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5. Atención parto pretérmino

1. JustificaciónEn América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 10-15% de todos los nacimien-

tos; y en promedio, el 55% corresponde a gestaciones pretérmino. La prematurez se asocia con Síndrome de Membrana Hialina, Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la prevención y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las últimas décadas. El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la mortalidad neonatal en recién nacidos, sin malformaciones congénitas; y del 50% de los niños, con secuelas neurológicas.

Los avances en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales han mejorado el resultado de los neo-natos pretérmino, pero la incidencia de partos pretérmino no ha disminuído. Antes de la semana 29 el mejor predictor de sobrevida es la edad gestacional; y después de la semana 29, el principal predictor de sobrevida es el peso fetal.

2. Objetivos Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar el tratamiento adecuado

para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal; ofrecer educación individual; y remitir a la gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se requiera para un manejo integral.

2.1 Objetivos específicos• Identificar factores de riesgo.

• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.

• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo.

• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio.

• Racionalizar costos.

• Educar a la familia gestante.

3. MetodologíaLa clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se actualizaron con base en

la Evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizó búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la Base de Datos PubMed; o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente, se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.

70 Guías de Atención Materna

5. Población objetoTodas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de trabajo de

parto pretérmino.

6. DefiniciónEl trabajo de parto pretérmino es la instauración del trabajo de parto, entendido como la actividad uterina

dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de gestación (154 - 259 días).

7. Diagnóstico• Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha de la última regla confiable.

• Documentación objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20 minutos con uno de los siguientes:

t Membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical documentadas: borramiento del 80% o dilatación de 2 cm.

t Cervicometría menor de 25 mm.

t Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometría menor de 25 mm.

8. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino

8.1. Modificaciones cervicales

8.1.1. Evaluación del tacto vaginalSe han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este pretérmino, a término o

postérmino. Stubbs y Cols. describieron una sensibilidad de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto pretérmino a las 34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios similares y señalaron que una dilatación de 2 cm. tenía una sensibilidad de 57% y una especificidad de 94% para predecir trabajo de parto pretérmino con un valor predictivo positivo de 27% y negativo de 94%. Estos datos se han encontrado por lo general en pacientes con dilataciones menores de 3 cm.; la principal desventaja de este tipo de valoración es la inconstancia relativa, inherente al tacto del cuello uterino, además que el borramiento normal del cuello ocurre con acortamiento desde el orificio interno hacia el externo.

8.1.2. Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría)El riesgo de parto pretérmino está inversamente relacionado con la longitud del cérvix, entre más corta la

longitud cervical más alto el riesgo de parto pretérmino. Para simplificar el uso de la longitud cervical en la práctica clínica, la mayoría de estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm (Percentil 10) o me-nor de 15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones. La edad gestacional durante la cual se detecta un cérvix corto, impacta sobre la probabilidad del parto pretérmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a las 16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretérmino que ésa misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe evidencia de que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es un parámetro predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino (1) (NE 1a, A).

8.2. Contracciones uterinasLas gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con tocodinamometría. Se observa

un incremento progresivo de las contracciones cinco semanas antes del parto, ésto predice parto pretér-mino con una sensibilidad de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren sintomatología que no corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se recomienda el uso de la actividad uterina referida por la paciente como único parámetro para el diagnóstico de parto pretérmino.

71Atención parto pretérmino

8.3 Fibronectina Fetal (FNF)Es una glicoproteína encontrada en altas concentraciones en las secreciones cervicovaginales antes del

término, probablemente como resultado de la separación de las membranas fetales de la decidua. En el parto pretérmino su aparición se puede presentar por un proceso patológico que resulta de la disrupción de la unión coriodecidual liberando mediadores y productos inflamatorios. En mujeres asintomáticas la FNF, en pacientes de alto riesgo para parto pretérmino (PPT) basado en los antecedentes y cambios cervicales, es un buen predictor de parto antes de la semana 30.

En mujeres sintomáticas el valor de FNF tiene un valor clínico establecido. El valor predictivo negativo es alrededor de 99% en ocurrencia de parto en los siete días siguientes con un valor predictivo positivo de 20%, el valor de referencia es menor de 50 ng/ml (1) (NE 1a, A).

9. Factores de riesgo del trabajo de parto pretérminoFactor Materno: bajo nivel socio económico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso materno me-

nor de 40 kilos o IMC Pregravídico menor de 18, analfabetismo, hábito de fumar, fármaco-dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones cervicovaginales, infección urinaria, Diabetes, Hipertensión Arterial Crónica, antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control prenatal.

Factores Fetales: malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, antecedente de pér-dida fetal.

Factores Ovulares: embarazo múltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de implan-tación (Placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (Placenta circunvalada), Hemangiomas, inser-ción marginal del cordón umbilical.

Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometría menor de 25 mm (RR 6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4).

Factores de riesgo para parto pretérmino

10. EtiologíaEn la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque se reúnen una serie de

factores desencadenantes. En el 30% de los partos pretérmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas están: la Pree-clampsia, las complicaciones abdominales no obstétricas como Apendicitis y Colecistitis, las enfermedades sistémicas, los traumatismos y la drogadicción.

Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos más frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,

72 Guías de Atención Materna

Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia Trachomatis y Estreptococo del grupo B.

Las infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los PPT, especialmente Infección de Vías Urinarias (IVU) y la enfermedad periodontal.

En esta Guía se excluye el parto pretérmino por indicación médica.

11. Fisiopatología

12. Manejo• Hospitalizar, hidratación y reposo en cama. Solicitar ecografía, monitoría fetal si no se ha realizado, cuadro

hemático, Proteína C Reactiva (PCR), parcial de orina, urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exáme-nes de control prenatal y complementar los necesarios.

• Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs. Se recomienda maduración pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2)

• Tratar las infecciones detectadas

• Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como: Corioamnionitis, insuficiencia pla-centaria, muerte fetal, cardiopatía materna, trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas, hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal, sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, trabajo de parto avanzado.

12.1 Útero inhibición Los medicamentos de elección para iniciar útero inhibición son:

73Atención parto pretérmino

12.1.1 Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera elección)

Mecanismo de acciónInhiben el ingreso del ión calcio a través de la membrana de la célula muscular y diminuyen la resistencia

vascular uterina. El calcio intracelular disminuido también causa decremento de la actividad miometrial.

En una revisión de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con inicio de trabajo de parto entre semana 20 – 36 se encontró que los bloqueadores de calcio reducen el número de partos pretérmino dentro de los 7 días posteriores al inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los ocurridos antes de la semana 34 de gestación (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99). De estos agentes el más usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a, A) (3).

MetabolismoHepático, excreción en un 70-80% renal.

Efectos adversos• Maternos: vaso dilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad. Hipotensión transitoria

asociada a aumento de frecuencia cardíaca.

• Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguíneo.

Presentación de NifedipinoCápsulas por 10 mg.

Dosis• 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos por 10 a 20 mg cada 4

a 6 horas. Dosis máxima 120 mg acumulada en 24 horas.

12.1.2 Anti inflamatorios no esteroideos (segunda elección antes de la sema-na 32)

Indometacina Es el más estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones, estudios han mostrado que

tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes 48 horas al inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico (NE 1b, A) (4)

Mecanismo de acciónActúa como los demás anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa,

responsable de la formación de prostaglandinas (PG) a partir del ácido araquidónico.

MetabolismoHepático, 10% se excreta sin cambios en la orina.

IndicacionesAntes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus Arterioso, y en casos de

Polihidramnios.

Efectos adversos• Maternos: náuseas leves y Epigastralgia. Prolongación del tiempo de hemorragia con tratamientos por

74 Guías de Atención Materna

más de 48 horas. Alteración en la función renal. Edema Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensión en Preeclampsia al parecer por inhibición de la prostaciclina.

• Fetales: puede inducir alteración en la función de neutrófilos y plaquetas, y alteración en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con constricción ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensión de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por dismi-nución de la capacidad de éste para contraerse de manera activa en respuesta al oxígeno que respira el neonato. Produce Oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por disminución en la producción de orina fetal, por estimulación de la ADH.

ContraindicacionesEmbarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropatía, úlcera activa, sangrado o alteraciones

de la coagulación, Hepatopatías, asma inducida por ASA. Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, car-diopatías dependientes del ductus y transfusión feto fetal.

PresentaciónCápsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25 mg /ml.

Dosis• 100 mg por vía rectal o 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminución en la fre-

cuencia de las contracciones.

• 25 a 50 mg cada cuatro horas.

ControlA las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar Oligoamnios y ecocardiografía fetal; poste-

riormente control semanal. Si se encuentra constricción ductal ú Oligoamnios se interrumpirá la dosis del fármaco.

12.1.3 Agonistas beta-adrenérgicos (segunda elección en caso de no dispo-nibilidad o contraindicación específica para uso de calcio antagonistas)

De estos uno de los más estudiados y preferidos en nuestro medio es la Terbutalina

Mecanismo de acciónSe ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino, activan la enzima adenilatoci-

clasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la contracción muscular. Los betamiméticos tienen relación estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina, Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina, Orciprenalina y Salbutamol.

MetabolismoSe excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el hígado hasta dar

formas inactivas.

EficaciaSegún revisión de ensayos randomizados controlados los betamiméticos disminuyen el número de partos

en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia (RR 0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el riesgo de parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia comparable al Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6).

75Atención parto pretérmino

Efectos adversos

Maternos• Los más comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia.

• Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa, Hipokalemia.

• La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gesta-ciones múltiples, anemias, cardiopatías e infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%.

• Taquifilaxis cuando se administra en goteo contínuo por más de 24 horas.

FetalesArritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesía Fetal, insuficiencia cardíaca congestiva, Hipoglicemia, Hi-

perbilirrubinemia, Hipocalcemia, e Hiperinsulinismo. Los más comunes son Hipoglicemia e íleo adinámico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos.

Contraindicaciones• Cardiopatía.

• Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis.

• Preeclampsia-eclampsia.

• Hipertiroidismo.

• Hemorragia preparto.

PresentaciónTerbutalina: ampollas 0.5 mg/ml.

Dosis• Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razón de 2.5 mcg /min cada 20 minutos hasta que

cesan las contracciones; o se llega a un máximo de 20 mcg /min. Vía subcutánea 250 mcg cada tres horas.

• Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mínima dosis eficaz, para continuar así por doce horas.

Control• Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusión.

• Debe limitarse hasta 48 horas.

• Control de líquidos administrados y eliminados.

• Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.

• Frecuencia cardiaca materna máxima ideal 110 por minuto, si sobrepasa 120/min suspender la infusión.

• Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg.

El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad para la prevención y el tratamiento del parto pretérmino, no se recomienda su uso como útero inhibidores (7).

Si hay respuesta al manejo, se continuará el reposo por 48 horas y se dará de alta con recomendaciones y control en una semana.

12.2 ProgesteronaEn una revisión de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto pretérmino los progestágenos

mostraron reducción en la tasa de parto pretérmino, (n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que

76 Guías de Atención Materna

incluyó dos estudios se observó reducción de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor de 2500 gra-mos, 501 nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8).

Se ha encontrado evidencia adicional de alta reducción en el riesgo de parto pretérmino menor a 34 se-manas en mujeres con cuello corto identificado con ultrasonografía, se recomienda ante hallazgo ecográfico de cuello uterino menor a 15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar progesterona 200 mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de progesterona se debe individualizar según criterio clínico, la evidencia disponible sugiere un efecto benéfico de la progesterona en la reducción de tasa de parto pretérmino en pacientes con antecedentes de parto prematuro, o con factores de riesgo para PPT (NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg intravaginal día o 250 mcg IM de Caproato de 17 - Hidroxiprogesterona semanal hasta semana 34.

13. Neuroprotección fetalExiste evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de Magnesio en las gestantes con

riesgo de parto pretérmino inminente, en las siguientes 24 horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminución significativa del riesgo de parálisis cerebral con respecto a los controles, sin incrementar la mortalidad ni la morbilidad perinatal o infantil.

En una revisión de 5 estudios randomizados controlados (6145 niños) en gestantes con riesgo de parto pretérmino (antes de la semana 37) se evaluó los efectos de la terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una reducción substancial en el riesgo de parálisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54 a 0.87), además también se encontró disminución significativa de la tasa de disfunción motora gruesa (RR 0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980 niños). Sin diferencia estadística en mortalidad pediátrica, también se observó un aumento de efectos adversos menores en la gestante sin efectos significativos en las com-plicaciones maternas.

Se recomienda una infusión de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar endovenoso y diluido en 20 minu-tos, para luego continuar a una infusión IV de 1 gr/hora hasta el nacimiento o máximo hasta completar 24 horas de infusion, en las gestantes con alto riesgo de parto pretérmino con edad gestacional menor a 34 semanas en ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A).

14. Profilaxis Streptococcus del Grupo BLa profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B esta

indicada en pacientes en trabajo de parto pretérmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y luego 1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica cefalotina 2 gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto.

15. SeguimientoSi no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y solicitar en el líquido am-

niótico: Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y cultivos.

La útero inhibición debe suspenderse en los siguientes casos: mala respuesta materna, cuando se com-pleten 34 semanas de edad gestacional o se compruebe madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales aumenten, haya signos de infección intraamniótica, o evidencia de sufrimiento fetal.

77Atención parto pretérmino

Flujograma – Manejo parto pretérmino

78 Guías de Atención Materna

Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (11.)

79Atención parto pretérmino

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