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RN DE 15 DÍAS DE VIDA,
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA,
QUE COMIENZA CON RECHAZO DE
TOMAS,VÓMITOS Y AUMENTO DE
TRANSAMINASAS.
Paloma Montero Núñez
María Ruiz-Giménez Puig
Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela
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“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,
pero no hay ninguno al que no podamos dañar”
ARTHUR Bloomfield (1888-1962). Profesor Universidad de
Stanford .
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CASO CLÍNICO
• RN de 15 días de vida
• Peso: 4.000 gr
• Acude a urgencias por llanto, irritabilidad.
• Exploración y pruebas diagnósticas: Hernia inguinal incarcerada : CIRUGÍA
• Unidad De Cuidados Intensivos
• Postoperatorio presenta dolor precisando
analgesia pautada.
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PESO: 4 KG
NOLOTIL: 0,1 ml/KG dosis
PARACETAMOL: 10-15 mg/kg dosis
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¿Sería correcta la prescripción realizada?:
1- Sí, está prescrito correctamente.
2- No, existe un error de dosis incorrecta.
3- No, existe un error en frecuencia de administración.
4- No, existe un error tanto de dosis como de frecuencia.
PREGUNTA 1:
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ERROR DE MEDICACIÓN:
“ Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos ,cuando éstos están bajo control de los profesionales sanitarios o del paciente”
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE : componente esencial en la calidad asistencial
LABOR : proporcionar al paciente una atención exenta de daños innecesarios
ATENCIÓN SANITARIA: Riesgo de aparición de eventos adversos: lesiones, incapacidades o muerte
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• EEUU:FINALES DE LOS 90: “ TO ERR IS HUMAN”, informe publicado en EEUU, sistemas
sanitarios y responsables políticos trabajan para desarrollar estrategias encaminadas a
mejorar la seguridad del paciente. ( errores : 44.000 y 98.000 muertes anuales)
• ESPAÑA : ENEAS (2005) :1º estudio clave para concienciar del problema de seguridad de los pacientes
- INCIDENCIA de EA r/c asistencia hospitalaria: 8,4%
ETIOLOGÍA REPERCUSIÓN EVITABLES
42.8%
37,4 % FARMACOS
25,3 % INFECCIÓN NOSOCOMIAL
25%
PROCEDIMIENTOS
45%MÍNIMA
55% MODERADA -GRAVE
4,4% MUERTE
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1. Medicamento erróneo
2. Omisión de dosis
3. Dosis incorrecta
4. Frecuencia de administración errónea
5. Forma farmacéutica errónea
6. Error en el almacenamiento
7. Error de preparación
8. Técnica de administración incorrecta
9. Vía de administración errónea
10. Hora de administración incorrecta
11.Paciente equivocado
12. Duración del tratamiento incorrecta
13. Medicamento deteriorado
TIPOS DE ERRORES
Otero MJ, Codina C, Robles D. Programa multidisciplinario de prevención de errores de medicación en un hospital. Revista de Calidad Asistencial, 2005; 20(2)
Los errores pueden darse en: Prescripción Comunicación Etiquetado,envasado Preparación Dispensación Conservación Transmisión Administración. Educación y seguimiento
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• La enfermera responsable se da cuenta del error en la
prescripción , y se corrige.
• UCI, y el niño actualmente presenta…
• TA: 100/60 mmhg
• FC: 190 lpm
• Sat O2: 99%
• Tª: 36,6ºC
• Escala Críes: 6
• Nolotil hace 5 horas
CASO CLÍNICO
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PREGUNTA 2:
¿Es segura la administración de la analgesia en este determinado momento y bajo estas circunstancias?
1. Si, el niño tiene dolor y es una acción prioritaria.
2. Si, cuantas más profesionales confirmen la dosis más seguro será.
3. No, no parece que el niño tenga dolor.
4. No, las circunstancias no son las más apropiadas.
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CAUSAS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Causas de errores de medicación según la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
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FACTOR HUMANO
ERROR VA LIGADO AL FACTOR HUMANO.
FACTORES:
• Falta de conocimiento sobre paciente o fármaco
• Incumplimiento de procedimientos de trabajo
• Almacenamiento incorrecto de medicamentos
• Error en cálculo de dosis
• Estrés
• Sobrecarga de trabajo
• Cansancio, falta de sueño
• Lapsus , despistes o interrupciones.
CONTACTO CONTINUO CON PACIENTE FUNCIÓN FUNDAMENTAL EN GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA CONCENTRACION Y DISMINUIR LAS INTERRUPCIONES
• 5 CORRECTOS • DOBLE CHEQUEO • OTRAS
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LOS 5 CORRECTOS
REGLA FUNDAMENTAL PARA UN USO SEGURO DEL MEDICAMENTO:
1. PACIENTE CORRECTO: Identificación inequívoca : nombre y fecha de nacimiento
2. MEDICAMENTO CORRECTO: Concordancia entre la prescripción y lo preparado
3. DOSIS CORRECTA: Concordancia entra la dosis prescrita y la preparada.
4. VIA DE ADMINISTRACIÓN CORRECTA: Asegurarnos de la vía prescrita.
5. HORA CORRECTA: Respetar intervalos de ATB, respetar cambios de turno…
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DOBLE CHEQUEO
• Metodología de trabajo minimizar la tasa de errores r/c la administración de medicamentos.
• Dos personas comprueban de manera independiente la medicación antes de su administración
• Validez del método : muy baja la probabilidad de que dos personas se equivoquen en el mismo punto del mismo proceso.
RECOMENDADO SOBRE TODO EN MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO
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OTRAS
• Según recoge la literatura uno de los mayores potenciales de error se puede encontrar en despistes producidos durante el momento de la preparación.
• TEMA CULTURAL: Se ve normal interrumpir a la persona que prepara medicación.( teléfono, compañeros, familiares)
• Estrategias: - Semiaislamiento: dos cristales, más aislados y centrados
- Chaleco o banda: Llamativo, para evitar interrupciones.
- Delimitar zona: cinta adhesiva llamativa
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• Se considera prioritario y se pone la analgesia. PARACETAMOL .
• Al cabo de unas horas la auxiliar de la UCIP avisa que la analgesia ha acabado.
• Síntomas posteriores :
- Irritabilidad
- Rechazo de tomas.
- Vómitos
- Afebril
- Revisada la Hª Clínica y tras reunión de profesionales
- Analítica: Aumento de transaminasas:
- INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL.
CASO CLÍNICO
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¿Podríamos mejorar la manera de administrar la analgesia?
1. Sí, la bomba de infusión utilizada no es la más adecuada.
2. Sí, ni la bomba de infusión ni la presentación de la medicación son los más adecuados para nuestro tipo de paciente.
3. Sí, podríamos administrarlo en bolo para que haga efecto antes.
4. No, es totalmente correcta la manera de administrar la medicación.
PREGUNTA 3:
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RECOMENDACIONES EN NEONATOLOGIA
Los neonatos constituyen el grupo con mayor riesgo de padecer errores de medicación (3 y 8 veces > adulto) por:
Características anatómicas y fisiológicas
Requieren dosis individualizadas en base a PESO,
SUPERFICIE CORPORAL.
Falta de disponibilidad de fármacos en
presentaciones pediátricas.
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RECOMENDACIONES EN NEONATOLOGÍA
• CAMBIOS DE TURNO: No dejar pasando medicación
• La medicación debe ser administrada por la enfermera que lo prepara.
• No utilizar BOMBAS VOLUMETRICAS ( introducción manual errónea de parámetros) : BOMBAS DE JERINGA, BOMBAS INTELIGENTES (alarmas de dosis)
• PROTOCOLOS
• Cargar medicación exacta, no utilizar el total del vial,
jeringas adecuadas.
• ROTULAR con etiqueta.
• Prescripción electrónica.
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PREGUNTA 4. ¿Cómo actuaría si detecto un error como los anteriormente
descritos?
1. Lo comunico al pediatra de guardia ,ya que él es el máximo responsable.
2. Lo comunico al pediatra y al resto del equipo de enfermería para poder analizar la situación y tomar las medidas necesarias.
3. Lo comunico sólo mediante la aplicación de la que disponga mi hospital para notificación de errores, ya que es algo anónimo y nadie tiene por qué saberlo.
4. Lo comunico al pediatra, a mi responsable directo ,resto de compañeros y lo notifico mediante la aplicación informática.
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COMUNICACIÓN DE ERRORES
• La seguridad del paciente ha adquirido gran relevancia en los últimos años ,tanto para el paciente como para los profesionales.
• Gran parte de la posibilidad de mejora se basa en la comunicación de los incidentes y efectos adversos. Programas informáticos anónimos.
• Crear una CULTURA NO PUNITIVA, que nos permita:
- aprender de los errores
- poner mecanismos de prevención de ellos
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PREGUNTA 5. ¿Con qué frase te sientes más identificado?
1. No suelo notificar errores porque no conocía realmente la importancia de hacerlo.
2. Cada vez que notifico un error pienso en las consecuencias que pueda tener.
3. Notifico todos los errores que detecto, incluyendo los míos propios.
4. No he notificado errores nunca.
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IMPACTO EMOCIONAL DEL ERROR
Culpa
Miedo
UNO MISMO:
PERDIDA DE AUTOESTIMA
FALTA DE CONFIANZA
COMPAÑEROS Y EQUIPO:
¿QUÉ PENSARÁN DE MÍ?
PACIENTES:
PÉRDIDA DE CONFIANZA
ADMINISTRACIÓN:
TEMOR
CULTURA “ CASTIGO”
CULTURA APRENDIZAJE
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• REFLEXIONAR sobre RESPONSABILIDAD que tenemos
• EQUIPO CLAVE para impulsar el cambio hacia un atención más segura
• RECONOCIMIENTO, ANÁLISIS Y NOTIFICACIÓN DE ERRORES INDICADOR DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA
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OBJETIVOS
• Aprender de los errores cometidos para eliminarlos y reducir su probabilidad e impacto en el futuro
• Identificar los factores que contribuyeron a que se produjera el error.
• Orientar los resultados a disminuir el nivel de errores y aprender de ellos.
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“EQUIVOCARSE ES HUMANO
OCULTAR LOS ERRORES ES UNA ESTUPIDEZ
NO APRENDER DE ELLOS, IMPERDONABLE”
Sir Liam Donaldson ( Presidente de la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente )