“abordaje -...

““ABORDAJEABORDAJE”” DE LA INFECCION POR VHC EN EL PACIENTE

COINFECTADO POR VIH Y VHC

Dr. Juan González-García Unidad de VIHServicio de Medicina Interna

Hospital Universitario La Paz. IdiPAZMadrid

V JORNADAS SOBRE HEPATOPATIAS VIRICAS

Barcelona 2010

INDICE

•Dimensión del problema

•Estrategias

•Actualización del tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH. Aspectos singulares

•Recomendaciones

DIMENSION. PREVALENCIAS (1)

• MUNDIAL• 40 mill infectados por VIH / 250 mill infectados por VHC• 4-5 millones coinfectados por VIH y VHC• 2-3 millones coinfectados por VIH y VHB

•Factor regional•Factor vías de transmisión VIH

•ESPAÑA (2009)• 120-150 xmil viven con VIH / 800-1.500xmil con VHC

• 30% desconocen estar infectados por VIH• 52% coinfectados por VIH y VHC (60-80 xmil)

• 71% con PCRVHC+• Cirrosis 12%

•4-5% coinfectados por VHB


X 10.000

VHC VIH

0

20

40

60

80

100

120 VIH/VHC coinfección en España

X 10.000

VHC VIH

El abordaje del manejo de la coinfección debe dirigirse desde la asistencia especializada en VIH y contemplarse como una asistencia multiprofesional

VHC VIH


- Aproximadamente 60-80.000 coinfectados (seroprevalencia)por VHC-Menos del 40% tratados de VHC

(estimación, 14% encuesta 2000. Reirberger EASLD 2010 )- Menos del 30% con “erradicación” (encuesta PNS2009)

DIMENSION. HISTORIA NATURAL (1)

• Johns Hopkins HIV cohort

• 873 HCV+ (53% IDUs)• 1076 HCV- (13% IDUs)

• No incrementosignificativo del riesgo: – De muerte– De desarrollar

complicaciones asociadas a SIDA

– De limitar la reconstitucióninmune (incremento de linfocitos CD4+) con TARV eficaz

Sulkowski MS, et al. JAMA. 2002:288:199-206.

0

20

40

60

80

100

MonthsMonths

SurvivalSurvival

Pat

ient

s (%

)P

atie

nts

(%)

0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70

HCV+HCV+

HCVHCV--

RH: 1.05RH: 1.05(95% CI: 0.85, 1.30)(95% CI: 0.85, 1.30)

0

20

40

60

80

100

MonthsMonths

Free of AIDSFree of AIDS --Defining IllnessDefining Illness

Pat

ient

s (%

)P

atie

nts

(%)

HCV+HCV+

HCVHCV--

0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70

RH: 1.03RH: 1.03(95% CI: 0.86, 1.23)(95% CI: 0.86, 1.23)

Ausencia de impacto negativo de VHC sobre infección VIH


EXPOSICIÓN(Fase aguda)

RESOLUCIÓN

HEPATOCARCINOMATRANSPLANTE

MUERTE

LENTA PROGRESIÓN

ESTABLECIRROSIS

CRONICIDAD

15% (15) 85% (85)

20% (17)

75% (13) 25% (4)

80% (68)

VIH


Benhamou et al. Hepatology 1999;30:1054.

4

3

2

1

0403020100

Duration of HCV Infection (years)Duration of HCV Infection (years)

Fib

rosi

s G

rade

sF

ibro

sis

Gra

des

(ME

TA

VIR

Sco

re)

(ME

TA

VIR

Sco

re)

HIV+ (n = 122)HIV+ (n = 122)

Controls (n = 122)Controls (n = 122)

F4 en 50% a 25 aF4 en 50% a 25 aññosos

XX


Impacto negativo de infección VIH sobre hepatopatía VHC

Graham CS, et al. Clin Infect Dis. 2001;33:562-569.

Histologic CirrhosisHistologic CirrhosisRelative RiskRelative Risk Relative RiskRelative Risk

Decompensated Liver DiseaseDecompensated Liver Disease

MakrisMakris (UK)(UK)

SotoSoto(Spain)(Spain)

PolPol(France)(France)

BenhamouBenhamou(France)(France)

CombinedCombined

1.0 2.07 10.831.0 2.07 10.83HCVHCVOnlyOnly

HIV/HCVHIV/HCV

EysterEyster (USA)(USA)

TelferTelfer (UK)(UK)

MakrisMakris (UK)(UK)

LesensLesens(Canada)(Canada)

CombinedCombined

1.0 6.14 10.831.0 6.14 10.83HCVHCVOnlyOnly HIV/HCVHIV/HCV

Sulkowski MS, et al. AIDS 2004; 18: 2277-84.

2,59 (1,08-6,18)ARN VIH> 10.000 c/mL

0,51 (0,33-0,79)CD4 >50 cél./mm3

1,73 (1,14-2,63)HCV+

RR de Hepatotoxicidad (IC95%)

*AST y/o ALT grado 3/4 (>5 veces LSN).

DIMENSION. HISTORIA NATURAL (5)Impacto negativo de infección VIH sobre cirrosis

descompensada

p<0,0001 (log-rank)

Cum

ulative

pro

bab

ilityofsu

rvival

Months

Compensated 253 241 218 141Decompensated 78 60 45 27

0.92

0.53

0 6 12 18

0..0

0.

5

1

.0 A

B

C

CP-A 219 213 196 128CP-B 57 46 34 17 CP-C 21 12 7 5

p<0,0001 (log-rank)

Cum

ulative

pro

bab

ilityofsu

rvival

López Diéguez et al Oral Presentation at EACS2007 PS8/4

0.96

0.53

0.27

0 6 12 18

0.0

0.

5

1.0

Months


Impacto de infección VIH sobre trasplante hepático

Miró et al. CROI 2009. # 833. Resultados censurados a 31/12/2006

DIMENSION. PACIENTES CON TAR (1)

Impacto “negativo” del TARV sobre hepatopatía VHC en VIH+

Referencia Nº TAR VHC CD4 Tasa Predictores

Rodríguez 1 132 triple-IPs 62% 324 11% VHC, OH

Sulkowski 2 211 triple-IPs 51% 109 12% VHC, ↑↑↑↑CD4

Saves 3 1249 2 NRTIs 44% 234 6% VHC, VHB

den Brinker 4 394 triple-IPs 22% 150 18% VHC, VHB

Martínez 5 610 triple-NVP 51% 279 9.7% VHC, ALT

Núñez 6 222 todos 40% 337 9% VHC, edad, OH

1. Rodríguez-Rosado et al. AIDS 1998;12:1256. 2. Sulkowski et al. JAMA 2000;283:74. 3. Saves et al. AIDS 1999;13:F115. 4. den Brinke r et al. AIDS 2000;14:2895. 5. Martínez et al. AIDS 2001;15:1261. 6. Núñez et al. J AIDS 2001;27:426.

Hepatotoxicidad por TARGA


Impacto “negativo” del TARV sobre hepatopatía VHC en VIH+

Primera causa de morbimortalidad en pacientes VIH+

0

10

20

30

40

50

60

Mor

talit

y D

ue to

Mor

talit

y D

ue to

HC

VH

CV

-- Rel

ated

Dis

ease

(%

)R

elat

ed D

isea

se (

%)

Brescia, ItalyBrescia, Italy 11 Boston, USABoston, USA 22 Madrid, SpainMadrid, Spain 33 FranceFrance 44

PrePre--HAARTHAARTPostPost --HAARTHAART

13%13%

35%35%

11.5%11.5%

50%50%

45%45%

4.8%4.8% 1.5%1.5%

14%14%

1DiPerri G, et al. 8 th CROI. Chicago, 2001. Abstract 573. 2Bica I, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:492-497. 3Soriano V, et al. Eur J Epidemiol. 1999;15:1-4. 4Rosenthal E, et al. AIDS. 2003;17:1803-1809.

(35/305)(3/26)

(15/312) (21/1426)

(38/265)

(9/20)

(11/22)

(16/46)


Impacto positivo del TARV sobre hepatopatía VHC en VIH+

• Cohorte de Bonn– 285 VIH/VHC (1990-2002)

– Mortalidad hepática por100 personas-año

• TARGA: 0,45• TAR: 0,69• No tratados: 1,70

• Predictores de mortalidad hepática– No TARGA– Bajo recuento de CD4– Mayor edadQurishi N, et al. Lancet 2003; 362: 1708-13.

0,2

0,4

0,6

0,8

1

DDííasas

MortalidadMortalidad TotalTotal

0 10 1..000 2000 2..000 3000 3..000 4000 4..000 5000 5..000 6000 6..000000

TARTAR

TARGA*TARGA*

0,2

0,4

0,6

0,8

1

DDííasas

MortalidadMortalidad porpor causacausa hephepááticatica

0 10 1..000 2000 2..000 3000 3..000 4000 4..000 5000 5..000 6000 6..000000

TARGA*TARGA*

Sin Sin tratamientotratamiento

TARTAR

Sin Sin tratamientotratamiento

**PP== 00,,018018

**PP<< 00,,001001

Supervivencia

Supervivenciaacu

mulada

acu

mulada

Supervivencia

Supervivenciaacu

mulada

acu

mulada

Qurishi N, et al. Lancet 2003; 362: 1708-13.


Merchante, et al. AIDS 2006, 20 :49–57

Impacto positivo del TARV en supervivencia en cirrosis tras su primera descompensación hepatopatía VHC en VIH+

DIMENSION. CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO VHC EN COINFECTADOS (1)

Sustained Virological Response to Interferon Plus Ribavirin Reduces HIV Progression and

Non–Liver-Related Mortality in Patients CoinfectedWith Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis

C VirusJuan Berenguer*1, Manel Crespo2, María José Galindo3, María Jesús Téllez4, Carlos Barros5, José María Guardiola6, Rafael Rubio7, Elena Barquilla8, José

María Bellón1, Juan González-García9, and Gesida 3603 Study Group

1Hosp. Gen. Univ. Gregorio Marañón~ 2Hosp. Univ. Vall d’Hebrón~ 3Hosp. Clínico Valencia~ 4Hosp. Clínico San Carlos~ 5Hosp. de Móstoles~ 6Hosp. Santa Creu y Sant Pau~ 7Hosp. 12 Octubre~

8Fundación SEIMC/GESIDA~ and 9Hosp. La Paz

Funding sources: Fundación para la Investigación y la Prevención del SID A en España (FIPSE)

(Refs. 36443/03 and 36702/07)

Presentación oral en CROI 2010 San Francisco, abstract 167

Rate/100 person-years (95% CI)

Event Non-SVR (n=908) SVR (n=520) P *

Follow-up – mo, median (IQR) 48.6 (31-65.8) 41.7 (26.5-62.2) .002

Lost to follow-up – n (%) 3.87 (3.23-4.51) 2.61 (1.89-3.34) .020

Deaths – n (%) 1.71 (1.29-2.13) 0.31 (0.06-0.56) <.001

Liver-related – n (%) 0.98 (0.66-1.30) 0.1 (-0.04 to 0.25) <.001

Non-Liver-related – n (%) 0.73 (0.46-1.01) 0.21 (0-0.41) .013

AIDS-related – n (%) 0.08 (0-0.17) 0 (0-0.19) .207

Other causes – n (%) 0.65 (0.39-0.91) 0.21 (0-0.41) .027

New ADC 0.94 (0.62-1.25) 0.26 (0.03-0.48) .004

New ADC/Non-Liver-related deaths 1.54 (1.14-1.95) 0.47 (0.16-0.77) <.001

Liver decompensation – n (%) 2.37 (1.86-2.87) 0.1 (-0.04 to 0.25) <.001

Hepatocarcinoma – n (%) 0.44 (0.22-0.65) 0 (0-0.19) .004

Liver transplantation – n (%) 0.44 (0.22-0.65) 0 (0-0.19) .003

Incidence Rates of Events During Follow-up Stratified According to Response to IFN-RBV

Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167

Non–Liver Non-AIDS-Related Deaths

Non-SVR (n=908)

SVR (n=520)

All non-Liver-Related Deaths 24 4

Bacterial infection 7 -

Cardiovascular event 6 1

Non–AIDS-related malignancy 5 2

Sudden death 4 -

Traumatic death 1 -

Suicide 1 1


New AIDS-Related Conditions

Non-SVR (n=908)

SVR (n=520)

Any 34 5

Recurrent pneumonia 5 2

PML 5 -Mycobacterium tuberculosis, any

site5 -

Candidiasis, esophageal 3 -

Invasive cervical cancer 3 -

Pneumocystis jiroveci pneumonia 2 -

Wasting syndrome due to HIV 2 -

Other (one each) 9 3*

*Salmonella septicemia, lymphoma, toxoplasmosis


*Adjusted for age, sex, prior IDU, HCV genotype, prior ADC, CD4+ nadir, and advanced fibrosis (F3-F4 on liver biopsy or APRI Index > 2)

Effect of non-SVR on Risk of New ADCand Non–Liver-Related Death


HIV-RNA < 50 copies/mL during FU


CD4+ < 200 cells/mL during FU


Conclusiones

Nuestros resultados sugieren que obtener unaRVS tras tratamiento con IFN-RBV en pacientesVIH/VHC + reduce no sólo las complicaciones y mortalidad de causa hepática, si no también la progresión de la infección por el VIH y la mortalidad no relacionada con hepatopatía.

Estos hallazgos podrían explicarse por una peorreconstitución inmune no dependiente del control de la replicación del VIH y/o por complicacionesasociadas a la replicación del VHC (por ej. activación inflamatoria)

Adaptado de Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167

DIMENSION. CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO VHC EN COINFECTADOS (2)

Survival Of HIV-HCV Co-infected Patients

With Compensated Liver Cirrhosis:

Impact Of Hepatitis C Therapy

M Montes, J Pascual,, M Lopez-Dieguez, C Tural, C Quereda, E Ortega, A Arranz,

M Von Wichmann, E Barquilla, J Arribas, and GESIDA 37/03-FIPSE 36680/07

Study Group.

Oral Presentation at CROI 2009 (Q128 , paper 106)

DIMENSION. CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO VHC EN COINFECTADOS (2) Montes et al CROI 2009, # 106)

DIMENSION. CONCLUSIONES ESTRATEGICAS

• La dimensión del problema exige un abordaje multidisciplinario coordinado desde los especialistas en el manejo de la infección por VIH

• En los pacientes coinfectados por VIH y VHC procurar siempre un buen control de la infección por el VIH

• El tratamiento de la infección por VHC es eficiente. Incluso puede ser tan eficiente o más que en monoinfectados con tasas de respuesta inferiores

• Se debe considerar el tratamiento de la hepatitis C en cualquier pacientes coinfectado por VIH y VHC. Tratar a todo aquél que sea factible

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH

• Bases del tratamiento• ¿A quién tratar?• ¿Con qué tratar?• Duración del tratamiento• Impacto del TAR sobre el tratamiento del

VHC• Retratamientos

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. BASES DEL TRATAMIENTO

• Evidencias en tratamiento de pacientes monoinfectados– Indicación de tratamiento– Pauta (dosis y duración) de tratamiento– Retratamiento

• Evidencias en tratamiento en pacientes coinfectados– Factores predictores de respuesta y criterios de

interrupción– Pauta (dosis y duración), algo diferentes– Interacciones y toxicidad

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. ¿A quién tratar?

• A todos los coinfectados….– Con infección activa– Motivados– Sin contraindicaciones– Con “buena situación” de la infección VIH espontánea o

con TAR

• ….consideración especial en pacientes con hepatopatía poco evolucionada (F 0,1) y criterios de baja probabilidad de respuesta (genotipo, viremia basal, inmunidad, ¿IL28B?...). Opción de terapias futuras más eficaces

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Factores predictores de respuesta

P = 0.02

ETR: End of Treatment Response. SVR: Sustained Virologic Response

%

P < 0.01

%

J Berenguer, J González et al. JAC (2009) 63, 1256–1263

Predictors of SVR in HIV/HCV Co-Infection

Rs12979860 and SVR Predictors of SVR

Rauch A. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 162; Natterman J, et al. ibid., Abst. 164; Rallon N, et al. ibid. , Abst. 165LB.

P = 0.684

P=0.009

P=0.002

P <0.001

P <0.001

3.5

3.7

8.0

11.9

HCV-RNA

<500,000 IU/ml

HCV

Genotype 3

Rs12979860

CC Genotype

Liver Fibrosis

Stage F0-F2

P = 0.087P <0.001P < 0.0001

32Rallon et al. CROI 2010, # 165LB

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Factores predictores de respuesta

Laguno et al. JAIDS 2006 Torriani et al. NEJM 2004

PEG-IFN alfa-2b + RBV PEG-IFN alfa-2a + RBV

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Duración del tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Duración del tratamiento

Quereda et al. CROI 2009. # 840

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Dosis de Ribavirina

Jacobson, Hepatology 2007;46:971-981Hadziyannis, Lancet 2004;140:346-355;

29

42 4152

84 81 79 80

0102030405060708090

800 mg 24 s

1200mg24 s

800 mg48 s

1200mg 48 s

800 mg24 s

1200mg 24

s

800 mg 24 s

1200mg 48s

% d

e pa

cien

tes

con

RV

S

* P<0.05*

PegIFN alfa 2 a + RBV

G1 G3

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Dosis de Ribavirina

� Selección de la dosis apropiada de RBV- La dosis inicial de RBV está asociada a una mayor respuesta en genotipo 1 y en otros grupos de pacientes difíciles de tratar

� Conseguir la duración óptima de la dosis de RBV-La RBV reduce la probabilidad de reaparición del RNA del VHC durante el tratamiento

y de recidiva durante el periodo de seguimiento

� Impacto de la exposición acumulada de RBV en la RVS-La disminución de la exposición acumulada de RBV dismunuye la probabilidad de RVS

¡¡¡¡¡El paciente coinfectado es un paciente dificil d e tratar!!!!

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (1)

INTERACCION RIBAVIRINA Y ABACAVIR

Mira et al. CROI 2008, # 1074


Berenguer et al. CROI 2010, # 663


EVITAR AZT (Mayor toxicidad / menor eficacia)

EVITAR D4T (Probable mayor toxicidad

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (4). FUTURO

VERTEX, nota de prensa 26 Mayo 2010

Patients with HCV GT 1

infection never treated (naïve)

(N = 1095)

20% Fibrosis avanzada o

cirrosis

PEGASYS +RBV + TVR

Week 12 Week 24 Week 48

TVR +PegIFN + RBV*

PegIFN + RBV

24-week follow-up

PegIFN + RBV

PegIFN + RBV

24-week follow-up

24-week follow-up

PegIFN + RBV si no RVR

PegIFN + RBV Si no RVR

697544RVS (ITT), %

ControlArm

TVR Arms

12 Week

8 Week

Interrupción por EA 3.6 6.9 7.7

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (5). FUTURO

• Las dosis , duración de la terapia y tolerabilidad de estos fármacos pueden ser diferentes a las del tratamiento de monoinfectados por VHC

• La coinfección por VIH/VHC debe ser consideradauna prioridad

• Serán necesarios estudios de interacción PK y PD– Ej. Influencia de ritonavir sobre PK de BOC, TVR

– Otros TAR

• Investigación de actividad antiviral dual

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. METADONA Y tratamiento de VHC

Macías et al. Comunicación personal.Resultados preliminares

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. INTERRUPCIONES Tratamiento VHC

0%

5%3%

14%12% 12%

24%

15%

10%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Alteraciones de laboratorio Efectos adversos No relacionados con seguridad

% d

e %

de

paci

ente

spa

cien

tes

IFN alfaIFN alfa--2a + RBV2a + RBV PEGASYSPEGASYS(40 (40 kDakDa) + ) + PlaceboPlacebo

PEGASYSPEGASYS(40 (40 kDakDa) + COPEGUS) + COPEGUS

Torriani et al. N Engl J Med 2004;351:438

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES


• El tratamiento actual en pacientes co-infectados debe realizarse a dosis estándar de peginterferón (alfa 2a 180 µg/semana, alfa 2b 1-1,5µg/Kg de peso/semana) y 800-1400 mg/dia de ribavirina en función del peso durante 48 semanas en ambos casos independientemente del genotipo (A-Ia).

• En los pacientes sin respuesta virológica en semana 4, con disminución de > 2 log de la carga viral basal, sin llegar a negativizarse en semana 12 y negativización en semana 24 es recomendable aumentar la duración del tratamiento hasta 72 semanas con el fin de prevenir la recidiva al finalizar el tratamiento (A-Ib).

• Se puede considerar el tratamiento durante 24 semanas en pacientes con genotipos 2 o 3 con baja carga viral basal ynegativización de la viremia en la semana 4 (respuesta virológica rápida) (B-IIa).


• En los pacientes que no consiguen una reducción ≥ 2 log de la carga viral basal en la semana 12 (ausencia de RVP) y en los que sí la presentan pero mantienen la carga viral detectable en semana 24, debe interrumpirse el tratamiento ante la prácticamente nula posibilidad de respuesta (A-Ia)


• La indicación de un nuevo tratamiento de la hepatitis C en pacientes con fallo

de un tratamiento previo debe realizarse de forma individualizada tomando en

consideración el tipo de fármacos administrados en el tratamiento anterior, las dosis recibidas, sí se consiguió respuesta virológica y en que momento se produjo (A-IIIb).

• De igual forma debe considerarse la necesidad de tratamiento en función del grado de severidad de la hepatopatía (A-IIIb).

• Pueden beneficiarse de un re-tratamiento con peginterferón y ribavirina con

las pautas actuales los pacientes:

- sin respuesta o recaída a un tratamiento previo con interferón convencional con o sin ribavirina (A-Ib).

- con recaída tras un tratamiento previo con peginterferón y ribavirina que presentaron respuesta virológica tardía (1er ARN VHC negativo a 12 ó 24 semanas) (A-IIb).

- Sin respuesta ó con recaída tras un tratamiento previo con peginterferón y ribavirina realizado con dosis insuficientes de algunos de los fármacos (< 80%) síse considera que en el nuevo tratamiento podrán mantenerse dosis superiores (A-IIIb).


• La evaluación del estadio de fibrosis resulta esencial tanto en la evaluación diagnóstica y pronóstica de la hepatitis C como en la toma de decisiones terapéuticas (A-IIa).

• No es imprescindible la biopsia hepática en el planteamiento del tratamiento

• Debe plantearse el tratamiento de la hepatitis C incluso en los pacientes coinfectados con baja probabilidad de respuesta (A-IIa).

• La existencia de cirrosis hepática no descompensada no contraindica el tratamiento de la hepatitis C.

• El uso de didanosina, debe evitarse en los pacientes co-infectados tratados con ribavirina (A-IIa). La administración de AZT incrementa la severidad de la anemia y la neutropenia asociadas al uso de interferón y ribavirina (B-IIa). En lo posible se evitará el uso de d4T, por el mayor riesgo de toxicidad mitocondrial (B-IIa).

TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES Mensajes para llevarse a casa

• “Proactivo” con el manejo de la hepatopatía en el coinfectado

• Necesidad de obtener información científica específica de esta población

• ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

– Internista / Infectólogo– Hepatólogo– Enfermería– Psicología / Psiquiatría / CAD

– Farmacéutico (dosis, pauta, adherencia, EA, interacciones, coste eficacia…)

– Farmacólogo clínico– Cirujano– Asistente social– …

“abordaje -...

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