Análisis de los errores médicos reconocidos por tres promociones de Residentes de una

Unidad Docente de Medicina Familiar

José Saura Llamas Nieves Martínez Garre

Mª Elena Sebastián Delgado Antonio Martínez Pastor

Octubre 2011

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia

Introducción

Se presenta una actividad formativa y de investigación

Realizada dentro del Convenio de Prácticas Seguras 2008 - 2010

entre el Ministerio de Sanidad,Política Social e Igualdady la Consejería de Sanidad de la CA de

Murcia – SMS Región de Murcia Consejería de Sanidad

Objetivo

Conocer las causas de los errores médicos cometidos por los Residentes de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia

Material y Métodos

Estudio de análisis de los errores médicos recogidos mediante encuesta, realizada en los Centros de Salud Docentes de la Unidad Docente de MurciaParticiparon los Residentes de MF y C de las promociones 2007-2011, 2008-2012, y 2009-2013 Se realizaron varias preguntas abiertas, como ejercicio práctico dentro de una actividad formativa de su programa docente, sobre seguridad del paciente. Distribuidas y recogidas a mano, con respuesta anónima, confidencial, voluntaria y manuscrita

Material y Métodos

Todos los residentes habían realizado casi 2 años de su periodo formativoLas AF y las encuestas se realizaron en los años 2009, 2010 y 2011Análisis de los datos: Mayo 2011Se exponen los resultados obtenidos de la solicitud a que describieran el último error médico que habían cometidoUn Técnico de Salud analizó estos errores, que se agruparon según la causa fundamental del error

Resultados

Asistieron a los cursos 77 del total de 82 residentes. Y respondieron a la encuesta el 97,4 % (75).

Todos los residentes (100%) reconocieron que habían cometido errores

De los que respondieron, 65 describían el último error cometido (86,7%)

Resultados: La causa del error

Tipo de error % del total de errores Nº errores 1. Problemas Diagnósticos 32,3 21 2. Problemas Tratamiento 29,3 19 3. Problemas de Comunicación Asistencial

20,0

13

4. Seguimiento y revisiones del paciente

10,8

7

5. Solicitud de exámenes complementarios

4,6

3

6. Derivación del paciente 1,5 1 7. Gestión del Tiempo 1,5 1 Total 100 65

Resultados: La causa del error

Tras analizarlos, se agruparon según la causa fundamental del error:

1º Problemas de diagnóstico = 32,3 % del total de los errores (21)

2º Problemas de Tratamiento = 29,3 % (19)

Resultados: La causa del error

3º Problemas en la Comunicación Asistencial = 20,0 % (13)

Incluyendo la comunicación e información al paciente, los errores en la entrevista clínica, y hacer lo que dice el paciente

4º Seguimiento y revisiones del paciente = 10,8 % (7)

5º Solicitud de exámenes complementarios = 4,6 % (3)

6º Derivación del paciente = 1,5 % (1)

7º Gestión del Tiempo = 1,5 % (1)

Conclusiones

Llama positivamente la atención la actitud constructiva y de autocrítica que han mostrado los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria respecto a sus errores médicos

Según los residentes la causa fundamental de los errores médicos, relatados por ellos mismos, son los problemas diagnósticos y de tratamiento

Conclusiones

Estas dos grupos de causas representan casi dos tercios del total de las causas de los errores (61,6 %)

Después le siguen como un grupo de causas importantes, los errores de comunicación (20,0 %)

Y entre estos tres grupos de causas, representan más del 80 % del total

Conclusiones

Destacamos la importancia y utilidad de esta información para adecuar y mejorar la formación de los residentes teniendo en cuenta estas necesidades formativas identificadas

Muchas gracias

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia