PREMATUREZ

Amenaza de parto prematuro

Prof. Dr. Alfredo Bunader2011

PARTO PRETERMINODefinición

Según la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación.

- Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)

- Prematurez intermedia= 29 a 33 sem.

- Prematurez moderada= 34 a 37 sem.

PREMATUREZImportancia Epidemiológica

• 10% de los partos se producen antes del término

• Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal

• Del 50% de las complicaciones neurológicas.

• A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.

Ant. de r.n. < 2500 gr.

Ant. de feto muerto

Falta de control prenatal

Talla menor de 1.50 m

Peso materno menor de 45 kg

Bajo nivel socioeconómico

Etnia

Edad materna < 17 y > 35

Actividad física excesiva

Tabaquismo – Drogadicción

Anemia

Hemorragia en el primer trimestre

Anomalías uterinas

PREMATUREZ Factores de riesgo

Embarazo múltiple RR 5RPMPolihidramnios RR 3Metrorragia del 3º trimestre RR 5.5Infecciones urinarias RR 1.5DiabetesHipertensiónIncompetencia ístmico cervical RR 6Infección genital baja

PARTO PRETERMINO Factores desencadenantes

Parto pretermino relacionado a RPM 30%

Parto pretermino espontáneo 40%

Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%

PARTO PREMATUROEtiopatogenia

PARTO PRETERMINOIdentificación de pacientes de riesgo

Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP

Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicalesMarcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical

Prevención primaria:Eliminación de factores de riesgo Embarazos en < de18 años Tabaquismo - Drogadicción Enfermedades de transmisión sexual Vaginosis bacteriana Evitar embarazos múltiples por FIV, etc.

Prevención secundariaTratamiento de gestantes con riesgo elevado Infecciones urinarias Incompetencia istmico cervical

Prevención terciaria:Tratamiento de la APP

PARTO PRETERMINOPrevención

Enfermedad de las membranas hialinas (SDR)

Infección e inflamación (38% de los RN)

Enterocolitis necrotizante

Complicaciones neurológicas (hemorragias, leucomalacia periventricular)

Secuelas y discapacidades a largo plazo.( relac. con las HIC.)

PREMATUREZComplicaciones neonatales

Edad gestacional comprendida entre 22 y 37 semanas

Contracciones uterinas persistentes (3 en 30’)

Modificaciones cervicales (borramiento y dilatación hasta 2-3cm)

Acentuación de las modificaciones cervicales con el transcurso del tiempo.

PARTO PRETERMINOCriterios Diagnósticos de APP

Internación de la paciente

Reposo en DLI

Hidratación rápida

Tocolísis

Corticoterapia

Profilaxis infección por estreptococo B

Descartar ITU

Descartar infección intraamniótica

Ultrasonido y vigilancia antenatal

PARTO PRETERMINOManejo de APP

Preparación para traslado a centros de 3º nivel

Implementar los recursos humanos y físicos con experiencia en el manejo de prematuros.

Implementar corticoterapia (maduración pulmonar)

PARTO PRETERMINOObjetivo de la Tocolísis

Retrazar el momento del parto al menos por 48 hs. Para

PARTO PRETERMINOCondiciones para la útero- inhibición

Diagnostico cierto de amenaza de parto pretermino

Edad gestacional entre 22 y 36 semanas

Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para útero inhibir

Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos

Anomalías congénitas incompatibles con la vidaCorioamnionitisSufrimiento fetal severoFranco trabajo de parto (dil >5cm)HIE – Preeclamsia severas. EclampsiaDiabetes materna inmanejableHemorragias severas ( DPPNI- Placenta Previa)

CONTRAINDICACIONES DE LA TOCOLISIS

CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBICION

Absolutas: -Infección ovular -Óbito fetal -Malformación fetal incompatible con la vida -Patología materna grave -Sufrimiento fetal -Trabajo de parto avanzado -Hemorragia grave

Relativas: -RCIU -Dilatación mayor de 4 cm -HT severa -Metrorragia moderada

AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento

•Medidas Generales

-Internación-Reposo en DLI-Hidratación-Evaluación del bienestar fetal-Laboratorio

AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento

• Tocolíticos

- ß 2 Simpático-miméticos (Isoxuprina, Ritodrine, Fenoterol, Terbutalina, etc)

- Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina) - Sulfato de magnesio - Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina) - Antagonistas de la oxitocina (Atosibán)

• Corticoides - Betametasona - Dexametasona

• Antibióticos - Vaginosis Bacteriana - Infecciones urinarias - Estreptococo del grupo B

Receptor ß 2

Disminuye actividad uterinaDisminuye tono broncomotor Disminuye tono vascularDisminuye motilidad intestinalAumenta glicogenolisisAumenta lactato

Receptor ß 1

Aumenta frecuencia cardiacaAumenta volumen de eyecciónAumenta flujo renalAumenta lipólisisDisminuye HCO3Disminuye K intracelular

EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ß AGONISTAS

Cardiopatía materna sintomática ArritmiaHipertiroidismo maternoDiabetes materna mal controladaDiuréticos depletores de potasioGlaucoma

CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON ß AGONISTAS

PARTO PRETERMINOAgentes ß miméticos

Isoxuprina

• 10 ampollas de 10 mg.en 500 cm3

de dextrosa = 10 gotas inicialmente =100ug por min

• No sobrepasar los 400 ug o fc materna de 120 lat/min

Ritodrine

• Dosis inicial de 50 ug y hasta 300 ug

Antagonista de la oxitocina

Atosibán

• Monopéptido que compite por los receptores de la oxitocina

• Dosis inicial de 6.75 mg IV en bolo

• Continuar perfundiendo 300 ug/min por 3 hs

• Luego con 100 ug/min por 18 hs

PARTO PRETERMINOInhibidores de la prostaglandina

• Indometacina se utiliza en supositorios de 100 mg.(dosis media)

• No se debe administrar mas allá de las 32 sem. y no mas de 3 dias

• Disminuye el flujo renal fetal oligoamnios

• Puede producir cierre precoz del ductus HPF

• Se debe controlar ecograficamente LA y doppler cardíaco

PARTO PRETERMINO Objetivo de la corticoterapia

- Inducir la maduración pulmonar fetal

- Disminuir la incidencia de SDR

- Disminuye la incidencia de HIC

- Disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante

PARTO PEMATUROMaduración pulmonar fetal

• Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por dos días. 1a elección

• Dexametasona 6 mg.IM cada 12 hs. Por dos días.

• El efecto madurativo es óptimo a las 48 hs y hasta 7 días de la aplicación

• No se deben aplicar sistemáticamente repiques semanales

PARTO PRETERMINOVía de terminación

• Cuando la presentación es podálica, la vía de elección es la cesárea

• En las presentaciones cefálicas de vértice, no hay consenso y depende de cada caso en particular y de la experiencia del operador

• Se recomienda respetar la integridad de la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa (menor trauma fetal)

• La episiotomía se efectuará evaluando cada caso en particular, no en forma sistemática

• Se puede realizar analgesia epidural evitando la hipotensión materna

CONCLUSIONES I

• Es una situación obstétrica delicada

• El 10% de los nacidos son pretérminos

• Responsable del 70% de las muertes neonatales

• La inmadurez expone al RN a : EMH, HIC,que producen gran hipoxia

• La EG es el criterio pronóstico predominante

• La prevención de la prematurez es el objetivo fundamental

• El uso de uteroinhibidores puede demorar el parto por lo menos 48 hs para permitir realizar maduración pulmonar

• La corticoterapia y la atención en centros de alta complejidad son las

únicas medidas de probada eficacia para disminuir la morbimortalidad.

• La vía de finalización del embarazo, es aún discutida

• La profilaxis antibiótica en caso de sospecha o confirmación de

colonización por estrepto del grupo b es ampliamente aceptada

• En caso de diagnóstico de incompetencia o de antecedentes de PP el

cerclaje es una indicación apropiada

CONCLUSIONES II