unificación de los planes obligatorios de salud en
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Unificación de los Planes Obligatorios de Salud en Colombia – Impacto de incluir la
mamografía al POS Subsidiado
Resumen
Objetivo: Evaluar el impacto de la unificación de los Planes Obligatorios de Salud ordenado por
la Sentencia T760/08, a través del caso de la inclusión de mamografía al plan subsidiado.
Métodos: Usando 2 fuentes de información – la Encuesta Nacional de Demografía y Salud
(ENDS) y el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) – se realizaron
análisis descriptivos de características socio-demográficas y de la prestación de mamografía en
mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado. Con datos de la ENDS y empleando
la metodología de diferencias en diferencias, se evaluó el impacto de incluir la mamografía al
subsidiado, con y sin variables de control (edad, logro educativo, quintil de riqueza,
departamento y detección previa de anormalidad)
Resultados: En promedio, las afiliadas al subsidiado tenían menor nivel educativo, mayor
residencia en zonas rurales, menores índices de riqueza y menor acceso a mamografía. La
prestación de mamografía aumentó en el subsidiado a partir de la unificación, reduciendo la
brecha entre regímenes. La evaluación de impacto luego de incluir variables de control,
identificó que incluir la mamografía al plan de salud subsidiado aumentó la probabilidad de
acceso en 4 puntos porcentuales, resultado estadísticamente significativo sólo para las mujeres
residentes en zonas urbanas.
Conclusiones: La unificación eliminó barreras de acceso para afiliadas al régimen subsidiado. La
inclusión de mamografía al plan subsidiado tuvo impacto en el acceso para las mujeres de zonas
urbanas; se requieren intervenciones adicionales que impacten también el acceso a las mujeres de
zonas rurales.
Introducción
El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano establecido con la Ley 100 de
1993 (1), conformó 2 regímenes de afiliación a salud (contributivo y subsidiado), cada uno con
Planes Obligatorios de Salud (POS, en adelante) distintos. Dado que el plan del régimen
subsidiado tenía menos servicios que el del contributivo, el artículo 162 de la ley indicó que los
POS debían unificarse progresivamente para el año 2001, lo cual no ocurrió.
Luego de 7 años del plazo inicial, la Sentencia T 760 de 2008 (2) ordenó nuevamente la
unificación esta vez con plazo para el año 2013. Según la sentencia la no unificación “se
convierte en una barrera de acceso a los servicios de las personas más necesitadas en términos
económicos”(2). Este proceso se hizo por etapas y finalizó en el año 2012, donde varios
medicamentos, procedimientos y servicios empezaron a ser parte del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado (POS-S, en adelante). Uno de ellos fue la mamografía, un método de tamizaje para
detección temprana del cáncer de mama.
El cáncer de mama es un problema de salud pública y junto con los demás cánceres ha sido
declarado enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional (3). Es la quinta causa de
muerte por cáncer a nivel mundial con 571 000 muertes en el 2015 (4); en Colombia, fue la
primera causa de muerte por cáncer en las mujeres durante el periodo 2003 – 2012, con 20 995
muertes (5). Cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística evidencian su
creciente mortalidad en Colombia, mientras que en el año 2000 ocasionó 1 529 muertes, para el
2011 aumentaron a 2 315 (6).
El Instituto Nacional de Cancerología ha resaltado la importancia de la detección temprana del
cáncer (5). En el caso del cáncer de mama las guías de práctica clínica recomiendan, entre otras,
la mamografía cada dos años en las mujeres de 50 – 69 años de edad (7). El beneficio de la
mamografía como método de tamizaje para detección temprana del cáncer de mama ha sido
investigado, y en la literatura hay meta-análisis que indican que contribuye a disminuir su
mortalidad (8)(9)(10)(11)
La no inclusión de mamografía en el POS-S durante los años previos a la unificación, generó
desigualdad en la prestación de este examen entre los regímenes contributivo y subsidiado.
Varios estudios conducidos antes del 2012 indican que las mujeres pertenecientes al régimen
subsidiado tienen menor acceso a la mamografía; también mencionan que características como el
nivel educativo y de riqueza influyen en el uso de este examen (12)(13)(14)(15). Al momento de
realizar esta investigación, no se encontraron estudios con conclusiones similares en años
posteriores a la inclusión de mamografía en el POS-S, por lo que se considera que es probable
que esta haya contribuido a disminuir esa desigualdad.
Aday y colaboradores propusieron un modelo conceptual para el estudio del acceso a salud (16);
este trabajo de investigación parte de una versión modificada de esa propuesta (Anexo 1). El
modelo permite explicar cómo las políticas de salud (como la Sentencia T760/08) afectan las
características del sistema de salud (el POS-S), y por tanto pueden generar cambios en el uso de
los servicios de salud (como la mamografía incluida luego de la Sentencia). En la revisión de
literatura no se encontraron análisis de impacto de políticas dirigidas a incrementar el acceso a
pruebas de tamización de cáncer (como la mamografía). A su vez, los análisis encontrados sobre
la unificación de los POS, están enfocados en el efecto sobre las instituciones prestadoras de
salud del régimen subsidiado, no sobre el acceso de los afiliados a las prestaciones incluidas
(17)(18).
Este trabajo de investigación busca aportar al vacío de desconocer el impacto de la unificación
en el acceso a los nuevos servicios incluidos en el POS-S, y usa como caso de estudio la
inclusión de la mamografía. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación es evaluar el impacto
de la unificación de los POS ordenado por la Sentencia T760 de 2008, a través del caso de la
inclusión de mamografía al POS-S.
Materiales y métodos
Se realizó una evaluación de impacto de la Sentencia T760/08, tomando como caso ejemplo la
inclusión de mamografía en el POS-S. El análisis se enfocó en las mujeres entre 50 – 69 años de
edad afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado, teniendo en cuenta la edad de
recomendación de mamografía periódica (7).
Se usaron datos de dos fuentes secundarias analizados por separado, la Encuesta Nacional de
Demografía y Salud (ENDS, en adelante) y el Registro Individual de Prestación de Servicios de
Salud (RIPS, en adelante).
De los datos de la ENDS se tomó la información de las mujeres entre 50 y 69 años de edad que
respondieron el cuestionario de prevención de cáncer en los años 2010 (pre unificación) o 2015
(post unificación). Específicamente las mujeres que refirieron conocer la mamografía, y por tanto
les preguntaron si les habían realizado o no este examen alguna vez. En ambos años la ENDS
usó un muestreo probabilístico, de conglomerados y estratificado de hogares en todo el territorio
nacional. (19)(20).
La realización o no de mamografía fue seleccionada como variable dependiente. Las variables de
interés incluyeron algunas de las preguntas de cáncer de mama y variables socioeconómicas y
demográficas: Régimen de afiliación a seguridad social (contributivo o subsidiado), quintil de
riqueza, tipo de lugar de residencia (urbano o rural), departamento y máximo nivel educativo
completado.
En el caso del RIPS, que hace parte del Sistema Integral de Información de la Protección Social
(SISPRO) (21), donde se consolida y sistematiza información de los colombianos vinculados al
sistema de protección social, se obtuvo información de la prestación de mamografías a nivel
nacional. El RIPS permitió consultar la cantidad de mamografías realizadas a las mujeres de
ambos regímenes durante los años 2010 – 2017, es decir, años previos y posteriores a la
unificación.
La consulta se hizo creando tablas dinámicas con los datos que permite consultar el sistema en
Excel. Se definieron 3 filtros: año (2010 – 2017, se construyó una tabla para cada año),
mamografía (según los códigos de clasificación única de procedimientos en salud, CUPS) y sexo
(femenino). En las columnas se incluyó el régimen (contributivo o subsidiado), en las filas la
edad (50 – 69 años) y en la casilla de valores, se solicitó información sobre el número de
personas atendidas. La información de todos los años se consolidó para identificar la tendencia
en la prestación de mamografía en ambos regímenes durante el periodo de tiempo seleccionado.
El plan analítico incluyó 4 etapas. En primer lugar se hizo un análisis descriptivo de los
resultados de ambas fuentes de información. Con los resultados de la ENDS, se describió el
comportamiento de las variables de interés en cada régimen, incluyendo el de la prestación de
mamografía. Con los datos del RIPS, se describió la prestación nacional de mamografías por
régimen antes y después de la unificación, y se calculó la relación mamografías POS-
C/mamografías POS-S para evaluar cambios en la brecha de prestación entre regímenes.
En segundo lugar, para la evaluación de impacto se aplicó la metodología de diferencias en
diferencias usando las ENDS de los años 2010 y 2015, luego de comprobar el supuesto de
tendencias paralelas con 2 cortes transversales previos a la unificación (Anexo 2). Se eligió este
método pues permite comparar el grupo intervenido/ de tratamiento (el subsidiado que recibió la
mamografía en su POS) con un grupo control (el contributivo que ya tenía la mamografía en su
POS) antes y después de la reforma.
La ecuación que estima la evaluación de impacto fue:
ℎ!ℎ!"ℎ!_!"!#$%"&í! = !! + !!!ñ! + !!!é!"#$% + !!!"#$%&''!ó! + ε
Todas las variables de la regresión fueron dicótomas: la variable de resultado (0= no le habían
hecho mamografía, 1= si le habían hecho), el año (2010=0, 2015=1) y el régimen
(contributivo=0, subsidiado=1). La variable interacción representó la interacción entre las
variables binarias régimen y año. Dadas las características de estas variables se realizó una
regresión logit para identificar el impacto de la reforma; el coeficiente asociado a la variable de
interacción (β3) corresponde al impacto de la unificación en este método.
Posteriormente se identificó el impacto para cada tipo de lugar de residencia (urbano y rural),
teniendo en cuenta que las zonas urbanas tienden a tener mayor oferta y proximidad a servicios
de salud que las zonas rurales. Por último, para mejorar la estimación del impacto de la reforma
y asegurar que el resultado no estuviera sobre o subestimado por un modelo con variables
omitidas, se añadieron variables a la regresión para controlar por características que influyen
sobre la prestación de mamografía.
Se incluyó la edad pues a mayor edad, mayor realización de la mamografía según los datos de la
ENDS. El logro educativo y quintil de riqueza fueron incluidos considerando estudios previos
que han mencionado su influencia sobre la prestación oportuna de este examen (12)(15). Se
incluyó el departamento por publicaciones previas que muestran una distribución heterogénea en
la prestación de mamografía entre los departamentos de Colombia (22). Y la detección previa de
anormalidades, pues a las mujeres con anormalidades detectadas previamente, es más probable
que les realicen este examen.
Todos los análisis fueron realizados usando el paquete estadístico STATA versión 13 y se
definió un nivel de significancia estadística del 5%. El protocolo de investigación fue aprobado
por el comité de Ética de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes.
Resultados
En el caso de los datos de la ENDS, la muestra estuvo conformada por 10 417 mujeres en el año
2010 y 10 548 mujeres en el año 2015 entre 50 – 69 años de edad, afiliadas al régimen
contributivo o subsidiado, que refirieron conocer la mamografía en el cuestionario de prevención
de cáncer.
Se encontraron diferencias entre regímenes en términos de logros educativos, quintiles de
riqueza y tipo de lugar de residencia como lo muestra la tabla 1. En el caso de las mujeres del
régimen subsidiado, más del 70% no tenían educación o habían completado máximo su primaria,
más del 55% estaban concentradas en los dos quintiles de riqueza más inferiores y más del 25%
vivían en zonas rurales; tanto en el año 2010 como en el 2015. Caso contrario ocurre con el
régimen contributivo, cuyas mujeres tuvieron mayores niveles educativos, mayor concentración
en los quintiles más altos de riqueza y predominio de residencia en zonas urbanas.
(TABLA 1 SE INCLUYE AQUÍ)
Los resultados de algunas de las preguntas del cuestionario de cáncer de mama, y sus diferencias
entre regímenes se observan en la tabla 2. En ambos periodos de la encuesta, la realización del
examen clínico de mama y de mamografía fue mayor en el contributivo; en el caso del
autoexamen, las cifras fueron similares entre regímenes. Los datos del régimen subsidiado en
ambos periodos, mostraron mejora en el conocimiento de autoexamen, la realización de examen
clínico de mama y de mamografía para las mujeres afiliadas al régimen subsidiado en los
resultados de la ENDS post unificación (ENDS 2015).
(TABLA 2 SE INCLUYE AQUÍ)
Los resultados del RIPS fueron similares a lo observado en el descriptivo de la ENDS. Se
observó un aumento en la prestación de mamografía para el régimen subsidiado y una reducción
de la brecha entre regímenes, a partir del año posterior a la unificación (Gráficos 1 y 2). En este
caso la muestra estuvo compuesta por todas las mujeres colombianas entre 50 – 69 años de edad,
afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado, a quienes les hubieran realizado una
mamografía entre los años 2010 y 2017.
El número de mamografías en el contributivo superó las 130 000 todos los años, en el caso del
subsidiado hubo un incremento progresivo en el tiempo desde las 11 071 en el año 2010 hasta las
87 275 mamografías en el año 2017. Mientras que en el año 2010, por cada mamografía
realizada en el subsidiado se realizaban 15.6 en el contributivo, para el año 2017, la cifra se
acercó llegando a 2.3; la reducción de la brecha se dio principalmente a partir del año 2013 (post
unificación).
(GRÁFICOS 1 Y 2 SE INCLUYEN AQUÍ)
Los resultados de los modelos construidos para la evaluación de impacto pueden observarse en la
tabla 3. La regresión sin variables de control mostró que la inclusión de mamografía al POS-S
aumentó la probabilidad de que el examen se realizara a las mujeres afiliadas al régimen
subsidiado en 5 puntos porcentuales (resultado significativo al 1%).
La evaluación del impacto para cada tipo de lugar de residencia, mostró que el impacto se
mantuvo estadísticamente significativo únicamente para las mujeres que residen en zonas
urbanas; en el caso de mujeres residentes en zona rural, el resultado perdió significancia
estadística.
En el último modelo realizado con los datos de las mujeres residentes en zona urbana e
incluyendo las variables de control (edad, logro educativo, quintil de riqueza, departamento y
detección previa de anormalidad), se observa que el impacto se mantiene estadísticamente
significativo al 1% de confianza en 4 puntos porcentuales.
(TABLA 3 SE INCLUYE AQUÍ)
Discusión
La literatura plantea que en Colombia se enfrentan barreras geográficas, normativas,
administrativas, culturales y de oferta para acceder a los servicios de salud (23). La unificación
ordenada por la sentencia T760/08 buscó, entre otras cosas, eliminar barreras de acceso a
servicios de salud para beneficio de los afiliados al régimen subsidiado. Para identificar si este
propósito se alcanzó o no, este trabajo evaluó el impacto en el acceso a mamografía luego de su
inclusión al POS-S como caso de estudio; entendiendo como acceso el uso de mamografía de
acuerdo con el marco conceptual de referencia (16).
Los resultados de este estudio muestran que la reforma impactó favorablemente a las mujeres
afiliadas al régimen subsidiado; a partir de la unificación aumentó su uso de mamografía, se
redujo la brecha en la prestación de este examen respecto al contributivo y la evaluación de
impacto encontró una mayor probabilidad de que estas mujeres usaran la mamografía gracias a la
unificación.
El análisis descriptivo mostró desigualdades entre ambos regímenes de salud. En el caso de las
variables sociodemográficas de la ENDS, las mujeres del régimen subsidiado tuvieron menores
niveles educativos, menores quintiles de riqueza y mayor residencia en las zonas rurales. Estas
características se han asociado a menor uso de mamografía en estudios previos a la unificación
(12)(13)(14)(15), se considera que esta asociación puede explicarse en parte al predominio de
esas características en las mujeres del régimen subsidiado, quienes no tenían incluido este
examen en su POS al momento en que se realizaron esos estudios. Al ordenar la unificación de
un mismo POS para todos los colombianos, la sentencia permitió que las personas menos
favorecidas accedieran a más prestaciones de salud, independientemente de estas diferencias
sociodemográficas respecto al contributivo. Esto coincide con estudios que mencionan que las
reformas pueden tener efectos sobre la población con desventajas, como la de este caso (24).
Respecto a la prestación de mamografía descrita con datos de las ENDS y el RIPS, aunque fue
siempre mayor en las mujeres del régimen contributivo, se destaca que a partir de la unificación
se aumentó el uso de mamografía en el subsidiado, disminuyéndose la brecha entre ambos
regímenes. Si bien estos resultados fueron favorables, los datos descriptivos no resultan
suficientes para concluir que estos cambios son explicados por la reforma, lo que motivó la
elaboración de una evaluación de impacto.
Se quiso realizar una evaluación de impacto pues a través de distintas metodologías, esta permite
evidenciar el desempeño de una política y evaluar los cambios en el bienestar de una población
atribuibles – en este caso – a la sentencia como tal (25). Las evaluaciones de este tipo “ayudan a
revelar la realidad de muchas políticas públicas y pueden afectar positivamente las decisiones”
(26); y más allá del análisis descriptivo, tienen ‘un papel importante en el diseño de políticas
públicas’ (26).
La unificación aumentó la probabilidad de que se realizara la mamografía a las afiliadas al
régimen subsidiado, en los modelos con y sin variables de control, manteniendo su significancia
estadística. Sin embargo, el impacto fue únicamente para las mujeres del régimen subsidiado que
viven en zonas urbanas; para las mujeres de zonas rurales, el impacto no fue estadísticamente
significativo y no es posible concluir que la reforma las benefició a ellas también.
El hallazgo podría explicarse por dos motivos: por un lado, publicaciones previas han
identificado que pertenecer a zonas rurales genera desventaja para acceder o usar servicios de
salud para inspeccionar la mama (27). Por otro, la disponibilidad de servicios de mamografía en
departamentos colombianos predominantemente rurales es menor (22); aunque la unificación
incluyó la mamografía en el POS-S, para que la medida tuviera impacto tendría que haberse
acompañado de disponibilidad de este examen. La evaluación muestra la importancia de tener en
cuenta características, como en este caso el tipo de lugar de residencia, al evaluar intervenciones.
De no haber diferenciado el impacto por zona de residencia, se habrían obtenido conclusiones
equivocadas para la zona rural y no se habría identificado que allí no hubo impacto.
Siendo la mamografía el método de detección temprana de cáncer de mama recomendado en
nuestro país, deben continuarse los esfuerzos para favorecer su acceso. En el caso de las mujeres
residentes en zonas rurales, otros países han implementado con éxito la mamografía móvil en
estas zonas, que facilita el acceso a este examen y por tanto la detección temprana de cáncer de
mama siempre y cuando se sigan las mismas normas de garantía de calidad que los servicios de
mamografía estáticos (28)(29)(30). Este tipo de medidas podrían mitigar la ausencia de
disponibilidad de mamografía en estas zonas de Colombia.
La unificación era una medida necesaria contemplada desde la creación de los regímenes de
aseguramiento y sus planes de salud, un mismo POS para todo afiliado al subsidiado y el
contributivo, eliminó barreras para las personas menos favorecidas. Dado que estudios previos
sobre la unificación mencionan que las instituciones de salud tuvieron que cerrar sus puertas y
dejar de prestar servicios al subsidiado (17)(18), sería recomendable estudiar el acceso a otras
prestaciones incluidas en el POS-S para conocer si al igual que con la mamografía hubo impacto
favorable o no.
El modelo conceptual en el que se apoyó esta investigación se cumple en el caso de las mujeres
de zonas urbanas, la reforma que modificó el POS-S favoreció el uso de la mamografía en las
mujeres beneficiadas. Futuros estudios podrían realizarse para estudiar los otros dos
componentes del modelo y conocer las características en detalle de la población y la satisfacción
de las mujeres con los servicios de mamografía.
El método de evaluación de impacto usado para este estudio tiene limitaciones que deben
presentarse y reconocerse para el caso de este estudio. Por un lado, pueden haber variables que
no se hayan incluido en el modelo de regresión y que pudieran explicar el efecto de la reforma,
generando una estimación incorrecta del efecto; se considera que no es el caso pues la ENDS
permitió disponer de todas las variables encontradas en la literatura que influyen en la prestación
de mamografía. Por otro lado, el efecto atribuido a la reforma puede estar explicado por cambios
que se hayan producido posterior a la unificación y que hayan incidido sobre los resultados de la
ENDS del año 2015; se considera que tampoco es el caso pues no se encontraron reformas que se
hayan implementado del 2012 al 2015.
Conclusión
La unificación de los POS de los regímenes contributivo y subsidiado en Colombia generó un
impacto estadísticamente significativo en el acceso a mamografía para las mujeres del régimen
subsidiado que residen en zonas urbanas. Se sugiere ampliar la evaluación a otras prestaciones
incluidas en el POS-S, para identificar si los resultados se replican en otros escenarios; así como
desarrollar intervenciones que favorezcan la prestación de mamografía en las mujeres del
régimen subsidiado residentes en zonas rurales.
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GRÁFICOS
Gráfico 1. Histórico de mamografías en mujeres de 50 – 69 años por régimen en el periodo 2010-
2017 - RIPS
Gráfico 2. Relación entre las mamografías realizadas a mujeres del R. Contributivo Vs las
realizadas a mujeres del R. Subsidiado – RIPS
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Contributivo 172.821 211.702 227.239 137.846 183.324 174.834 139.006 207.672 Subsidiado 11.071 18.537 18.997 25.396 54.082 56.538 68.832 87.275
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
Núm
ero
de
mam
ogra
fías
Año
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Relación 15,61 11,42 11,96 5,43 3,39 3,09 5,00 2,38
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00
10,00 12,00 14,00 16,00 18,00
Mam
ogra
fía R
. Con
trib
utiv
o M
amog
rafía
R. s
ubsi
diad
o
Año
TABLAS
Tabla 1. Características sociodemográficas por régimen en las mujeres participantes de las
ENDS 2010 y 2015
VariablesSociodemográficasRégimenContributivo RégimenSubsidiado
2010n(%) 2015n(%) 2010n(%) 2015n(%)
LogroEducativo
Sineducación
Primariacompleta/Incompleta
Secundariacompleta/Incompleta
Superior
173
2.209
2.028
1.061
3,10%
40,40%
37,10%
19,40%
127
1.762
2.088
1.266
2,42%
33,61%
39,82%
24,14%
741
3.292
831
82
14,98%
66,56%
16,80%
1,66%
628
3.242
1.248
187
11,84%
61,11%
23,52%
3,53%
QuintildeRiqueza
Másbajo
Bajo
Medio
Alto
MásAlto
199
824
917
1.423
2.108
3,64%
15,06%
16,76%
26,00%
38,53%
227
980
1.148
1.468
1.420
4,33%
18,69%
21,90%
28,00%
27,08%
1.378
1.501
1.123
658
286
27,86%
30,35%
22,70%
13,30%
5,78%
1.455
1.868
1.233
579
170
27,53%
35,21%
23,24%
10,91%
3,20%
Tipodelugarderesidencia
Urbano
Rural
4.915
556
89,83%
10,16%
4.744
499
90,49%
9,52%
3.347
1.599
67,67%
32,33%
3.824
1.481
72,08%
27,92%
Totalmujeres 5.471 5.243 4.946 5.305
Tabla 2. Preguntas del cuestionario de cáncer de mama, diferencias entre regímenes – ENDS
CuestionariodeCáncerRégimenContributivo RégimenSubsidiado
2010n(%) 2015n(%) 2010n(%) 2015n(%)
Conoceelautoexamen
Si/Siconayuda
No
5.189
282
94,85%
5,15%
5.063
180
96,57%
3,43%
4.080
866
82,50%
17,50%
4.784
521
90,18%
9,82%
Lehanhechoexamendesenoen
consulta
Si
No
Nosabe/norecuerda
3.508
1.950
13
64,12%
35,64%
0,24%
3.193
2.042
8
60,90%
38,95%
0,15%
1.934
2.997
15
39,10%
60,60%
0,30%
2.417
2.874
14
45,56%
54,18%
0,26%
Lehanhechounamamografía
Si
No
3.871
1.600
70,75%
29,25%
4.133
1.110
78,83%
21,17%
1.337
3.609
27,03%
72,97%
2.186
3.119
41,21%
58,79%
Totalmujeres 5.471 5.243 4.946 5.305
Tabla 3. Efecto de la unificación sobre el acceso a mamografía en las mujeres del régimen
subsidiado
(1) (2) (3) (4)
Regresiónsin
controles
Regresiónpara
zonarural
Regresiónpara
zonaurbana
Regresiónconcontroles
parazonaurbana
año 0.106*** 0.120*** 0.0988*** 0.124***
(0.0110) (0.0294) (0.0114) (0.0119)
Régimen(Variablede
tratamiento)
-0.433*** -0.383*** -0.415*** -0.313***
(0.00883) (0.0231) (0.0102) (0.0124)
Interacción
(Año*Tratamiento)
0.0505*** 0.0234 0.0479*** 0.0462***
(0.0150) (0.0352) (0.0161) (0.0166)
edad 0.00797***
(0.000804)
PrimariaIncompleta 0.0431**
(0.0179)
PrimariaCompleta 0.0593***
(0.0181)
Secundaria
Incompleta
0.107***
(0.0179)
Secundariacompleta 0.0976***
(0.0189)
Educaciónsuperior 0.132***
(0.0189)
Pobre 0.0806***
(0.0238)
Medio 0.150***
(0.0234)
Rico 0.204***
(0.0225)
Muyrico 0.287***
(0.0204)
Antioquia -0.0965***
(0.0216)
Atlántico -0.215***
(0.0251)
Bolívar -0.0453
(0.0302)
Boyacá -0.0916***
(0.0345)
Caldas -0.0967***
(0.0268)
Caquetá -0.332***
(0.0328)
Cauca -0.183***
(0.0371)
Cesar -0.000273
(0.0315)
Córdoba -0.142***
(0.0333)
Cundinamarca -0.0771**
(0.0312)
Chocó -0.140***
(0.0433)
Huila -0.0956***
(0.0360)
Guajira 0.0222
(0.0343)
Magdalena -0.170***
(0.0324)
Meta -0.0477
(0.0327)
Nariño -0.0757**
(0.0351)
NortedeSantander -0.139***
(0.0298)
Quindío -0.0699***
(0.0247)
Risaralda -0.0735***
(0.0266)
Santander -0.131***
(0.0283)
Sucre -0.113***
(0.0304)
Tolima -0.266***
(0.0274)
Valle -0.0821***
(0.0217)
Arauca -0.0637
(0.0390)
Casanare -0.0479
(0.0372)
Putumayo -0.0909**
(0.0394)
SanAndrésy
providencia
0.109***
(0.0264)
Amazonas 0.0753*
(0.0410)
Guainía -0.192***
(0.0554)
Guaviare -0.171***
(0.0384)
Vaupés -0.304***
(0.0466)
Vichada -0.283***
(0.0452)
detección_
anormalidad
0.451***
(0.0250)
Observaciones 20,965 4,135 16,830 16,830
Erroresestándarenparéntesis***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1
Los referentes de las variables categóricas fueron: No escolaridad (referente de logroeducativo), Quintil más bajo (referente del quintil de riqueza) y Bogotá (referente de losdepartamentos)
ANEXO 1
MODELO CONCEPTUAL PARA ESTUDIO DEL ACCESO
Modificado de Aday, L. A., & Andersen, R. (1974). A Framework for the Study of Access to
Medical Care. En gris, se resaltan los elementos del modelo en los que este estudio se apoya.
ANEXO2
VERIFICACIÓNSUPUESTOTENDENCIASPARALELAS(ENDS2005Y2010)
MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS
Errores estándar robustos en paréntesis *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
Total Rural Urbano VARIABLES hahecho_mamografia hahecho_mamografia hahecho_mamografia
Año -0.0515 -0.0438 -0.0348
(0.0626) (0.191) (0.0689) régimen -0.188*** -0.200 -0.164***
(0.0556) (0.180) (0.0611) interacción 0.0364 0.0985 0.00210
(0.0679) (0.192) (0.0777) Constante 0.269*** 0.200 0.274***
(0.0504) (0.180) (0.0524)
Observaciones 789 291 498 R-cuadrado 0.055 0.031 0.053
1
UNIFICACIÓN DE LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD EN COLOMBIA – IMPACTO DE INCLUIR LA MAMOGRAFÍA EN EL POS SUBSIDIADO Esta nota de política muestra los hallazgos de la evaluación de impacto de la Sentencia T760 de 2008, la cual ordenó la unificación de los Planes Obligatorios de Salud contributivo (POS-C) y subsidiado (POS-S). Se toma como caso de estudio la inclusión de la mamografía al POS-S. El impacto de esta reforma en el acceso a las nuevas inclusiones es desconocido, por lo tanto, este documento busca presentar recomendaciones de política a partir de los resultados obtenidos. La sentencia T760/08 ordenó que la unificación de los POS debía completarse en el 2013, pues tener planes de salud desiguales “se convierte en una barrera de acceso a los servicios de las personas más necesitadas en términos económicos”(1). Aunque la unificación se completó en Julio de 2012, en la revisión de literatura no se encontraron estudios publicados que hayan evaluado el impacto de esta reforma en los afiliados. Igualmente, no se encontraron evaluaciones sobre los efectos de eliminar la barrera de acceso a mamografía para las afiliadas al subsidiado, quienes no tenían este examen dentro de su plan de salud. El cáncer ha sido declarado enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional (2). En el caso del cáncer de mama, fue la primera causa de muerte por
▪ La sentencia T760 de 2008 ordenó la unificación de los Planes Obligatorios de Salud (POS) Contributivo y Subsidiado, la cual entró en vigencia en Julio de 2012. En la revisión de literatura no se encontraron estudios de su impacto en el acceso a las prestaciones adicionadas al POS subsidiado (POS-S).
▪ Publicaciones de años previos a la unificación han mostrado que la afiliación al subsidiado se asocia con menor acceso a mamografía, una de las adiciones al POS-S a partir de la reforma. Tomando esta inclusión como caso de estudio, se evaluó el impacto de la sentencia en el acceso a mamografía, con datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud.
▪ Las características sociodemográficas
de las mujeres variaron según el régimen, las afiliadas al subsidiado tuvieron menor nivel educativo y menor quintil de riqueza. Independientemente de esas diferencias, la unificación aumentó la probabilidad de acceso a mamografía en las mujeres del régimen subsidiado residentes en zonas urbanas.
▪ Se realizan dos recomendaciones principales: Se requieren evaluaciones de impacto con otras inclusiones del POS-S que permitan identificar si su acceso aumentó y si también varía según la zona de residencia (urbano/ rural). Adicionalmente, se necesitan otras medidas que favorezcan el acceso a mamografía a toda mujer independientemente de su régimen de afiliación y lugar de residencia.
RESUMEN EJECUTIVO
2
cáncer en las mujeres colombianas durante el periodo 2003 – 2012, y datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística muestran una mortalidad creciente en el país (3). Para su detección temprana, las guías de práctica clínica recomiendan, entre otras, la mamografía cada dos años en las mujeres de 50 – 69 años de edad (4); a pesar de ello, antes de la unificación este examen no estaba incluido en el POS-S. Estudios previos han demostrado algunas consecuencias de la desigualdad entre los POS de ambos regímenes. En el caso específico de la mamografía han mostrado que la afiliación al régimen subsidiado influye negativamente en el uso de este examen, pues tiene menor acceso que el régimen contributivo (5)(6)(7). Por lo tanto, si la desigualdad en los POS es una barrera que fue eliminada con la unificación, es de interés identificar si mejoró o no, el acceso luego de la reforma. En particular tomando como ejemplo el acceso a mamografía de las mujeres entre 50 – 69 años de edad, teniendo en cuenta las edades de recomendación de tamizaje periódico (4). Se realizó un estudio usando dos fuentes de información: El RIPS (Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud) y la ENDS (Encuesta Nacional de Demografía y Salud). Del RIPS se obtuvo información de la prestación de mamografías a nivel nacional
entre los años 2010 y 2017. De la ENDS se usaron las encuestas de los años 2010 (pre unificación) y 2015 (post unificación), particularmente su cuestionario de cáncer de mama. Ambas fuentes permitieron hacer un análisis descriptivo de características de las mujeres afiliadas a ambos regímenes, y con la información de la ENDS se realizó la evaluación de impacto a través del método de diferencias en diferencias (8). 1 Este documento presenta los resultados descriptivos más relevantes y los de la evaluación de impacto. A partir de ellos, se realizan recomendaciones de política sobre la unificación como medida para eliminar barreras de acceso y sobre la prestación de mamografía en el país. La prestación histórica de mamografías en Colombia La información reportada por las instituciones de salud en el RIPS2 permitió identificar que luego de la unificación de los POS, el número de mamografías del régimen subsidiado aumentó y se acercó al de las mamografías realizadas en el contributivo. El gráfico 1 muestra el número de mamografías realizadas por régimen desde el año 2010 hasta el 2017, se observa un aumento en las mamografías del régimen subsidiado a partir del 2013, el primer año completo luego de la unificación.
1 Método de evaluación de impacto que compara cambios en el tiempo, en una variable de interés (la prestación de mamografía) entre 2 grupos; el método permite corregir diferencias preexistentes entre ambos grupos. Compara una población que recibe una intervención (R. Subsidiado que recibió la
mamografía en su POS) con un grupo control (R. Contributivo que ya tenía mamografía en su POS). 2 Las instituciones de salud reportan, entre otros, información de la prestación de servicios de salud. Para este caso particular se obtuvo información de prestación de mamografías para cada régimen
3
Gráfico 1. Histórico de mamografías en mujeres mayores de 50 años por régimen en el periodo 2010-2017 - RIPS
Al calcular la relación “mamografías en el contributivo/mamografías en el subsidiado” se observó una reducción en la brecha de su prestación. Mientras que, en el año 2010, por cada mamografía realizada en el subsidiado se realizaban quince en el contributivo, para el año 2017 la relación se acercó y fue de 2.3. Los datos de la ENDS coinciden con lo encontrado en el RIPS, las brechas en la prestación de mamografía entre regímenes se redujeron en la encuesta realizada el año 2015, posterior a la unificación. Aunque el
contributivo tuvo mayor prestación en ambos periodos, hubo un aumento considerable en el porcentaje de mujeres del régimen subsidiado a quienes les hicieron la mamografía luego de la unificación. Como lo muestra la tabla 2, mientras que en el 2010 el 27% de las mujeres del subsidiado se realizaron la mamografía, en 2015 aumentaron a 41%. El examen clínico de mama, que complementa la detección temprana de cáncer de seno, también se realizó en menor proporción a las afiliadas al régimen subsidiado.
Tabla 2. Comportamiento de la realización de mamografía por régimen en los dos periodos de la ENDS
Le han realizado una mamografía
Régimen Contributivo Régimen Subsidiado
2010 n (%) 2015 n (%) 2010 n (%) 2015 n (%)
Si
No
3.871
1.600
70,75%
29,25%
4.133
1.110
78,83%
21,17%
1.337
3.609
27,03%
72,97%
2.186
3.119
41,21%
58,79%
Total mujeres 5.471 5.243 4.946 5.305
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Contributivo 172,821 211,702 227,239 137,846 183,324 174,834 139,006 207,672Subsidiado 11,071 18,537 18,997 25,396 54,082 56,538 68,832 87,275
- 50,000
100,000 150,000 200,000 250,000
Núm
ero
dem
amog
rafía
s
Año
4
El impacto de la unificación de los POS para las mujeres del régimen subsidiado Si bien los datos descriptivos mostraron una correlación entre la unificación y el acceso a mamografía, la evaluación de impacto permite determinar la causalidad de esta relación. Sobretodo teniendo en cuenta que las afiliadas a ambos regímenes tienen características distintas, que hacen necesario usar una metodología que las tenga en cuenta. Algunas de esas diferencias fueron observadas en ambos periodos de la ENDS, donde el régimen subsidiado tuvo en general menores niveles educativos, menores índices de riqueza y mayor residencia en zonas rurales, comparado con el régimen contributivo; estos factores al igual que la afiliación al régimen subsidiado, se han asociado con menor acceso a mamografía (5)(6)(7). Las evaluaciones de impacto ofrecen evidencia del desempeño de una política, permiten evaluar cambios en el bienestar de una población atribuibles a esta y pueden afectar positivamente las decisiones en políticas públicas (9)(10). El método de diferencias en diferencias aplicado a los datos de las ENDS pre y post unificación, permitió identificar el impacto de la reforma sobre la realización de mamografía en las
afiliadas al subsidiado, las beneficiarias de la unificación. La evaluación sin variables de control, mostró que la inclusión de mamografía al POS-S aumentó la probabilidad de que este examen se realizara a las mujeres afiliadas al subsidiado en 5 puntos porcentuales (con un nivel de significancia del 1%). El impacto se mantuvo luego de incluir variables de control (nivel de escolaridad, índice de riqueza, departamento de residencia y detección previa de anormalidad) que pudieran influir sobre este resultado; con la inclusión de esas variables, se identificó un impacto de 4 puntos porcentuales que se mantuvo significativo. Sin embargo, el impacto puede atribuirse únicamente a las mujeres afiliadas al régimen subsidiado residentes en zonas urbanas; para las mujeres de zonas rurales, el impacto no fue significativo. Los resultados de esta evaluación del efecto de la reforma de unificación, coinciden con estudios que mencionan que las reformas pueden tener efectos sobre la población con mayores desventajas, como la del subsidiado en este caso (11). La poca disponibilidad de mamografía en departamentos con predominio de zonas rurales (12), puede explicar la ausencia de impacto de la reforma en estas zonas, no es suficiente haber incluido la mamografía en el plan de salud, se requiere disponibilidad de este examen para favorecer el acceso.
REFERENCIAS 1. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia No T-760. Sala Segunda de Revisión 2008. 2. Congreso de la República de Colombia. Ley 1384 de 2010. 2010. 3. Organización Mundial de la Salud. Cáncer [Internet]. 2018 [cited 2018 Sep 10]. Available from:
http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer 4. Ministerio de salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, tratamiento
integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama. Bogotá, Colombia; 2017.
5
5. Font-Gonzalez A, Piñeros M, De Vries E. Actividades autorreportadas de detección temprana en cáncer de mama en Colombia en 2010: impacto de características socioeconómicas y demográficas. Salud Publica Mex. 2013;55(4):368–78.
6. Charry LC de, Carrasquilla G, Roca S. Equidad en la Detección del Cáncer de Seno en Colombia. Rev Salud Pública. 2008;10(4):571–82.
7. Arboleda Ruiz WA, Betancurth Loaiza DP, Correa Ramirez LA. Frecuencia de Mamografía y Examen Clínico de Mama en Mujeres del Régimen Subsidiado-Manizales (Caldas). Rev Hacia la Promoción la Salud. 2012;17(2):125–35.
8. Bernal R, Peña. Experimentos naturales o cuasi experimentos. In: Uniandes E, editor. Guía práctica para la evaluación de impacto. Bogotá; 2011. p. 69–96.
9. Gertler PJ, Martínez S, Premand P, Rawlings L, Vermeersch C. ¿Por qué evaluar? In: La evaluación de impacto en la práctica. Washington DC: Banco Mundial; 2011. p. 3–19.
10. Bernal R, Peña X. Introducción. In: Uniandes E, editor. Guía práctica para la evaluación de impacto. Bogotá; 2011. p. 1–13.
11. Pande A, Ross-Degnan D, Zaslavsky A, Salomon J. Effects of Healthcare Reforms on Coverage, Access, and Disparities. Am J Prev Med. 2011;41(1):1–8.
12. Velasco S, Bernal O, Salazar A, Romero J, Moreno Á, Díaz X. Disponibilidad de servicios de mamografía en Colombia. Rev Colomb Cancerol. 2014;18(3):101–8.
13. Sánchez Beltrán O. Impacto generado por la unificación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado - POS-S en las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud Públicas. Universidad Militar Nueva Granada; 2013.
14. Lozano Vera MÁ, Neira Linares CG. Impacto financiero de la unificación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) en las Empresas Sociales del Estado (ESE) de mediana complejidad de Cundinamarca. Universidad del Rosario; 2015.
15. Congreso de la República de Colombia. Ley 100. 1993. 16. La teja. Mamógrafo movil continuará visitando zonas
rurales del país gracias a la campaña “Llegar antes es estar a tiempo” [Internet]. 2018 [cited 2018 Nov 12]. Available from: https://www.lateja.cr/nacional/mamografo-movil-continuara-visitando-zonas-rurales/Z4DYZNV4TZDD7GQC746NQKF5LI/story/
17. Presidencia de la república de Uruguay. Servicio móvil efectuará mamografías a mujeres de zonas urbanas y rurales de Salto [Internet]. 2017 [cited 2018 Nov 12]. Available from: https://www.presidencia.gub.uy /comunicacion/comunicacionnoticias/salud-mamografo-movil-asse-msp-comision-tecnico-mixta-salto-grande
18. Multimedios edición Costa Rica. Móvil para mamógrafías atenderá 6.000 mujeres de zonas rurales. 2017.
• Se considera necesario evaluar el impacto en el acceso a otras de las prestaciones incluidas en el POS-S. Principalmente para determinar si el acceso también se favoreció con la reforma, y si hubo impacto diferencial según la zona de residencia como en este caso. Esto teniendo en cuenta estudios que mencionan que la unificación llevó al cierre de instituciones prestadoras de salud, por falta de preparación financiera para los cambios generados con la reforma (13) (14), lo cual puede haber impactado la prestación a los afiliados al subsidiado. • La unificación era necesaria para reducir las desigualdades entre regímenes, de hecho estaba contemplada como necesaria desde la ley 100 de 1993 que creó ambos regímenes y sus POS (15). Sin embargo, el impacto sólo en las mujeres residentes en zonas urbanas, sugiere la necesidad de intervenciones dirigidas específicamente a impactar el acceso a las mujeres de zonas rurales. • En varios países, para aumentar la mamografía en zonas rurales, se ha implementado con éxito la mamografía móvil (16)(17)(18). Esta medida podría facilitar el acceso y detección temprana en las zonas rurales, siempre y cuando estas unidades sigan las mismas normas de garantía de calidad que los servicios de mamografía estáticos. • El impacto favorable de la unificación en el acceso a mamografía, debe complementarse con medidas adicionales que permitan aumentar la detección temprana del cáncer de mama. Siendo esta enfermedad un problema de salud pública con mortalidad en aumento, continua siendo necesario implementar más medidas dirigidas a optimizar su prevención, detección temprana y tratamiento oportuno.
RECOMENDACIONES