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El paciente oncológico: Papel de enfermería
Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y cuidados enfermeros en pacientes con cáncer
Naiara Alonso Vilches13/10/2013
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INDICE
1. El paciente oncológico: Papel de enfermería.
2. Sintomatología frecuente
3. Principales diagnósticos de enfermería
4. Procedimientos e intervenciones terapéuticas
5. Cuidados paliativos.
6. Bibliografía portafolios 16 y 17.
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1. El paciente oncológico: Papel de enfermería
Los pacientes oncológicos presentan unas necesidades físicas y psicológicas complejas durante la evolución de la enfermedad, en la que se deben tratar adecuadamente. Para poder brindarle un cuidado de calidad se debe conocer cuáles son las demandas básicas que necesitará el paciente.
Las preocupaciones más importantes del enfermo oncológico son psicológicas:
Miedo a morir. Miedo a que el dolor llegue a ser incontrolable. Preocupación por haberse convertido en una carga. Temor a perder el autocontrol mental y/o físico. Miedo a pérdida del papel profesional y económico. Miedo a pérdida del papel desempeñado en el ámbito familiar.
Esta enfermedad requiere de atención especializada, en la que la enfermera juega un papel muy importante.
Los enfermeros y enfermeras siempre tendremos tres principios básicos a la hora de ejercer la actividad de cuidar.
1. Buenos cuidados profesionales; Proporcionaremos a los pacientes, familia y allegados un tratamiento de calidad.
2. Cuidados centrados en el paciente; El tratamiento debe estar organizado en función de las necesidades y deseos del paciente
3. Cuidado holístico; Consideraremos a cada ser humano un todo en el más amplio de los sentidos, adecuando nuestra
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profesión a las necesidades y deseos del mismo, excluyendo el aspecto clínico del tratamiento.
Las precauciones más importantes que, como enfermeras y enfermeros, debemos tener en cuanto al enfermo oncológico son psicológicas, aunque en muchos casos la relación es directa con los problemas físicos.Enfrentarse al cáncer un proceso duro y variable. Hemos de tener en cuenta el paciente no siempre querrá adaptarse, dependiendo de diversos factores que engloban, de forma independiente, al mismo:
1. Factores personales.
Edad del paciente, nivel de desarrollo psicológico que debe alcanzar en cada etapa y el grado de comprensión de la enfermedad, favorecido o no por la actitud ante la comunicación del diagnóstico.
2. Factores propios de la enfermedad.
Tipo de cáncer, su pronóstico, fase en la que se encuentra, (etapas diferenciales tales como; el diagnóstico, tratamiento, recaídas o recurrencias y el desenlace, la supervivencia o la muerte y el duelo de la familia).
3. Factores ambientales.
La adaptación de cada miembro de la familia a cada etapa de la enfermedad, las características del funcionamiento familiar, la presencia de otros estresores concurrentes, el apoyo social y económico que ésta tenga y el medio sociocultural.
Hábitos conductuales y cáncer
La mayoría de conductas que condicionan a veces la aparición o no de determinados tipos de cáncer radica en hábitos aprendidos y pueden ser modificados mediante educación sanitaria y medidas de promoción de la salud/prevención.
A) Tabaquismo.
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El tabaco es un factor altamente causal bastante establecido en distintos tipos de cáncer, como pueden ser:
Cáncer de pulmón Cáncer oral Cáncer de esófago Cáncer de laringe Cáncer de Vejiga. Etc.
Todo ello además está condicionado por factores como el tiempo de exposición, edad de comienzo, consumo diario…
Tanto en la fase de prevención, como en la que ya se ha establecido una enfermedad, debemos centrarnos en intervenciones para modificar los hábitos insanos
B) Conducta alimenticia.
Los hábitos dietéticos incorrectos son de gran peso a la hora de la aparición de procesos neoplásicos. Algunos autores lo tasan en un 35- 40% de probabilidad.
C) Alcohol.
Constituye también un importante factor predisponente. La recogida de información en estos casos se realizará mediante diferentes métodos:
Observación Auto registros Registros de recuerdo. Aspectos como son; Modo de consumición, conductas que
acompañan al consumo, estado de ánimo antes y/o después de beber, etc.
2. Sintomatología frecuente
Náuseas y vómitos.
Son muy frecuentes en el cáncer avanzado y terminal, y su etiología es diversas (quimioterapia, fármacos, procesos fisiológicos…)
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Los cuidados de enfermería se basarán en:
- Administrar dieta blanda en pequeñas tomas.- Administrar antieméticos si son necesarios, siempre con previa
pauta médica.- En caso de fecaloma, extracción del mismo y/o administración
de enemas de limpieza.- Proporcionar un ambiente confortable.- Asegurar una correcta higiene.
Estreñimiento.
Constituye un síntoma frecuente en neoplasias, sobretodo en estados avanzados, y por lo general a consecuencia de la morfina, muy utilizada como analgésico en oncología.
Los cuidados de enfermería se basarán en:
- Administrar dieta adecuada, rica en fibra.- Movilizar al paciente, dentro de sus posibilidades.- Administrar laxantes, enemas.- Asegurar la ingesta de líquidos en pequeñas tomas; Si el
paciente presenta disfagia o trastornos gastroesofágicos proporcionar la consistencia adecuada utilizando espesantes, aglutinantes…
- Prevenir la impactación fecal*
Impactación fecal.
La impactación fecal o fecaloma es una acumulación de heces endurecidas y compactas que el paciente no puede expulsar espontáneamente. Este proceso suele acontecer con mayor frecuencia en los ancianos incapacitados o institucionalizados y en los enfermos terminales con cáncer. La localización más frecuente del fecaloma es la ampolla rectal (70% de los casos), seguida por el colon sigmoideo y el colon proximal (20% y 10% de los casos respectivamente). El síntoma habitual de sospecha es el estreñimiento, pero en ocasiones puede aparecer como una diarrea por rebosamiento de las heces retenidas proximalmente a la impactación. El diagnóstico se puede realizar mediante el tacto rectal, al palpar una masa fecal endurecida que ocupa la ampolla del recto. Si la impactación fecal es alta la ampolla rectal estará libre de heces, siendo útil realizar en estos casos una radiografía simple de
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abdomen. Los fecalomas que se pueden extraer manualmente son aquellos que están situados en la ampolla rectal. Esta técnica está contraindicada en los pacientes con patología anorrectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.
Material necesario
Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en:
Guantes desechables. Lubricante anestésico hidrosoluble. Material para el aseo del paciente (toalla, palangana o batea, y
jabón). Empapador. Una cuña o un recipiente para recoger las heces.
Realización
Para llevar a cabo la extracción manual de un fecaloma hay que efectuar los siguientes pasos:
Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. Procurarle un ambiente confortable dentro de lo posible y una actitud sosegada.
Lavado de manos y colocación de un guante en la mano no dominante y dos guantes en la mano dominante (evita la contaminación si se rompe el guante externo).
Ayudar al paciente a colocarse en decúbito lateral derecho, con la rodilla izquierda ligeramente flexionada (esta posición sitúa el colon sigmoideo en la parte más alta y facilita la extracción de las heces).
Colocar el empapador bajo las caderas del paciente, éste se encontrará cubierto con una sábana quedando solo a la vista la zona en la que vamos a trabajar. Respetaremos lo máximo posible su intimidad
Situar cerca y a mano la cuña donde se vayan a depositar las heces.
Vaciar una o dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y esperar unos diez minutos a que haga efecto.
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Lubricar abundantemente el dedo incide de su mano dominante.
Comunicar al paciente que va a comenzar el procedimiento. Sugerirle también que inspire profundamente y que espire con lentitud, ya que así se promueve la relajación del esfínter anal externo. A continuación indicarle que realice un esfuerzo similar al defecatorio y aprovechar ese momento para introducir el dedo índice en el recto (delicadamente y en dirección al ombligo).
De manera suave realizaremos movimientos rotatorios con el dedo índice, para así romper el fecaloma.
Con un movimiento de retracción del dedo, extraeremos los fragmentos que se hayan obtenido y los depositaremos en la cuña. Repetiremos esta operación varias veces hasta que consigamos retirar la mayor cantidad posible de heces, teniendo siempre en cuenta que:
- Es conveniente realizar pequeñas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fecal como el descanso del paciente.
- Se debe suspender el procedimiento ante la aparición de sangrado, de dolor anal intenso o de cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones).
Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibilidad de extraerlo en varias sesiones.
Finalizada la extracción, limpiaremos la zona anal, cubriremos al paciente, retiraremos la cuña y desecharemos las heces. A continuación, nos retiraremos los guantes volviéndolos al revés y deposítelos en el recipiente adecuado.
Proceda nuevamente a lavarnos las manos y nos colocaremos unos guantes; Colocaremos al paciente sobre la cuña o, si es posible, le acompañaremos al inodoro (la estimulación digital puede inducir el reflejo de defecación).Una vez finalizado todo el procedimiento, realizaremos el aseo del paciente o, si puede el mismo, le ayudaremos en cierta medida.
Consideraciones:
Durante la extracción del fecaloma es importante que el paciente esté relajado y que colabore. Si prevemos que puede presentarse alguna dificultad en este sentido, se puede administrar un sedante de
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vida media corta (por ejemplo midazolam) treinta minutos antes, siempre que sea pautado por un médico.
Tras la extracción del fecaloma es conveniente administrar un enema de limpieza, con el fin de extraer el contenido fecal restante. Además, en los días siguientes, se deben de pautar laxantes osmóticos (20-30 g de lactulosa o lactitol diarios por vía oral).
Higiene bucal
Entre los objetivos encontraremos; Mantener la hidratación de la mucosa y los labios, prevenir infecciones y micosis, evitar la halitosis, mejorar la ingesta…
Los cuidados de enfermería se basaran en:
- Utilizar un cepillo suave para la higiene dental.- Utilizar gasas empapadas de enjuague bucal y/o antiséptico.
Sujetaremos la gasa con unas pinzas, esto evitará que haya riesgo de que se suelte y se deslice hacia la garganta del paciente, pudiendo obstruir las vías respiratorias
- Tras la limpieza, enjuagaremos la cavidad bucal; Si el paciente es dependiente utilizaremos una jeringa con pequeñas cantidades de agua que retiraremos inmediatamente para evitar atragantamientos, .Así mismo, instruiremos a la familia/cuidador o cuidadora del procedimiento a seguir. Si el paciente está en facultades debemos, siempre, estimular el autocuidado.
Disnea.
Aparece en los cánceres terminales, en mayor proporción si se trata de neoplasias broncogénicas.
Los cuidados de enfermería se basarán en:
- Administración del tratamiento prescrito.- Ofrecer compañía y apoyo tranquilizadores durante las crisis.- Ayudarle en la realización de técnicas de relajación.- Si es preciso, proporcionar oxigenoterapia.- Colocar al paciente en una posición confortable que favorezca
la respiración (Sentado hacia delante.)
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- Siempre; Valorar estado del paciente, signos vitales, datos objetivos y subjetivos…
Anorexia/ Caquexia.
Se debe a diversas causas; Falta de ánimo, pérdida de interés, decaimiento, depresión, pérdida de apetito debida al dolor o a la propia enfermedad…
Los cuidados de enfermería se basarán en:
- Aportar una dieta con 5 comidas al día en pequeñas cantidades, así como animar al paciente e informarle de los beneficios de mantener una buena alimentación, a pesar de las circunstancias.
- Adecuar el horario a las apetencias del paciente si es posible. - Proporcionar dietas blandas, pero apetecibles tanto al gusto
como a la vista y al olfato.- En caso de paciente terminal se instaurará alimentación enteral
(previa colocación de SNG) o parenteral, según precise y sea pautada.
- Administrar fármacos pautados para aumentar el apetito, si los hay.
3. Principales diagnósticos de enfermería
• Afrontamiento familiar ineficaz: comprometido relacionado con la enfermedad prolongada o la incapacidad progresiva que agota la capacidad de apoyo de otras personas significativas.
• Afrontamiento individual ineficaz relacionada con la vulnerabilidad personal en crisis.
• Alteración de la imagen corporal relacionada con los efectos secundarios del tratamiento: caquexia.
• Alteración de la integridad cutánea relacionada con déficit inmune, inmovilidad.
• Alteración de la mucosa oral relacionada con la quimioterapia.
• Alteración de la nutrición por déficit relacionada con pérdida de apetito o dificultad para comer.
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• Alteración del mantenimiento de la salud por déficit de conocimientos relacionado con el tratamiento prescrito.
• Conflicto en la toma de decisiones relacionado con la elección del tratamiento, continuación/ interrupción del tratamiento, decisión de no RCP.
• Déficit de autocuidado relacionado con dolor, intolerancia a la actividad y disminución de la fuerza.
• Desesperanza relacionada con la pérdida del control frente a enfermedad terminal.
• Dolor crónico relacionado con la metástasis tumoral.
• Duelo anticipado relacionado con la perdida potencial de personas significativas.
• Estreñimiento relacionado con los efectos colaterales de la medicación.
• Miedo relacionado con la grave amenaza al bienestar.
• Riesgo de infección relacionado con el deficiente sistema inmune.
• Riesgo de lesión relacionado con hemorragia secundaria a la depresión de la medula ósea.
• Sufrimiento espiritual relacionado con las creencias espirituales puestas a prueba.
• Trastorno del patrón del sueño relacionado con ansiedad y temor.
4. Procedimientos e intervenciones terapéuticas
Atendiendo al proceso natural del cáncer se identifican ámbitos específicos que precisan ser abordados tanto de forma individual como coordinados simultáneamente entre sí, que constituyen las fases del proceso oncológico:
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1) Prevención primaria: consiste en disminuir o eliminar la exposición a los riesgos de desarrollar algunos tipos comunes de cáncer.Se estima que entre cinco y siete casos de cáncer de cada diez podrían evitarse si se modificaran ciertos estilos de vida. Esta es una fase que mayoritariamente se desarrolla en el ámbito de la salud pública y la atención primaria.2) Prevención secundaria o detección precoz: Se refiere a los programas de cribado para determinados tipos de cáncer, en los cuales se ha demostrado su efectividad, es decir, la disminución de la mortalidad por cáncer. En este ámbito observamos como elemento diferenciador el consejo genético, que tiene por objetivo plantear predicciones y acciones específicas para evitar la aparición de algunos tipos de cáncer que se presentan siguiendo un patrón de asociación familiar.
3) Diagnostico: el diagnóstico correcto es uno de los factores fundamentales para una intervención asistencial eficaz. Participan varios niveles asistenciales y diversas disciplinas profesionales. Esta fase se caracteriza por el reconocimiento de síntomas como sospecha fundamentada de cáncer y la realización de pruebas diagnósticas.
4) Tratamiento: la elección de la mejor opción terapéutica se basa en la utilización de la evidencia científica, en el consenso y la coordinación profesional mediante los comités de tumores, y en las características individuales de los pacientes. El desarrollo del plan terapéutico es fundamental y cobra mayor complejidad cuando requiere la intervención de diversas instituciones sanitarias para proporcionar el tratamiento completo.
5) Seguimiento: esta fase se centra en la valoración de la respuesta al tratamiento y el control de sus posibles complicaciones, así como de las recidivas. Generalmente se desarrolla a lo largo de los años en los centros donde se ha proporcionado el tratamiento. Actualmente, debido al aumento de la supervivencia en tumores de alta incidencia, el seguimiento a largo plazo en adultos es un elemento motivo de estudio sobre el tipo de asistencia necesaria y la organización de esta.
6) Cuidados paliativos: corresponde a la fase avanzada o terminal de la enfermedad, cuando el objetivo principal es el conforta lo largo
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de la progresión del cáncer. Su atención implica a todos los niveles asistenciales.
Cuidados de la sintomatología debida a los tratamientos quimioterápicos.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
A) ESTOMATITIS:
Es la inflamación de la mucosa oral.
Los fármacos que la producen con más frecuencia son los antimetabolitos (fluoracilo, metotrexato) y los antibióticos antiblásticos (adriamicina, actinomicina, etc...).
Suele revertir 8º-10º día siguiente a su aparición.
La enfermera/o informará al paciente-familia sobre:
a) La causa: tratamiento con radio y quimioterapia, cáncer, etc.
b) Las consecuencias: alteración de la nutrición, anemia, malestar.
c) Las medidas para aliviar los síntomas y las consecuencias:
1. Evitar que el paciente consuma alimentos como, manzanas, bebidas ácidas, alimentos muy calientes y picantes. Producen dolor e irritación.
2. Eliminar el consumo de alcohol y tabaco, aumentan la irritación.
3. Procurar una dieta líquida o semilíquida e incrementar el aporte de líquidos fríos, que facilitan la deglución.
4. Si el paciente utiliza prótesis dentaria, es aconsejable su uso solamente durante las comidas. Plantear una buena higiene bucal; proporciona bienestar y previene la infección.
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5. La ingesta de agua o zumos no ácidos, comer caramelos o masticar chicle sin azúcar y emplear aerosoles de saliva artificial pueden ayudarle para la sequedad de boca.
6. Aplicar lubricante hidrosoluble en los labios, mantienen la humedad.
7. Suele prevenirse o aliviarse con el uso de un cepillo de cerdas suaves y con enjuagues de una solución compuesta por 1 litro de agua con media cucharada de sal y media de bicarbonato después de las comidas y al acostarse.
Los cuidados de enfermería se centrarán en:
1. Realizar una valoración bucal para vigilar los cambios en la voz, la capacidad del paciente para tragar, el estado de los labios, la lengua, las mucosas, las encías, los dientes y la saliva. Permite evaluar la respuesta al tratamiento.
2. Vigilar la aparición de signos y síntomas posibles de la estomatitis: sensación urente en la boca, recubrimiento bucal rojo e irritado, lengua roja e inflamada, áreas secas de color amarillo amarronado y las zonas de la boca o los labios donde la piel esté agrietada.
3. Aplicar técnicas de crioterapia durante la administración de algunos fármacos, (fluoracilo. Ej. Ofrezca polos de hielo.)
4. Administrar, previa prescripción médica: Lidocaína o diclomina, antes de las comidas, alivia el dolor y suaviza la mucosa. Nistatina antimicótico, previene la infección y Sucralfato, una hora después de las comidas protege la mucosa bucal y digestiva.
5. En caso de que existan secreciones pegadas y moco espeso, proceder a su desprendimiento con leche de magnesia, maalox u otro antiácido.
B) XEROSTOMIA:
Sequedad de la cavidad bucal por disminución de sus secreciones.
-La enfermera/o informara al paciente-familia sobre:
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a) La causa: producción ineficaz de saliva, enfermedad, deshidratación y tratamientos.
b) Las medidas para prevenirla o disminuirla:
1. Lubricar las mucosas mediante sorbos de agua o zumos, administrar una alimentación líquida o caldosa, adicionar a la dieta el aceite de oliva, etc.
2. Hidratar los labios con vaselina o similar
3. Evitar dañar las mucosas con las prótesis dentales, alimentos duros y secos, temperaturas extremas, tabaco y alcohol.
4. Para aliviar el malestar y prevenir la pérdida de minerales de las superficies dentarias a causa de la xerostomía, deben hidratarse bien las membranas orales mediante enjuagues frecuentes con agua caliente o una preparación de saliva artificial.
5. Humidificar el ambiente.
C) ALTERACION DEL GUSTO:
Alteración del sentido por el que se perciben los sabores de las diferentes sustancias que entran en contacto con las papilas gustativas de la lengua y parte anterior del velo del paladar, en las que existen terminaciones de los nervios glosofaríngeo y lingual.
-La enfermera/o deberá informar al enfermo-familia sobre:
a) La causa del mal sabor de boca o del cambio de sabor de los alimentos: la propia enfermedad, el tratamiento, olores ambientales, mala higiene bucal, prótesis dentales, infección en la cavidad bucal y la edad. Es habitual en pacientes sometidos a quimioterapia la descripción de los alimentos de “sabor metálico” e “insípido”.
b) Las posibilidades de que aparezca el problema y cómo le afectaría.
c) Las medidas para disminuir la alteración del sabor:
1. Seguir una dieta pobre en urea, preferentemente de carnes blancas, huevos, productos lácteos y pescados.
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2. Sustituir los alimentos proteicos que puedan tener sabor desagradable como la carne, por suplementos proteicos comerciales.
3. Evite: café, ajo, cebollas y el vinagre.
4. Ingerir alimentos fríos o templados y chupe mentas o mastique chicles (ambos sin azúcar) para disimular el sabor metálico.
5. Eliminar de la boca los sabores extraños bebiendo agua después de las comidas.
6. Presentar los alimentos de forma agradable
7. Mantener una buena higiene bucal.
D) DIARREA: evacuación intestinal frecuente, líquida y abundante.
Es un efecto tóxico de algunos fármacos. Puede cursar, como consecuencia de neurotoxicidad sobre el sistema nervioso autónomo, como es el caso del cisplatino.
-La enfermera/o informara al paciente-familia sobre:
a) La causa: el tratamiento (fluoracilo, etc.) o la propia enfermedad (inmunodepresión, cáncer del aparato digestivo, etc.)
b) Las principales complicaciones: deshidratación, déficit nutricional, dolor abdominal, irritación perianal, alteraciones electrolíticas, debilidad y fatiga.
c) Las medidas para prevenirla o disminuirla:
1. Aconsejar una dieta pobre en residuos y de alto contenido calórico y proteico (dieta de arroz, zanahoria, manzanas, aceite, etc.).
2. Evitar los alimentos ricos en grasas y en lactosa (evitar la leche, pero no el yogur).
3. Sugerir alimentos con alto contenido en potasio (plátano, espárragos, patata...).
4. Ingerir bebidas ricas en sales minerales (sopa, agua carbonatada, etc.).
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Los cuidados de enfermería se centrarán en:
1. Controlar la frecuencia, cantidad y consistencia de las heces, para determinar la necesidad de una intervención adicional.
2. Observar la presencia de sangre en heces.
3. Aumentar la ingesta de líquidos y electrolitos para prevenir la deshidratación.
4. Control ponderal.
5. Valorar el estado de la piel.
6. Monitorización hemodinámica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, etc.).
7. Aconsejar al paciente bajo prescripción médica, que tan pronto como se produzca una deposición líquida, se debe tomar una cápsula de loperamida cada 2 horas durante, al menos 12 horas después de que se produzca la última deposición líquida. La duración total del tratamiento no debe superar las 48 horas. Si la diarrea persiste a pesar del tratamiento o experimenta fiebre y/o nauseas o vómitos que le impidan tomar la medicación indique al paciente que avise al especialista.
E) ESTREÑIMIENTO:
Trastorno de la evacuación de las heces de manera que el intervalo entre una y otra es superior a las 48 horas, y se expulsan heces secas, duras, en pequeña cantidad y con esfuerzo.
- La enfermera/o informara al paciente-familia:
a) La causa: Esta originado por algunos fármacos antitumorales como los alcaloides de la Vinca y el cisplatino, es una manifestación de la neuropatía autonómica que estos fármacos son capaces de inducir. También puede ser debido a un deterioro de la motilidad intestinal por la propia enfermedad.
b) Las complicaciones: Obstrucción intestinal, el íleo paralítico, fisuras anales y hemorroides.
c) Las medidas para prevenirlo o disminuirlo:
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1. Ofrecer al paciente abundantes líquidos y alimentos no fermentables, (semillas de lino). Estimulan la motilidad intestinal.
2. Aconsejar la ingesta de yogures tipo bífido y aceite de oliva.
3. Sugerir que realice paseos si es posible.
4. Aconsejar masajes abdominales y el uso de calor, por ejemplo, para aliviar las molestias originadas por la distensión abdominal.
Cuidados de Enfermería:
1. Valore el patrón de eliminación.
2. Compruebe la presencia de ruidos intestinales.
3. Desaconseje los enemas porque pueden dañar la mucosa intestinal.
F) NAUSEAS:
Sensación desagradable localizada en el epigastrio, que indica la necesidad de vomitar. VOMITO: expulsión violenta del contenido del estómago por la boca.
Pueden constituir los dos efectos más debilitantes experimentados por los pacientes sometidos a quimioterápia. Cada paciente experimenta un grado distinto de intensidad de estos efectos, algunos presentan vómitos mínimos, otros severos y otros presentan vómitos anticipatorios. Es importante reconocer el potencial emetógenico de los agentes antineoplásicos y proporcionar el tratamiento adecuado ya que ayudara a eliminar o reducir complicaciones.
- La enfermera/o informará al paciente-familia:
a) La causa: Los vómitos inducidos por la quimioterapia empiezan entre la 1ª y 6ª hora después del tratamiento y no cesan hasta las 24 horas aproximadamente. El cisplatino puede producir emesis retardada. Los factores psicológicos y conductuales pueden inducir el vómito antes de recibir el tratamiento.
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b) Las complicaciones: Déficit del volumen de líquidos, deshidratación, pérdida de peso, alteraciones electrolíticas y disminución de la calidad de vida.
c) Las medidas para prevenir las complicaciones y aliviar los síntomas:
1. Consuma una dieta que no condicione el vómito: -Coma galletas saladas y chupe caramelos ácidos para aliviar el malestar. -Tome alimentos fríos o a temperatura ambiente. -Evite los alimentos calientes y aromas fuertes, parecen provocar náuseas. Coma alimentos bajos en grasa, ayudan a realizar la digestión. -Evite los alimentos salados, grasos y dulces (es mejor tomar alimentos blandos y comidas cremosas como, requesón, tostadas, puré de patatas y arroz.) -Evite los alimentos flatulentos. -En las horas siguientes al tratamiento tome una comida ligera. Si se producen vómitos, no coma ni beba nada hasta que se le haya calmado él estomago (unas horas después del último vómito.) Comience entonces a tomar pequeños sorbos de líquido o a chupar cubitos de hielo. Si tolera los líquidos, al cabo de algunas horas comience a tomar alimentos blandos.
2. Manténgase alejado de las visiones y los sonidos que provoquen náuseas.
3. Tome el aire fresco y de paseos ligeros.
4. Intente técnicas de relajación para reducir las náuseas y distráigase con un libro, la televisión o una actividad.
5. Si es posible duerma durante los episodios de náuseas.
6. No se acuesta inmediatamente después de haber comido.
Cuidados de Enfermería:
1. Administrar un antiemético antes de iniciar el tratamiento y cada 3 o 4 horas después de finalizarlo durante 1 o 2 días.
2. Proporcionar un ambiente tranquilo y relajado durante la administración del tratamiento.
3. Administrar ansiolíticos bajo prescripción médica.
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4. Realizar balance hídrico y control del peso.
5. vigilar los niveles de electrólitos.
6. Administrar la terapia intravenosa para mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
TOXICIDAD HEMATOLOGICA
Los tratamientos antineoplásicos producen mielosupresión, las células hematopoyéticas, capaces de dividirse se hacen vulnerables a estos tratamientos y como consecuencia los enfermos pueden presentar neutropenia, trombopenia y anemia. Siendo causa de interrupción de la dosis más común de la quimioterapia, teniendo que comprobar los hemogramas del paciente con intervalos regulares durante la terapia.
Neutropenia: disminución de los neutrofilos, se observa en sangre periférica al 7º-10º día posterior al tratamiento y dura 14 ó 21 días después, siendo la razón del porqué de los intervalos entre cada ciclo de tratamiento.
Trombopenia: disminución de las plaquetas, se manifiesta entre los 10º-14º días de la administración del tratamiento.
Anemia: disminución del caudal hemoglobínico o del número de glóbulos rojos del organismo. Su manifestación es más tardía y es poco frecuente, cuando se instaura ha de tratarse con transfusiones de hematíes.
Riesgo de infección por neutropenia
El cáncer y su tratamiento deterioran el sistema inmunitario del paciente y lo hacen más susceptible a la enfermedad. Los órganos más frecuentes de la infección son la vejiga y las vías urinarias, la piel, los pulmones y la sangre.
- La enfermera/o informara al enfermo-familia sobre:
a) Los factores que pueden causar la infección: el aire, el agua, los alimentos, las manos y la propia flora bacteriana.
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b) La valoración de signos y síntomas de infección y la importancia de comunicarlos al médico o a la enfermera: a) generales como rubor, escalofríos, fiebre, taquicardia, taquipnea, cambios en la conducta, descenso de la presión Arterial. b) locales como dolor en el lugar de inserción del catéter, ulceras, dolor en la boca, escozor al orinar, dolor abdominal, deposiciones dolorosas, diarreas.
c) Las medidas para prevenir la infección:
1. Higiene personal estricta: dúchese en lugar de bañarse, lávese las manos con frecuencia, siempre antes de comer y después de ir W.C, mantenga la boca, los dientes y las encías limpias, use un cepillo de cerdas suaves y agua con sal para enjuagarse. Lávese la zona perineal después de defecar. Las mujeres deben evitar los baños de espumas, los lavados intravaginales y los productos de higiene femenina como los tampones, las compresas sanitarias deben cambiarse a menudo. Use lubricantes hidrosolubles y una buena higiene durante y después de las relaciones sexuales; evite el sexo oral y el anal (consultar cifras de neutrofilos con el médico).
2. Dieta de bajo contenido en bacterias: no consuma alimentos como verduras y frutas crudas, huevos crudos y leche sin hervir; Consuma alimentos cocinados o productos lácteos pasteurizados.
3. Evite fuentes potenciales de infección: personas recién vacunadas con virus vivos o que padezcan alguna enfermedad, lugares sobrecargados (salas de espera, galerías comerciales), todo tipo de aguas estancadas (agua de jarrones florales, jarras de agua, vasos para conservar las prótesis dentarias, humidificadores y equipos para terapia respiratoria.), no limpie usted aquellos lugares donde los perros, los gatos y los pájaros excretan.
4. Llame a su médico si presenta cualquier signo de infección: fiebre por encima de 38º C, enrojecimiento, hinchazón o dolor alrededor de una herida. Tos, dolor de garganta y nariz tapada o moqueante. Náuseas, vómitos o diarrea. Dolor torácico o dolor al respirar. Escozor al orinar, micción frecuente o cambios en el color de la orina. Úlceras o placas blancas en la boca.
5. Mantenga la integridad de la piel y las mucosas y una buena nutrición e hidratación.
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Cuidados de enfermería:
1. Usar técnicas estériles siempre que sea necesario para prevenir la infección.
2. Iniciar el aislamiento inverso según este indicado para proteger al paciente de los agentes patógenos.
3. Controlar la temperatura y el recuento de leucocitos; Observe la temperatura, el color y el olor de la piel para detectar signos de infección.
4. Evitar el empleo de sondas permanentes o la realización de procedimientos o exámenes rectales para prevenir la infección.
5. Administrar bajo prescripción médica antibióticos para la infección y analgésicos para reducir la fiebre.
6. Aplicar compresas húmedas.
7. Sugerir el consumo de líquidos para prevenir la deshidratación.
Riesgo de hemorragias por trombopenia
Los pacientes con cáncer corren un riesgo mayor de presentar hemorragias en la piel y las mucosas o bien hemorragias internas. Ello se debe a que la médula ósea produce pocas o nulas plaquetas.
- La enfermera/o informara al paciente-familia sobre:
a) Los factores que pueden causar la hemorragia:
1. disminución de la capacidad de la médula ósea para producir plaquetas (células encargadas de coagular la sangre) como consecuencia del tratamiento con quimioterapia, o como consecuencia de la infiltración de la médula por la propia enfermedad.
2. destrucción de las plaquetas como consecuencia de la enfermedad, por la producción de anticuerpos o por aumento de la destrucción en el bazo.
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b) Los signos y síntomas de sangrado, para poder comunicarlo al médico o a la enfermera: petequias y/o hematomas, cambios en la conducta, dolor de cabeza y vómitos, melenas, rectorragias y hematemesis, metrorragias, hematuria, epistaxis y esputos hemoptoicos.
c) Las medidas para prevenir o controlar el sangrado:
1. Para prevenir el sangrado de la piel: evite las actividades que puedan causarle lesiones, utilice máquina de afeitar eléctrica, lleve las uñas cortas, límese las asperezas. Si se produce hemorragia, ejerza presión sobre el punto de origen 5 minutos, llame al médico si no cesa.
2. Para prevenir el sangrado de las mucosas en la boca, la nariz, el tracto gastrointestinal y las vías genitourinarias:
- Utilice un cepillo dental de cerdas suaves, si las encías le sangran use un aplicador con punta de esponja o solución antiséptica bucal.
- No use hilo dental. Mantenga los labios humedecidos con vaselina. Consulte a su médico antes de ir al dentista.
- Evite las comidas calientes que puedan quemarle la boca. Suénese la nariz suavemente.
- Humidifíquese la nariz si el ambiente es muy seco, porque este puede provocarle hemorragias. Si le sangra la nariz comprímase ambas fosas durante unos minutos. Si persiste, póngase una bolsa de hielo en la nuca.
-Evite el estreñimiento, tome laxantes suaves y beba mucha agua. No se ponga enemas ni supositorios.
- No tome medicamentos sin consultar con su médico, en especial, aquellos de grupo de los AINES. Tome ibuprofeno o paracetamol en lugar de ácido acetilsalicílico que pueden provocar hemorragia.
- Evite los lavados o los óvulos vaginales y use vaselina antes del coito.
3. Para prevenir la hemorragia interna:
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- Intente disponer el mobiliario de modo que no se haga hematomas con él, elimine la acumulación de objetos en el suelo.
- Evite usar prendas muy ceñidas y cualquier botón u ornamento que pueda lesionar la piel.
- No levante objetos pesados.
- Comunique al médico cualquier hemorragia que no ceda en 5 minutos.
Prevención de la Anemia
Cuidados de Enfermería:
1. Realizar hemograma antes de la administración del tratamiento.
2. Administrar oxigenoterapia según necesidad para incrementar la oxigenación tisular.
3. Administrar concentrado de hematíes según este indicado para incrementar los hematíes circulantes.
4. Observar al paciente para detectar disnea y aumento de la debilidad, son signos de anemia.
5. Explicar al paciente que cuando existe anemia, no hay suficientes hematíes para transportar oxígeno a las células y eliminar el anhídrico carbónico. (Con la supresión de la médula, la producción de hematíes es menor.) Por eso es posible que se canse fácilmente.
6. Proponer que organice las actividades, de manera que pueda efectuar frecuentes períodos de descanso, para reducir los efectos de la anemia.
7. Aconsejar que consuma una dieta rica en proteínas y que tome suplementos multivitamínicos con minerales.
8. Indicar al paciente que comunique a su médico la aparición de: palidez, mareos, zumbidos de oídos, dolor torácico o dificultad para respirar.
3. TOXICIDAD RENAL
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La eliminación se va a ver alterada por la toxicidad renal y metabólica de los agentes antineoplásicos, así como por la toxicidad gastrointestinal de dichos agentes. El espectro de la nefrotoxicidad es muy amplio (daño glomerular, tubular intersticial, póstrenal, etc.)
El enfermo y su familia necesitan ser informados sobre aquellos síntomas que potencialmente pueden aparecer como la cistitis hemorrágica.
- La enfermera/o informara al paciente-familia:
a) Los signos y síntomas de esta complicación y la necesidad de informar al médico o a la enfermera.
b) Las medidas para prevenir dicha complicación:
1. Beber 3.000 ml de líquidos para mantener el flujo de sangre renal.
2. Evitar sustancias que irriten el epitelio de la vejiga, como el tabaco, picante, alcohol.
3. Vaciar la vejiga con frecuencia, antes de acostarse y durante la noche para evitar la estasis, la inflamación y la infección.
Cuidados de enfermería:
1. Control de creatinina sérica antes de cada tratamiento. En los tratamientos con fármacos, especialmente nefrotóxicos (metrotexato, cisplatino, mitomicina C, ifosfamida, ciclofosfamida, etc) no deberían administrarse con cifras de aclaración de creatinina inferiores a 55ml/m, además es necesario la pre y posthidratación del enfermo para mantener la función renal y la administración de diuréticos para favorecer la excreción.
2. Para prevenir la cistitis hemorrágica es necesario la administración de MESNA (desintoxicante renal y del urotelio). Es aconsejable diluir el fármaco MESNA en zumos de frutas, bebidas azucaradas, etc. Para enmascarar su sabor.
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3. Vigilar los aportes y las perdidas; compruebe si existe edema, nos indica la existencia de disfunción renal.
4. Controlar el nitrógeno ureico o sanguíneo, la creatinina sérica, aclaración de creatinina y los electrólitos. Son indicadores de la función renal.
5. Bajo prescripción médica administrar alopurinol junto con una ingesta elevada de líquidos para prevenir la acumulación de ácido úrico en los riñones.
6. Proponer la ingesta de alimentos ricos en potasio para prevenir la hipopotasemia relacionada con los diuréticos.
7. Controlar las constantes vitales.
4. TOXICIDAD NEUROLÓGICA
La neurotoxicidad por quimioterapia es muy diversa, en cuanto a su presentación, gravedad, y reversibilidad. Puede aparecer como ataxia (5-fluoracilo), parestesias y distesias con hipoestesias en extremidades inferiores y a veces en las superiores (alcaloides de la vinca y taxanos), hipoarreflexias, toxicidad sobre el SNC con mielopatía, demencia y convulsiones, neuropatía motora, neuropatía autonómica (cisplatino) y formas simples.
Cuidados de enfermería:
1. Controlar la audición mediante audiogramas basales y periódicos para detectar una pérdida de audición.
2. Valorar al paciente físicamente para detectar insensibilidad y hormigueo en las extremidades y así poder comprobar la aparición de parestesias.
3. Hablarle claramente con tono de voz normal para facilitar la comunicación.
4. Indicarle que intente controlar la posición de las manos y los pies para promover la seguridad.
5. Aconsejarle ejercicios de amplitud de movimiento articular para mantener la movilidad.
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6. Colocar al paciente en una posición anatómica correcta para evitar tirones, presión o fracturas.
7. Aconsejar el uso de dispositivos de ayuda para la deambulación.
5. TOXICIDAD CUTÁNEA
Se manifiesta en forma de cambios en la pigmentación de la piel, alteraciones de los anejos cutáneos, lesiones necróticas por extravasación local del fármaco vesicante, alopecia, prurito, etc.
Alopecia: es uno de los efectos peor tolerado por el paciente desde el punto de vista psíquico.
La enfermera debe ser consciente del impacto que este efecto tiene en la autoimagen del paciente. Los patrones de la pérdida del cabello varían de un individuo a otro, generalmente empieza a las 2 o 3 semanas después de iniciar el tratamiento, puede caerse todo el pelo en un día o ir disminuyendo gradualmente en semanas. Se observa típicamente en la almohada y en las sábanas o cuando se cepilla o se peina el cabello. La alopecia se caracteriza por ir acompaña de dolor del cuero cabelludo. Finalizado el tratamiento el pelo vuelve a salir, pero éste puede tener una textura y color diferente. El paciente puede también perder las cejas, las pestañas y el vello del cuerpo.
Extravasación: es la salida accidental de fármacos antineoplásicos vesicantes o irritantes desde la vena a tejidos que la rodean.
- La enfermera informara al paciente-familia:
a) La aparición del cambio de imagen (real o potencial) y cuándo se producirá. Si es transitorio o permanente.
b) Conductas de autocuidado para miminizar el impacto en su vida diaria (prótesis, vestidos, pelucas)
c) La existencia de grupos de apoyo profesionales (psicólogos) y comunitarios (asociaciones)
Cuidados de enfermería:
1. Para la alopecia:
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-Ayudar al paciente a planear el uso de una peluca, un pañuelo o un sombrero antes de la caída, para mejorar su autoimagen.
-En caso de alopecia leve, la hipotermia del cuero cabelludo puede retrasar la caída del cabello. Ofrézcale una terapia preventiva con torniquete o gorro con hielo según las normas y el diagnóstico.
-Indique al paciente que utilice champuses neutros y cepillos suaves y que se cepille el cabello que aún conserva con cuidado para reducir la pérdida.
-Diga al paciente que prescinda de tintes y permanentes y que no acuda a la peluquería y que no utilice horquillas, ganchos, gomas, lacas y secadores.
-Explíquele que el cabello volverá a crecerle cuando finalice la terapia, ayudará a reducir la angustia relacionada con la pérdida de cabello.
2. Para la dermatitis:
- Mantener la piel limpia y seca para evitar la infección.
-Emplear lociones de calamina u otro agente que alivie el picor.
- Indicar los peligros de la exposición del sol, ya que aumenta la irritación de la piel.
3. Para la discromía de la piel y los lechos ungueales:
- Informar al paciente que los cambios de color desaparecerán con el tiempo.
- Aconsejar el uso de lacas de uñas para enmascararla.
4. Para la ictericia:
- Controlar las enzimas hepáticas porque determinan la función hepática.
- Valorar la piel y la esclerótica a diario en busca de cambios significativos del color de la piel.
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5. Para la extravasación:
- Con los fármacos extravasantes evitar utilizar las venas antecubitales o las situadas en el dorso de la mano o la muñeca, donde la extravasación podría dañar los tendones o los nervios, provocando la inmovilidad de todo el miembro. Se prefiere el uso de una vía central siempre que sea posible. Verificar siempre la vía de perfusión para determinar su permeabilidad y compruebe el punto de perfusión con frecuencia durante la administración del fármaco para detectar los signos tempranos de extravasación, que incluyen sensación urente o dolor en el punto de inserción o por encima de él, blanqueamiento con mínima presión, enrojecimiento, tumefacción, enlentecimiento en la perfusión y ausencia de retorno venoso.
- Tener siempre a mano el equipo de extravasación de citostáticos: agujas IV y SC, jeringas de insulina, jeringas de 2 y 10 ml, povidona yodada, gasas estériles, bolsas de frío y de calor, tiosulfato sódico 1/6 M, DMSO 99%, condroitinsulfatasa 100 TRU amp 2 ml, guantes estériles, pomada hidrocortisona 1%, hidrocortisona inyectable 100 mg
- Adoptar las medidas generales: Identifique la extravasación. Detenga la infusión del citostático. Retire el equipo de infusión pero no la vía. Extraiga 3-5 ml de líquido a través del catéter, para intentar eliminar parte del medicamento extravasado. Si se forman vesículas subcutáneas, aspire con la jeringa de insulina la máxima cantidad de líquido. Aplique, las medidas específicas de tratamiento. Inyecte 50-100 mg de hidrocortisona o 4 mg de dexametasona para reducir la inflamación o aplique localmente hidrocortisona 1% en pomada (este punto es opcional según autores). Retire el catéter. Mantenga el miembro afectado a un nivel superior al del corazón. –No aplique vendajes compresivos en la zona extravasada. Valore y documente los signos y síntomas del paciente, la cantidad extravasada, las intervenciones y el tiempo trascurrido entre las mismas. Aplique las medidas físicas y farmacológicas: -Sólo se aplicaran en los casos en que se hayan demostrado su utilidad.
- Frío: se aplicarán bolsas o compresas de frío seco, a ser posible flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona.
- Calor: se emplearán bolsas o compresas de calor seco, nunca húmedo qué podría macerar la zona, evitando presionar.
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- DMSO: se aplicará, sobre el doble del área afectada, previamente cubierta con una gasa que se empapará con unos milímetros de DMSO, que se dejará secar al aire, sin aplicar presión.
- Administraciones subcutáneas: se emplearán agujas SC. No se administrarán más de 0,5 ml por punción. El número de punciones es variable en función de la cantidad de fármaco extravasado, suele ser suficiente con seis, se aplicarán siempre alrededor del área, nunca encima.
6. TOXICIDAD CARDIACA
Es variable y diversa. Puede cursar como alteraciones del ritmo (bradicardia, taquicardia y taquiarritmias), como enfermedad isquémica, típica del Fluorouracilo o en forma de insuficiencia cardiaca o derrame pericárdico.
- La enfermera/o informara al paciente-familia:
a) La causa: quimioterapia, anemia, hemorragia etc.b) La posibilidad de que aparezca el problema y cómo le
afectaría.c) Las medidas para minimizar la alteración.
Cuidados de enfermería:
1. Auscultar el corazón y comunicar los signos de roce, arritmias o hipertensión para detectar complicaciones.
2. Intentar detectar el dolor torácico y la debilidad, indican disfunción cardiaca.
3. Realizar ECG para controlar la función cardiaca.
4. Aconsejar al paciente que descanse adecuadamente; alternar el descanso con períodos de actividad.
5. Administrar fármacos según prescripción para controlar las arritmias
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TOXICIDAD PULMONAR
Algunos fármacos quimioterápicos (metrotexate, mitomicina) pueden producir neumotitis. Otros síntomas que pueden aparecer son disnea, tos seca, y estertores basales bilaterales desencadenados por la fibrosis intersticial (bleomicina).
- La enfermera informara al paciente-familia:
a) la causa: quimioterapia, radioterapia, afectación directa del cáncer, etc.
b) las consecuencias: anemia, fibrosis pulmonar, cardiotoxicidad.
c) las medidas para aliviar o disminuir los síntomas.
Cuidados de enfermería:
1. Controlar la función respiratoria con las pruebas funcionales pulmonares para detectar el estado de los gases.
2. Tener en cuenta la limitación de la vida media de la dosis de bleomicina para evitar una toxicidad irreversible.
3. Indicar al paciente que cambie de posición lentamente y aconséjele un reposo adecuado para conservar la energía.
4. Observar al paciente para detectar disnea y aumento de la debilidad ya que refleja un aumento de la disfunción.
5. Controlar la hemoglobina y el hematocrito para determinar el estado de la terapia.
6. Proporcionar oxigenoterapia, sedantes, antitusígenos y corticoides según prescripción para el tratamiento de los síntomas.
7- Controlar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y el ECG para detectar disfunción cardiaca.
8- Tranquilizar al paciente, humidificar el ambiente, aconsejarle además que aumente la ingesta de líquidos y enseñarle ejercicios respiratorios.
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9-Auscultar los pulmones y comunicar los signos de roce pleural con el fin de detectar tempranamente los signos de infección.
TOXICIDAD HEPÁTICA
Cursa con diferentes cuadros. Puede acontecer como una elevación transitororia y reversible de transaminasas o con colestasis reversible. Cuando aparece hepatitis aguda puede surgir dolor en el hipocondrio derecho con hepatomegalia e ictericia.
Ante una disfunción hepática, debe ajustarse la dosis de todos los fármacos con metabolismo y excreción hepática.
TOXICIDAD GONADAL
La esterilidad afecta tanto al hombre como a la mujer. En la mujer la amenorrea es reversible si su edad no está próxima al climaterio. En el varón, las posibilidades de esterilidad definitiva es mucho mayor.
- La enfermera informará al paciente- la pareja sobre:
a) Las posibles alteraciones temporales o permanentes en la conducta sexual y reproductora como consecuencia de la enfermedad y/o de los tratamientos:
1. Disminución del deseo sexual como consecuencia de la fatiga, del impacto psicológico de la enfermedad, imagen corporal y del mal estado general.
2. Alteración en la satisfacción del deseo sexual por sequedad vaginal o mucositis vaginal, impotencia temporal, miedo y ansiedad.
3. Alteración en la capacidad de reproducción por la detención de la maduración folicular y la destrucción del óvulo y folículos (amenorrea, menopausia, sequedad vaginal y dolor en el coito) en la mujer y en el hombre debido a la reducción del volumen testicular y oligoespermia o azoospermia.
b) Las posibles medidas para afrontar la situación:
1. Planificación familiar, consulta al ginecólogo, urólogo, psicólogo.
2. Exprese sentimientos.
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3. Ayudar al paciente a explorar alternativas (banco de esperma, terapia hormonal durante el tratamiento y retraso de la concepción y el embarazo)
c) Comunique al médico la presencia de embarazo durante los tratamientos por los efectos teratógenos de los mismos.
5. Cuidados paliativos.
El cuidado paliativo, también llamado etapa terminal, es una preocupación que ha surgido entre los profesionales de la salud de cómo realizar una atención compasiva e integral al enfermo en etapa terminal.Los médicos y enfermeras(os) comparten la preocupación, pero necesitan herramientas para no mantenerse vulnerables y doloridos, con el riesgo de cometer acciones inadecuadas. La información explicita al paciente lo ayuda a darle forma a sus decisiones, a considerar opciones y hacer elecciones más realistas.El cuidado de los pacientes con enfermedades terminales y el consuelo de estos y sus familiares después de una enfermedad prolongada es una de las situaciones más difíciles en la práctica de enfermería, ya que estos pacientes dependen de muchas necesidades emocionales, espirituales y físicas. La comunicación con el paciente debe ser un proceso continuo ya que aumenta su bienestar y el de su familia. La realidad demuestra cómo la mayoría de los procederes terapéuticos resultan innecesarios y responden más a nuestras angustias y deseos de actuación.
“Cuidar cuando no es posible curar” Cicely Saunders. (1918-2005)
La enfermera(o) debe brindar la mejor atención posible al paciente y los familiares. Para esto el personal de la salud deberá conocer una serie de manifestaciones y necesidades por las que pasa el enfermo terminal.Desde el punto de vista psicológico cuando el paciente se le diagnóstica o imagina una enfermedad maligna transcurre por
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diferentes fases de la agonía: negación, rebelión, negociación, depresión y aceptación. El cuerpo experimenta dolor mientras el “yo” sufre. El sufrimiento ataca la integridad y totalidad del individuo dominando su auto percepción y produciendo agonía permanente.
Ayudar al paciente a morir con dignidad es un reto de la ética médica/enfermera. Dignidad significa merecer respeto, no ser tratado con lástima ni vergüenza
La atención de enfermería en cuanto al aspecto emocional va encaminado a brindarle la máxima sensación de confort, bienestar, cubrir las reacciones psicológicas, demanda afecto, permitir expresiones y necesidades de comunicación, y así aumentar la autoestima, reducir su soledad, cambiar su entorno, minimizar su tensión emocional y sentimientos de miedo.
La comunicación con estos pacientes debe centrarse en:2. Realizar entrevistas claras, cortas, correctas, centradas
en el paciente, tratando de no engañarlo, aunque en ocasiones es innecesario decirle toda la verdad, pero lo que se diga debe corresponderse con ella.
3. Inspirarle confianza, cercanía, evitar distanciamientos o evasiones dañinas que aumenten los sufrimientos, no invadir su espacio físico, actuar con cautela y respeto.
4. La muerte no debe centrarse como único tema de conversación.
5. Considerar lenguaje verbal y no verbal.6. Saber escuchar, no inducir respuestas, respetar el silencio
útil.7. No perder el orden del relato, estimular a continuar tema.8. Interpretar cuando sea necesario, asistir a asuntos
concretos.9. Estimular al control de la toma de decisiones.10. No reprimirle reacciones emocionales de ira y de
cólera, permitirle expresar culpabilidad, comprender su depresión dejarlo solo cuando lo desee.
11. Prestar atención a su dolor, quejas y sufrimientos, no negarlos.
12. Darle apoyo emocional auténtico, compartir con naturalidad sentimientos de familia.
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13. Brindarles esperanzas sin evadir su realidad de enfermo terminal.
14. Hablar al lado del paciente con voz normal sin susurros.
Objetivos de los cuidados paliativos:
• Aliviar el dolor y los demás síntomas• Mejorar el bienestar físico, emocional, mental yespiritual del paciente• Fomentar la autonomía del enfermo• Potenciar la participación activa de la familia haciéndola sentir útil y dándole recursos para hacer frente y controlar situaciones difíciles que puedan presentarse.
Persiguen:- Disminuir el sufrimiento del enfermo y su familia.- Mejorar la calidad de vida del enfermo y la familia.- Preparar al paciente para la muerte.- Dar apoyo a los miembros de familia de la persona que tiene
cáncer durante la enfermedad y después de la muerte de la persona
- Ayudar a los familiares a elaborar su duelo antes y después del fallecimiento del ser querido-
Elementos fundamentales en el cuidado paliativo:
Control de Síntomas Apoyo emocional Comunicación Organización flexible Equipo interdisciplinar
Control de síntomas: Registro de cuidados.
1. Dolor.2. Patrón Respiratorio3. Eliminación4. Cuidados de la boca y de la piel5. Sueño/vigilia6. Alimentación7. Familia y entorno
1. Dolor
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Se
aconseja tratarlo en tres etapas, primero los analgésicos periféricos no opioides como paracetamol o AINE, después los opioides débiles como la codeína o el tramadol y por último analgésicos potentes como la morfina o la metadonaValoraremos el dolor del paciente desde distintos puntos de vista. Para ello podemos utilizar, por ejemplo, medidas cuantitativas del dolor a través de escalas cualitativas o cuantitativas (EVA, escala visual análoga)
Además de ello, debemos: Monitorizar la respuesta del paciente a la analgesia y resto de
medidas adoptadas. Administrar el analgésico prescrito mediante la vía adecuada. Evitar el movimiento innecesario y proporcionar un ambiente
adecuado Intentar reducir los factores que influyen en el umbral doloroso:
ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono social, introversión.
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2. Patrón respiratorio.
Disnea. Respiración estertorosa Hemoptisis.
Se conoce por hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según la cuantía de la hemorragia se divide en:
Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: menos de 30 ml/ día
Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ día Hemoptisis grave: más de 150 ml/día Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes):
o 200 ml o más de una sola vez. o 600 ml o más en 24 horas. o Síntomas o signos de hipovolemia. o Obstrucción de la vía aérea independientemente de la
cantidad expulsada.
En estos casos, el deber de enfermería se basa en: Informar al paciente y a la familia adecuadamente. Transmitir tranquilidad y eficacia. Comprensión ante sus dudas, temores e inseguridades. Vigilancia continuada con frecuentes visitas al paciente. Reposo absoluto del paciente, colocándolo sobre el lado
sangrante. Aplicación de tratamiento médico. Si la hemoptisis es masiva y terminal, aplicar protocolo. No se dejara solo al paciente. Además es aconsejable la
sedación del enfermo ( bajo prescripción médica)
3. Aspectos neuropsiquiátricos y psicológicos.
Ansiedad Depresión Insomnio Trastornos mentales orgánicos
Elementos fundamentales:
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Apoyo emocionalComunicaciónOrganización flexibleEquipo interdisciplinar
Claves para mejorar la comunicación.
Mostrar empatía. Escucha activa. No demostrar apuro. Dar mensajes coherentes Lenguaje claro y comprensible. No mentir. Permitir que tanto la familia como el paciente expreses
libremente sus emociones. Dar tiempo para la respuesta. Tolerar los silencios. Escuchar sin interrumpir. Evitar frases cerradas. Ofrecer alternativas. Solicitar ayuda de otros profesionales. Derivar a servicios
especializados de soporte y apoyo psicológico en caso de ser necesario.
Conspiración del silencio.Se da cuando la familia no permite al equipo dar información al paciente de su enfermedad y de su estado, cuando el paciente lo está demandando
Es importante discutir una estrategia conjunta con la familia No herir o provocar dolor moral innecesario No dar información que en el fondo no sean deseadas por el
paciente
La INFORMACIÓN implica un compromiso de disponibilidad y de apoyo posterior por parte de quien la realiza, por lo que después de informarle se debe preguntar sobre cómo se siente, qué le preocupa y cómo se le puede ayudar. Es esencial recalcarle que no se le abandonará
¿Cómo se muere?: Problemas Éticos.
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1. Retirada de Tratamientos Vitales- Ttos Habituales- Nutrición / Hidratación- Técnicamente complejos
2. Sedación Paliativa y/o Terminal
1. Sedación paliativa.Es la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para aliviar uno o más síntomas refractarios del paciente, con su consentimiento si no es factible el de su familia o tutor.Es una sedación primaria que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.
2. Sedación Terminal o en la Agonía Es tan profunda como sea necesaria para aliviar un sufrimiento intenso físico o psicológico, en un paciente que se prevé que la muerte esta próxima (precisa consentimiento)
“No es el hecho de la muerte y su espantosa frecuencia estadística sino la certidumbre de la muerte, como destino propio y de todos nuestros semejantes, conocidos o desconocidos, odiados o amados...Esa certeza universal es la que nos convierte en humanos.” Fernando Savater. Diccionario Filosófico. 1995
Es frecuente que las familias cuidadoras de enfermos terminales soliciten ayuda para evitar o retrasar lo más posible la hospitalización de su familiar.Esto está bien justificado según ciertos análisis científicos que informan de un mejor estado de calidad de vida en los pacientes que consiguen permanecer en sus domicilios más tiempo. Por otra parte, existen pocas unidades de Cuidados paliativos todavía en España, por lo que estos enfermos pueden ser ingresados en unidades de
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Medicina Interna insuficientemente preparadas para ofrecer una atención adecuada. Es importante, por tanto, el control de los síntomas del paciente terminal en su propio domicilio, donde el soporte emocional y la comunicación son más fáciles.La mayoría de los trastornos que aparecen en los pacientes terminales se pueden prevenir o paliar siguiendo recomendaciones sencillas o tratamientos básicos que pueden ser suministrados por los familiares o cuidadores de los enfermos. Esto no es óbice para que ciertos síntomas importantes (como por ejemplo los síndromes de comprensión medular o de la vena cava superior) o la confluencia de varios de ellos obliguen al ingreso del paciente para que reciba una atención constante y especializada.
Los síntomas más frecuentes que sufre un paciente oncológico terminal son:• Dolor: Se aconseja tratarlo en tres etapas, primero los analgésicos periféricos no opioides como paracetamol o AINE, después los opioides débiles como la codeína o el tramadol y por último analgésicos potentes como la morfina o la metadona.• Disnea/Tos: Si aparece una crisis de disnea (falta de aliento) será muy importante la compañía tranquilizadora y las técnicas de relajación, porque es un síntoma que causa mucha angustia en el enfermo. Farmacológicamente se puede administrar diazepam sublingual con pauta médica.• Cuidado bucal: Favorece mucho el confort del paciente y se puede conseguir con una buena hidratación, cepillado dental o de la prótesis tras cada comida, una dieta rica en frutas y verduras y enjuagados con soluciones desbridantes y/o antisépticas (clorhexidina).• Cuidado de la piel: En pacientes encamados es muy importante la higiene y la hidratación de la piel, el cambio frecuente en la postura y masajes que faciliten la circulación; todo ello acompañado de una dieta rica en proteínas, carbohidratos y vitamina C.• Náuseas/Vómitos: Aparecen en la mayoría de los pacientes y es importante intentar comprobar si existe un desencadenante único. Inicialmente se pueden tratar con antieméticos orales.• Estreñimiento/Diarrea: También aparecen frecuentemente y se pueden relacionar con carencia de fibra en la dieta o efectos secundarios de tratamientos oncológicos.
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El uso inadecuado de laxantes, por exceso o por defecto, también puede ser responsable de un descenso en la calidad de vida del paciente por estos trastornos.• Anorexia/Caquexia: El 80% de los pacientes con cáncer sufre desnutrición severa.La nutrición intensiva está recomendada cuando se conoce el motivo de la pérdida de peso o se requiere mejorar el estado de salud global del paciente para someterle a una intervención. Forzar la alimentación no está directamente relacionado con una mayor supervivencia o calidad de vida.• Síntomas psicológicos: Solo deben ser tratados cuando superan el umbral que diferencia el proceso de adaptación a la enfermedad del estado psicopatológico. La depresión, la ansiedad y la confusión son los síntomas más frecuentes.
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