gammagrafía en hipertiroidismo

Indice de Captación normal: 2.5 a 4.5

Autoanticuerpos frente al

Receptor de TSH (TRAb)

Mutación somática en el

gen para el receptor de

TSH

Mutación somática en el

gen para el receptor de

TSH

Caso clínico

Gamagrafía de tiroides

Glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de ambos lóbulos principalmente el derecho con captación uniforme del trazador, sin evidencia de efectos focales

Índice de atrapamiento de tecnecio en 34 ( 2.5 a 4.5)

Indice de atrapamiento normal: 2.5 a 4.5

Ecografía con doppler

Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto

Lóbulo izquierdo hipoecogénico con

leve vascularización

Lóbulo derecho con intensa hiperemia

Infierno tiroideo

No diferencia Enf. de Graves de tiroiditis de Hashimoto en fase aguda

Población: 176 pacientes (102 con tirotoxicosis clínica y 74 disfunción tiroidea subclínica)

AH: ausencia de hiperfunción tiroidea

Ultrasonografía vs Gamagrafía

La Ultrasonografía Tiroidea con Doppler es útil en el Dx diferencial

de Hipertiroidismo

La UTD esta claramente recomendada cuando la gamagrafía está

contraindicada ( embarazo o lactancia)

Debería ampliarse su realización en países donde la gamagrafía no

está fácilmente disponible o es muy costosa

Se necesita de personal médico entrenado para que su poder Dx

sea similar al de la gamagrafía

Características de los TRAb

Son específicos para Enf. Graves

Unicos en humanos

IgG1(oligoclonales)

Declinan con el tratamiento

Si persisten elevados poco

probable que se pueda retirar A.T

Anticuerpos que estimulan o inhiben el receptor de TSH. Son útiles como marcador de

Enfermedad de Graves, pero no son necesarios para hacer su DX

Anticuerpo anti-receptor de TSH - TRAb

Podrían medirse:

Contraindicación de gammagrafía ( Embarazo, lactancia)

Diferenciar tiroiditis postparto de una Enf. de Graves

Riesgo de recaída después del retiro de antitiroideos

Medir a los 12 o 18 meses de TTO para evaluar posible remisión

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism

Vol. 18, No. 2, pp. 267–288, 2004

Tra

tam

iento

H

ipert

iroid

ism

o

Betabloqueador

Tionamidas

Monitorizar con T4 o T3 c/ 4 a 6 sem hasta eutiroideo

A. Toxico o B.M tóxico

Terapia con Yodo o CX

Enf. De Graves Descontinuar

12 a 18 m

Remisión Recaída

Terapia con

yodo o Cx

Betabloqueadores

Betabloqueadores

Manejo sintomático

Propanolol

Disminuye los niveles de T3 al

inhibir la Deiodinasa I

Atenolol. Metoprolol

Mínima disminución de

T3

Sotalol No disminución

de T3

Tionamidas

Tio

nam

idas

Propiltiouracilo DI : 50 a 150 mg

3 veces/día

Metimazol

Leve: 15 mg

Moderado: 30 a 40

Severo: 60 mg

Solo el 20 a 30 % remisión con M.A.T

Tionamidas

Propiltiouracilo Metimazol

Dosis dividida (t1/2 75 minutos) Dosis única (t1/2 6 horas)

80 a 90% unida a albumina Libre en suero

No ajuste renal o hepático No ajuste renal o hepático

Bloqueo de la conversión periférica de

T4 a T3

No bloqueo en la conversión de T4 a

T3

Los efectos adversos no se relacionan

con la dosis

Los efectos adversos se relacionan

con la dosis

Superioridad del metimazol vs propiltiuracilo

Metimazol 30 mg vs propanolol 300 mg dia

Tiempo requerido para lograr el estado eutiroideo (5.8 vs 16.8 semanas)

J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:719

Recomendaciones para el inicio de tionamidas

No iniciar si conteo de neutrófilos menor a 500 o transaminasas mayor a 5 veces el limites superior

Dosis bajas son tan efectivas como dosis altas, pero con T4 libres > 7 ng/dl se recomiendan dosis altas

El metimazol se ha relacionado con atresia esofágica y atresia de coanas, por lo que se prefiere PTU al inicio de la gestación

Cx vs yodoterapia

Cirugía

Bocios muy grandes ( > 80g)

Signos o síntomas de obstrucción

Coexistencia con Ca de tiroides

En ausencia de estas indicaciones se prefiere la iodoterapia

Iodoterapia

Contraindicada en mujeres embarazadas o en lactancia

Evitarse en Pacientes con Enf de Graves con oftalmopatía severa activa (o

usar corticoides)

Thyroid. 2011;21(6):593

Simposio Interactivo

Mujer de 18 años con Dx de Enfermedad de Graves desde hace 3 meses en manejo con

metimazol 30 mg día y propanolol 40 mg cada 12 horas quien asiste al servicio de

urgencias por odinofágia y mialgias. Al examen físico TA 110/70 FC 82 T de 38 grados.

La conducta más apropiada es:

1. Tranquilizar al paciente explicándole que está cursando con un proceso viral y

enviarlo a la casa con hidratación y analgésico

2. Ingresarlo al servicio de urgencias y tomar inmediatamente un hemograma ante la

presunción diagnostica de neutropenia por metimazol

3. Ingresar al servicio de urgencias, repetir función tiroidea y tratar como tormenta

tiroidea

Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos

N Engl J Med 2005;352:905-17.

Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos

N Engl J Med 2005;352:905-17.

Más común los primeros 90 días

Hemograma antes del inicio de la terapia

pero NO como monitorización

Enseñar signos de alarma al paciente:

fiebre, odinofagia, dolor toráccico

Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos

N Engl J Med 2005;352:905-17.

Tormenta Tiroidea

Condición que pone en riesgo la vida del paciente caracterizada

por severas manifestaciones de tirotoxicosis

• Mortalidad del 20 a 30%

• 1 a 2% de los casos de hipertiroidismo

Disparadores en Tormenta Tiroidea

Escala de Burch y Wartofsky (1993)

Crisis tirotóxica: 45 puntos: altamente sugestivo; 25-44 puntos: posible; < 25 puntos: improbable. Gac Med Bilbao. 2010;107(2):64-67

Nueva Clasificación de Tormenta Tiroidea

Definiciones para Tormenta Tiroidea

Definición

Tirotoxicosis T3 y/o T4 elevada

Manifestaciones del

SNC

Inquietud, delirio, / psicosis, somnolencia / letargo,

convulsiones, coma/ escala de Glasgow <14

Fiebre > 38 ‘C

Taquicardia > 130 pxm

Falla Cardiaca Edema pulmonar, crépitos en mas de la mitad de los campos

pulmonares bilateralmente.

Clase IV por NYHA o por Killip > o= a III

Manifestaciones

hepáticas o GI

Nauseas, vomito, diarrea o bilirrubina Total > 3 mg/dl

Tormenta Tiroidea

TT1 1 combinación Tirotoxicosis + SNC + fiebre o taquicardia o CHF o

manifestaciones GI o hepáticas

TT1 2 combinación Tirotoxicosis + 3 combinaciones de fiebre, taquicardia,

CHF, manifestaciones GI o hepáticas

TT2 1 combinación Tirotoxicosis + combinación de 2 de los siguientes:

fiebre, taquicardia, CHF, manifestaciones GI o

hepáticas

TT2 2 combinación Paciente con criterios de TT1 excepto que los niveles

de T4 o T3 no están disponibles pero los datos clínicos

sugieren tirotoxicosis

THYROID Volume 22, Number 7, 2012

TT1: definitivo

TT2: sospechoso

0.2 x 100.000 japoneses año

Diferencias entre las escalas de dx de tormenta

tiroidea

Frontiers in Endocrinology | Thyroid Endocrinology July 2014 | Volume 5 | Article 102 |

Simposio Interactivo

Con respecto al tratamiento de la tormenta tiroidea, la intervención terapéutica más

apropiada es?

1. Beta Bloqueadores, tionamidas y corticoides simultáneamente

2. Beta Bloqueadores, tionamidas al inicio y corticoides según respuesta

3. Beta Bloqueadores, tionamidas, solución de lugol y corticoides simultáneamente

Terapia Médica en la Tormenta Tiroidea

Inhibidores de la síntesis de

H.T

Tionamidas

Yodo

Inhibidores de la liberación

H.T

Yodo

Bloqueadores de los efectos

periféricos de H.T

Propanolol

Hidrocortisona

Potenciadores del aclaramiento HT

Colestiramina

Journal of Intensive Care Medicine

2015, Vol. 30(3) 131-140

SSIK: Solución saturada de ioduro de K

Corregir el estado de DHT e hipertermia y prevenir insuficiencia adrenal relativa asociada

MANEJO DE TORMENTA TIROIDEA Betabloqueadores: control de signos y síntomas

Tionamidas: bloquea la síntesis de hormonas

Glucocorticoides: bloquear la conversión de T4 a T3, efecto autoinmune y tratar una posible insuficiencia adrenal asociada

Solución de Iodo: bloquear la liberación de T4 y T3 y disminuye su síntesis (wolff-Chaikoff)

Secuestradores de sales biliares: disminuir el reciclaje enterohepático de las hormonas tiroideas

Propanolol: 60 a 80 mg cad 4 horas.

Dosis máx 640 mg

PTU 250 mg VO cad 4 horas ( dosis de carga de

500 a 1000 mg) o Metimazol 60 a 120 mg dividido

Hidrocortizona 100 mg IV cad 8 horas

Lugol 10 gotas/8 h o SSIK 5 gotas/ 6 h. Dar

una hora después del inicio de las tionamidas

Colestiramina: 4 gramos día

SSIK: Solución saturada de yoduro de potasio.

Journal of Intensive Care Medicine 2015,

Vol. 30(3) 131-140

Simposio Interactivo

Con respecto al tratamiento de la tormenta tiroidea, la intervención terapéutica más

apropiada es?

1. Beta Bloqueadores, tionamidas y corticoides simultáneamente

2. Beta Bloqueadores, tionamidas al inicio y corticoides según respuesta

3. Beta Bloqueadores, tionamidas, solución de lugol y corticoides simultáneamente

Qué debe hacer un médico en urgencias?

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( Tormenta tiroidea)

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