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ASMA EN INFANCIA Y CRISIS ASMATICAS

VALENTINA MARTINEZ MONTOYAINTERNA

DR ANDRES DELGADO/DRA AURA PALMAPEDIATRIA JUNIO 2011

HUCSR

ASMA EN INFANCIA Y CRISIS ASMATICAS

1. INTRODUCION2. FISIOPATOLOGIA3. DEFINICIONES BASICAS4. FENOTIPOS DE ASMA5. TIPOS DE SIBILANTES6. ENFOQUE DIAGNOSTICO7. CLINICA 8. MANEJO: NIVELES DE EVIDENCIA9. SEGUIMIENTO Y CONTROL10MANEJO DE CRISI ASMATICAS

ASMA??????HISTORIA NATURAL DEL ASMA:

PORQUE UNOS SI PORQUE UNOS NO???

MORBILIDAD

ESTANCIAHOSPITALARIA

EN. PULMONARCRONICAC

ATOPIA??

AUSENCIAESCOLAR

CALIDADDE VIDA

ASMA DEFINICIONES LA ENFERMEDAD CRONICA PULMONAR MAS COMUN EN NIÑOSEnfermedad crónica que mas causa ausencia escolar, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones anuales en todo el mundo.

ATOPIA************SENSIBILIZACIÓN EN LA INFANCIA

• “ “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, En la cual existe obstrucción parcial o totalmente reversible, acompañada

de HRB.”

• CARACTERISTICAS: Presencia de episodios recurrentes de disnea, tos (a menudo nocturna) y sibilancias causados

por una obstrucción reversible de las vías aéreas

TRIADA.

1. INFLAMACION2. HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA. 3. OBSTRUCCION FLUJO DE SALIDA DEL

AIRE: Sibilancias

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.

REPETIDOS ataques de obstrucción de la via aérea como aumento en la respuesta patológica a multiples factores, con síntomas intermitentes, como ejercicio, esposicion a alergenos, e infecciones virales, HUMO DE CIGARILLO+++++

Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report 2008

SIBILANTES TRANSITORIOSSIBILANTES NO ATOPICOS ASMA PERSISTENTE: Manifestaciones clinicas, eczema, dermatitis conjuntivitis. Sensibilizacion especificas con IgE detectable. Sensibilizacion a alergenos durante los 3 primeros años de vida. Historia perental de ASMASSIBILANTES INTERMITENTES. No crisi frecuentes. Episodios asociados a dermatirtis, eosinofilia periferical

SEGÚN PRACTALL

MAYOR INCIDENCIADE SIBILANCIAS SE ENCUENTRA EN EL

PRIMER AÑO DE VIDA+++++


• MAS DIFICIL DIAGNOSTICO ANTES DE 5 AÑOS.

• Sintomas presentes 60% de los ñiños: sibilantes son sanos en la edad escolar. No tienen ASMA”

FISIOPATOLOGIA1.SENSIBILIZACION A ALERGENOS

2.INFLAMACION ALERGICA EN EL ASMA3.INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR:

ROLES CELULARES4.HIPOTESIS DE LA “HIGIENE”

FISIOPATOLOGIASensibilizacion Alergenos

Advances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. B USSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.

ALERGENO

RECONOCIMIENTO APC CEL. dendriticas

Nodulos linfaticos

LT y LB

IL13 e lL4

Celula B activada

STAT6

IgE

FCERII CD23

LINFOCITOS EOS, PLAQUETAS

CD40

FCERI1

Histamina, leucotrienos citocinas: BRONCOESPASMO EDEMA OBSTRUCCION VIA

AEREA


FISIOPATOLOGIAInflamacion alergica en el asma EOSINOFILOS

MASTOCITOSTH2

Histamina

Leucotrienos

IL4 IL5

GM CFS

MEDULA OSEA

EOSINOFILOSº

Selectina

VCAM 1C

ILAM1

TRANSMIGRACION

PENETRAN VIA EREA

+++IL5 GMCFSMCP-1, RANTES, QUIMIOCINAS, MIP-1

MAS INFLAMACION!!!

FISIOPATOLOGIAROLES CELULARES

MASTOCITOS

MEDULA OSEA CD34

Via aerea: maduracion celular

FCER I alta afinidad

IgE

Celulas triptasa ***

INFLAMACION ALERGICA

IL1, IL2, IL3, IL5, IFR r, FNt a .

INFLAMACION AGUDA Y CRONICA EN ASMA

FASE 1: 1 HORA: BRONCOESPASMO

FASE 2: 4 A 6 HORAS: OBSTRUCCION VIA AEREA POR INFLAMACION PROLONGADA



EOSINOFILO

MGFSC, IL5, LTC4

Reclusion de mas EOS en la via aérea

Migracion celular selectina P.

MAC tipo 1: molecula adhesion celular

ROTACION MIGRACION

RANTES

MIP1

EOTAXINAS

Liberacion: Proteina basica mayor,proteina catoinica, peroxidasas: daño directo epitelio, incrementa degranulacion mastocito



TH1

TH2IFR a

Inhibicion reciprocaIL2

IL5 IL9

IL13

IFR a INHIBE SINTESIS IgE y Precursores de respuesta TH2

Aumeta viabilidad eosinofilos e inflamacion

Medicion Interferon: cordon umbilical:

PRONOSTICO PREDICCION DE ASMA EN FUTURO??


FISIOPATOLOGIAHIPOTESIS HIGIENE

Infante: tiene mas inmunidad tipoTH2”+

Se requiere a lo largo de la infancia exposición ambiental, para estimular balance hacia repuesta celular mediada por TH1: BALANCE ENTRE LAS DOS RESPUESTAS

TEORIA: exposición temprana a alergenos, o infeciones que estimulen TH!, disminuye la incidencia de reacciones alergicas, o asma. Ejm:

Mycobacterium, hepatitis A, Sarampion, Asistencia a guarderías primeros 6 mese de vida, Disminución IFR a por baja exposición ambiental, media aparición de respuesta TH” exagerada”

MAS TH2!!!!!!!

Regulalizar enfermedad

USO FRECUENTE DE ANTIBIOTICOS: Obstaculiza balance TH1 y Th2


ICAm 1, VCAM 1, + Molecula de adhesión endotelia. :

Migración de la lamina propia, del epitelio al lumen vias AEREAS

PTES SIN ASMA: No infiltrados celulares, no engrosamiento de embrana basal,

CON ASMA

Deposito de colágeno en la submunosa, infiltrados celulares

Hiperplasia celular globo.

INMUNOHISTOQUIMICA

ASMA

NO ASMA

REMODELACION VIA AREA POR INFLAMACION

1

2

3

4

STRES OXIDATIVO

5

6 7

HIPERPLASIA MUSCULO LISO

ENGROSAMIENTO BRONQUIAL

HIPERPLASIA CELULAS CLARA

Remodelacion via aerea

Inflamacion bronquial.

Inflamacion nasalRole del epitelio

• Reclusion de celulas inflamatorias• Obstruccion de la via aerea. • Hiperreactividad de la via aerea. • Control neural de la via aerea.

RELACIONES FISIOLOGICAS Y ESTRUCTURALES

PARASIMPATICO

INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)

• Descamación del epitelio de la vía aérea• Depósitos de colágeno debajo de la membrana basal

• Edema• OBSTRUCCION VIA AEREA


http://es.wikipedia.org/wiki/Hipersensibilidad

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipersensibilidad

http://es.wikipedia.org/wiki/IgE

• 1 FACTORES GENETICOS• Loci geneticos: fenotipos especiales de

asma cuando componentes ambientales median su manifestacion.

• PADRES –HIJOS!!!

• Estudios: ADOLESCENTES primer episodio mas comun niñas, obesas, o con pubertad precoz.

• NIÑOS Mas comun primeros 10 años

FACTORES PREDISPONENTES


2. ALERGENOS: AMBIENTE, ESTILOS DE VIDA • Exposicion a alergenos ambientales fuera o dentro del

hogar: Fuerte factor de riesgo para ASMA Alérgica y pobre función pulmonar en niños.

• Expresiones clínicas variables dependiendo del alergeno: temporalidad, y zona especifica. Cucarachas, acaros, componentes de animales,

hongos.

INFANCIA: reacciones alergicas a la comida, manifestaciones TGI, y piel. Mas comun ALERGENOS INHALADOS*****

FR Sintomas asmaDespues 4 años

Illi S, von ME, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial allergensensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763–770.

Prevalencia de sibilancias recurrentes en niños desde el nacimiento hasta los 13 años de edad, en niñoas con un episodio significativo de los 5 a los 7 años, dependiendo si tienen atopia o no.

• 3. INFECCIONES• Exposición a bacterias( Mycobacterias), parásitos en la

infancia son factores protectores para asma??• Infecciones recurrentes protegen contra el asma?• O los microbios inician el asma??

INFECCIONES VIRALES: mas vistas en niños y mas relacionadas con exacerbación de sintomas de asmaRINOVIRUS y VSR mayores implicados.

VacunasAntibioticos??HIPOTESIS DE LA HIGIENE”””

2 ESTUDIOS CORTE TRANSVERSAL. PARFISAL Factores de riesgo de sensibilización y EN NIÑOS CON ESTILOS D EVIDA EN CAMPO. Polimorfismo SSCP: Bacterias en polvoGABRIELA: Factores genéticos y las causas ambientales de asma, muestra de polvo de habitaciones de los niños fueron evaluadas en medio de cultivos. RESULTADOS :

Menor prevalencia de asma en niños que vivian en ganjas, asi como menor sensibilizacion y ATOPIA””

Exposure to Environmental Microorganisms and Childhood AsthmaMarkus J. Ege, M.D., Melanie Mayer, Ph.D., Renaud Piarroux, M.D., Ph.D., and Erika von Mutius, M.D. for the GABRIELA Transregio 22 Study GroupN Engl J Med 2011; 364:701-709 February 24, 2011

http://www.nejm.org/toc/nejm/364/8/

http://www.nejm.org/toc/nejm/364/8/

Riego de asma inversamente relacionada con la cantidad de exposición a microbios: PARFISAL: 0,62 IC 95% ( 0,44- 0,89)GABRIELA: 0,76 IC 05 0,65 A 0,99

• 4. EXPOSICIÓN A HUMO DE TABACO:

• Unos de los factores de rieso mas relacionados con desarrrollo de sibilancias, tos y asma en niños.

• Estrés oxidativo: prom inflamacion de via aerea

• In utero???• ASMA PERSISTENTE!!

• 5. POLUCION AMBIENTAL:

• Desencadena asma cuando ya hay componente genetico asociado.


HREAC.VIA AEREA

6 NUTRICION: LACTANCIA MATERNA PROTECTORAS DE ENFERMEDADES ATOPICAS??Asma y atopia sobre todo en niños con historia familiar. previene el desarrollo de asma??si sobre todo en niños con historia familiar de atopia . formula hidrolizadas: no beneficios en dis, inicidencia de asma. si dermatitis 1er año

ACIDOS GRASOS OMEGa 3 en dieta?? Prevencion obesidad y exposicion a alergenos: disminucion incidencia de atopia y sensibilizacion temprana.

PROBIOTICOS”

7. OTROS: IrritantesEjercicioClimaStress familiarNacimiento por cesarea.

Hijos de padres atopicos. ?

Paracetamol durante embarazoy niños en el primer años de vida


• 1. EDAD. • Gran determinante del fenotipo de asma en niños. • Presentación varia de acuerdo a los grupos de edad, asi

como manejo.

• GRUPOS DE EDAD: • Infantes : o a 2 años

• Preescolares: de 3 a 5 años• Escolares 6 a 12 años,

• Adolescentes

FENOTIPOS DE ASMA


• INFANTES :`Persistencia de los síntomas indica mayor severidad. Niños con sibilancias, mas de una vez por semana durante lo últimos 3 meses

• CLASIFICACION COMO SIBILANTES INFANTILES PERSISTENTES.

• Necesitan esteroides, hospitalizaciones.


• NIÑOS PREESCOLARES: 3 A 5 AÑOS

• CLAVE: síntomas persitentes durante el ultimo año. !!!

• Sintomas remiten entre los episodios, y son seguidos habitualmente de tos, Asma inducida por infecciones virales es el diagnostico mas común.

• OTROS DX A TENER ENCUENTA EN ESTA EDAD:

• Asma inducida por el ejercico• Asma inducida por alergenos: considerar

realizacion de test IgE en piel. : ASMA INDUCIDA POR ALERGENOS:

• ASMa no alergica.


• NIÑOS EDAD ESCOLAR. • Mas comun, asma inducida

por sensibilizacion a alergenos.

• Asma inducida por virus tambien es comun

IgE

Histamina, leucotrienos citocinas:

BRONCOESPASMO EDEMA OBSTRUCCION

VIA AEREA


• ADOLESCENTES:• Asma atopica. Vs asma

no atopica: aparece en la adolescencia.

• Menos adherencia al tratamiento: se rehusan a seguirlo

• Cigarrillo. • Aun los ve el pediatra


35

PRACTALL identificacion fenotipo PRACTALL identificacion fenotipo de ASMAde ASMA

¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas?Sí No

¿Las gripes son el factor

desencadenante más comun?

¿Es el ejercicio el

desencadenante más comun o el

único factor precipitante?

¿El paciente tiene sensibilización

alérgica clínicamente relevante?

Sí Sí Sí No

ASMA INDUCIDA POR VIRUSA

ASMA INDUCIDA

POR EJERCICIO

ASMA INDUCIDA

POR ALERGENOS

ASMA NO RESUELTA,

No No

Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad

Sí

No No

NoSí Sí


• 2. SEVERIDAD• Relacionada con persistencia de los síntomas o pobre

respuesta a la terapia medica. • Depende de la edad: infantes frecuencia. • Mayores de 5 años: distress respiratorio mas

hospitalizaciones. ENFERMEDAD PERSITENTE ES SEVERADETERIRO FUNCION PULMONARDETERIORO ACTIVIDADES COTIDIANAS

LEVE


MODERADA

SEVERA

MEDIO AMBIENTE

INFLAMACIONEDEMA OBSTRUCCIONSECRECIONES

OBSTRUCCION FLUJO SALIDA AIREAUMENTO VOLUMEN RESIDUAL

SINTOMATOLOGIATOS

Ejercicio, llanto, risa,

frioFTE

PREDICTORPLATIPNE

A

POLIPNEAOpresion toracica

SIBILANCIAS

DIFICULTAD RESPIRAR

Respiracion pesada o

respiraciones cortas””Sintomas

nocturnosGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.

• Sibilancias. Con la actividad, risa o llanto son espiratorias. • Agudas: mas por virus VSR no :1• Tos: Descartar siempre infección aislada.• Aumento fcia respiratoria: • Cuadro asmatico: niños con episodios recurrentes de

sibilancias, Madre con historia de asma, atopia presentandose como dermatitis atópica, alergia al alimento, o rinitis alergica.

• DIAGNSOTICO MAS RAPIDO!!!!!!!!!!


SINTOMATOLOGIA

• HISTORIA CLINICA COMPLETA.• FENOTIPOS DE SIBILANTES• Evaluacion fisica adecuada. • Presencia de atopia o sensibilizacion

alergica. • PRUEBAS DE FUNCION PULMOANR• ON Y otros elementos en el aire exhalado

DIAGNÓSTICO


• 1. Ha tenido el pte episodios recurrentes de sibilancias’?

• 2. Tiene tos que altera el sueño?• 3. Tiene tos o sibilancias luego del ejercicio?• 4. Tiene tos, sibilancias o congestion en

pecho después de exposición a irritantes?• 5. Hay historia de asma o alergia en

hermanos o padres del pte’• 6 Hay mejoria evidente de sintomas

respiratorios con broncodilatadores o glucocorticoides inhalados?

DIAGNÓSTICOPreguntas clave en el dx asma

GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009

• INFANTES MENORES DE 2 AÑOS: • Respiracion nasal• Retracciones • Dificultad alimentacion• Cambios patron respiratorio. FR .

• NIÑOS MAYORES >2 AÑOS

• Respiraciones cortas• Fatiga• NO se ve bien” no luce bien• Pobre adaptacion vida escolar o ausencias• Reduccion capacidad de acividad fisica. • Otras actividades: visitas amigos con

mascotas. • Habitos especificos: juegos, clases gimnasio,

ejercicico. Adolescenets : cigarrilloAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report 2008

• ERS TASK FORCE. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children:an evidence-based approach Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110 DOI: 10.1183/09031936.00002108CopyrightERS Journals Ltd 2008

ERS TASK FORCESIBILANTES DE PATRON TRANSITORIO

SIBILANTES EPISODICOSEpisodios discretos, con resolucion de los sintomas entre los episodios. Fenotipo mas comun en niños preescolares. + ASOCIADA A INF. VIRALES :Rinovirus, VSR, coronavirus. Metapneumovirus, adenovirusEstacionarios

SIBILANTES DE MULTIPLES DESENCADENANTESINF VIRALES principal factor, pero otras variables las precipitan. Tambien llamado: sibilantes persistentes mal uso. Patrones inflamatorios alergicos. : mas relacionados con asma mas tardePresentan sintomas entre episodios

TIPOS DE SIBILANTES INFANCIAERS TASK FORCE

1

2PATRONES SIBILANTES

• SIBILANTES TRANSITORIOS :Sintomas Aparecen antes de los 3 años de edad y Tienden a desaparecer despues de esta edad. Relacion con prematurez, exposicion tabaquismo, e infecciones virales.

• 2 tipos: Episodicos o multiples desencadenantes.

• SIBILANTES PERISTENTES :• Sintomas antes de los 3 años de edad, y pueden persistir hasta los

6 años. Episodicos o de multiples desencadenantes. IPA ****• Eosinofilia en sangre: mas relacionado con asma

• SIBILANTES DE APARICION TARDIA• Sintomas comienzas despues de los 3 años de edad, sintomas

pueden ser episodicos o d emultiples desencadenantes EN estudios se ha relacionada con asma en la amdre, sexo masculino y rinitis.

TIPOS DE SIBILANTES INFANCIASEGÚN LADURACION DE LAS SIBILANCIAS Y

EDADES


INFECCIONESInfecciones recurrentes del tracto respiratorio. Rinosinusitis cronicaTBC

ANOMALIAS CONGENITAS

TraqueomalaciaFibrosis quistica

DBPSin KArtagener

InmunodeficienciasCardiopatias congenitas.

Malformacion via aeres: fistulas

traqueoesofagicas, broncomalacia,

laringomalacia, anillos vasculares

PROBLEMAS MECANICOSAspiracion

cuerpo extrañosEnfermedad por

reflujo gastroesofagico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSibilantes en INFANCIA


• NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS• Espirometria y curva de flujo/volumen son

indicadas• ANORMAL: VEF1: <80% CVF: <67%• FEF 25, 75 segundos< 67%• Sin embargio poco especifico prediccion de

exacerbaciones, • Pobremente refleja la severidad de los sintomas • Factor independiente de asma• El grado de respuesta no predice

la respuesta clínica a los b2.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria

. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009

VEF1

• METACOLINA• Cuando pruebas de funcion pulmonar son no

conclusivas• Complemento diagnostico• Nunca Enf. Coronaria ulceras pepticas. • VEF >12 +++++• Dosi minima 4mg/ml inducen reaccion.

•



EXACERACION AGUDA

DE LOS SINTOMAS

• INFLAMOMETRIA???• FENO****Marcador no invasivo

reproducible complemento dx de asma?? Dudas**

• Il4, IFR r,

• RETO CON EJERCICIO: • Sospeha asma inducida por ejercicio

Evaluacion capacidad de participar deportes

• Oscilometria de impulsos***



ON EXHALADOMEDIDORPORTATIL

Mejoría >12%

INDICE PREDICTIVO DE ASMA DE CASTRO- RODRIGUEZ

In 2000, the API fue utilizado en una muestra de 1246 niños en Tucson

Children’s Respiratory

Study birth cohort.

• Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños)• Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados controlan, pero no previenen, el asma".

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine,School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and Clinical

Immunology 2011, 11:157–161

• Dificil dx, niños sibilantes recurrentes, en grupos <3 años de edad: COMO SABER SI DESARROLLARAN ASMA si no existen pruebas geneticas, o moleculares que prevean su aparicion??

• Nos basamos en examen fisico completo. Y Hlalazgos de anamnesis

• 4 o mas episodios de sibilancias al año. • TUCSON USA respiratory study

• IPA+++++• 4 a 6 veces mayor posibilidad de asma

• 3 a 13 años 95% con IPA negativo no desarrollan asma.

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine, School of Medicine, Pontificia

Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2011, 11:157–161

IPA *: a la edad de 3 años fue asociado con un 77% probabilidad de tener asma

entre la edad de 6 a 13 años . Niños con IPA negativo a la edad de 3 años, tuvieron menos de 3 % de cambios

para asma franca.

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine, School of Medicine, Pontificia

Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2011, 11:157–161

OTROS INDICES

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma ose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2011, 11:157–161

PIAMA VS IPA??

• 2003: Kurukulaaratchy et al 1456 NIÑOS En la isla de children Wight birth . 4 factores : historia familiar de asma,

• Infecciones respiratorias recurrentes en el segundo año de vida,

• sensibilizacion atopica a los 4 años de edad, • Sintomas nasales recurrentes primer año d evida. Alto

riesgo de sibilancias persistentes a los 10 años

• En 2009, Caudri et al. [18] desarrollo un indice usando datos de 3963 niños : Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) en una cohorte de infantes en Netherlands,con un seguimiento hasta los 7 a 8 años. Encontraron que el sexo masculino, parto postermino , el nivel de educacion paterno, uso de inhaladores, frecuencia de las sibilancias, infecciones respiratorias, y el eczema son factores independiente para predecir desarrollo de asma. Valor positivo : 20

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma ose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2011, 11:157–161

PROBLEMASSexo****

Educacion: politicas de salud***Tipo de virus****

• OTROS:

• MEDICIONDE INMUNOGLOBULINA IgE. • Sensibilizacion alaergica: es el mayor factor de

riesgo para el desarrollo de asma peristencia y severidad.

• TEST DE ALERGICA EN PIEL• Sibilantes de alto riesgo : tests en piel revelan alto

grado de sensibilacion a alergenos en la comida• Resultados negativos no excluyen asma. • Control cada año en sintomáticos con tests

negetivos previos. • Rx torax : Descartar otros

diagnosticos. No util en ASMA!!!


TRATAMIENTO

• “”TRATAMIENTO MAS EFECTIVO: AQUEL QUE CONTROLA SINTOMATOLOGIA, Y MANTIENE EL CONTROL DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS, POR PERIODOS PROLONGADOS DE TIEMPO””””

• 1. Abolir alergenos. : prevenir sensibilización. CUANDO HAN SIDO CLARAMENTE DETECTADOS

• 2 Evitar cuidado de mascotas en casa. Aumentan la fcia exacerbaciones. • 3. Evitar acaros en casa: lavar sabanas, tendidos, agua

caliente. • 4. Limpiar el polvo• 5. Evitar reacciones con comidas. Ya previamente

detectadas. Riesgo de ANAFILAXIS• 6: abolir: tabaquismo en hogar, Irirtantes, pinturas,

evitar contacto enfermos.

• Nunca quitar el EJERCICIO!! EV1A

TRATAMIENTOMedidas generales



EDUCACIÓNPrevencion

Reconocer deterioro de control de los sintomas: mas tos nocturna,

sibilancias diarias + uso frecuente de b2 en las noches. Predicen 70%

exacerbaciones. Escribir regimen de tratamiento.

QUE ES EL ASMAEDUCACIONExacerbaciones,SINTOMAS

Cuando consultar hospital

Que hacer ante una crisis de

asmaManejo inicial.

Como usar ihaladores


Prevencion en hogar:

evitar alergenos

PLAN ESCRITO DE MANEJO!!!

POR EL MEDICO

DUDASCREENCIAS

CUANDO CONSULTAR CENTRO HOSPITALARIO


• 1.MEDICAMENTOS DE RESCATE• B2 Agonistas inhalados de rapida accion.• Otros broncodilatadores• 02• Glucocorticoides sistemicos• Aminofilina

• 2. MEDICAMENTOS CONTROLADORES• ICS Glucocorticoides inhalados. • LTRA• B2 agonistas de accion prolongada LABAS (solo en combinacion

con ICS• metilxantinas• Anti IgE• Cromolyn sodio: Cromoglicato de sodio• Corticoides orales.

• SULFATO DE MAGNESIO??

Baja el Ca++ IC reticulo endoplasmatico

MUSCULO LISO

mitocondria

ATP/ ADPATP/ ADP

CANALES DE Ca++ voltaje dependientesINHIBE ENTRADA CALCIO

ca

DespolarizaciónAMP C

Ca++

Beta 2

A PARTIR DE ATPSe aumentan las Conc de AMP CICLICO

RELAJACION MUSCULO

LISO

Receptores B2 ALBUTEROL

AMPc_ ADc

Ca++DISMINUYE

Actina/ Miosina

Mg2So4

Hiperpolarizacion membrana

Se inhibe acti. Cadenas

CORTICOIDESNO CONTRACCIONInhiben degranulacion mastoctios

15 MINUTOS

Estimulo ON, PGLs, DIS, Inflamacion

Kb Nuclear

Receptos GR intracitoplasmatico

INHIBEN toda la cascada inflamatoria

FA2

• 1RESCATE• BETA 2 AGONISTAS• Exelente manejo en asma aguda, asma inducida

por el ejercicio. Droga segura• Ampliamente usada. Rango de uso amplio. • EVIDENCIA A. • Dosis usuales pocos efectos adversos

• 2 BROMURO IPRATROPIO• Resultados favorable sen niños cuando

se usan con beta 2. • Niños menores de 2 años de edad??• no uso habitual en el control del asma.

EVIDENCIA A:

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010. Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report 2008

• 2. CONTROLADORES• GLUCOCORTICOIDES INHALADOS• Primera linea de tratamiento en asma

persistente• Reduce la frecuencia y la severidad de

exacerbaciones!!!!!OJO• Si no es efectivo 1-2 meses considera LABAS

o LTRAs• No hay cese de la enfermedad luego de su

suspension. A largo plazo NO INDUCEN REMISION DEL ASMA

• EVIDENCIA 1A


MANEJO INICIAL 3 MESESSI NO responde

Doblar dosis de estosEVIDENCIA C Falla respuesta siempre

EVERIFICAR USOCORRECTO INHALOCAMARAYouTube - AeroChamber Max.avi


DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS INDICADA MENORES 5 AÑOS

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2009

NIÑOS. CRECIMIENTOAlteracion eje hiptalamico hipofisiario: medir secreciones cortisolNO AFECTA Estatura final

OjosCEGUERAS,

CATARATAS O GLAUCOMA??

• GLUCOCORTICOIDES • Altas dosis candidiasis oral

• Restricion crecimeinto potencial beclometasona > 800 mgr • Disfuncion eje >Hipotalamo, hipofisiario, adrenal.

• Disfuncion visual• LABAS: Muertes en mayores de 12 años??

• Incrementa admisiones hospitalarias• Nnca labas sin Glucocorticoides ihalados


67

CONTROL INSUFICIENTEb

PRACTALLPRACTALL Manejo niños (Niños >2 AñosManejo niños (Niños >2 Años))

CSI(200 µg BDP o equivalente)

LTRAa

(Dosis dependiente de edad)

CONTROL INSUFICIENTEc

Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente)

OAdicionar LTRA a CSI

OAdicionar LABA

CONTROL INSUFICIENTEcUN

PA

SO A

RR

IBA

PA

RA

C

ON

SEG

UIR

EL

CO

NTR

OL

Baja

r en

cas

os

apro

piad

o

Considerar otras

opciones• Teofilina

• Corticoides orales

aLTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; bRevisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;

cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de

leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de acción prolongada.

Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente)

OAdicionar a CSI un LTRA

O


GINA 2009• MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL EN NIÑSO DE 5 AÑOS O

MENORESEDUCACION

CONTROL AMBIENTAL D EPREDISPONENTESSI ES NECESARIO B2 AGONISTAS

CONTROLADANecesita uso de

B2 agonistas

Continue b2, según necesidad

OPCIONES DE CONTROL

PARCIALMENTECONTROLADA

Necesita uso deB2 agonistas

Bajas dosis de glucocorticoidesO LTRAS

INCONTROLADAO PARCI/TE

CONTROLADA CONDOSIS BAJAS DE

GLUCOCORTICOIDES

Doblar dosis de gluCocorticoide o

Bajas dosis de ICSMas dosis plus de LTRAs

Verificar siempreTecnica de inhalacion

• 2. LTRAs• Alternativa tto primera linea para

asma persistente. • Reduce estado inflamatorio

persistente• Mecanismo accion complementario a

los ICS• NOTA: utilizado en cuadros de

sibilancias inducidas por virus y Disminuye fcia de exacerbaciones en niños de 2 a 5 años.

• NO REDUCEN: Uso posterior prednisona, dias de hospitalizacion duracion exacerbaciones o dias sin asma

CEFALEAS Y EFECTOS GASTROINTESTAINALES EFECTOS MAS COMUNES CON SU USO


Cisteinil.Cisteinil.leucotrienosleucotrienos

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS LTRAS

LTC4LTD4LTE4

LTC4LTC4

Constrictores potentes del musculo liso bronquial. LTc4 1000 mil veces mas que histamina.

Receptor cys .LT1

MONTELUKAST

INHIBIDOR RECEPROTR cys – LT1. Inhibe contraccion bronquial. Inhibe reclutamiento basofilos, eosinofilos, y linfocitos en vias respiratorias. GOODMAN Y GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS D ELA TERAPEUTICA. Mc Graw Hill nteramericana. Undecima

edicion 2006 PAG. 723-726

• 3.BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION

• LABAS• Solo se deben prescribir

concomitantemente con ICS NUNCA SOLOS!!

• ASMA incontrolada o parcialmente controlada.

• FDA; PRECACUCION POR MUERTES MAYORES DE 12 AÑOS SI NO S EUSAN CON ICS SALMETEROL*****

• Mecanismo aun desconocido!Assessing the Safety of Adding LABAs to Inhaled Corticosteroids for Treating Asthma Badrul A. Chowdhury, M.D., Ph.D., Sally M. Seymour, M.D., and Mark S. Levenson, Ph.D. june 30, 2011

faltan mas estudios sobre efectividad uso de labas + ics, y su incidencia en la disminucion de efctos advseros sobre todo relacionados con muertes, intubaciones, y estancia hospitalaria. por el momento la FDA recomemienda no usarlos solos” ni en adultos ni en ptes PEDIATRICOS

• 4. TEOFILINA ORAL. • Niños que no son contolrados con ICS,

LABAS; LTRas, • Barata• Niveles monitorizados, • EVIDENCIA A

• 5. NEDOCROMILO. CROMOLYN• NO adecuada eficacia controles de asma. • Menos efectico que los ICS• 4 veces dia

• 6. ANTICUERPOS IGE: • Mayores de 12 años. Asma atopica persistente



• Niños en quienes con bajas dosis de glucocorticoides no logran control sintomas

• Opciones

• ICS * LTRAs• ICS + LABAS


ASMA SEVERA??

• Dx 3 episodios broncoobstructivos reversibles ne los ultimos 6 meses

• Uso de B2 inhalados primera opcion en este grupo de edad.

• LTRA para control diario sibilantes post virales no a largo plazo

• Corticosteroides inhalados, terapia diariapara asma persistente si es severa : uso d e corticoides orales

• En caso de antecedentes de atopia: xomenzar con ICS

• Usar corticoides orales 1 a 2 mg/Kg/ prednisona por 3 a 5 dias durante crisi aguda.

ASMA niños 0. 2 años


ASMA niños 3- 5 años• Primera linea tratmiento en este grupo ICS• Glucocorticoides inhalados• Y LTRAs En niños con enfermedad intermitente o

persistente• Budesonida 100 a 200 mgr x2 o fluticasona 50 a 125 mgr. • Agonistas de accion corta salbutamol 1 a 2 puff cada 4

horas• LTRAs montelukast granulos 4 mg. O tabletas• SI NO CONTROL• Adicionar LABAS, doblar dosis de ICS; adicionar teofilina


ANTIBRONQUIAL X5 Hace tiempo….

PROPOLEO, CEBOLLA HUEVO, AJO, MIEL

ANTICUERPO ANTI IgE EN 2006………..OMALIZUMAB

• DOSIS RECOMENDADA DE 0.016 mg/Kg/ por unidad de IgE, cada 2 a 4 semanas. Dosis minima para reducir los IgE libre circulantes a menos de 1º UI por mm.

• Ca linfatico, ca epitelial de orgenaos solidos. ??• Rash diarrea, nausea y vómito.

. Omalizumab for Asthma. Robert C. Strunk, M.D., and Gordon R. Bloomberg, M.D. n engl j med 354;25 www.nejm.org june 22, 2006

• Xolair”• Anticuerpo monoespecifico contra IgE• Primer biofarmaco para tratar el asma• Bioingenieria genetica. • No s une a la IgE ligada ya a los mastocitos,

sino a la libre. • Neutraliza la fracion FC d elas cadenas pesadas

dela iGe libre, complejo IgE anti IgE de alta afinidad”””

• Ampollas x 202 mg de omalizumab + sacarosa, l histidina y polisorbato

GOODMAN Y GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS D ELA TERAPEUTICA. Mc Graw Hill Interamericana. Undecima edicion 2006 PAG. 723-726

OMALIZUMABXolair ANTICERPO MONOCLONAL

HUMANO

Omalizumab


PUEDE PREVENIR EXACERBACIONES ASMA

• Evaluaciones cada 3 a 6 meses minimo EVIDENCIA C.

• Si se discontinua Terapia se debe realizar vista entre 3 y 6 semanas despues de la discontinuacion de la misma

• Controles regulares en sibilantes postvirales ?? Evidencia D.

• Si los episodios sibilantes son severos aunque en poca frecuencia: SI INICIAR> CONTROL REGULaR GINA 2010

• GLUCOCORICOIDES EN SIBILANTES EPISODICOS SIN ASMA??

SEGUIMIENTOS?????



NIVELES CONTROL ASMA


CRISIS ASMATICA

• Episodio de exacerbación, deterioro AGUDO O Subagudo de síntomas controlados, que es suficiente para causar distress, que amerita asistencia a urgencias o uso de corticoides sistémicos.

• OBSTRUCCION VIAS AEREAS, CON DISMINUCION DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO

CRISIS ASMATICA


• Sintomas de exacerbacion temprana

• Incremento sibilancias y respiraciones cortas

• Incremento de la tos especialmente la nocturna

• Letargia y disminucion de la tolerancia ejercicio

• Deterioro actividades diarias inclusive comer

• Pobre respuesta medicamento de rescate


• 1. Gravedad crisis• 2. Medicamentos de uso

habitual en el niño• 3 tratar la crisis de acuerdo

grado de severidad


CRISIS ASMATICAManejo inicial


EVALUACION INICIAL DEL ASMA AGUDA

Guia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria

SEVERIDAD DE LA CRISIS

• Asma DE ALTO RIEGO EN PERIODO INTERCRITICOS.

• Severidad funcional importante• ANTECEDENTES DE CRISIS SEVERAS MANEJADA

EN >ucI• No mejoria o empeoramiento del estado general

instaurado• Asma por infeccion severa• Complicaciones en crisis previas. Neumotorax,

neumomediastino• Uso actual de esteroides sistemicos• Hospitalizacion o manejo urgencia en el

ultimo mes• Dos o mas hospitalizaciones por asma por

asma en el ultimo año

CRISIS ASMATICAFACTORES DE RIESGO

GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009

•+++++NO ADHERENCIA

AL TRATAMIENTO NO CONTROL D

EFACTORES AMBIENTALES!!!!!!!!!!!!++++

+++

VALORACION FUNCIONAL DE LA CRISIS

PARAMETROS

LEVE MODERADA SEVERA

PH Alcalosisrespiratoria

Alcalosisrespiratoria

Acidosis respiratoria o

mixta

VEF1 Mas del 50% Entre 30 y 50%

Menos del 30%

PEF <50% 30 a 50% <30%

PaCO2 Disminuida Disminuida Normal o aumentada

Guias de pediatria basadas en la evidencia. Ucross Fundacion Santa Fe de Bogota. 2009

VALORACION FUNCIONALIDAD DE LA CRISIS

• HOGAR• Reconocer forma temprana crisis******

• INCREMENTAR DOSIS DE MEDICAMENTOS USUALES• Inhaladores de sosis media con espaciador

• EDCUACION*******

TRATAMIENTO CRISIS HOGAR

EDUCACIÓNPrevencion

Reconocer deterioro de control de los sintomas: mas tos nocturna,

sibilancias diarias + uso frecuente de b2 en las noches. Predicen 70%

exacerbaciones. Escribir regimen de tratamiento.

QUE ES EL ASMAEDUCACIONExacerbaciones,SINTOMAS

Cuando consultar hospital

Que hacer ante una crisis de

asmaManejo inicial.

Como usar ihaladores


Prevencion en hogar:

evitar alergenos

PLAN ESCRITO DE MANEJO!!!

POR EL MEDICO

DUDASCREENCIAS

BRONCODILATADORES.BETA DOS DE CORTA ACCIONEvidencia A.

Todo paciente (Exceptuando crisis severas) debe ser manejado inicialmente con Beta dos inhalado segúnesquema de crisis así:Esquema de crisis con beta dos inhalado para crisis leves

moderadas:1/3 del peso en puff (máximo 10 cada 20 minutos) por 1 hora1/3 del peso en puff (máximo 10 cada hora ) por 3 horasY continuar así hasta quedad cada 6 horaso 2-4 puffs con espaciador cada 10-20 minutos


NO UTILIZAR ADRENALINA . NI BETA AGONISTA ENDOVENOSOS

TRATAMIENTO MEDICAMENTOS CONTROLADORES

Para crisis severas :Colocar solo beta dos inhalado 4-6 puff cada 10-20 minutos, idealmente micronebulizado ennebulización cada 20 minutos o continua de la siguiente manera:

Dosis de beta dos micronebulizado: Salbutamol. 0.25/mg/kg/dosis, máximo 5mg (solución paranebulizar con 1cc = 5mg) o Terbutalina: media gota por kilo de peso máximo 20 gotas (solución paranebulizar 1cc = 10mg). Siempre mezclar con 4 cc de SSN

1 GOTA X CADA 2 KG DE PESO: LA MITAD DEL PESO


BROMURO DE IPATROPIOEvidencia B

Utilizarlo solo o en combinación con el beta 2, iniciar antes de iniciar Aminofilina. La combinación con el beta dos disminuye la rata de hospitalizaciones (Evidencia A).Mejora el PEF y FEV1. Evidencia B

.DOSIS: 2 puff cada 20min por 1 hora continuar cada 4 horas y luego cada 6 horas.

Si tiene crisis moderada ante crisis severa utilizar micronebulizaciones con bromuro de ipatropio0.25mgs=20 gotas 6-12 años: 1.0 ml (20 gotas= 0.25 mg) 3-4 veces/día. <6 años: 0.4-1.0 ml (8-20gotas= 0.1-0.25 mg) 3-4 veces/día. Si utiliza micronebulizaciones cubrir ojos


GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS.Evidencia ASe deben utilizar en todas las exacerbaciones aun en las leves.IV Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg como dosis inicial y continuar con 1 mg/kg cada 4 o 6 horas VO.Evidencia B

Prednisona: 1mg/Kg/día en la mañana por 3 a 5 días.En crisis leves a moderadas se ha planteado una dosis de Dexametasona 0.6mgs/kg es igualmenteefectiva que Prednisona por 5 días, usarla en caso de dudas en adherencia al tratamiento


GLUCOCORTICOIDES INHALADOS.??Al inicio en altas dosisLuego de resolucion de la crisis

SOLO CONTROLADORES!!!!!!!!

SULFATO DE MAGNESIOEvidencia A.No de uso rutinario, reduce la rata de hospitalización, mejora VEF 1 indicados cuando no hay respuestaNo recomendado oficilamente GINA2009. al tratamiento inicial.Dosis 50mg/kg dosis inicial y luego cada 6 horas 50mcg/kg/dosis (dosis máxima 2gr).

No RUTINARIAMENTES. PERO SI SE USA Cuando tratamiento inicial falla demostrando disminucion sintomas hasta 60>% pacientes tanto adultos como pediatricos GINA”2009


DSIMINUYE INFLAMACION, REFUERZA EFECTO BRONCODILATADOR. INHIBE DEGRANULACION

MASTOCITICA

Baja el Ca++ IC reticulo endoplasmatico

MUSCULO LISO

mitocondria

ATP/ ADPATP/ ADP

CANALES DE Ca++ voltaje dependientesINHIBE ENTRADA CALCIO

ca

DespolarizaciónAMP C

Ca++

Beta 2

A PARTIR DE ATPSe aumentan las Conc de AMP CICLICO

RELAJACION MUSCULO

LISO

Receptores B2 ALBUTEROL

AMPc_ ADc

Ca++DISMINUYE

Actina/ Miosina

Mg2So4

Hiperpolarizacion membrana

Se inhibe acti. Cadenas

CORTICOIDESNO CONTRACCIONInhiben degranulacion mastoctios

15 MINUTOS

Estimulo ON, PGLs, DIS, Inflamacion

Kb Nuclear

Receptos GR intracitoplasmatico

INHIBEN toda la cascada inflamatoria

FA2

• AMINOFILINA• EVIDENCIA A. no respuesta inicaL A BRONCODIATADORES.• No sinergismo, pero si mejoria de sintomas• Inicial 4 a 6 mg/kg/ bolo iv rapido 30 minutos. • Continuacion 0,6 mg a 1 mg/Kg/dhora

• Manejo• B2 AGONISTAS UNHALADOS DE CORTA ACCION 2 PUFF

Cada 15 minutos con una hora• B2 nebulizados 2,2 a 5 mg de salbutamol cada 29 a 30 minutos• Esteroides IV: • Altos flujos de 02.• Bromuro de ipratropio: junto el beta 2. 250 mgr dosis cada 20 a

30 minutos. • Esteroides orales o glucocorticoides IV. Mejor esteroides orales

que inhalados en crisispor 3 dias• B2 IV: 15 mgr/Kg continaur o,2 mgr/Kg/min• AMINFILINA: ideal UCI cuando no hay reosuetsa A MAXIMAS

DOSIS DE BETA 2 O GLUCOCORTICOIDES.


RESUMEN DE MANEJO CRISIS ASMATICAS

•LEV evitar sobrehidratacion:

• comun SDHI 75%

requerimiento diarios??

•GPBE 2009 colombia


• Pco2: elevada• Pulsos paradojico >20 mmhg• Uso persistente musculos accesorios• Diaforesis intensa• Empeoramiento de los gases arterialesCon respecto a inicialesSomnolencia confusión comaComplicaciones: neumotorax,

neumomediastino, enfisema subcutaneo, atelectasias pulmonares.

PA02: <50mmHg cianoasis Fio2: >40%

CRITERIOS TRASLADO A UCI


No nos atrevemos a vivir, porque nos da miedo experimentar. no nos atrevemos a ser mejores,

porque nos da miedo fracasar……si vivimos, experimentamos y somos mejores cada dia,

cumpliremos realmente nuestro objetivo

SER SERES HUMANOS…..

GRACIAS

presentacion asma final.ppt1.ppt valen01.ppt martes.pp 01t

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