pneumocystis jiroveci (carinii)
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Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii))
Luis leonardo Rios LópezLuis leonardo Rios López
Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii
Hongo o Protozoo? Patógeno oportunista extracelular. Afecta fundamentalmente
inmunocomprometidos. Muy común en enfermos de SIDA.
(ppal. causa de muerte) Produce una neumonía intersticial de
grave pronostico.
MorfologíaMorfología Unicelular/eucarionte. 2 formas evolutivas: quiste y trofozoito. Quiste = es ovalado y mide 5-8 m de Ø trofozoito = pleomórfico y presenta
prolongaciones en su superficie, llamadas filopodios, que son para anclarse al alvéolo.
Ambas formas evolutivas se encuentran en los alvéolos.
Ciclo Evolutivo
EpidemiologíaEpidemiología
N. carinii esta ampliamente distribuido en la naturaleza.( asintomático)
Enfermedad sintomática o neumocistocis, aparece en inmunodeprimidos como desnutridos, prematuros, pac. con leucemia,transplantados de órganos, entre otros.
Actualmente es la ppal. causa de mortalidad en pac. con SIDA. (50%)
Tratamiento profiláctico esta disminuyendo su frecuencia.
NIH
Malnutrition – Kwashiorkor
Distended Abdomen, Edematous Lower Extremities
Immunodeficiency in the Early Days of Pneumocystis Pneumonia
CDC
PatologíaPatología Inhalación de quistes de Pneumocystis carinii por parte
de un individuo inmunocomprometido. Pneumocystis carinii prolifera en su forma trofozoítica la
cual se asocia preferentemente al neumocito tipo I el cual muere.
El neumocito tipo II pareciera también ser afectado y reacciona ante esto proliferando.
Formación del relleno espumoso característico en el alveolo:
descamación persistente de las paredes alveolares la proliferación de trofozoitos, formación de quistes. a la reacción del hospedero al daño tisular con
presencia de células inflamatorias y exudado proteináceo.
Con la evolución de este cuadro el relleno se va condensando y va obstruyendo los bronquios más finos.
Hiperplasia e hipertrofia de neumocito tipo II junto con la infiltración de linfocitos y células plasmáticas se produce un engrosamiento del intersticio pulmonar, además del edema de los tabiques interalveolares.
Con todo esto se impide una hematosis normal que en sintesis se debe a:
engrosamiento de los tabiques al relleno alveolar progresivo.
Compromiso pulmonar atípico: Se ha visto en algunos pacientes con SIDA,
aparece como cavitaciones y zonas de necrosis.
Compromiso extrapulmonar: También principalmente en pacientes con SIDA.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii)) Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas
Fiebre, taquipnea, tos, disnea, mala alimentación, pérdida de peso.
Inicio repentino o insidioso. Bibasilar rales con pruebas de hipoxia
y distress respiratorio. Ubicaciones Extrapulmonares - bazo,
hígado, colon, pancreas, oreja, ojo, tracto GI, médula del hueso, el corazón, el riñón, los nódulos linfáticos, SNC.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii))DiagnósticoDiagnóstico
Hypoxia con presión arterial de oxígeno bajo (pendiente de oxígeno alveolar - arterial > 30 milímetros / Hg).
El diagnostico requiere hacer una demostración definitiva del organismo.
Inducir esputo (difícil < 2 años). Broncoscopía con lavado de
broncoalevolar. Broncoscopía Fibroptica con biopsia -
generalmente no recomendado.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii))DiagnósticoDiagnóstico
Biopsia de pulmón abierta más sensible Requiere toracotomia, el drenaje de tubo
de pecho Organismos vistos en la biopsia con:
La mancha de plata de methenamine de Gomori
Toluidina mancha azul La mancha de Giemsa o Wright Anticuerpo Monoclonal
PCR de ADN en fluidos, lavage - principalmente investigación.
Gomori methenamine silver stain at high magnification demonstrates cysts of
Pneumocystis jiroveci in lung
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ( (cariniicarinii))NeumoniaNeumonia
Algoritmo para evaluacion de pacientes con Algoritmo para evaluacion de pacientes con sospecha PCPsospecha PCP
JAMA 2001;286:2450-60
Thomas C and Limper A. N Engl J Med 2004;350:2487
Tratamiento de neumonia por Pneumocystis
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) TreatmentTreatment
Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)
(A I)(A I) >2 meses 15-20 mg/kg/dia por TMP >2 meses 15-20 mg/kg/dia por TMP
componente intravenoso en 3-4 divididas componente intravenoso en 3-4 divididas dosisdosis
Administrar por 21 diasAdministrar por 21 dias Puede ser administrado por vía oral en los Puede ser administrado por vía oral en los
niños con enfermedad leve a moderadaniños con enfermedad leve a moderada Indicado como profilaxis Indicado como profilaxis
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) TreatmentTreatment
Reacciones adversas :Reacciones adversas : RashRash Stevens-Johnson sindrome (raro)Stevens-Johnson sindrome (raro) Neutropenia, trombocitopenia, Neutropenia, trombocitopenia,
megaloblastica o anemia aplasia.megaloblastica o anemia aplasia.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) TreatmentTreatment
Pentamidine isothionatoPentamidine isothionato Recomendado para pacientes intolerantes Recomendado para pacientes intolerantes
a TMP/SMX o falla clinica con TMP/SMX (A a TMP/SMX o falla clinica con TMP/SMX (A I); no usar combinados.I); no usar combinados.
4 mg/kg/día intravenoso una vez diario 60-4 mg/kg/día intravenoso una vez diario 60-90 minutos 90 minutos
Considerar atovaquone oral despues 7-10 Considerar atovaquone oral despues 7-10 dias (B III).dias (B III).
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) )
Treatment AlternativesTreatment AlternativesAtovaquone (B I) Atovaquone (B I) Datos limitados en niños.Datos limitados en niños. 30-40 mg/kg/dia divido in 2 dosis, dado 30-40 mg/kg/dia divido in 2 dosis, dado
con comidas grasosascon comidas grasosas Infantes 3-24 meses pueden requerir 45 Infantes 3-24 meses pueden requerir 45
mg/kg/dia divido en 2 dosis, dar con mg/kg/dia divido en 2 dosis, dar con comidas grasosas (A II).comidas grasosas (A II).
Las reacciones adversas incluyen el Las reacciones adversas incluyen el sarpullido, la náusea, la diarrea, sarpullido, la náusea, la diarrea, incrementó enzimas de hígadoincrementó enzimas de hígado
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) )
Treatment AlternativesTreatment AlternativesClindamicina/primaquinaClindamicina/primaquina Usar para regular a moderado PCP en Usar para regular a moderado PCP en
adultos – no datos en niños (C III)adultos – no datos en niños (C III) Primaquina contraindicado en deficiencia Primaquina contraindicado en deficiencia
de G6PD.de G6PD.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) )
Treatment AlternativesTreatment AlternativesClindamicina/primaquinaClindamicina/primaquina Clindamicina Pediatrica dosis basada en Clindamicina Pediatrica dosis basada en
otros usos: 20-40 mg/kg/dia intravenoso otros usos: 20-40 mg/kg/dia intravenoso divido en 3 a 4 dosis, administrado por 21 divido en 3 a 4 dosis, administrado por 21 diasdias
Primaquina dosis basado en malaria: 0.3 Primaquina dosis basado en malaria: 0.3 mg/kg diario de la base, administrado oral mg/kg diario de la base, administrado oral por 21 dias.por 21 dias.
Reacciones adversas incluye rash, nausea, Reacciones adversas incluye rash, nausea, diarrea, colitis pseudomembranosadiarrea, colitis pseudomembranosa
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) )
Treatment AlternativesTreatment AlternativesTrimetrexate glucuronato plus leucovorin Trimetrexate glucuronato plus leucovorin
(folinico acido)(folinico acido) Usado para severo PCP en adultos – datos Usado para severo PCP en adultos – datos
limitados en niños (C III)limitados en niños (C III) Trimetrexate – 45 mg/mTrimetrexate – 45 mg/m2 2 por 21 dias por 21 dias Leucovorin – 20 mg/mLeucovorin – 20 mg/m22 cada 6 horas por cada 6 horas por
24 dia24 dia
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) Treatment Treatment
AlternativesAlternativesDapsona/trimetoprimDapsona/trimetoprim Usado para regular a moderado PCP en Usado para regular a moderado PCP en
adultos – no datos en niños (C III)adultos – no datos en niños (C III) Dapsona dosis <13 años 2 mg/kg/dia oral Dapsona dosis <13 años 2 mg/kg/dia oral
una vez diario (A II) por 21 daysuna vez diario (A II) por 21 days Trimetoprim Isolationg/kg/dia oral dividido Trimetoprim Isolationg/kg/dia oral dividido
en 3 dosis diarias por 21 diasen 3 dosis diarias por 21 dias Reacciones adversas incluyen rash, Reacciones adversas incluyen rash,
anemia, trombocitopenia, incremento de anemia, trombocitopenia, incremento de las enzimas hepaticas.las enzimas hepaticas.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) TreatmentTreatment
CorticosteroidesCorticosteroides Considerado uso en moderado a severo Considerado uso en moderado a severo
PCP PCP Usado dentro 72 horas del diagnosticoUsado dentro 72 horas del diagnostico Resultados en reduccion respiratorio falló, Resultados en reduccion respiratorio falló,
disminuye los requerimientos ventilatorios disminuye los requerimientos ventilatorios y disminuye la mortalidad.y disminuye la mortalidad.
Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci ((cariniicarinii) ) TreatmentTreatment
CorticosteroidesCorticosteroides Dosis recommendadas varianDosis recommendadas varian
Prednisona: 40 mg dos veces diarios por Prednisona: 40 mg dos veces diarios por 1-5 dias; 40 mg una vez dia 6-10; 20 mg 1-5 dias; 40 mg una vez dia 6-10; 20 mg una vez diaria dias 11-21una vez diaria dias 11-21
Alternativa: prednisona 1 mg/kg dos Alternativa: prednisona 1 mg/kg dos veces diarias dias 1-5; 0.5 mg/kg dos veces diarias dias 1-5; 0.5 mg/kg dos veces diarias dias 6-10; 0.5 mg/kg una veces diarias dias 6-10; 0.5 mg/kg una vez diaria dias 11-21vez diaria dias 11-21