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Desarrollo de Ventas y Mercadotecnia 2006 Manual de Agentes Versión 1.4

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Planes Integrales de Salud

Visión General

Una vez que hemos reconocido la importancia de contar con una protección de gastos médicos que satisfaga la necesidad de atención de servicios médicos, hospitalarios y de urgencia, revisaremos el atractivo esquema de costos – beneficios directos que recibirán nuestros futuros clientes al afiliarse a Medica Integral GNP.

Objetivos

Para lograr una asesoría profesional con los futuros clientes deberemos:

Conocer la cobertura y las exclusiones de cada Plan Integral de Salud de Médica Integral GNP

Conocer la participación económica correspondiente por la utilización de cada servicio.

Reconocer los beneficios que obtienen nuestros clientes.

Contenido

En esta unidad se analizará:

Tema Página

Integra, Integra Plus, Integra Oro 13 – 45 Periodos de Espera 46 – 47 Extraprimas 48 - 49 Endosos de exclusión 50 - 52

Continúa en la siguiente página


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Planes Integrales de Salud, Continúa

Servicio Integra Integra Plus Integra Oro Consulta en clínica $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 Consulta en Red $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 Consulta Odontológica $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 Fisioterapia e inhaloterapia

$ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200 $ 50 / $ 100 / $ 200

30 % ó 50% 30 % ó 50 % 30 % ó 50 % Medicamentos Copago Copago Copago 30 % 30 % 30 % Apoyos de Diagnóstico Copago Copago Copago

30% 30% 30%

Aparatos de prótesis, órtesis, ortopedia y endoprótesis

Copago Copago Copago

Orientación Médica Telefónica

Gratuita Gratuita Gratuita

Consulta Médico Domiciliaria

$300 $300 $300

Unidad de Terapia Intensiva

$700 $700 $700

Ambulancia de traslado $700 $700 $700 Suministro de oxigeno $300 $300 $300 Enfermera $300 $300 $300

Máximo Máximo Máximo

Por día 10días

Por día 10días

Por día 10días

Hospitalización

$800 $8,000 $1,500 $15,000 $2,300 $23,000

Evento Cobertura Evento Cobertura Evento Cobertura Maternidad más de 10 meses $5,000 $45,000 $8,000 $55,000 $12,000 $70,000 Maternidad más de 24 meses

$5,000 $300,000 $8,000 $350,000 $12,000 $450,000

Urgencias Red( Por Evento) $800 $1,500 $2,300 Consulta Hospitalización Consulta Hospitalización Consulta Hospitalización Urgencia Fuera de Red( Limite

de Rembolso) $ 1,300 $ 15,000 $ 2,300 $ 23,000 $ 3,300 $ 30,000 *Emergencia Nacional

*Traslado Urgencia $2,500 $2,500 $2,500 Copago Cobertura Copago Cobertura Copago Cobertura

*Consulta Médica Urgencia $300 $1,000 $300 $1,000 $300 $1,000 Copago Cobertura Copago Cobertura Copago Cobertura

*Asistencia Urgencia Dental $300 $1,000 $300 $1,000 $300 $1,000 Copago Cobertura Copago Cobertura Copago Cobertura *Urgencia Médica

( Hospitalización ) $2,500 $50,000 $2,500 $50,000 $2,500 $50,000 Evento Cobertura Evento Cobertura Evento Cobertura 50 50,000 50 50,000 50 50,000

Cláusula de Emergencia en el Extranjero

dlls. dlls. dlls. dlls. dlls. dlls. Garantia Límite de Copagos

$12,000 $18,000 $22,000

Hospital Infantil Privado Médica Sur San José Satélite México San Ángel Inn Metropolitano Ángeles de las Lomas Dalinde Santa Fé Ángeles del Pedregal Oftalmológico Mérida Español

Red Hospitalaria

Corporativo Cd. Satélite


Desarrollo de Ventas y Mercadotecnia 2006 Manual de Agentes 3


Planes

Integra, Integra Plus e Integra Oro

Consultas en Clínica Médica Integral GNP

El asegurado contará con el beneficio de la atención proporcionada por algún médico de la Clínica Médica Integral GNP, a través de la cuál se pretende detectar oportunamente cualquier alteración de la salud, solucionar cualquier malestar y, en caso de ser necesario, direccionar al especialista o a los servicios que considere necesarios otorgándole el formato correspondiente para accesar a dichos servicios. Quedan incluidos por el copago correspondiente: Los honorarios médicos por el concepto de la consulta y por los procedimientos que realice dentro del consultorio

Coberturas

A continuación se definen las coberturas básicas otorgadas por Médica Integral GNP a través de las Clínicas Médica Integral o de la Red Médica Integral.

Consulta de

primer contacto

Es la atención que proporciona cualquier médico de la Clínica Médica Integral, a través de la cual se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud y, en caso de ser necesario, referir al especialista adecuado. El Médico de Clínica podrá dirigir, o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios, ya sea en la Clínica Médica Integral o con los proveedores pertenecientes a la Red Médica Integral.

Versión 1.4


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Consulta Odontológica (Rehabilitación Bucal)

Es la atención, diagnóstico y tratamiento preventivo y/o curativo de los problemas dentales, por parte de cirujanos dentistas. El servicio se otorga exclusivamente por los Odontólogos especialistas que se encuentran en la Clínica Médica Integral GNP.

El copago correspondiente por cada consulta odontológica incluye como

máximo tres servicios odontológicos de primer nivel, que a continuación se detallan:

٠ Profilaxis y programa preventivo ٠ Aplicación de flúor para menores hasta de 12 años ٠ Selladores de fosetas y fisuras ٠ Obturación con resinas fotopolimerisables y/o amalgamas ٠ Pulpotomías ٠ Extracciones de piezas temporales y permanentes (Excepto 3er.

Molar) Cualquier servicio no enunciado anteriormente queda excluido, contando el cliente con un: 30 % de descuento sobre precios al público en general, por ejemplo:

٠ Endodoncia ٠ Ortodoncia ٠ Periodoncia ٠ Cirugía maxilofacial ٠ Prótesis



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Consulta de Red

Es la visita por parte del Asegurado a un médico perteneciente a la Red Médica Integral, para el tratamiento de padecimientos cuya naturaleza requiera de la atención de alguna especialidad que no se encuentre disponible dentro de las Clínicas Médica Integral. El Asegurado necesariamente deberá ser referido a una Consulta de red, por medio del formato correspondiente otorgado por el médico tratante de la Clínica Médica Integral. El médico de la Red Médica Integral podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios, ya sea en la Clínica Médica Integral o con los proveedores pertenecientes a la Red Médica Integral.



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Médico de Red

Médico de la Red Médica Integral GNP, quien direccionará al cliente a los servicios que considere necesarios. Entre ellas encontramos: Neurología, Gastroenterología, Cardiología, Proctología, Neumología, entre otras, contamos con 28 especialidades en red, si se requiere dar de alta una nueva especialidad, se requerirá mínimo de 72 hrs. para realizar el convenio.

Alcance de la cobertura

Quedan incluidos en esta cobertura:

Honorarios

Es el pago que corresponde al médico perteneciente a la Red Médica Integral por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Producto Copago Consulta en

Clínica, Red, Fisioterapia o

Rehabilitación Dental Ahorro 30 $ 50 Ahorro 50 $ 50 Proyección 30 $ 100 Proyección 50 $ 100 Previsión 50 $ 200

INTEGRA ORO, INTEGRA PLUS E

INTEGRA

Previsión 100 $ 200



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Consulta Fisioterapia e Inhaloterapia

Los Asegurados tendrán derecho a esta cobertura siempre y cuando sea indicado por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral, y se otorguen dentro de la Clínica Médica Integral, si no estuvieran disponibles, se otorgarán en la Red Médica Integral. Fisioterapia: Son terapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido o terapias con calor. Estas terapias pueden ser postoperatorias o a causa de un accidente. Inhaloterapia: Son sesiones en las cuales se realizan aspiraciones de aire o vapor con medicamentos, aplicadas a causa de un padecimiento.



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Medicamentos

Son los medicamentos necesarios para el tratamiento del Asegurado, de conformidad a las definiciones del presente contrato. El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Este servicio se otorga a través de la farmacia ubicada dentro de la Clínica Médica Integral. En caso de que los medicamentos no se encuentren disponibles, se podrán surtir únicamente en las farmacias que pertenezcan a la Red Médica Integral.

Producto Copago medicamentos

Ahorro 30 30% Ahorro 50 50% Proyección 30 30%

Proyección 50 50% Previsión 50 50%


INTEGRA

Previsión 100 100%



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Apoyos de Diagnóstico

Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para la determinación del diagnóstico.

El Asegurado tendrá derecho únicamente a la realización de los estudios prescritos y programados por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral mediante el formato correspondiente. Para la realización de estos estudios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica integral. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Estos servicios se otorgan dentro de la Clínica Médica Integral. En caso de que estos servicios no se encuentren disponibles, se podrán realizar únicamente con proveedores que pertenezcan a la Red Médica Integral.



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Estudios

Los estudios especializados deberán ser prescritos y programados por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral. Entre otros, dentro de estos estudios se encuentran:

• Angioresonancia • Holter • Mastografía con y sin marcaje • Mielografía • Panendoscopía intervencionista • Estudio de perfusión miocárdica • Gammagrafía • Resonancias magnética • Tomografía axial computarizada con o sin biopsia • Estudios endoscópicos

Estudios que requieran de hospitalización.

Producto Copago en apoyos de diagnóstico

Ahorro 30 30%

Ahorro 50 30%

Proyección 30 30%

Proyección 50 30%

Previsión 50 30%


INTEGRA

Previsión 100 100%



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Aparatos de prótesis

Los aparatos de prótesis se pueden suministrar cuando las limitaciones físico orgánicas impidan al asegurado desarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridos con fines estéticos o cosméticos. Se otorgarán en caso de accidentes que no sean de trabajo o enfermedades no profesionales. La prótesis dental se otorga sólo a causa de un accidente. El Asegurado absorberá el gasto por mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso del aparato. Médica Integral GNP, determinará el tipo, modelo y marca de los aparatos adecuados.

Aparatos de órtesis y ortopedia

Se otorgará el servicio por consideración del médico de la Clínica Médica Integral GNP, o de la Red, quién determinará el tipo y la marca adecuada. Las sillas de ruedas (no motorizadas) y camas se otorgarán en préstamo (con Copago) únicamente hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere se ampliará el plazo otras 52 semanas máximo. Médica Integral GNP, programará el suministro con el proveedor de Red, y el proveedor entregará en el domicilio del paciente el equipo requerido. Tienen derecho a plantillas los clientes en etapa de crecimiento, hasta los 16 años

Prótesis ortopédica

Son apoyos que facilitan o corrigen las funciones de órganos o de diferentes estructuras del cuerpo, tales como articulaciones, marcapasos entre otras. Se suministran siempre y cuando el tipo de lesiones o alteraciones ponga en peligro la vida del Asegurado, o afecte la función de alguno de sus órganos, indicadas por el médico de Clínica o Red.

Otros servicios Integra Integra Plus Integra Oro

Aparatos de prótesis, ortopedia, órtesis y endoprótesis

70 % Descuento

70 % Descuento

70 %

Descuento

Ambulancia de traslado $ 700 $ 700 $ 700


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Ambulancia de Traslado

Es el apoyo complementario al tratamiento médico para facilitar el traslado del asegurado, indicado por el médico tratante de la Clínica o Red Médica Integral GNP, previa valoración y programación de la compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la carátula de la póliza.


Orientación médica telefónica completamente gratuita a través de la cual se atienden padecimientos simples.


Consulta domiciliaria de medicina familiar Es la atención médica brindada en el domicilio del Asegurado, sólo incluye los honorarios del médico


Es el servicio proporcionado a través de una Unidad de Terapia Intensiva en caso de urgencia, puede o no requerir traslado, incluye los honorarios del médico que lo atienda y el costo del traslado.

Atención Domiciliaria Integra Integra Plus

Integra Oro

Unidad de Terapia Intensiva $ 700 $ 700 $ 700 Consulta Médico – Domiciliaria $ 300 $ 300 $ 300 Orientación Médica Telefónica 0 0 0



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Exclusiones

Estos servicios están disponibles donde Médica Móvil ofrezca sus servicios y dentro de los límites geográficos estipulados en sus mapas de localización. Son exclusión:

•

•

Pacientes psiquiátrico-agresivos, infecto-contagioso, ebrio o drogado agresivo. Pacientes que se encuentren fuera de la zona geográfica que se indica en el mapa de localización.


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Otros servicios Oxigeno Enfermera

Aunado a los servicios de cobertura básica que ofrece médica Móvil, se agregan los siguientes como parte del seguimiento al tratamiento específico para cada paciente. Deberá ser indicado y programado por el médico tratante de la Clínica o la Red Médica Integral. Copago $ 300 por día Los servicios de enfermería, se otorgarán dependiendo del padecimiento que se trate y que el médico de la Clínica o de la Red prescriban (auxiliares, generales, especialistas o cuidadoras) Copago $ 300 por día Ambos servicios se otorgarán únicamente hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere se ampliará el plazo otras 52 semanas máximo.

Cuidados en Casa Integra Integras Plus Integra Oro

Suministro de Oxígeno $ 300 $ 300 $ 300 Enfermera $ 300 $ 300 $ 300


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Hospitalización

El Asegurado tiene derecho a hacer uso de esta cobertura, por alguna cirugía o tratamiento, cuando a juicio del médico tratante perteneciente a la Clínica Médica Integral o a la Red Médica Integral, así lo amerite. Todas las hospitalizaciones deberán ser programadas y previamente autorizadas por la Compañía. Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización:

Honorarios

Es el pago que corresponde al médico tratante por concepto de la atención médico - quirúrgica y por los procedimientos cubiertos que realice dentro del hospital.

También están incluidos los honorarios por los servicios de enfermería, ayudantía y anestesia que a juicio del médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral, sean necesarios durante la hospitalización.

Gastos generados durante la hospitalización, indicados por el

médico tratante perteneciente a la Clínica Médica Integral o a la Red Médica Integral y previamente autorizados, por concepto de:

• Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación. • Estudios de laboratorio y gabinete. • Medicamentos. • Estancia en cuarto privado estándar. • Alimentación del Asegurado durante la estancia. • Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante

perteneciente a la Clínica Médica Integral o la Red Médica Integral, previamente autorizados por la Compañía.



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Hospitalización (continúa)

El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por la Compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza y la atención será brindada únicamente en hospitales de la Red

Los efectos de esta cobertura se terminan al expedirse el alta hospitalaria por el médico tratante perteneciente a la Clínica Médica Integral o a la Red Médica Integral, o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado.

En caso de que el Asegurado no sea atendido por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral, no se cubrirá ningún gasto generado por esta cobertura. Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado.

La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad. Lo anterior aún cuando dicha atención sea indicada por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral, sin importar que el recién nacido se encuentre vigente dentro de la Póliza. Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta hospitalaria, no formará parte de este beneficio y el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral.



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Periodo de Espera

El Asegurado tendrá acceso a este servicio (Urgencias y Hospitalización) después de 5 días naturales a partir de su fecha de inicio de vigencia.

Servicios NO cubiertos:

• • •

• • • • • • • • • • • Peluquería. • • • • Estacionamiento. • • • • • • •

Paquete de admisión. Paquete recién nacido. Diferencia de cuarto privado estándar, en caso de que el afiliado solicite uno de mayor costo. Cama extra. Concepto de fianza. Alimentos de acompañantes. Llamadas telefónicas locales, larga distancia y a celulares. Renta de equipo de videos, películas y control de televisión. Videos por cirugías o tratamientos. Caja fuerte. Toallas obstétricas ( según el diagnóstico) Medicamentos no relacionados con el padecimiento. Shampoo, cremas, jabón, cosméticos y rastrillos para uso personal.

Agua embotellada, pañuelos y pañales desechables. Florería, librería, periódico, etc. Dulcería, servicio de restaurante y cafetería.

Circuncisión en recién nacido (salvo por indicación médica) Perforación de lóbulo de la oreja. Fotografía del bebé. Trámites de registro civil. Pruebas de compatibilidad sanguínea. Estudios de histocompatibilidad para trasplantes. Toallitas faciales.

Nota: Los anteriores se consideran gastos NO justificables médicamente por lo que no se incluyen en la cobertura.



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Red de Hospitales

PLAN HOSPITALES D.F. HOSPITALES MTY COPAGO LIMITE

COPAGO (10 Días)

Ángeles de las Lomas Santa Engracia ORO

Ángeles del Pedregal 2,300

23,000

Médica Sur La Conchita Muguerza

México San José Monterrey

Metropolitano

Santa Fe

Español

PLUS

Corporativo Ciudad Satélite

1,500

15,000

Hospital Infantil Privado La Oca

San José Satélite Ginequito

San Ángel Inn

Dalinde

INTEGRA

Sanatorio Oftalmólogico Mérida

800

8,000

Nota.-El asegurado tiene acceso a la red hospitalaria de un menor plan con el copago correspondiente a esa red. Para el Plan Integra aplica su mismo copago ($800) en la red de Integra T.


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Maternidad

Mediante esta cobertura se proporcionará toda la asistencia obstétrica que se requiera tanto en Complicaciones del Embarazo, como en el momento del parto o cesárea, así como la Atención al Recién Nacido, de conformidad con las definiciones del presente contrato y hasta por el Límite de Cobertura estipulado en la Carátula de la Póliza. Esta atención deberá ser referida y atendida por el ginecólogo de la Clínica Médica Integral y se otorgará en hospitales de la Red Médica Integral. Para tener derecho a esta cobertura será indispensable que la Asegurada cumpla 10 meses de antigüedad en la póliza y haya asistido a una consulta por mes durante los últimos cinco meses del embarazo, con cualquiera de los ginecólogos de las Clínicas Médica Integral. El copago correspondiente a la cobertura de maternidad se deberá cubrir por cada evento hospitalario, y será el indicado en la Carátula de la Póliza de acuerdo a la fecha de antigüedad de la Asegurada al momento del evento.

Alcance de la cobertura:

Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización: Honorarios

Es el pago que corresponde al médico tratante de la Clínica Médica Integral, por concepto de la atención obstétrica que se brinde en el hospital.

También están incluidos los honorarios por los servicios de enfermería, ayudantía, anestesia y pediatría que a juicio del médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral, sean necesarios durante la hospitalización.



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Maternidad (continúa)

Gastos Generados por la Asegurada durante su hospitalización, indicados por el médico tratante y previamente autorizados, por concepto de:

• Derecho a quirófano, sala de terapia, sala de expulsión y sala de recuperación.

• Estudios de laboratorio y gabinete. • Medicamentos. • Estancia en cuarto privado estándar. • Alimentación de la Asegurada durante el internamiento • Atención obstétrica • Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante

perteneciente a la Clínica Médica Integral

Gastos Generados por la atención al recién nacido, indicados por el médico

tratante de la Red Médica Integral y previamente autorizados, por concepto de:

• Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación. • Servicio de cuna. • Medicamentos.

En caso de que la Asegurada no sea atendida por el médico de la Clínica Médica Integral y/o el Recién Nacido no sea atendido por médico de la Red Médica Integral, no se cubrirá ningún gasto generado por esta cobertura, incluyendo el gasto hospitalario. Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado.



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Periodo de Maternidad Integra Integra Plus Integra Oro

más de 10 meses

Evento Cobertura Evento

Cobertura Evento Cobertura

$5,000 $45,000 $8,000

$55,000 Opción de aceptación

$12,000 $70,000

más de 24 meses

$5,000 $300,000 $8,000 $350,000 $12,000 $450,000

Ahora cuando se ingrese alguna solicitud de una mujer embarazada se le podrá aceptar en algún plan integral, cubriendole las consultas y medicamentos, pero se le excluirán los apoyos de diagnostico así como cualquier evento hospitalario relacionado al embarazo. Para la aceptación deberá:

• Encontrarse con un máximo de 30 semanas de gestación

• 40 años de edad límite



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Maternidad (continúa)

Para las mujeres embarazadas que no cumplan con su periodo de espera mayor a 10 meses, Médica Integral GNP tiene un precio preferencial para cubrir su evento de maternidad, dicho costo incluye los honorarios del cirujano, ayudante y anestesiólogo (estos dos últimos deberán ser del equipo del cirujano). El pago deberá realizarse en cualquiera de las Clínicas de Médica Integral GNP con 15 días de anticipación a la fecha del evento.

Precios preferenciales MIGNP Atención

Obstétrica Incluye los Honorarios de: Cirujano, ayudante y anestesiólogo

Parto $12,200

Cesárea $13,300 Nota.- Precios con IVA Hospitales en convenio

Descuentos hasta el 30% en los servicios hospitalarios. Aplican restricciones sobre otros rubros. Los hospitales participantes en la red Médica Integral son:

Hospitales D.F. Descuento hasta

Hospital los Cedros 27%

Centro Médico Dalinde 24%

Hospital Infantil Privado 24% Hospital Santelena 20%

Centro Quirúrgico Satélite 20%

Hospital Santa Fe 12% Centro de Atención Médica Integral 10%

San Ángel Inn 10%

Oftalmológico Mérida Paquetes preferenciales

Nota.- Descuentos y Hospitales sujetos a cambio sin previo aviso.


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Urgencia

Todo problema médico - quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, órgano o una función del cliente y que requiera atención inmediata.

Urgencias en Red

El servicio se otorgará en los hospitales de la Red Médica Integral que contemplen su plan o por naturaleza de la urgencia en un Hospital FUERA DE LA RED vía reembolso. Queda incluido: Honorarios del médico y/o gastos generados por la atención de la URGENCIA. La urgencia y los efectos de esta cobertura se terminan cuando se estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al expedirse el alta del servicio de urgencia por el médico tratante.

En caso de que la Urgencia derive en una hospitalización se aplicarán las condiciones de dicha cobertura. Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta hospitalaria del asegurado, no formará parte de este beneficio y el asegurado deberá ser atendido por médicos de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral.

Urgencia fuera de red

En los casos en que la atención por este servicio se brinde en algún Hospital FUERA DE LA RED, el pago del evento será a cargo del Asegurado, dicho pago, previa valoración de la Aseguradora y contra la presentación de informe médico que compruebe la urgencia le será reembolsado. Aplicando el Copago correspondiente y hasta por los montos limites por servicio de la cobertura de urgencias.


Urgencias Integra Integra Plus Integra Oro

Red $ 800 $ 1,500 $ 2,300


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Límite de Rembolso por Urgencia fuera de Red

Plan Consulta Hospitalización

Integra $1,300 $15,000

Integra Plus $2,300 $23,000

Integra Oro $3,300 $30,000

Documentos para trámite de Reembolsos

Para iniciar un tramite de Reembolso por Urgencia atendida en Hospital fuera de la Red, se deberán entregar los siguientes documentos en el área de Atención a Clientes.

• • •

•

Carta de Reclamación. Informe Médico. Comprobantes Originales de los gastos efectuados. - Factura detallada del Hospital, “urgencia, procedimientos, estudios, etc.” - Recibos de Honorarios de los profesionales, de médicos, ayudantes, anestesiólogos y enfermeras, deberán ser expedidos en las formas que establece la Secretaria de Hacienda y Crédito Público a nombre del titular, especificando el nombre del paciente. Solicitud de Reembolso, formato con datos administrativos para procesar el reembolso.

Los gastos que no estén relacionados con el padecimiento, no serán reembolsados. El reembolso estará listo en un plazo de 3 semanas a partir de la fecha en que se entregaron los documentos completos. NOTA.- La cantidad a rembolsar será la que resulte de la diferencia del límite máximo por reembolso según el plan adquirido menos los copagos correspondientes.


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Es el conjunto de servicios destinados a apoyar al asegurado en situaciones de urgencia cuando viajan en el Territorio Nacional, fuera del D.F. y su área conurbada y fuera de la Ciudad de Monterrey.

Emergencia Nacional

Este servicio se otorgará siempre y cuando:

• el asegurado tenga residencia habitual en Territorio Nacional en el D.F. o su área conurbada o en la Ciudad de Monterrey,

• el Asegurado se encuentren de viaje a más de 80 kilómetros de su ciudad de residencia,

• y que la permanencia fuera de su residencia habitual con motivo del viaje, no sea superior a sesenta días.

Transporte en caso de urgencia médica:

Quedan cubiertos los gastos de traslado, en ambulancia terrestre, hasta el centro hospitalario más adecuado.

Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Copago de $ 2,500 por traslado



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Emergencia Nacional

Asistencia por urgencia médica:

(continúa) Los servicios correspondientes a la atención en caso de una urgencia médica cuando el Asegurado se encuentre de viaje por el territorio nacional (excepto en el D.F. y su área conurbada y en la Ciudad de Monterrey), serán otorgados mediante esta cobertura.

Quedan cubiertos los gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, honorarios médicos y medicamentos prescritos por el médico tratante, hasta por el límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza. Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Copago $ 2,500 Límite de cobertura $ 50,000 Asistencia por urgencia dental:

Los servicios correspondientes a la atención en caso de una urgencia dental cuando el Asegurado se encuentre de viaje por el territorio nacional (excepto en el D.F. y su área conurbada y en la Ciudad de Monterrey), serán otorgados mediante esta cobertura. Quedan cubiertos los gastos de tratamiento dental hasta por el límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza. Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Copago $ 300 Límite Cobertura $ 1,000



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Emergencia Nacional

Consulta médica de urgencia:

(continúa) El Asegurado tendrá acceso a consultas de urgencia en consultorios (o en

domicilio, en caso de incapacidad para trasladarse) con médicos pertenecientes a la Red Médica Integral.

Quedan cubiertos los honorarios médicos por concepto de la consulta,

hasta por el límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza. Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Médica Integral GNP, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Copago $ 300 Exclusiones particulares de esta cobertura (adicionales a

exclusiones generales): • Servicios y gastos causados por mala fe del Asegurado o

acompañantes.

• Los derivados de la energía nuclear radiactiva.

• Los servicios que el Asegurado haya contratado sin el previo consentimiento de la Compañía, salvo en caso de comprobada fuerza mayor que le impida comunicarse con la misma o con los terceros encargados de prestar dichos servicios.

• Gastos relacionados con la adquisición y uso de prótesis, así como la supervisión normal del embarazo

• Servicios de enfermera fuera del hospital.

• Tratamientos de rehabilitación.

• Estudios e intervenciones quirúrgicas programadas dos días después de la urgencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.



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Garantía Límite de Copagos

Por esta Garantía la compañía se obliga a reembolsar al Asegurado la cantidad que rebase el tope pactado, que por el concepto de Copagos el Asegurado haya pagado. En caso de que el cliente supere dicho tope, bastará con presentar sus comprobantes originales (facturas) en la clínica una vez concluida la vigencia.

Aplican todos los copagos por conceptos médicos y odontológicos incluidos en la cobertura básica del plan, referidos por el Médico de la Clínica o de la Red. El reembolso se realizará una vez concluida la vigencia de la póliza.

Cláusula Opcional Integra Integra Plus Integra Oro

Garantía Límite de Copagos $ 12,000 $ 18,000 $ 22,000

*Cláusula de Cobertura Opcional


30



La compañía cubrirá los gastos originados por una urgencia médica en el Extranjero hasta el límite máximo estipulado en los tabuladores UCA (Uso Común y Acostumbrado) del país donde se atienda. La urgencia termina cuando se estabiliza y controla la condición patológica del paciente. En caso de ser necesario, la atención continuará en territorio nacional bajo las condiciones de los servicios básicos. La edad de aceptación para ésta cobertura son a partir de los 31 días de nacido y hasta los 64 años con renovación vitalicia. El monto del límite de cobertura para cualquier gasto originado por una Emergencia en el Extranjero será equivalente en moneda nacional a las indicadas en la Carátula de la Póliza. La compañía reembolsará el servicio en Moneda Nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana del día en que se erogaron dichos gastos publicados por el Banco Nacional de México.

Cláusula Opcional Integra Integra Plus Integra Oro

Copago

50 dlls 50 dlls 50 dlls

Cobertura Límite (Vía Reembolso) Cláusula de Emergencia en el Extranjero

50,000 dlls 50,000 dlls 50,000 dlls

*Cláusula de Cobertura Opcional


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Exclusiones de CEE

Las exclusiones particulares de esta cobertura son:

•

• • • • •

• • • •

Gastos originados por accidentes o enfermedades ocurridas en la República Mexicana o en país diferente a donde se atienda médicamente la emergencia, sus consecuencias o complicaciones, sean estas o no el motivo de la estancia o del viaje. Enfermera fuera del hospital. Tratamientos de rehabilitación. Servicios por padecimientos preexistentes. Parto u operación cesárea. Las programadas 2 días después de la urgencia, exceptuando aquellos cuya omisión ponga en peligro la vida del asegurado.

Únicamente se cubrirán las siguientes complicaciones del embarazo, siempre que se cumpla con el periodo de espera de 10 meses:

Embarazo extrauterino Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo Mola hidatiforme Fiebre puerperal

٠ Placenta previa y placenta creta


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Cláusula de Reembolso Garantizado

La Aseguradora vía reembolso cubrirá los gastos a consecuencia de los servicios que el Asegurado decida obtener fuera de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral. Para el pago de reembolso de honorarios médicos y quirúrgicos de esta cobertura, se manejará como tope máximo el tabulador de servicios vigente a la fecha de reembolso. Mientras que para el resto de los servicios se aplicarán 10 puntos porcentuales de Copago adicionales a los de la cobertura básica) sobre los montos de las facturas a reembolsar. El costo de ésta cobertura será el resultante de aplicar a la Prima de la cobertura básica un factor del 75%. Para cualquier reembolso de ésta cobertura, es requisito la presentación del informe médico correspondiente, las recetas y las facturas originales de los servicios a nombre del Asegurado o contratante de la Póliza, mismos que previo dictamen serán reembolsados de acuerdo a las condiciones y exclusiones de la Póliza.



33


Consideraciones para los Planes Integras

La edad de aceptación es desde el nacimiento hasta los 64 años. Todas las solicitudes de Planes Integra pasan por selección médica Aplican todos los periodos de espera Podrá aplicar extraprimas La renovación es automática Se adicionan los precios preferenciales del Plan Ultra



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Exclusiones Generales

La póliza no cubre los conceptos qua continuación se enumeran, tampoco cubre los gastos por complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad, o accidente expresamente EXCLUIDO en la póliza:

Cualquier servicio no ordenado expresamente por el médico de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral.

Servicios no indicados en el apartado de de cobertura básica para hospitalización y maternidad.

Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de clientes nacidos fuera de la vigencia del contrato, así como cuando la madre no cumpla con los 10 meses de cobertura continua en el plan.

Tratamientos de planificación familiar o tratamientos de anticoncepción en cualquiera de sus formas, así como cualquier evento hospitalario derivado de dichos tratamientos.

Tratamientos de esterilidad o fertilidad, ni cualquiera de sus consecuencias, embarazos y sus complicaciones así como cualquier evento hospitalario, derivados de dichos tratamientos.

Legrado por aborto provocado voluntariamente. Tratamientos y medicamentos estéticos y/o cosméticos, dietéticos, de

calvicie y de obesidad. Gastos por reparaciones, mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso

de aparatos de prótesis y ortopedia. Muletas de metal, taloneras y cabestrillos, tobilleras, rodilleras y coderas

elásticas o de neopreno. Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del

sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, terapias de lenguaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, anorexia, nerviosa, bulimia, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos independientemente de su causa y/o complicación.

Curas de reposo, Check Up o estudios de cualquier naturaleza para la comprobación del estado de salud que no estén justificados por la sintomatología, patología o antecedentes médicos presentados por el asegurado, aún cuando hayan sido indicados por el médico tratante de la Clínica o Red Médica Integral.

Anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares. Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por personas sin cédula

profesional.



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Padecimientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.

Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte por la que el asegurado perciba cualquier tipo de retribución.

Tratamiento para la cura del alcoholismo o toxicomanía. Accidentes ocurridos cuando el Asegurado se encuentre bajo el influjo

del alcohol, drogas o estupefacientes siempre y cuando esto haya influido en la realización del accidente.

Padecimientos y lesiones resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado.

Servicios originados por hechos ocultados, mal informados o por padecimientos preexistentes.

Tratamientos quirúrgicos para la corrección de problemas de la vista cuando el cliente presente menos de 6 dioptrías.

Todos los estudios y procedimientos quirúrgicos realizados a donadores. Materiales de consumo: materiales de curación, (bolsas recolectoras de

orina, protectores cutáneos, placas adhesivas, materiales para ostomías, etc.) productos odontológicos, (cepillos dentales, enjuague bucal, etc) productos de belleza o perfumería considerados en la Ley General de Salud, medicamentos que no cumplan con la definición del presente contrato, multivitamínicos, complementos alimenticios, alimentación artificial, nasogástrica o paranteral, así como ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna.

Tratamientos de carácter experimental. Vacunas para Asegurados mayores a 12 años de edad o que no estén

incluidas en la Cartilla Nacional de Vacunación, salvo cuando las prescriba el médico tratante.

Tratamientos, estudios y procedimientos quirúrgicos, aún cuando se trate de una urgencia médica, que se presenten en el transcurso de los primeros cinco días naturales a partir de la fecha de antigüedad para cada asegurado, o que hayan iniciado signos y/o síntomas durante este periodo.



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Exclusiones Particulares

Además de las exclusiones generales, algunas coberturas tienen exclusiones particulares:

Hospitalización

Si los gastos no son autorizados por un médico de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral GNP

Maternidad

Si la Asegurada no es atendida por un médico de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral en los hospitales de la Red Médica Integral.

Atención domiciliaria

Para Médica Móvil:

Pacientes que se encuentren en condiciones de psiquiátrico-agresivo, infecto-contagioso, ebrio o drogado-agresivo.

Pacientes que se encuentren fuera de la zona geográfica de atención.


No se pagarán gastos originados por accidentes o enfermedades ocurridas en la República Mexicana o en país diferente a donde se atiende médicamente la emergencia, sus consecuencias o complicaciones, sean éstas o no el motivo de la estancia o del viaje. No se pagarán los gastos por:

Servicios de enfermera fuera del hospital. Tratamientos de rehabilitación. Servicios originados por padecimientos preexistentes. Parto u operación cesárea. Estudios e intervenciones quirúrgicas programadas dos días después de la

urgencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.



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Periodos de espera Periodo de espera en Maternidad

Padecimientos con período de espera de 24 meses (2 años)

Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y cuando el asegurado cuente con al menos 24 meses de contratación ininterrumpida de su plan:

1. Hernias de cualquier tipo, inclusive extrusión y protusión discal cuando sea en columna vertebral.

2. Padecimientos de la vesícula y vías biliares. 3. Litiasis renal y en vías urinarias. 4. Padecimientos anorrectales. 5. Nariz y senos paranasales. 6. Adenoiditis y/o amigdalitis ( nueva )

Maternidad

Se cubrirán los gastos generados por esta cobertura siempre y cuando el asegurado cumpla con 10 meses de contratación ininterrumpida de su plan, el copago correspondiente se encuentra estipulado en la carátula de la póliza y deberá ser cubierto por el Asegurado por cada evento hospitalario. Los hijos que nazcan dentro de la vigencia de la Póliza podrán contratar las coberturas ofrecidas por la Compañía desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas médicas, solo si la madre tiene al menos diez meses cumplidos en forma continua con el plan al momento del nacimiento y el trámite de alta se realiza en los primeros 30 días naturales, según lo estipulado en la Cláusula 4. Altas de Asegurados. Asimismo se establece un límite de cobertura para los casos que cumplan al momento del evento hospitalario (parto, cesárea o complicaciones) con un período de espera mayor a 10 meses de contratación continua, y otro límite de cobertura para los casos que cumplan un periodo de espera mayor a 24 meses de contratación continua. Estos límites se estipulan en la Carátula de la Póliza.


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Periodo de espera para VIH Exclusiones

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o quirúrgicos derivados de la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el asegurado, siempre y cuando el asegurado cuente con al menos 4 años de contratación ininterrumpida de su plan. El servicio aplica siempre y cuando el Virus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes o durante ese período de 4 años. Durante este mismo período, no se otorgará el servicio de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado. El acné es una nueva exclusión al no ser considerado un padecimiento grave para el cual se dejan de aplicar los beneficios de la cobertura básica para los planes integrales como son: descuento en medicamentos y/ó estudios.


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Extraprimas

Extraprima

Es un costo adicional a la prima de tarifa por solicitante expresado en porcentaje que se aplica para padecimientos específicos. Se calcula de acuerdo al riesgo que representan determinados padecimientos.

Beneficios

Incrementar el número de ventas disminuyendo el índice de rechazos por selección médica. Dar como opción de ingreso a prospectos que hubieran sido enviados a plan opcional. Adecuar de mejor manera la prima con el riesgo existente sin afectar los índices de siniestralidad.

Padecimientos Con probabilidad de extraprima

1. Obesidad 2. Bajo peso 3. Varices operadas o dependiendo del grado 4. Hemorroides operadas 5. Colitis y enfermedades del colón 6. Gastritis 7. Sinusitis 8. Desviación de tabique nasal 9. Enfermedad de reflujo gastroesofágico 10. Otitis media aguda 11. Dolor de espalda



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Extraprimas, Continúa

Porcentajes

Cada extraprima puede variar de un 10 hasta un 50 % por padecimiento. Si se encontrarán más padecimientos extraprimables, los porcentajes se suman y no deberán rebasar un máximo del 50% por persona. Cuando se sobrepase dicho porcentaje sólo será posible ofrecer un plan opcional de salud.

Aplicación de la extraprima

La extraprima se aplicará antes de aplicar el descuento por forma de pago y el descuento familiar. Tarifa

Mensual Extraprima Total

Hombre 34 años 666 25% 832.50

Mujer 27 años 1,006 1,006

Niño 3 años 665 665

Niña 2 años 590 590

Total 3,093.50

Multiplicar por 3 meses 9,280.50

Menos 4% (descuento forma de pago)

8,909.28

Menos 25% (descuento familiar)

6,681.96


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Endosos de exclusión

Endoso de exclusión

Es una alternativa para las personas que desean adquirir un plan Integra, Integra Plus e Integra Oro sin medicamentos.

Descripción EXCLUSION padecimientos

Con Medicamentos

Con laboratorio y gabinete

Exclusión a padecimientos de vesícula biliar, vías biliares e hígado, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Cálculos de la vesícula y vias biliares Si No

Exclusión a padecimientos de riñones y vías genitourinarias asì como sus secuelas y o complicaciones

Padecimientos congénitos y o crónicos de las vías urinarias (Hipospadias, Epispadias).

Si No

Exclusión a padecimientos de genitales masculinos, asì como sus secuelas y/o complicaciones

Padecimientos congénitos y o crónicos de los genitales masculinos (Hidrocele y varicocele)

Si No

Exclusión a migraña y/o cefalea neurovascular así como sus secuelas y/o complicaciones

Cualquier tipo de migraña o cefalea neurovascular No No

Exclusión a padecimientos de ròtula así como sus secuelas y/o complicaciones Cualquier padecimiento rotuliano Si No

Exclusión a padecimientos de rodilla, meniscos y ligamentos así como sus secuelas y/o complicaciones

Lesiones de meniscos, trastornos internos de rodilla y trastornos de ligamentos de rodilla

Si No

Exclusión para tratamiento medico u hospitalario por la presencia de gastritis, así como sus causas, complicaciones y/o secuelas

Gastritis aguda y enfermedad ácido péptica (se incluyen las esofagitis, y duodenitis)., no hemorrágica, crónica o alcohólica,

No No

Exclusión para tratamiento médico por la presencia de micosis ungueal, así como sus causas, complicaciones y/o secuelas.

Exclusión por la presencia de hongos en las uñas sin importar agente etiológico

No No

Exclusión para el tratamiento quirúrgico de trastornos de la refracción, así como sus causas, complicaciones y/o secuelas

Exclusión por la presencia de miopía, astigmatismo con más de 5 dioptrías declaradas, y otras alteraciones de la refracción y acomodación.

Si Si


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Exclusión a padecimientos del utero, así como sus secuelas y/o complicaciones

Exclusión por la presencia de miomatosis y por antecedente de miomectomía

No No

Exclusión por presencia de fractura del femur, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Antecedente de fractura resuelta con cirugía y/o fractura del femur presente

SI No

Exclusión a entesopatías de la articulación de la muñeca, así como sus secuelas y/o complicaciones

Lesiones de ligamentos y tendones, trastornos internos y fractura de la articulación de la muñeca

SI No

Exclusion a entesopatías de la articulación del codo, asi como sus secuelas y/o complicaciones

Lesiones de ligamentos y tendones, trastornos internos y fractura de la articulación del codo

SI No

Exclusión por padecimientos de nariz y senos paranasales, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Desviación del tabique nasal, presente actualmente complicado con sinusitis u otros padecimientos. Tabique nasal desviado, de menos de un año de operado.

Si No

Exclusión por padecimientos del esofago, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico No No

Exclusión por presencia de colitis (colon irritable, colitis nerviosa), así como sus secuelas y/o complicaciones.

Colon irritable, colitis nerviosa presentes actualmente y sin tratamiento

No No

Exclusión por presencia de litiasis renal y/o de vías urinarias, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Litiasis renal y de vías urinarias No No

Exclusión por presencia de afecciones de tobillo, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Afecciones de tobillo Si No

Exclusión por presencia de fractura de la tibia, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Fractura de la tibia Si No

Exclusión por presencia de fractura del peroné, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Fractura del peroné Si No

Exclusión por presencia de afecciones del hombro, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Afecciones del hombro Si No

Exclusión por presencia de afecciones de la cadera, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Afecciones de la cadera Si No

Exclusión por presencia de fractura de tobillo, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Fractura del tobillo Si No


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Exclusión por la presencia de fractura del húmero, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Fractura del humero Si No

Exclusión por la presencia de fractura del radio o cúbito, así como sus secuelas y/o complicaciones

Fractura del radio Si No

Exclusión por la presencia de problemas de columna vertebral y/o los discos intervertebrales, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Problemas de columna y/o de los discos intervertebrales No No

Exclusión por la presencia de amigdalitis crónica, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Amigdalitis crónica No No

Exclusión por la presencia de Asma, así como sus secuelas y/o complicaciones. Asma No No

Exclusión por la presencia de hernia umbilical, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Presencia de hernia umbilical Si No

Exclusión por la presencia de hernia crural o inguinal, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Presencia de hernia crural o inguinal Si No

Exclusión por la presencia de alguna otra hernia de la cavidad abdominal, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Presencia de alguna otra hernia abdominal Si No

Exclusión por la presencia de mastopatía fibroquística (quistes de mama), así como sus secuelas y/o complicaciones

Mastopatía fibroquística No No

Exclusión por la presencia de hemorroides, así como sus secuelas y/o complicaciones

Hemorroides de menos de 1 años de operadas. Hemorroides presentes actualmente

No Si

Exclusión por la presencia de várices en miembros inferiores, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Várices de menos de un año de operadas. Várices presentes en la actualidad.

No No

Exclusión por la presencia de quistes de ovario, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Quistes de ovario presentes en la actualidad No No

Exclusión por la presencia de otitis media, así como sus secuelas y/o complicaciones.

Otitis media, con 3 o más cuadros al año, con secuelas o requiere de cirugía

No No


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Integra T Producto Integra T

Integra T Es un plan que va dirigido a familias que se consideran completas, que ya tienen a

todos sus integrantes (1ó2 hijos) y que por esta razón ya no se interesan por una cobertura de maternidad. Se deberán considerar familias pequeñas que perciben “el gasto seguro” (lo cotidiano = consultas y hospitalización) Vs. “el gasto esporádico” (por si acaso = servicios de urgencia, Médica Móvil, consulta dental, etc.) prefiriendo un pago mensual.

Servicio Copago

Cobertura Básica Consulta en Clínica $ 100 / 200 Consulta Red $ 100 / 200 Consulta de Fisioterapia e Inhaloterapia $ 100 / 200 Hospitalización $ 900 por día

$ 9,000 máximo 10 días Urgencias Red $ 900 por día

$ 9,000 máximo 10 días Urgencias Fuera de Red (Vía Reembolso)

$ 1,000 Consulta $ 13,000 Hospitalización

Cláusulas Opcionales

1.- Medicamentos, laboratorio y gabinete 50 % Descuento

2.- Consulta Odontológica $ 100 / 200 3.- Atención Domiciliaria

$ 700 - Unidad de Terapia Intensiva $ 300 - Consulta Médico Domiciliaria

0 - Orientación Médica Telefónica 30 % Descuento - Aparatos de prótesis, órtesis, ortopedia

y endoprótesis $ 700 - Ambulancia de traslado $ 300 - Suministro de oxígeno $ 300 - Enfermera

4.- Garantía Límite de Copagos $ 10,000


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Integra T, Continúa Cobertura Básica

Consulta en Clínica

Atención proporcionada por cualquier médico de la Clínica Médica Integral GNP, a través de la cual se pretende detectar oportunamente cualquier alteración de la salud, solucionar cualquier malestar y en caso de ser necesario, direccionar al especialista adecuado. Incluye: Los honorarios del médico de primer contacto. Los procedimientos que se realicen dentro del consultorio

Médico de primer contacto

Médico de la Clínica Médica Integral GNP, quien direccionará al cliente a los servicios que considere necesarios otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá accesar a dichos servicios. Pediatría, Ginecología, Medicina Familiar, Medicina Interna, Otorrinolaringología, Oftalmología, Dermatología, Ortopedia, Nutrición, Medicina Física y de Rehabilitación.

Consulta de Red

Es la visita por parte del asegurado a un médico de la Red Médica Integral, para el tratamiento de padecimientos cuya especialidad no se encuentre disponible dentro de las Clínicas Médica Integral GNP. El asegurado necesariamente deberá ser referido a una Consulta de Red por medio de un Multiformato Médico, otorgado por el Médico de primer contacto de la Clínica Médica Integral.

Médico de Red

Médico de la Red Médica Integral GNP, quien direccionará al cliente a los servicios que considere necesarios. Entre ellas encontramos: Neurología, Gastroenterología, Cardiología, Proctología, Neumología, entre otras, contamos con 28 especialidades en red, si se requiere dar de alta una nueva especialidad, se requerirá mínimo de 72 hrs. para realizar el convenio.



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Integra T, Continúa

Consulta Fisioterapia e Inhaloterapia

Los Asegurados tendrán derecho a esta cobertura siempre y cuando sea indicado por el médico tratante de la Clínica Médica Integral o de la Red Médica Integral, y se otorguen dentro de la Clínica Médica Integral, si no estuvieran disponibles, se otorgarán en la Red Médica Integral.

Fisioterapia: Son terapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido o terapias con calor. Estas terapias pueden ser postoperatorias o a causa de un accidente. Inhaloterapia: Son sesiones en las cuales se realizan aspiraciones de aire o vapor con medicamentos, aplicadas a causa de un padecimiento.

Hospitalización

El Asegurado tiene acceso a este servicio, cuando a juicio del médico tratante de la Clínica o de la Red Médica Integral lo determine, todas las hospitalizaciones deberán ser previamente programadas.

Gastos Cubiertos

Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización. u Honorarios por la atención médica, incluyendo servicios de enfermería,

ayudantía y anestesia. u Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación. u Estudios de laboratorio y gabinete así como medicamentos dentro del

hospital. u Gastos de estancia en cuarto privado estándar, alimentación del

Asegurado durante el internamiento y otros apoyos necesarios que señale el médico tratante de la Clínica o de la Red.

En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la carátula de la póliza y la atención se brindará únicamente en hospitales de la Red Médica Integral por médicos de la Clínica o de la Red.

En caso de que el Asegurado no sea atendido por el Médico de la Clínica o

la Red: NO SE CUBRIRÁ NINGÚN GASTO generado por ésta cobertura.



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En caso de que el Asegurado no sea atendido por el Médico de la Clínica o

la Red: NO SE CUBRIRÁ NINGÚN GASTO generado por ésta cobertura. No se cubrirá la atención al recién nacido aún cuando sea indicado por el médico tratante de la clínica o red Médica Integral, sin importar que el recién nacido se encuentre vigente dentro de la póliza. Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta hospitalaria, no formará parte de la hospitalización, el asegurado deberá atenderse por médicos de la Clínica o red Médica Integral.

Hospital Copago Límite de copago

Cedros

CAMI

Centro Quirúrgico Satélite

Santelena

Sanatorio Oftalmológico Mérida

$900

$9,000

Urgencia

Todo problema médico - quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, órgano o una función del cliente y que requiera atención inmediata.

Accidente Acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que

lesiona al asegurado ocasionándole daños corporales, no se considera accidente toda lesión provocada intencionalmente por el asegurado.



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Urgencias Médicos de Urgencia

El servicio correspondiente a la atención médica de urgencia será otorgad en los hospitales de la Red Médica Integral que contemplen el plan. Queda incluido: Honorarios del médico y/o gastos generados por la atención de la URGENCIA. La urgencia y los efectos de esta cobertura se terminan cuando se estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al expedirse el alta del servicio de urgencia por el medico tratante. En caso de que la urgencia termine en hospitalización, se aplican las condiciones de ésta cobertura. No se cubrirá la atención al recién nacido aún cuando sea indicado por el médico tratante de la clínica o red Médica Integral, sin importar que el recién nacido se encuentre vigente dentro de la póliza. Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta hospitalaria, no formará parte de la hospitalización, el asegurado deberá atenderse por médicos de la Clínica o red Médica Integral.

Unicamente durante la atención de urgencias, se considerarán médicos de red a los médicos pertenecientes al rol de urgencias que se encuentren atendiendo en el área de Urgencias al momento del evento, definidos con los Hospitales de Red.



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En los casos en que la atención por este servicio se brinde en algún Hospital FUERA DE LA RED, el pago del gasto será a cargo del Asegurado, dicho pago, previa valoración de la Aseguradora y contra la presentación de informe médico que compruebe la urgencia le será reembolsado. Aplicando el Copago correspondiente y hasta por los montos limites por servicio de la cobertura de urgencias.

Documentos para trámite de Reembolsos

Para iniciar un tramite de Reembolso por Urgencia atendida en Hospital fuera de la Red, se deberán entregar los siguientes documentos en el área de Atención a Clientes. •Carta de Reclamación. • Informe Médico. • Comprobantes Originales de los gastos efectuados.

- Factura detallada del Hospital, “urgencia, procedimientos, estudios, etc.” - Recibos de Honorarios de los profesionales, de médicos, ayudantes, anestesiólogos y enfermeras, deberán ser expedidos en las formas que establece la Secretaria de Hacienda y Crédito Público a nombre del titular, especificando el nombre del paciente.

• Solicitud de Reembolso, formato con datos administrativos para procesar el reembolso. Los gastos que no estén relacionados con el padecimiento, no serán reembolsados. El reembolso estará listo en un plazo de 3 semanas a partir de la fecha en que se entregaron los documentos completos.



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Cláusulas Adicionales

Medicamentos laboratorio y gabinete Medicamentos

Los estudios y los medicamentos deberán ser indicados por el médico de la Clínica o de la Red Médica Integral GNP. El asegurado tendrá derecho únicamente a la realización de los estudios y/o análisis prescritos y programados por el médico tratante de la Clínica o de la Red. Se brindarán los servicios de laboratorio o gabinete en la Clínica, o a través de la Red y los medicamentos se otorgarán en la Farmacia ubicada dentro de la Clínica o en su caso en Farmacias de la Red Médica Integral GNP. Se otorgan, previa presentación de la credencial de cliente de Médica Integral GNP, identificación oficial vigente y entrega del Multiformato correspondiente.

Se entenderá por medicamentos únicamente a los productos que sean preparados con fórmulas autorizadas por la Secretaria de Salud, que tenga efector terapéutico, preventivo o de rehabilitación.



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Consulta Odontológica

Es la atención, diagnóstico y tratamiento preventivo y/o curativo de los problemas dentales, por parte de cirujanos dentistas. El servicio se otorga exclusivamente por los Odontólogos especialistas que se encuentran en la Clínica Médica Integral GNP.

٠ Profilaxis y programa preventivo ٠ Aplicación de flúor para menores hasta de 12 años ٠ Selladores de fosetas y fisuras ٠ Obturación con resinas fotopolimerisables y/o amalgamas ٠ Pulpotomías ٠ Extracciones de piezas temporales y permanentes (no quirúrgicas)

Queda incluido: Los honorarios del odontólogo y gastos generados por la prestación del servicio. Cualquier servicio no enunciado anteriormente queda excluido, contando el cliente con un: 30 % de descuento sobre precios al público en general, por ejemplo:

٠ Endodoncia ٠ Ortodoncia ٠ Periodoncia ٠ Cirugía maxilofacial ٠ Prótesis



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Es el servicio proporcionado a través de una Unidad de Terapia Intensiva en caso de urgencia, puede o no requerir traslado, incluye los honorarios del médico que lo atienda y el costo del traslado.


Es la atención médica que se brinda en el domicilio del paciente y busca resolver padecimientos que no sean considerados como urgencias, pero que requieran de la presencia física de un médico para la revisión del paciente, sólo incluye los honorarios del médico.


Se proporciona en situaciones simples, en las que la atención telefónica es suficiente para orientar sobre qué hacer en caso de algunos padecimientos o accidentes que no requieren de la presencia física del médico.



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Aparatos de prótesis

Son aquellos dispositivos destinados a sustituir o complementar una función, un órgano o un tejido del cuerpo humano. Los aparatos de prótesis se pueden suministrar cuando las limitaciones físico orgánicas impidan al asegurado desarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridos con fines estéticos o cosméticos. Se otorgarán en caso de accidentes que no sean de trabajo o enfermedades no profesionales. La prótesis dental se otorga sólo a causa de un accidente. El Asegurado absorberá el gasto por mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso del aparato. Médica Integral GNP, determinará el tipo, modelo y marca de los aparatos adecuados.

Aparatos de órtesis y ortopedia

Se otorgará el servicio por consideración del médico de la Clínica Médica Integral GNP, o de la Red, quién determinará el tipo y la marca adecuada. Las sillas de ruedas (no motorizadas) y camas se otorgarán en préstamo (con Copago) únicamente hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere se ampliará el plazo otras 52 semanas máximo. Médica Integral GNP, programará el suministro con el proveedor de Red, y el proveedor entregará en el domicilio del paciente el equipo requerido. Tienen derecho a plantillas los clientes en etapa de crecimiento, hasta los 16 años.

Endoprótesis

Son apoyos que facilitan o corrigen las funciones de órganos o de diferentes estructuras del cuerpo, tales como articulaciones, marcapasos entre otras. Se suministran siempre y cuando el tipo de lesiones o alteraciones ponga en peligro la vida del Asegurado, o afecte la función de alguno de sus órganos, indicadas por el médico de Clínica o Red.



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Ambulancia de Traslado

Es el apoyo complementario al tratamiento médico para facilitar el traslado del asegurado, indicado por el médico tratante de la Clínica o Red Médica Integral GNP, previa valoración y programación de la compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la carátula de la póliza.

Oxígeno

Deberá ser indicado y programado por el médico tratante de la Clínica o la Red Médica Integral. Ambos servicios se otorgarán únicamente hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere se ampliará el plazo otras 52 semanas máximo.

Enfermera Los servicios de enfermería, se otorgarán dependiendo del padecimiento

que se trate y que el médico de la Clínica o de la Red prescriban (auxiliares, generales, especialistas o cuidadoras)


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Garantía Límite de Copagos

Por esta garantía la compañía se obliga a reembolsar al asegurado la cantidad que rebase el tope pactado, que por el concepto de Copagos el asegurado haya pagado. En caso de que el asegurado supere dicho tope, bastará con presentar sus comprobantes respectivos, facturas y recibos con los servicios desglosados, en original en el área de Atención a Clientes de la clínica una vez concluida la vigencia. Aplican todos los Copagos por conceptos médicos y odontológicos incluidos en la cobertura básica del plan, referidos por el Médico de la Clínica o de la Red. Para la acumulación del monto de Copagos no se considerará el IVA, ni los pagos al 100 %. El reembolso se realizará una vez concluida la vigencia de la póliza.



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Exclusiones Generales

La póliza no cubre los conceptos qua continuación se enumeran, tampoco cubre los gastos por complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad, o accidente expresamente EXCLUIDO en esta póliza: √ Cualquier servicio no ordenado expresamente por el médico de la Clínica

Médica Integral o de la Red Médica Integral. √ Servicios no indicados en el apartado de de cobertura básica para

hospitalización. √ Parto, operación cesárea, legrado por aborto voluntario o involuntario, o

cualquier otro servicio hospitalario relacionado con la atención del embarazo.

√ Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de clientes nacidos fuera de la vigencia de la póliza o cuando la madre tenga menos de 10 meses continuos de contratación al momento del evento hospitalario de maternidad.

√ Atención al recién nacido; atención médica inmediata y/o de urgencia que requiere el recién nacido desde su nacimiento, para su egreso hospitalario.

√ Tratamientos de planificación familiar o tratamientos de anticoncepción en cualquiera de sus formas, así como cualquier evento hospitalario derivado de dichos tratamientos.

√ Tratamientos de esterilidad o fertilidad, ni cualquiera de sus consecuencias, embarazos y sus complicaciones así como cualquier evento hospitalario, derivados de dichos tratamientos.

√ Tratamientos y medicamentos estéticos y/o cosméticos, dietéticos, de calvicie y de obesidad.

√ Gastos por reparaciones, mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso de aparatos de prótesis y ortopedia.

√ Muletas de metal, taloneras y cabestrillos, tobilleras, rodilleras y coderas elásticas o de neopreno.

√ Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, terapias de lenguaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, anorexia nerviosa, bulimia, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos independientemente de su causa y/o complicación.



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√ Curas de reposo, Check Up o estudios de cualquier naturaleza para la

comprobación del estado de salud que no estén justificados por la sintomatología, patología o antecedentes médicos presentados por el asegurado, aún cuando hayan sido indicados por el médico tratante de la Clínica o Red Médica Integral.

√ Anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares. √ Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por personas sin cédula

profesional. √ Padecimientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación

voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental. √ Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte

por la que el asegurado perciba cualquier tipo de retribución. √ Tratamiento para la cura del alcoholismo o toxicomanía. √ Accidentes ocurridos cuando el Asegurado se encuentre bajo el influjo

del alcohol, drogas o estupefacientes siempre y cuando esto haya influido en la realización del accidente.

√ Padecimientos y lesiones resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado.

√ Servicios originados por hechos ocultados, mal informados o por padecimientos preexistentes.

√ Tratamientos quirúrgicos para la corrección de problemas de la vista cuando el cliente presente menos de 6 dioptrías.

√ Todos los estudios y procedimientos quirúrgicos realizados a donadores. √ Materiales de consumo: materiales de curación, (bolsas recolectoras de

orina, protectores cutáneos, placas adhesivas, materiales para ostomías, etc.) productos odontológicos, (cepillos dentales, enjuague bucal, etc) productos de belleza o perfumería considerados en la Ley General de Salud, medicamentos que no cumplan con la definición del presente contrato, multivitamínicos, complementos alimenticios, alimentación artificial, nasogástrica o paranteral, así como ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna.

√ Tratamientos de carácter experimental. √ Vacunas para Asegurados mayores a 12 años de edad o que no estén

incluidas en la Cartilla Nacional de Vacunación, salvo cuando las prescriba el médico tratante.



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Periodos de espera

Tiempo necesario que debe transcurrir a partir de la fecha de antigüedad para cada asegurado, a fin de que las coberturas contratadas puedan ser otorgadas bajo las condiciones preestablecidas.

V.I.H. Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) 4 años

Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o quirúrgicos derivados de la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el Asegurado, siempre y cuando el Asegurado cuente con al menos 4 años de contratación ininterrumpida de su plan. El servicio aplica siempre y cuando el Virus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes o durante ese periodo Durante este mismo periodo no se otorgará el servicio de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado.

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