planes adicionales de salud

5/17/2018 Planes Adicionales de Salud - slidepdf.com

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Tomado de

http://www.superfinanciera.gov.co/Normativa/doctrinas1999/planesadicionalesalud0138.htm

Planes Adicionales de Salud. PAS.

Concepto: 1999028169-7. Octubre 22 de 1999. Superintendente Delegado para Seguros y

Capitalización.

Síntesis: Planes complemetarios al plan obligatorio de salud. Diferencias entre planes

complementarios y el contrato de seguro.

*§ 0138+ «(…), en cuanto a los Seguros de Hospitalización y Cirugía es necesario efectuar las

siguientes precisiones:

En desarrollo de lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política de Colombia, el

Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que

tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o

recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad

temporal por enfermedad general y maternidad.

Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a través de

terceros, con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos beneficios

se agrupan en cinco tipos de planes diferentes, a los cuales se accede dependiendo de la forma

de participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, esto es, como afiliado

cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado o como vinculado al

mencionado sistema. Dichos planes son:

1) Plan de Atención Básica en Salud PAB

2) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo P.O.S.

3) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado P.O.S.S.

4) Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos

5) Atención inicial de urgencias

No obstante lo anterior, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden

prestarse "Otros Beneficios'' adicionales al conjunto de los anteriores planes, que no

corresponde garantizar al Estado, bajo los principios de solidaridad y universalidad,

denominados ``Planes Adicionales de Salud P.A.S.''.

Los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) son de carácter opcional y voluntario, es decir, el

afiliado al Sistema General de Seguridad Social no está obligado a contratar dichos planes, los

cuales no se financian con las sumas recibidas a título de cotizaciones obligatorias de la






seguridad social, sino con los recursos propios del afiliado. Pueden ser ofrecidos, por las

Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las Compañías de Medicina

Prepagada y las Aseguradoras, tal como lo prevé el artículo 17 del Decreto 806 de 1998.

En cuanto a la operación del Plan Adicional de Salud, el artículo 18 del citado decreto consagra

para el usuario, en el momento de requerir el servicio, el derecho a elegir libre y

espontáneamente si utiliza el Plan Obligatorio de Salud o el Plan Adicional, circunstancia por la

cual ninguna entidad de seguridad social puede condicionar su acceso a la previa utilización de

otro plan.

Para la contratación o renovación de un Plan Adicional de Salud, es indispensable que la

persona se encuentre afiliada al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social

en Salud, bien sea en calidad de cotizante o beneficiario, requisito que también se exige para

aquellos trabajadores vinculados a las empresas o entidades a las cuales no se les aplica el

Sistema Integral de Seguridad Social, definidas en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, evento

en el cual previamente debe comprobarse su afiliación al régimen de excepción al cual

pertenecen.

Los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) que se pueden ofrecer dentro del Sistema General de

Seguridad Social en Salud, los define el artículo 19 del Decreto 806 de 1998, así:

1. Planes de Atención Complementaria en Salud.

2. Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en

su régimen general.

3. Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen

general.

Para el caso que nos ocupa, consideramos necesario no sólo referirnos a las Pólizas de Seguros

de Salud, sino también a los Planes de Atención Complementaria en Salud.

Pólizas de seguros de salud

Los Seguros de Hospitalización y Cirugía, se dirigen a proteger al asegurado mismo o a sus

dependientes contra los riesgos que amenazan su salud, mediante el resarcimiento del

perjuicio económico que de ellos se deriva, es decir, indemnizar los gastos necesarios de

hospitalización por accidente o enfermedad, bien sea por tratamiento hospitalario o

intervención quirúrgica, incluyendo los honorarios del médico, anestesiólogo, enfermera, etc.

A esta modalidad de seguros le son aplicables las normas relativas a los seguros de daños,

según lo dispuesto en el artículo 1140 del Código de Comercio.

Con la expedición de la Ley 100 de 1993, se impone cierta restricción a la comercialización de

los Seguros de Salud, en la medida en que para su contratación la compañía de seguros está

obligada previamente a verificar la afiliación del tomador y su grupo asegurable al Régimen

Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o a alguno de los regímenes de

excepción que consagra el artículo 279 de la citada Ley.



Así mismo, para el ofrecimiento de un Seguro de Salud, las entidades aseguradoras deben

informar a la Superintendencia Nacional de Salud, con una antelación de 30 días, el

ofrecimiento de un seguro de salud (Plan Adicional de Salud), para cuyo efecto se exige la

remisión de la información a que alude el artículo 22 del Decreto 806 de 1998. Lo anterior, sin

perjuicio del cumplimiento de las normas que integran el régimen de utilización de pólizas,

contenido en el artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y en el capítulo

segundo del título sexto de la Circular Externa 007 de 1996.

Ahora bien, para efectos de determinar las coberturas que se pueden ofrecer a través de los

seguros de salud, es preciso tener en cuenta la forma en que éstos operan en el contexto del

Sistema General de Seguridad Social en Salud, como un Plan Adicional de Salud, cuya finalidad

consiste en prestar beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los

afiliados como servicio público esencial en salud, circunstancia por la cual no sería factible

estructurar un producto de seguro cuyas coberturas sean idénticas a los beneficios

contemplados en planes: P.A.B., P.O.S., P.O.S.S., Atención en Accidentes de Tránsito y Eventos

Catastróficos y Atención Inicial de Urgencias.

Así las cosas, el Seguro de Salud necesariamente debe contener un conjunto de servicios de

atención en salud, cuyos beneficios permitan diferenciarlo del Plan Obligatorio de Salud, es

decir, claramente debe evidenciarse lo "adicional'' que es objeto de cobertura, como por

ejemplo, actividades, intervenciones y procedimientos incluidos en el POS pero mejorados,

como lo es la opción de acceder a una red prestadora de servicios dotada de alta tecnología

con la cual la compañía de seguros ha contratado la prestación de tales servicios, el

cubrimiento de los períodos de carencia y procedimientos excluidos del POS, las condiciones

de atención, comodidad, hotelería, enfermera, acompañante, etc.

Los Planes de Atención Complementaria en Salud sólo pueden ser ofrecidos por las Entidades

Promotoras de Salud

De conformidad con lo dispuesto en el numeral 3 del artículo 38 del Estatuto Orgánico del

Sistema Financiero, "El objeto social de las compañías y cooperativas de seguros será la

realización de las operaciones de seguro, bajo las modalidades y los ramos facultados

expresamente, aparte de aquellas previstas en la ley con carácter especial. Así mismo, podrán

efectuar operaciones de reaseguro, en los términos que establezca el Gobierno Nacional.

Las sociedades cuyo objeto prevea la práctica de operaciones de seguros individuales sobre lavida deberán tener exclusivamente dicho objeto, sin que su actividad pueda extenderse a otra

clase de operaciones de seguros, salvo las que tengan carácter complementario (...)'' .

No obstante lo anterior, a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, las entidades

aseguradoras que ofrezcan Seguros de Salud, en virtud de lo dispuesto en el literal e) de su

artículo 181, se encuentran facultadas también por la ley, para operar como Entidades

Promotoras de Salud, previa autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, siempre

que cumplan con los requisitos exigidos en el artículo 180 de la misma ley.

Dentro de las facultades conferidas a las Entidades Promotoras de Salud, se encuentra la

consagrada en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, según el cual ``las entidades promotoras



de salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán

financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias

previstas en el artículo 204 de la presente ley (...)'', para cuyo efecto, en los términos del literal

f) del artículo segundo del Decreto 1485 de 1994, les corresponde ``Organizar

facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, según

lo preve su propia naturaleza''.

Así las cosas, las entidades aseguradoras autorizadas por la Superintendencia Nacional de

Salud para operar como Entidades Promotoras de Salud, acogiéndose a la disposición anterior,

pueden ofrecer planes de atención complementaria, los cuales por su naturaleza, operación y

régimen aplicable, no corresponden a un Seguro de Salud y, por lo tanto, no pueden ser

comercializados a través de una póliza de seguro.

En efecto, en el artículo décimo séptimo del Decreto 1485 de 1994, se establecen los

requisitos que deben contener los contratos para la prestación de planes complementarios,

disposiciones que permiten distinguir claramente la naturaleza de dichos planes y por lo tanto,

concluir que no son contratos de seguro. Tales diferencias son:

Los contratos para la prestación de planes complementarios, deben ajustarse a las

prescripciones del Decreto 1485 de 1994 y a las disposiciones que regulan este tipo de

contratos. Es de anotar que no es viable aplicar al contrato de seguro las disposiciones que

regulan la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud, por cuanto

aquél tiene un régimen jurídico distinto que se encuentra tipificado en el Código de Comercio,

el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas aplicables.

Los contratos para la prestación de planes complementarios deben llevar la firma de las partescontratantes, solemnidad que no se predica para efectos de la celebración del contrato de

seguro (Código de Comercio, artículo 1046, modificado por el artículo 3 de la Ley 389 de 1997

y artículo 1047, numeral 10).

Los contratos para la prestación de planes complementarios deben ser aprobados

previamente por la Superintendencia Nacional de Salud y la petición deberá demostrar la

viabilidad financiera del plan. Tratándose de Seguros de Salud, se aplica el régimen de pólizas y

tarifas que establece el artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, según el cual

``Los modelos de las pólizas y tarifas no requerirán autorización previa de la Superintendencia

Bancaría (...) No obstante lo anterior la autorización previa (...) será necesaria cuando se tratede la autorización inicial a una entidad aseguradora o de la correspondiente para la

explotación de un nuevo ramo (...)''.

En los términos del artículo 24 del Decreto 806 de 1998, los contratos de Planes de Atención

Complementaria deberán incluir como mínimo el costo y forma de pago del Plan incluyendo

cuotas moderadoras y copagos, pagos que establece la Ley 100 de 1993 con el exclusivo

objetivo de racionalizar el uso de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

los cuales no contemplan las disposiciones que regulan la operación del contrato de seguro.

De otra parte, el numeral 3.4.8. de la circular externa 14 de 1996 expedida por la

Superintendencia Nacional de Salud, señala la prohibición de incluir en el contrato de afiliación



cláusulas sobre prórrogas automáticas, precepto que en los términos del artículo 1049 del

Código de Comercio no se predica del contrato de seguro».

Tomado de: http://www.eumed.net/libros/2008b/408/DECRETO%20800%20de%202003.htm

DECRETO 800 de 2003

31/03/2003

por el cual se reglamentan la Ley 10 de 1990, en cuanto a la organización y el Funcionamiento

de la medicina prepagada y la Ley 100 de 1993, en lo relacionado con los planes

complementarios, se modifica el inciso 1 del Decreto 1570 de 1993 y se deroga el Decreto

1615 de 2001.

El Presidente de la República de Colombia,

en ejercicio de las facultades constitucionales y legales y en especial de las que le confiere el

numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política, el literal k) del artículo 1 de la Ley 10 de

1990, el literal c) el artículo 154 de la Ley 100 de 1993,

DECRETA:

Ambulancias prepagadas

Artículo 1. Desarrollo de la atención. Las entidades de servicio de ambulancias prepagada

deberán suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud la información sobre el desarrollode su objeto social, la ubicación de sus unidades y el perímetro a cubrir, a fin de verificar que la

atención al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y de calidad, dándole cabal cumplimiento a

las cláusulas estipuladas en el respectivo contrato.

Con el fin de brindar una atención oportuna y eficaz al usuario, las entidades de servicio de

ambulancia prepagada deberán tener el siguiente número de ambulancias en proporción a sus

beneficiarios:

1. Al comienzo de la prestación y hasta que el número de beneficiarios supere los quince mil

(15.000) deberá contar con mínimo cinco (5) ambulancias.

2. Cuando el número de beneficiarios sea mayor a quince mil (15.000) y menor de veinticinco

mil (25.000) deberá contar mínimo con ocho (8) ambulancias.

3. Cuando el número de beneficiarios sea mayor a veinticinco mil (25.000) y menor de

cincuenta mil (50.000) deberá contar mínimo con doce (12) ambulancias.

4. Cuando el número de beneficiarios sea mayor de cincuenta mil (50.000) y menor de cien mil

(100.000) deberá contar mínimo con quince (15) ambulancias.

5. Cuando el número de beneficiarios sea mayor de cien mil (100.000) y menor de ciento

setenta mil (170.000) deberá contar mínimo con dieciocho (18) ambulancias.

http://www.eumed.net/libros/2008b/408/DECRETO%20800%20de%202003.htm






6. Cuando el número de beneficiarios sea mayor de ciento setenta mil (170.000) y menor de

dos doscientos cincuenta mil (250.000) deberá contar mínimo con treinta y cinco (35)

ambulancias.

7. Cuando el número de beneficiarios sea superior de doscientos cincuenta mil (250.000), por

cada ochenta mil (80.000) nuevos beneficiarios o fracción menor a su número, deberá

incorporar tres (3) ambulancias adicionales.

Patrimonio exigido a los servicios de ambulancia prepagada

Parágrafo 1. El patrimonio mínimo exigido para una entidad, programa o dependencia de

servicio de ambulancias prepago que se encuentre en funcionamiento, será mínimo de tres mil

(3.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para estas entidades se concede un plazo

de seis (6) meses para ajustarse a lo previsto en el presente artículo.

Parágrafo 2. Las entidades que a partir de la vigencia del presente decreto soliciten el

certificado de funcionamiento para prestar el servicio de ambulancia prepago, deberán,

acreditar un patrimonio equivalente a seis mil (6.000) salarios mínimos legales mensuales

vigentes que deberán acreditar integralmente para obtener el respectivo certificado, conforme

el procedimiento previsto en el Decreto 1570 de 1993. Cuando pretendan prestar servicios

adicionales de prepago acreditarán adicionalmente el patrimonio previsto en el mencionado

decreto.

Patrimonio exigido para Planes de Atención Complementaria

Artículo 2. Patrimonio para operación del Plan de Atención Complementaria. Las entidades

que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio

equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Este patrimonio

se deberá acreditar a más tardar dentro de los tres (3) meses siguientes a la vigencia del

presente decreto.

Capital de las Entidades de Medicina Prepagada

Artículo 3. Capital de las entidades de medicina prepagada. Modifícase el inciso primero del

artículo 7 del Decreto 1570 de 1993, el cual quedará así:

Artículo 7. Monto del capital. El monto de capital de las entidades de medicina prepagada en

funcionamiento antes de la entrada en vigencia del Decreto 1570 de 1993, en ningún caso será

inferior a cinco mil (5.000) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Para ajustarse a esta

disposición tendrán un plazo de seis (6) meses, contados a partir de la vigencia del presente

decreto.

Artículo 4. Vigencia. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación, modifica el

inciso 1 del artículo 7 del Decreto 1570 de 1993 y deroga las disposiciones que le sean

contrarias, en especial el Decreto 1615 de 2001.

Me parece que esta muy bien equipo por favor mañana lo imprimimos para si están de

acuerdo y nos repartimos para que cada uno organice su expo y su diapositiva

planes adicionales de salud

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