Integrantes: Integrantes: Paulina Araya Paulina Araya

Soledad Briones Soledad Briones Claudia Gatica Claudia Gatica

Daniela Jara Daniela Jara Andrea Oteiza Andrea Oteiza

Vania UbillaVania Ubilla

CONTENIDOSCONTENIDOS

Definición de prematurezEpidemiologíaPropósito y objetivosFisiopatologíaFactores de riesgo del parto prematuroExámenes preventivos y diagnósticosTratamiento del parto prematuroImpacto en la salud del niñoImpacto en la madre y familiaGes y prematurez

Programa de seguimiento del prematuro y rol de la enfermera en el policlínico de seguimientoRol de enfermería en la prematurezPlanificación de los cuidados de enfermería en el recién nacido prematuroEducación al alta para el paciente prematuro y su familiaMétodo canguroConclusiones Bibliografía

PREMATUREZ: • Embarazo de término en rigor es aquel que se extiende entre

las 37 y 42 semanas de gestación• Parto prematuro: < 37 semanas de gestación. • OMS define como prematuro a los neonatos vivos que nacen

antes de las 37 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual

• Prematurez extrema: <1500 grs y/o con <32 semanas de gestación

Datos epidemiológicos • Disminución de la tasa de mortalidad infantil

(7,6/1000 nv) y la tasa de mortalidad neonatal (5,1/1000 nv)

• Dentro de la mortalidad infantil el 50% de las muertes son de tipo neonatal.

• En Chile se registran anualmente 259.069 nacimientos

• De ellos un 1,5% corresponde a neonatos con menos de 32 semanas de gestación

• Primera causa de morbimortalidad neonatal y su frecuencia varía entre un 5 y 12 % de los partos

• El riesgo de morir de un RNP es 180 veces mayor que el de un RNT

• La morbilidad y sus secuelas afectan del 15% al 50% de los niños que sobreviven: retraso en el desarrollo, déficit visual, déficit auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral.

• Gran costo asociado: en Chile, el costo estimado de un mes de hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos de RNP es de 6 millones de pesos.

Datos epidemiológicos

PROPÓSITO: PROPÓSITO: En este contexto, nuestro propósito como

estudiantes en la realización de este seminario, es aumentar nuestros conocimientos acerca del parto prematuro y la relevancia del quehacer de Enfermería en la prevención, tratamiento y

seguimiento del prematuro en nuestro país.

OBJETIVOSObjetivos generales: • Identificar las características, el impacto y el pronóstico del parto prematuro • Identificar el rol de enfermería en el cuidado de la diada madre hijo, antes y después del

parto prematuro.

Objetivos específicos• Describir la magnitud del problema en Chile.• Definir el concepto de prematurez• Conocer la fisiopatología del parto prematuro • Describir los factores que pueden desencadenar el parto prematuro. • Identificar métodos diagnósticos para la detección de un parto prematuro.• Identificar el impacto que genera el parto prematuro en el RN y su ambiente.• Conocer el plan de seguimiento del niño prematuro y GES• Describir el rol de enfermería en relación a la prevención y el diagnostico del PP• Realizar un plan de atención de enfermería centrado en el RNP

FISIOPATOLOGÍA

• Síndrome caracterizado por contracciones uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación.

Es el resultado de tres entidades clínicas:

PP de origen idiopáticoPP de origen idiopáticoPP resultante de rotura prematura de

membranas PP resultante de rotura prematura de

membranas

PP que resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa

materna y/o fetal

PP que resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa

materna y/o fetal

Fenómenos : infecciosos, isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunes.

Etiología: CAUSAS LOCALES:

• Uterinas: o Malformaciones: útero doble, hipoplasia uterina, incompetencia

itsmocervical (de mayor frecuencia en este grupo)o Funcionales: aparecen durante el embarazo: miomatosis uterina, mioma

submucoso.o Traumáticas: legrados, dilataciones manuales • Ovulares: o Placenta previa o Embarazo múltiple o Polihidroamnios o Rotura prematura de membranas: causa mas frecuente en este grupo.

Responsable de al menos 33% de los partos prematuros, se encuentra asociada a un proceso infeccioso conocido o no, con o sin manifestaciones clínicas.

CAUSAS GENERALES: • Síndromes vasculo-renales: síndromes hipertensivos del embarazo • Enfermedades cardiovasculares preexistentes: cardiopatías,

nefropatía crónica• Enfermedades metabólicas: diabetes • Intoxicaciones maternas: alcohol, cocaína, contaminantes (plomo) • Deficiencias maternas: anemia, desnutrición• Enfermedades infecciosas: o Infecciones del tracto urinario: pielonefritis aguda o Infecciones generalizadas agudas: hepatitis viral, sífilis, toxoplasmosiso Infecciones del tracto genital: clamidia, Tricomona

Etiología:

Infecciones: • Mecanismos de colonización de la cavidad amniótica y el

feto: o Migración de la cavidad abdominal a la trompa de Falopioo Contaminación accidental durante la realización de

procedimientos invasivos (amniocentesis)o Diseminación hematógena a través de la placentao Desde del cérvix por vía ascendente desde la vagina.

Causas socioeconómicas:

• Malas condiciones habitacionales• Trabajos que requieren gran esfuerzo físico a la

madre: bipedestación durante largas horas, trayectos largos, vibraciones constantes.

• Factores psicológicos: embarazo no deseado• El embarazo no deseado duplica el riesgo de

parto prematuro (estudio de cohorte en E.E.U.U. año 2000)

Etiología:

Factores de riesgo de parto prematuro:

• Antecedentes de prematurez: los antecedentes de partos prematuros anteriores, o de mortinato son algunas de los elementos predictivos mas importantes.

• Antecedentes de la madre: o Peso: riesgo aumentado en mujeres con peso de < a 48 Kgs. y >

a 73 Kgs. o Edad: riesgo aumentado en mujeres < 18 años y > 40 años.• NSE: pobreza, embarazo adolescente, madre soltera, embarazo

no deseado• Estado psicoanímico, ambiente y estrés materno

• Drogas: o Tabaco: carboxihemoglobina circulante produce

reducción del paso de oxigeno al feto a través de la placenta. La nicotina es un inductor del trabajo de parto prematuro.

o Cocaína podría ejercer un efecto estimulante directo sobre el miometrio, por lo que produce contracciones.

• Metrorragia del segundo trimestre• Alteraciones en el volumen del líquido amniótico• Gestación múltiple

Factores de riesgo de parto prematuro:

EXÁMENES PREVENTIVOS Y DIAGNÓSTICOS

La prevención del parto prematuro está incluida en el GES.

• Detección y tratamiento de infecciones urinarias y vaginales asintomáticas:

o A las 12 semanas se solicita un urocultivo,o Se toma muestra cervicovaginal para análisis con

medición de pH, reacción con KOH y visualización directa en busca de flujo vaginal sugerente de infección

• Pacientes con factores de riesgo: pueden ser sometidas a un ultrasonido del cuello del útero, el que permite estimar cuán probable es que se produzca un parto prematuro dependiendo de la longitud del canal cervical.

• También se realiza un doppler de arterias uterinas que ayuda a identificar a pacientes con isquemia útero placentaria

EXÁMENES PREVENTIVOS Y DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO DEL PARTO PREMATURO

• Los síntomas del parto prematuro son la primera entidad clínica que necesita un manejo terapéutico con fines preventivos.

• A este nivel las acciones de prevención están destinadas a la consideración de entrega de tratamiento para suprimir o diferir la ocurrencia del parto prematuro.

Intervenciones para la prevención secundaria:

• Pacientes con síntomas de parto prematuro: pacientes con contracciones uterinas sin modificaciones cervicales, deben seguir las siguientes indicaciones:

oReposo oHidratación: o Evaluación ultrasonográfica del cérvix

• Paciente con trabajo de parto prematuro: en caso de que el cérvix en la evaluación ultrasonográfica mida menos de 25mm y/o continua con contracciones uterinas más de 6 en 1 hra, se deriva a centro de salud definido según el grado de riesgo neonatal (<32 semanas: alto riesgo; 32-35: mediano riesgo).

TRATAMIENTO DEL PARTO PREMATURO

Paciente con trabajo de parto prematuro• Tocolíticos: fármacos que producen disminución de las

contracciones uterinas, disminuyendo así el riesgo de presentar un parto prematuro. Sus características comunes son:

• Algunos son: o Salbutamolo Fenoterolo Terbutamina o Nifendipino o Atosiban o Sulfato de magnesio, entre otros. • RAM: o Maternas: hiperglicemia, taquicardia, angina, hipokalemia,

hipotensión, ansiedad, edema pulmonar.o Fetales: hipoglicemia, cardiovasculares, hipotonía.

• Corticoides: promueven la maduración pulmonar fetal. Tiene como objetivo la prevención de enfermedades de membranas hialinas en el recién nacido. Aceleran la producción de surfactante, hecho que determina la maduración funcional del pulmón.

o Betametasona: es el más utilizado. Sus dosis son de 12 mg c/24 horas durante 2 días por vía I.M.

o RAM: aumento de infecciones, aumento del riesgo de hemorragia interventricular en el recién nacido, disminución del perímetro craneal.

Paciente con trabajo de parto prematuro

• Reposo: el reposo absoluto en posición de cubito lateral izquierdo: aumento de la perfusión uterina, disminución de la contractibilidad uterina.

• Apoyo psicoafectivo: el ambiente tranquilo y colaborador para la madre promueve un refuerzo en el vínculo parental además de mejorar la iniciativa de la madre en su autocuidado.

• Hidratación• Sedación

Paciente con trabajo de parto prematuro

IMPACTO EN LA SALUD DEL NIÑO

Nutrición• Requerimientos nutricionales más elevados• Reservas energéticas escasas cualquier descompensación puede

provocar una carencia nutricional. • Estimular succión con chupete y colocar al pecho materno a partir de

las 30 semanas de edad gestacional.• Alimentación ideal: leche humana fresca de la propia madre es

concordante con las necesidades del prematuro: estimula la maduración intestinal, disminuye la ictericia colestásica y aporta inmunidad

• En algunos casos se requiere agregar nutrientes a la leche materna tales como: calcio, fósforo, vitaminas ACD, proteínas, etc.

Alteraciones Gastrointestinales• Inmadurez anatómico-funcional del tubo digestivo • Succión y deglución inmaduras por lo que requieren ser

alimentados por sonda nasogástrica.

• El RN esta en condiciones de succionar y deglutir a las 34-35 semanas de edad corregida

• Es importante la evaluación estricta de la tolerancia alimenticia: medición de residuo gástrico, deposiciones, distención.

• Alteraciones: RGE, íleo, enterocolitis necrotizante.

• Enterocolitis necrotizante: o Inflamación, ulceración y necrosis de la mucosa del intestino. o Afecta aproximadamente al 10% de los prematuros menores de 1500 grs.o Se presenta con mayor frecuencia entre el día 4 y 10 de vidao Síntomas: distensión abdominal, residuos alimentarios y deposiciones con sangre.

Termorregulación

• Superficie de exposición mayor comparada con la masa corporal metabólicamente activa

• Estrato córneo poco desarrollado lo que facilita la perdida de calor

• Menor aislamiento cutáneo: panículo adiposo disminuido y menor cantidad de grasa parda.

• Ausencia de postura corporal en defensa frente al frío• Inefectivo control vasomotor• Incubadora: conjunto de condiciones ideales o Temperatura óptima: para que la perdida de calor y el consumo

de oxigeno sean mínimos es la que mantiene la temperatura central del niño entre 36,5° y 37°C.

o Superficie radianteo Humedad relativa: 40-60%

Hipotermia: se ha asociado con • Dificultad respiratoria y apnea • Hipotonía generalizada • Hipoglicemia y acidosis • Aumento de la presión en arteria pulmonar • Aumento de probabilidad de presentar enterocolitis

necrotizanteHipertermia: se ha asociado con • Apnea • Hemorragia intracraneana

Hiperbilirrubinemia• Inmadurez en sistema de conjugación y excreción

hepático• Las concentraciones de bilirrubina en prematuros

persisten más tiempo y es más probable que se asocien con lesión neurológica que en los neonatos a término.

• El prematuro presenta condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica:

o Baja concentración de proteínas séricaso Acidosiso Enfriamiento.

• Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante más bajas que las peligrosas. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros días de vida.

Sistema Respiratorio • Algunas enfermedades que presentan con mayor frecuencia

los niños prematuros son:Enfermedad de membrana hialina: o Principal causa de morbilidad y mortalidad de origen

respiratorio. o Incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de los RNP.

Ésta aumenta significativamente a menor edad gestacional. o Se produce por falta de surfactante pulmonaro Tendencia al colapso alveolar, lo que produce una atelectasia

progresiva con un corto circuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una hipoxemia creciente.

Apnea neonatal: o Se presenta en aprox. el 50% de los <32 semanaso Se define como la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria durante

un período de al menos 20 segundos, o menor si éste se acompaña de bradicardia y/o cianosis.

o De acuerdo a su etiología se clasifican en: Apnea primaria o idiopática del prematuro. forma más frecuente. Consecuencia de inmadurez

en los mecanismos centrales del control de la respiración. Apnea secundaria a otra patología: la apnea se presenta en relación a otras patologías

Displasia broncopulmonar:

o Alteraciones crónicas de la función pulmonar, en niños que han requerido ventilación mecánica y oxigenoterapia

o Frecuencia que oscila entre un 10 a 20% de los RNP que requieren de ventilación mecánica. En los recién nacidos de <1500g al nacer la presenta alrededor de un 25% de los sobrevivientes.

o Compromiso grave de la morfología pulmonaro La arquitectura alveolar se ve alterada por fibrosis, con

zonas atelectásicas y enfisematosas.

Sistema Cardiovascular• Persistencia del ductus arterioso: cierra normalmente dentro

de los 3 primeros días de vida en RNT• En RNP favorecen el fracaso en el cierre del ductus:o Disminución de fibras musculares y del tono intrínseco de la

pared ductalo Escaso tejido subendotelialo Aumento de sensibilidad de la pared ductal a prostaglandinas

vasodilatadoras

Hemorragia intracerebral: • Inmadurez anatómica y funcional de los vasos cerebrales con disminución

de la capacidad de control del flujo cerebral (esto produce que todas las alteraciones del la presión arterial influyan en el flujo cerebral)

• Frecuencia: 20-40% de los RN<1500g • Más común hemorragia periventricular: 30% en RN<1500 g • Cuadro clínico: o Inicio súbito, a las 24-48 horas del nacimientoo Convulsioneso Paro cardiaco o apnea prolongada o Fontanela abombadao Caída del hematocrito

Sistema Nervioso

Consecuencias para el niño:

• Por colección occipital del sangrado se puede producir oclusión de la salida de líquido cefalorraquídeo y en consecuencia hidrocefalia

• Otras: aumento de la PIC, infarto periventricular hemorrágico• A largo plazo: pronóstico esta ligado al grado de sangramiento.

Algunas consecuencias son: o Alteraciones neurológicas por daño en el parénquima cerebral y en

la matriz germinalo Disminución de la mielinización.

Infecciones

• Inmadurez de su sistema inmunológico. • El transporte trasplacentario inmunoglobulinas del tipo IgG solo alcanza

niveles séricos similares a los maternos luego de las 34 semanas• Piel tiene poca acción protectora frente a patógenos • Las infecciones evolucionan con rapidez hacia septicemia.• La concentración sérica de anticuerpos al nacer se correlaciona directamente

con las semanas de edad estacional. • Infecciones respiratorias son mas frecuentes por menor calibre de la vía

aérea y alteraciones paralelas del sistema respiratorio ya indicadas• Infecciones gastrointestinales• Infecciones nosocomiales: debido a hospitalización prolongada y

alteraciones de las medidas primarias de prevención

IMPACTO EN LA MADRE Y FAMILIAEn la actualidad, la ciencia y la tecnología ofrecen mayores

expectativas de vida a niños cada vez más inmaduros.

Implicancias psicosociales del parto prematuro:o Prolongados periodos de hospitalización y reiteradas

consultas médicas ocasionan gran desgaste económico y emocional en el grupo familiar.

o Los padres de niños prematuros suelen presentar diversas emociones tales como angustia, miedo, incertidumbre y culpa.

Padres atraviesan distintos estados emocionales (estudio realizado por Wyly y Allen)o Inicialmente: estado de shock, aterrorizados, confundidos e incapaces de concentrarse y de recibir mucha información. oMiedo, especialmente a la muerte; no pueden establecer un vínculo emocional con sus hijos (ello intensificado por la incapacidad de la madre de poder establecer apego). Se sienten débiles, frágiles e incompetentes. oCulpabilidad: deterioro la autoestima. oDepresión: tristeza, desesperanza, con constante temor a la muerte. oRabia: al no poder modificar la condición en que se el hijo: rabia y agresividad •La negación es un mecanismo de defensa que es posible encontrarlo acompañando a cualquiera de las etapas anteriores.

Apego

•En relación al vínculo afectivo de padres con hijo/a prematuro/a, varios estudios coinciden en describir que se ve afectado por obstáculos en el contacto físico e inmadurez neurológica del niño al no poder por ejemplo girarse, abrir los ojos o sonreír frente a los estímulos de sus padres, lo que crea la sensación de no ser correspondido y genera en las madres sentimientos de tristeza y soledad, especialmente durante la primera semana de vida.

GES Y PREMATUREZ

Existen en nuestra legislación 3 guías clínicas destinadas a la garantización de atención y

tratamiento para la prevención y el seguimiento del parto prematuro.

Prevención del Parto PrematuroPatologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y sus sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:•Infecciones Genito-urinarias durante la gestación•Gestación Múltiple•Asistencia en condiciones de hipoxia fetal•Asistencia por insuficiencia de crecimiento fetal•Rotura Prematura de Membranas•Placenta Previa•Desprendimiento Prematuro de Placenta•Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional•Metrorragia después de 12 semanas de gestación•Anomalía Morfológica Uterina•Cono Cervical•Un aborto segundo trimestre•Dos abortos primer trimestre•Polihidroamnios•Irritabilidad Uterina•Cualquier otro antecedente clínico de Parto Prematuro en la historia.•Cualquier síntoma de Parto Prematuro en Embarazo Actual.

• Acceso: toda embarazada con factores de riesgo de parto prematuro en antecedentes clínicos y/o con síntomas de parto prematuro. De estos pueden ser:

Factores de riesgo de parto prematuro Síntomas de parto prematuro • Oportunidad:• Diagnóstico: Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro en antecedentes clínicos:

Consulta con especialista dentro de 14 días, desde derivación. Embarazadas con síntomas de Parto Prematuro: Evaluación por profesional de la

salud dentro de 6 horas desde la derivación.• Tratamiento: Inicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica. Toda

embarazada con trabajo de parto prematuro deberá recibir Corticoides.• Protección Financiera: el tratamiento y el diagnostico confieren un copago del

arancel total del 20%.

Retinopatía del prematuro.

• Definición: trastorno retinal que se presenta con mayor frecuencia en prematuros de menos de 1500 grs o menores de 32 semanas al nacer, que puede provocar ceguera.

• Patologías Incorporadas: Retinopatía del prematuro

• Acceso: Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos o menor de 32 semanas de gestación al nacer:

Todos tendrán acceso a screening con fondo de ojo. Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

• Oportunidad:• Diagnóstico: Primera atención por oftalmólogo entre

las 4 y 6 semanas desde el nacimiento. • Tratamiento: Dentro de 72 horas desde

confirmación diagnóstica. • Seguimiento

– Casos con cirugía o láser: Inicio dentro de 60 días desde la cirugía.

– Casos sin cirugía o láser: Inicio dentro de la semana 40 de edad corregida.

Displasia Broncopulmonar del Prematuro.• Definición: corresponde a un daño pulmonar crónico secundario a inmadurez

pulmonar. Se considera portador de Displasia Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxígeno mayor de 21% durante 28 o más días.

• Patologías Incorporadas: displasia broncopulmonar originada en el período perinatal

• Acceso: beneficiario prematuro, de menos de 1.500 gramos al nacer o menores de 32 semanas de gestación:

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. • Oportunidad • Tratamiento

Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Saturometría continua previo al alta.

• Seguimiento Primer control dentro de 14 días después del alta hospitalaria.

Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del prematuro

• Definición: corresponde a un déficit auditivo igual o mayor a 35 decibeles, secundaria a daño histológico del oído interno.

• Patologías Incorporadas: Hipoacusia neurosensorial bilateral

• Acceso: beneficiario prematuro nacido a contar del 1° de julio de 2005 con menos de 1.500 gramos al nacer o menor de 32 semanas de gestación:

Todos tendrán acceso a screening auditivo. Con Screening alterado, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

Oportunidad:

• Diagnóstico Sospecha: screening auditivo automatizado, previo al alta. Confirmación diagnóstica: dentro de 3 meses de Edad

Corregida.

• Tratamiento Audífonos: dentro de 6 meses de Edad Corregida. Implante Coclear, dentro de un año desde indicación

médica.

• Seguimiento: primer control dentro de 14 días desde implementación de audífonos.

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DEL PREMATURO Y ROL DE ENFERMERÍA EN EL POLICLÍNICO DE SEGUIMIENTO

Programa de seguimiento del prematuro:

Equipo de trabajo multidisciplinario Labor enfocada a la prevención y pesquisa precoz de

alteraciones y del tratamiento oportuno de las patologías encontradas.

El seguimiento ha permitido conocer las principales dificultades que tienen que enfrentar en los primeros años de vida:

Aspectos nutricionales Del desarrollo psicomotor Rehabilitación de secuelas neurosensoriales

El propósito del programa de seguimiento del prematuro

Optimizar el estado de salud de los niños de muy bajo peso de nacimiento y/ o menores de 32 semanas para favorecer la incorporación a

la sociedad, con el máximo de sus potencialidades.

Edad CorregidaEdad Corregida

Calculo de edad corregida:

(EPN) – (40 – EG) = EPNC (semanas)

EPN: Edad Post NatalEG: Edad GestacionalEPNC: Edad Post Natal Corregida

Objetivos del programa de seguimiento del prematuro:

Contribuir a la disminución de la morbimortalidad de RNP Crear, mantener o reorientar en cada servicio de salud, un policlínico de seguimiento

del RNMBP Desarrollar guías clínicas que permitan unificar criterios y acciones a desarrollar en el

seguimiento. Definir las necesidades mínimas de capacitación que debe tener el personal en los

diferentes niveles de atención Vigilar el desarrollo, identificando oportunamente las posibles alteraciones para

actuar en forma oportuna. Posibilitar instancias de intercambio de experiencias y perfeccionamiento a los

equipos de salud a lo largo del país. Favorecer la equidad en la atención especializada, independiente del lugar de

residencia de los niños.

Atención Integral Básica:Recomendaciones para el alta en la unidad neonatal del servicio de

salud respectivo:

• Inscripción temprana del prematuro en su consultorio (a partir de los 10 días de vida)

• Visita domiciliaria • Educación a los padres• Epicrisis (formularios)• lnscripción en policlínico de prematuros (verificar carnet de alta y

fecha citación) • Alta programada

En el policlínico de prematuros del servicio de salud respectivo:

• Inscripción en el programa de seguimiento:a) Abrir ficha de control protocolizadab) Identificar el carnet con el logo correspondientec) Dar hora del primer control, registrarla en el carnet del niño • Al inscribir el niño en el policlínico: colocar en el carnet de control de niño sano el

«logo» distintivo, que le permitirá atención preferencial en todos los niveles de atención.

• Agregar un formulario de coordinación con el nivel primario. Así el carnet infantil llevará: logo, formulario de coordinación con el nivel primario y copia de epicrisis.

• Abrir tarjetón de asistencia con el fin de facilitar las labores de cobertura y rescate en caso de pérdida del seguimiento.

• Citaciones a los controles según cronograma

Supervisión del programa: El responsable del policlínico deberá:• Coordinar acciones de salud con el nivel

primario, así como con los especialistas y centros de alta resolución

• Proporcionar información y apoyo a la capacitación de los equipos de salud a nivel primario

• Emitir un informe periódico al jefe de Programa Infantil del Servicio de Salud local, en formulario especialmente diseñado.

A nivel primario: El prematuro recibirá el control sano en forma alternada y coordinada entre el consultorio de atención primaria y el policlínico de seguimiento de prematuros

Inmunizaciones:

PNAC

Otras acciones a nivel primario:

• Consulta de lactancia.• Consulta nutricional.• Evaluación de Servicio social.• Atención de morbilidad general

A nivel secundario:

• Control especializado de saludOftalmologíaOtorrinolaringologíaBroncopulmonarNeurología

• Coordinación con el nivel primario.• Coordinación de la capacitación continua del equipo de salud.• Estadística local.

Rol de enfermería en el policlínico de seguimiento

Propósito: fomentar la integración entre las diversas actividades realizadas a través del

trabajo del equipo de salud en el policlínico de seguimiento del niño/a prematuro y/o de bajo

peso de nacimiento, el consultorio de procedencia y la familia.

Rol de la enfermera: • Coordinar las actividades a realizar por el equipo de salud para

responder a las demandas del niño y su familia. • Evaluar el desarrollo psicomotor: EEDP y TEPSI• Valorar la situación socio ambiental de la familia, en trabajo

coordinado con asistentes sociales.• Realizar toma de exámenes de laboratorio solicitados en su

seguimiento,• Supervisión del cumplimiento del PNI y de administración de

medicamentos.• Prevenir y/o recuperar déficit nutricional de los• Prevenir riesgos y accidentes en el hogar.• Realizar visita domiciliaria integral

ROL DE ENFERMERÍA EN LA ROL DE ENFERMERÍA EN LA PREMATUREZPREMATUREZ

Participación de enfermería en la prevención del parto prematuro:

Intervenciones

• Reconocimiento de factores de riesgo del parto prematuro

• Asegurar una correcta derivación en caso de pesquisa de factores de riesgo, según recomendación de la guía clínica

• Educar a la madre en reconocimiento de síntomas del parto prematuro (contracciones uterinas prematuras)

• Instar a la madre a acudir inmediatamente a un centro de salud en caso de observar la presencia de síntomas de parto prematuro

• Incentivar la realización puntual de la ecografía transvaginal recomendada por la guía clínica entre las 20 y las 24 semanas.

• Educar acerca de la importancia de acudir constantemente a los controles prenatales programados por el obstetra.

• Educación continua a la comunidad acerca de los factores de riesgo y las formas de reconocer precozmente los síntomas del parto prematuro (organizaciones sociales, juveniles, lugares de trabajo, etc.)

Participación de enfermería en el tratamiento del parto prematuro:

•Anamnesis y examen clínico segmentario

•Condiciones psicosociales de la pacientes en busca de factores de riesgo.

•Información a la embarazada sobre su estado de salud y los riesgos del parto, la utilidad de las indicaciones y los motivos por los que debe consultar.

•Durante el tratamiento farmacológico se debe realizar siempre monitoreo de las constantes vitales: Frecuencia cardiaca materna y fetal Presión arterial Temperatura

•Valorar frecuencia e intensidad de contracciones

•Observar calidad y cantidad de flujo vaginal si hubiese

•Pesquisa continua de efectos adversos al medicamento

•Informar y educar continuamente a la mujer hospitalizada.

•Brindar apoyo y escucha activa a la paciente

•Explicar y reforzar indicaciones al alta

Planificación de los cuidados de enfermería Planificación de los cuidados de enfermería en el recién nacido prematuro: en el recién nacido prematuro:

1. Patrón respiratorio ineficaz RC disfunción neuromuscular, centro 1. Patrón respiratorio ineficaz RC disfunción neuromuscular, centro respiratorio inmaduro MP signos de dificultad respiratoria y polipnea.respiratorio inmaduro MP signos de dificultad respiratoria y polipnea.

Objetivo: el paciente mejorará su patrón respiratorio lo cual se verá evidenciado por una frecuencia respiratoria dentro del rango esperado (40-70 rpm) y ausencia de episodios de apnea en un plazo de 4 horas

Actividades:

•CSV cada 4 horas con énfasis en frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno

•Observar mecánica respiratoria en búsqueda de alteraciones de la mecánica, amplitud,

ritmo, dificultad respiratoria, etc.

•Valorar coloración de piel y mucosas

•Observar presencia de secreciones

•Realizar aspiración de secreciones SOS

•Verificar correcto funcionamiento de monitor de apnea: baterías, ubicación, alarmas, etc.

• Administrar la oxigenoterapia en caso de requerirla (en este caso por naricera):

Humidificación

Puntos de presión, rotar continuamente

Valorar sequedad de mucosas

Verificar dosificación indicada

• Posición semifowler con lateralización de la cabeza

• Verificar que la alimentación sea lenta, pausada y fraccionada para evitar episodios

de reflujo, ya que la estimulación química de la mucosa respiratoria puede

desencadenar episodios de apnea.

• Mantener carro de paro equipado y ordenado en caso de emergencia respiratoria

Evaluación: el paciente no presento episodios de apnea pero se mantuvo con polipnea y con signos de dificultad respiratoria en el periodo.

2. Limpieza ineficaz de la vía aérea RC incapacidad de eliminación de secreciones MP 2. Limpieza ineficaz de la vía aérea RC incapacidad de eliminación de secreciones MP aumento de secreciones respiratorias, polipnea y retracción.aumento de secreciones respiratorias, polipnea y retracción.

Objetivo: el paciente mantendrá limpias sus vías aéreas, lo cual se verá evidenciado por disminución de la cantidad de secreción mucosa. El cumplimiento del objetivo se evaluará cada 12 horas.

Actividades:

•CSV cada 4 hrs

•Valorar estado general de piel y mucosas: palidez, cianosis.

•Colocar al paciente en posición semi fowler •Realizar aseo de cavidades según necesidad: la importancia del aseo de cavidades recae en la mantención de la permeabilidad de las vías aéreas altas, es decir, el retiro de toda secreción que puede interrumpir la entrada de aire hacia los pulmones, aumentando de esta forma el esfuerzo del paciente por respirar.

•Aspiración de secreciones nasofaríngeas cada 6 horas o SOS-Cumplimiento de precauciones universales: guantes de procedimiento-Cumplimiento de las precauciones especificas: aislamiento de contacto (pechera en el contacto directo) -Seleccionar calibre de sonda de aspiración adecuado: 6, 8 o 10 french-Presión adecuada para el paciente: 80 mmHg-Observar CSV posterior a la aspiración: taquicardia por agitación psicomotora.-Observar integridad de mucosas -Observar calidad y cantidad de secreciones obtenidas: mucosidades claras, transparentes, verdosas. -Registro del procedimiento

•Observar que la naricera no se tape con las secreciones

•Verificar hidratación adecuada del paciente: la correcta hidratación de un paciente con

patología respiratoria ayuda en la fluidificación de las secreciones.

•Valorar la saturación de oxigeno antes y después de realizado los procedimientos.

•Verificar KTR indicada: procurar no alimentar al niño hasta 1 hora antes de este

procedimiento.

Evaluación: el paciente mantuvo una adecuada limpieza de la vía aérea

3. Alto riesgo de aspiraci3. Alto riesgo de aspiracióón de secreciones o de contenido gn de secreciones o de contenido gáástrico RC con strico RC con alteracialteracióón del reflejo de deglucin del reflejo de deglucióón e hipotonn e hipotoníía de esfa de esfíínteresnteres

Actividades:

•Observar características de la respiración y coloración de piel y mucosas

•Realizar aspiración de secreciones SOS

•Posición semifowler con lateralización de la cabeza

•Verificar que la alimentación sea lenta, pausada y fraccionada para evitar episodios de

reflujo

•Verificar que el volumen de leche sea el adecuado para la capacidad gástrica del

paciente

•Verificar que la dilución (en caso de que se alimente con formula láctea) sea el

adecuado, ya que esto puede causar regurgitación.

Objetivo: el paciente no presentará aspiración de secreciones en un plazo de 4 horas

•Cuidados de la SNG:Verificar que la sonda nasogástrica se encuentre in situ aspirando suavemente contenido con jeringa de 5 mlMedir contenido gástrico, en caso de que sea menor al 20% del volumen administrado anteriormente, reintroducirlo nuevamente al estomago descontándolo del volumen total indicado. Administrar por gravedad, no emplear el embolo para acelerar la infusión de la leche, ya que esto puede provocar vómitos o regurgitación Al finalizar el procedimiento instilar 0,5 ml de agua bidestilada en la sonda para limpiarlaCambiar cada 2 días el sitio de fijación de la sonda y valorar el estado de la piel

•Luego de la alimentación se debe valorar en todo momento color, signos de dificultad

respiratoria, etc.

•Evitar en todo momento la compresión abdominal

Evaluación: el paciente no presentó aspiración de secreciones en el periodo

estipulado

4. Riesgo de alteraci4. Riesgo de alteracióón hemodinn hemodináámica RC inmadurez miocmica RC inmadurez miocáárdica y de los rdica y de los vasos sanguvasos sanguííneos y persistencia de conductos fetales (ductus arterioso)neos y persistencia de conductos fetales (ductus arterioso)

Objetivo: el paciente no presentará alteración en sus parámetros hemodinámicos en un plazo de 4 horas

Actividades:

•CSV cada 4 horas con énfasis en:Monitorización cardiaca mediante electrocardiograma o monitor cardiaco Monitorización de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial

•Fijar alarmas del monitor cardiaco en los limites inferiores

•Observar signos de disminución de la presión arterial como palidez

•Valorar perfusión distal

•Controlar el pulso en extremidades: observar ritmo, amplitud,

•Administrar los medicamentos indicados para el cierre del ductus arterioso

de preferencia por BIC

•Administrar oxigenoterapia, según requerimientos

Evaluación: el paciente no presentó alteraciones de sus parámetros hemodinámicos en

el periodo establecido.

Termorregulación ineficaz RC inmadurez del centro Termorregulación ineficaz RC inmadurez del centro termorregulador MP hipotermia o hipertermiatermorregulador MP hipotermia o hipertermia

Objetivo: el paciente mantendrá una temperatura corporal dentro los rangos normales esperados 36,5º - 37,5º

Actividades:

•Verificar que la incubadora este previamente calefaccionada en 38°C para la recepción del paciente. Temperatura que debe adaptarse según la evolución del recién nacido Colocar al prematuro en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y la pérdida de calor

•Colocar el sensor de temperatura lejos de las zonas de grasa parda del niño. La ubicación ideal es entre el apófisis xifoides y el ombligo. Evitando prominencias óseas.

•Verificar funcionamiento del sensor de temperatura cutánea para monitorear de forma permanente la temperatura del niño

•Mantener al paciente arropado o cubierto y con gorros para prevenir pérdidas excesivas de calor.

•Cuidados de enfermería en la incubadora:

oEn caso de requerir realizar procedimientos con la incubadora abierta se debe subir la temperatura entre 0,5-1°C para evitar enfriamiento

oMantener la temperatura de la incubadora entre 36,5-37°C

oUtilizar coberturas plásticas para ayudar a mantener la temperatura

oDe preferencia realizar todas las actividades usando los orificios de la incubadora

Evaluación: el paciente no presentó alteraciones en los rangos esperados de temperatura.

Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c con la estructura Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c con la estructura inmadura de la piel y la inmovilidadinmadura de la piel y la inmovilidad

Objetivo: el paciente no presentará lesiones en la piel, evidenciado por ausencia de enrojecimientos, edema, isquemias, quemaduras o calor local, durante su estadía en el servicio de neonatología

Actividades: •Mantener hidratación de la piel: evitar pérdidas de líquidos manteniendo la temperatura constante en la incubadora o cuna radiante

•Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro

•Telas adhesivas y apósitos: utilizar siempre del tamaño más pequeño posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24h. antes de retirar una tela, para evitar dolor

•Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y catéteres, utilizar telas muy pequeñas

•Para los sensores de temperatura usar telas de papel

•En las zonas de roce o presión colocar apósitos

•Monitorización: usar preferentemente monitorización no invasiva. Cambiar sensores según horario. Retirar manguito después de cada toma de presión arterial

•Cambios posturales programados: decúbito supino, decúbito lateral izq-der

•Utilizar picaron para mantener cabeza en posición neutra y evitar deformación plástica

•En cuna radiante:

•Disminuir la intensidad lumínica, evitando luces intensas y brillantes

•Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sábana

•Utilizar gafas protectoras para evitar daño pulmonar

•Vigilar signos e extravasación y flebitis en catéter arterial umbilical, catéteres venosos, percutáneos, líneas arteriales o cvc.

Evaluación: el paciente no presentó alteración de su integridad cutánea en el periodo estipulado.

Alto riesgo de infección, RC defensas inmunológicas deficientesAlto riesgo de infección, RC defensas inmunológicas deficientes

Objetivo: el paciente no presentará procesos infecciosos durante la hospitalización

Actividades:

•CSV cada 2 hrs con énfasis en la temperatura

•Realizar aseo ocular frecuente y umbilical con alcohol al 70%, cubrir con gasaesteril

•Observar estado general buscando signos y síntomas de infección: llanto, irritabilidad, decaimiento, etc.

•Realizar todos los procedimiento siguiendo los principios de asepsia de manera estricta, principalmente el lavado de manos hasta los codos antes y después de manipular al niño

•Supervisar el lavado de manos de las visitas y el uso correcto del delantal

•Instalación, mantenimiento y recambio de los dispositivos invasivos según norma

Evaluación: el paciente no presentó infección durante la hospitalización

5. 5. Riesgo de alteración de la nutrición: menor a los requerimientos Riesgo de alteración de la nutrición: menor a los requerimientos corporales RC incapacidad de ingerir nutrientes debido a inmadurez y corporales RC incapacidad de ingerir nutrientes debido a inmadurez y elevación de la tasa metabólica.elevación de la tasa metabólica.

Objetivo: El paciente mantendrá su estado nutricional evidenciado por un peso dentro de los valores estandarizados por norma ministerial para su EC.

Actividades:

•Inicio de la estimulación enteral con leche materna exclusiva (10 a 20ml/kg/día)

•Alimentar con sonda nasogástrica cada 2 a 3 horas según tolerancia. (Al momento de la instalación de la SNG la aspiración debe realizarse solo para comprobar la permeabilidad y nunca aspirar todo el contenido gástrico)

•Mantener cuidados de la sonda enteral:

-Fijar en la mejilla con tela de papel para evitar ulceraciones.

-Rotar el sitio de fijación de la sonda.

-Permeabilizar con 0.5 ml de SF al 0.9% después de alimentar.

• Durante la alimentación y después de esta se debe mantener una constante observación sobre cambio de color, fatiga, nauseas y signos de dificultad respiratoria

• Estimular succión con chupete y colocar al pecho materno a partir de las 30 semanas de E.G, en forma complementaria a la alimentación enteral por SNG.

• Inicio de alimentación parenteral a las 48 horas con RN estable hemodinamicamente.

• Suplementar la leche materna con fortificante debido al menor contenido de proteínas, calcio y fósforo cuando el RN esta recibiendo 100ml/kg/día

• Valorar la tolerancia alimentaria, medición de los residuos, presencia de deposiciones y características de ellas, etc. una vez iniciada la alimentación.

Evaluación: El paciente no presentará alteración de su estado nutricional.

Riesgo de alteración del apego parental/hijo RC monitorización de cuidados Riesgo de alteración del apego parental/hijo RC monitorización de cuidados intensivos o incubadora del lactante. intensivos o incubadora del lactante.

Objetivo: El lactante no presentará alteración del apego con la madre, padre o cuidador primario durante el periodo que necesite de cuidados intensivos o este en incubadora.

Actividades.

• Incentivar a la madre, padre o cuidador primario a tener un contacto directo con su hijo: tocando, acariciando, hablando o cantando al bebe.

• Educar a la madre respecto a la forma de dar la alimentación, cambio de pañal y aseo del lactante.

• Motivar a la madre o cuidador primario a mantener un contacto directo con el niño, ya sea participando de la alimentación, cambio de pañal o aseo del lactante; cuando esto sea posible.

• Flexibilizar el horario de visitas en caso de que la madre, padre o el cuidador primario no pueda asistir en el horario establecido, dentro de las posibilidades del servicio y simpe que no interrumpa con el funcionamiento normal de este.

• Motivar a los padres o cuidador primario a expresar sus dudas y temores respecto a su vinculo afectivo con el bebe.

Evaluación: El lactante no presenta alteración del apego con la madre, padre o cuidador primario durante el periodo que necesite de cuidados intensivos o este en incubadora.

Otros diagnósticos propuestos:

1.Alto riesgo de déficit de volumen de líquidos RC las características fisiológicas del lactante prematuro, inmadurez y/ enfermedad.

2.Alteración de la nutrición: menor a los requerimientos corporales RC incapacidad de ingerir nutrientes debida inmadurez y elevación de la tasa metabólica.

3.Alteración de los procesos familiares RC crisis situacional de maduración, falta de conocimientos, interrupción del proceso de vinculación afectiva, hospitalización prolongada.

4.Duelo anticipado RC el parto inesperado de un lactante de alto riesgo, pronóstico grave y/o muerte.

EDUCACIÓN AL ALTA PARA EL PACIENTE PREMATURO Y SU FAMILIA:

En relación a la familia:En relación a la familia:

•La capacidad de la familia para brindar el cuidado y atención al niño antes de dar el alta.

•Valorar las posibilidades socioeconómicas, intelectuales y físicas del entorno en el que vivirá.

•Se deben tener reuniones con los padres antes del alta para asegurarse que hayan comprendido todos los cuidados que deberá tener su hijo y satisfacer sus dudas e inquietudes.

•Indicar la realización del curso de reanimación cardiopulmonar como parte de la educación de quienes cuidarán al niño.

En relaciEn relacióón al cuidado del nin al cuidado del niñño:o:

•Fomentar la lactancia materna, explicando la importancia de la alimentación al pecho.

•En caso de alimentación artificial, dar énfasis a la preparación e higiene de mamaderas.

•Explicar a los padres que deben evitar que estos niños asistan a salas cuna durante los 2 primeros años.

•Evitar contagio de infecciones respiratorias extra e intrafamiliar, evitar o restringir el contacto con personas que estén enfermas.

•Lavado frecuente de manos, especialmente antes de atender al niño.

•Evitar el tabaquismo al interior del hogar.

•Recomendar la calefacción no contaminante (prohibir braseros, leña y parafina; recomendar gas catalítico y eléctrica)

•Estimulación del desarrollo sicomotor del niño.

•Educar en cuanto a posturas del bebe, cuidados de la piel, baño, intensidad de luz y ruido ambiental.

•Enseñar cuáles son los signos y síntomas de alarma y distrés en los bebés.

•Explicar a dónde deben dirigirse en caso de dudas o urgencias; anotar a los padres: nombres, apellidos, teléfonos y direcciones.

•Reforzar la importancia de cumplir los controles pediátricos programados y estimular la consulta precoz ante signos de alarma.

•Dar de alta con indicaciones claras de control en la especialidad y copia de la epicrisis que conservará la madre.

•Implementar la utilización de un cuaderno en el que los padres escriban las indicaciones, los estudios pendientes, los tiempos de las futuras vacunaciones y evaluaciones con el equipo de seguimiento.

•Motivar a los padres y/o cuidador a escribir sus dudas para tenerlas presentes cuando hagan las consultas de control.

AdemAdemáás de:s de:

•Posponer cirugías electivas durante el primer período invernal y/o hasta las 50 semanas de EGC.

•Favorecer atención expedita y preferencial, en los centros de salud, evitando contagio de enfermedades en salas de esperas.

•Valorar la necesidad, sobre todo en las familias que se encuentran en riesgo psicosocial, el programar y realizar visitas domiciliarias que supervise y apoye el cuidado del niño, tanto del profesional de enfermería como los otros profesionales de salud

•Considerar, junto al equipo de salud, licencia por enfermedad grave del hijo menor de un año en el caso de madre con trabajo remunerado.

Método CanguroMétodo CanguroEn general las ventajas del método canguro son:

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Es importante que como futuras enfermeras nos formemos en esta área, para el desarrollo de competencias que en el futuro nos permitan entregar los adecuados cuidados que requieren estos pacientes y sus necesidades especiales en las distintas etapas del desarrollo y crecimiento.

Labor fundamental en el apoyo emocional a la familia, es para la familia y para la madre un momento de gran sensibilidad que requiere apoyo e información constante

Papel educativo que como enfermeras debemos realizar, es importante recordar que la entrega de información adecuada y precisa a la familia del paciente, contribuirá a la adherencia al tratamiento y a los controles del seguimiento del prematuro hasta que sea dado de alta

Importancia de la atención integral, no solo en el ámbito hospitalario sino también en la comunidad y en la atención futura del niño prematuro, como un desafío para el quehacer de enfermería

•Ministerio de Salud. Guía Clínica Prevención Del Parto Prematuro 1st Ed. Santiago: MINSAL, 2005.

•Ministerio de Salud. Orientaciones Técnicas para el Seguimiento del Prematuro menor de 1500 grs. y/o menor de 32 semanas de gestación. Ministerio de Salud, Santiago - Chile 2002

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GraciasDudas ? Preguntas?

Cometarios?