ponencia dr. eloy rodrigues arreolla

ASOCIACION TRASTORNO BIPOLAR.

PERSPECTIVA HISTÓRICA, CONCEPTUAL, CULTURAL Y

ASISTENCIAL DEL TRASTORNO BIPOLAR.

“Los chinos creen que antes de vencer a una bestia es preciso

volverla hermosa. A mi manera, yo he tratado de hacer lo

mismo con la enfermedad maníaco-depresiva, mi enemiga y mi

compañera fascinante y mortífera durante toda la vida; me ha

parecido seductoramente compleja, la esencia de lo mejor, y

también, de lo más peligroso que llevamos dentro.

Para poder luchar contra la bestia tuve primero que conocer

todos sus estados de ánimo y sus infinitos disfraces, tuve que

comprender sus poderes reales e imaginarios…..”

"Dra. Jamison. Psiquiatra estadounidense, paciente ella misma con trastorno bipolar“.

“En Una mente inquieta, 1995”.


-“Hipócrates, en la medicina griega”,

describió de forma sistemática los cuadros

polares desde el punto de vista

fenomenológico de la depresión y la manía,

ambos con un cuadro semántico mas

amplio que el actual.

“Aristóteles en su obra Problemata”, distingue

claramente entre melancolía como enfermedad

(formas clínicas según proporción de bilis fría y

caliente) y como temperamento.

1.- ORIGENES HASTA NUESTROS DIAS.


Generalmente se reconoce que fue Areteo de Capadocia, siglo II d. de J.C,

quien describió por primera vez la alternancia entre manía y melancolía. En el

capitulo del libro primero de su obra Causas y síntomas de las enfermedades

crónicas, postula una causa común para la melancolía y la manía.

-También Platón hace acto de presencia en

este proceso de construcción conceptual y

expresa:

Los mayores males que pueden hacer

enfermar al alma son la alegría exagerada y

el dolor exagerado.

El hombre extremadamente alegre o completamente pleno de dolor tiende

con vehemencia, en ambos casos, a lo extremo contrario: esta frenético y no

es capaz de reflexión

-Durante la Edad Media se inicia una época de

oscuridad en la que los trastornos mentales

pasan de las manos de los médicos a los

sacerdotes al reactivarse la versión irracional

sobre la naturaleza de las enfermedades

mentales, que pasan a ser demonizadas de

forma prácticamente general.

-


Hasta el siglo XVII no se produjo la reaparición de la

visión científica, y hasta el siglo XVIII no se encuentra

otro análisis sobre la enfermedad maniaco-depresiva que

la monografía del Dr. Andrés Piquer (1711-1772),

medico del rey español Fernando VI, en su “Discurso

sobre la enfermedad del Rey nuestro Señor Fernando VI.


El concepto de enfermedad maniaco-depresiva como única

enfermedad aparece a la mitad del siglo XIX. Descrita por

Falret en 1854, la locura circular, como la reproducción

sucesiva y regular del estado depresivo, el estado maniaco

y un intervalo lucido.

En el mismo siglo XVIII, Pinel y Esquirol

psiquiatras franceses consideraban la manía y

la depresión como enfermedades separadas

pero alternantes.

Coetáneo de Falret, Baillager describe la “locura de

doble forma” como la sucesión de dos periodos, uno de

excitación y otro de depresión.


-Mendel en 1881, define el concepto

de “hipomania”como una forma leve

de manía que típicamente se muestra

solo en estados leves”.

Kahlbaum, en 1884 describió el

concepto de “ciclotimia”.

Emil Kraepelin(1856-1926) a finales de siglo XIX y

principios del siglo XX, es el responsable de la

clasificación y descripción de las enfermedades

mentales , base se nuestra actual taxonomia y:

“Establece ya a la psicosis maniaco-depresiva y le

pone nombre como una enfermedad con un lugar bien

definido, donde habla de la predisposición hereditaria,

de la transición de una forma a la otra, del curso

recurrente de intervalos libres y planteó un continuum

entre la depresión y la enfermedad maniaco-

depresiva, junto con un pronostico mejor que otras

enfermedades mentales con las que las diferencia”.



-La evolución del concepto fue distinta en Europa y Estados Unidos. Los

europeos continuaron dando mayor importancia al modelo medico

tradicional de enfermedad mental, mientras que los norteamericanos,

influidos por las nuevas perspectivas que abrían el psicoanálisis y otras

teorías, resaltaban la importancia de los factores sociales y

psicológicos.

-El concepto de enfermedad maniaco-depresiva era

demasiado amplio, y no fue hasta 1957 cuando el

psiquiatra norteamericano Karl Leonhard (1904-1988),

introdujo la denominacion de TRASTORNO BIPOLAR, y

propuso un sistema de clasificación que diferenciaba ya

claramente entre los trastornos afectivos unipolares y

los bipolares.

http://www.menschenkunde.net/artikel/images/kl-01.jpg


- Durante la segunda mitad del siglo XX, otros autores como Angst y Perris

en 1961, incidieron en la diferenciación nosológica entre unipolares y

bipolares.

-Sin embargo, hasta la 3ª Edición del DSM el termino bipolar no reemplazo al

de trastorno maniaco-depresivo. El DSM-IV, trata ya el trastorno bipolar

como una enfermedad separada de otros trastornos afectivos.

- En las ultimas dos décadas, la importancia del trastorno bipolar ha ido

creciendo a instancias de un concepto clínico mas amplio de la enfermedad:

EL ESPECTRO BIPOLAR. El espectro es la forma de conceptuar la relación

entre las formas graves de la enfermedades afectivas y las formas leves,

incluyendo características consideradas propias del temperamento.


-En 1976, Dunner y Cols, propusieron una clasificación queposteriormente ha sido aceptada que diferenciaba el trastornobipolar en tipo 1 y tipo 2.

-A partir de esta clasificación Akiskal y cols en el año 2.000elaboró mas subtipos, con el objetivo de recoger las formas deldenominado espectro bipolar, que enriqueció combinandosíntomas con variantes temperamentales afectivas.

-Actualmente y al día de la fecha en general los psiquiatras nosguiamos por la CIE-10 (Clasificación de la OMS), bastantesimilar a la DSM IV-TR norteamericana, excepto en pequeñospuntos como que la CIE-10 no incluye la ciclotimia en elepigrafe de los trastornos bipolares.


- Ya en el siglo I d. de J.C, Sorano de Efeso recomendaba el

empleo de aguas alcalinas para mejorar la salud de muchos

pacientes.

2ª PARTE: UN HITO EN LA HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA Y

DE LA FARMACOLOGIA: EL LITIO.

-Uno de los hitos de la historia del trastorno bipolar ha sido,

sin duda, el hallazgo de las propiedades antimaníacas,

primero, y eutimizantes y antidepresivas , mas tarde, de las

sales de litio.

-El termino Litio, molécula muy presente en la naturaleza,

pero prácticamente ausente en nuestro organismo, deriva

de la palabra griega lithos, que significa piedra o roca.


-Comienza a utilizarse a finales del siglo XIX, como tratamiento de la gota,

por que se demostró que disolvía los cálculos de urato en los cartílagos y

riñones.

- Como psicofármaco consta que entre 1886 y 1894 los hermanos daneses

Carl y Fritz Lang, publicaron sendos artículos sobre la eficacia del litio en la

depresión crónica y aguda.

-Posteriormente ya en 1949, en Australia un psiquiatra tenaz y observador

Jhon F. Cade, después de haber comprobado en su propio organismo la

buena tolerancia y ausencia de toxicidad del litio, se lo administró a un

paciente con manía con muy buenos resultados con lo que extendió el

tratamiento a otros pacientes y a publicar sus resultados, adelantándose

unos años a la aparición oficial en Europa de los primeros psicofármacos.


-Tuvieron que pasar unos años hasta que el psiquiatra danés con

familiares con trastorno bipolar, Shou en 1955, publicó el efecto positivo

de las sales de litio en pacientes maniacos, con escaso eco positivo

inicialmente.

- Ya posteriormente entre 1963-1970 se demostró con diferentes

ensayos clínicos su gran utilidad y posteriormente en 1971 Copen

publicó los resultados del primer trabajo prospectivo , marcando un hito

en la farmacología clínica.

-Es aún motivo de extrañeza y admiración el hecho de que, a día de hoy,

el litio sea uno de los pocos tratamientos que tiene un perfil de

indicaciones y de manejo clínico muy similar al descrito originalmente

por Cade, motivo por el que algunos psiquiatras propusieron llamar al

trastorno bipolar síndrome de Cade.


3ª PARTE: NECESIDAD DE RECONOCIMIENTO A TIEMPO Y

PARADIGMA DE INTERVENCIÓN PRECOZ.

-A medida que se ha extendido la atención psiquiátrica comunitaria, se ha

ido comprobando el retraso con que se diagnostica y se inicia el tratamiento

apropiado de una cantidad importante de pacientes afectados de Trastorno

bipolar. Los aspectos mas significativos al respecto son los siguientes:

-1º En diversos estudios retrospectivos se ha comprobado que el diagnostico

y tratamiento apropiados del trastorno bipolar se retrasa entre 6 y 15 años

desde el inicio de los síntomas, y es frecuente que los pacientes reciban

otros diagnósticos como TDAH, depresión mayor o unipolar, esquizofrenia,

trastorno de personalidad o simplemente permanezcan sin diagnostico.

ASOCIACION TRASTORNO BIPOLAR

-A) Los efectos de este retraso y de estos errores no son

banales; el mas negativo es la evolución hacia mayor

gravedad y cronicidad clínica y social que habría podido

evitarse.

-B) Como dato mas concreto conviene tener en cuenta que

las conductas suicidas son mas frecuentes en los primeros

años de la enfermedad, y que al parecer la eficacia

terapéutica del litio es también mas evidente en los

primeros 5 años y en los primeros episodios.

Diagnóstico erróneo del T. Bipolar (NDMDA)

69 % error diagnóstico

35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente diagnosticados

69 % diagnósticos incorrectos

Depresión Unipolar: 60 %

Ansiedad: 26 %

Esquizofrenia: 18 %

T. Personalidad: 17 %

T. por sustancias : 14 %

T. Esquizoafectivo: 11 %


The National Depressive and Manic-Depressive

Association (NDMDA)

60% solicitan ayuda por síntomas depresivos.

34% fueron correctamente diagnosticados

transcurridos más de diez años desde el inicio

síntomas.

60% fueron incorrectamente diagnosticados de

depresión mayor.


- C) Entre otros aspectos importantes, hay que considerar yatrogenias y/o

errores diagnósticos:

“El tratamiento con estimulantes a niños y o adolescentes con trastorno bipolar,

con diagnostico erróneo de TDAH, empeora el cuadro clinico y los riesgos

evolutivos”.

2º Las dificultades para un diagnostico apropiado derivan sobre todo de los

siguientes aspectos:

-A) En la adolescencia predominan las formas de presentación atípicas, con

síntomas mixtos, con frecuentes problemas de consumo de sustancias,

trastornos de la conducta, problemas de adaptación social y fracasos

académicos.

En estos casos ayuda al diagnostico los antecedentes familiares de trastornos

afectivos.



-B) Es difícil identificar los pródromos, ya que los síntomas a veces son

muy inespecíficos y existe gran discordancia en el modo en que estos

síntomas son percibidos por el propio paciente o por los familiares.

-C) La frecuente comorbilidad en el 35-70% de los casos con trastornos de

ansiedad y/o episodios de angustia/pánico, abuso-dependencia de

sustancias, trastornos del control de los impulsos y trastorno obsesivo

compulsivo, añade mas dificultad a la de confundirse.

-D) Se sabe muy poco sobre “marcadores de riesgo de la enfermedad”. Se

ha descrito por diferentes autores una tendencia al exceso de actividad y

de energía, a frecuentes reacciones de irritabilidad y a la autorrestricción

en los horarios de sueño.


-E) por ultimo decir que a veces también es muy difícil

distinguir la “alegría normal” de la “euforia patológica”.

Puede ser útil al respecto considerar los seis criterios

que propone Akiskal para distinguir la hipomanía de la

alegría normal o reactiva:

1º No tiene causa o es desproporcionada a ella.

2º Es lábil.

3º Su intensidad puede llevar a la automedicación.

4º Tiende a reducir la capacidad de juicio

5º Esta típicamente precedida o seguida por una

depresión inhibida.

6º Es recurrente.


ADHERENCIA A LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS: ESTRATEGIAS PARA

MEJORAR.

Debido a que, al principio, mi dolencia me parecía ser únicamente una

prolongación de mi misma, -es decir de mis estados afectivos normalmente

variables-, es posible que a veces le diera demasiado cuartel.

Como pensaba que debía controlar sin ayuda de nadie mis cambios de humor

cada vez mas irascibles, los primeros diez años no busque ningún tipo de

tratamiento.

Incluso después de que mi estado mental se convirtiese en una

urgencia médica, rechazaba aún de manera intermitente las

medicaciones que tanto mi formación como mi competencia

clínica me sugerían como el único medio para combatir la

enfermedad y de nuevo reintegrarme a mi familia ,a mi trabajo

y a la sociedad.

Dra. Jamison. Psiquiatra estadounidense, paciente ella misma con trastorno bipolar “. “En Una mente inquieta, 1995”.

FIN.

GRACIAS POR VUESTRA INVITACION Y ATENCION.

ponencia dr. eloy rodrigues arreolla

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