UNIVERSIDAD AUTONOMA

DE QUERETAROFacultad de medicina

Licenciatura en Odontología

PERIODONTITIS ASOCIADA A FACTORES

SISTEMICOS Yuvisela Ángeles Tania Moreno

Cecilia Camacho Gloria Valle

Introducción

La relación entre el estado de salud general y los desordenes sistémicos con la enfermedad periodontal se ha estudiado ampliamente.

Con algunas excepciones, es más apropiado considerar las enfermedades sistémicas como factores que contribuyen a la patogénesis de la enfermedad periodontal más que un factor etiológico primario.

Es responsabilidad de cada periodoncista identificar a cualquier paciente que tenga un riesgo medico potencial.

FACTORES DE RIESGO GENETICO PARA LA ENEFERMEDAD PERIODONTAL.

La evidencia del control genético como factor de riesgo para algunas formas de enfermedad periodontal proviene de tres principales fuentes:

1.- La incidencia asociación de la periodontitis con ciertos trazos genéticamente transmitidos.

2.- Estudios en gemelos de formas de periodontitis del adulto.

3.- Estudios genéticos de formas de periodontitis de apariencia temprana.

PeriodontitisGingivitis

La enfermedad periodontal no puede pensarse como una condición que prevalece por la cual toda la gente tiene un riesgo igual si fracasa en realizar una higiene bucal correcta.

Puesto que las enfermedades periodontales son probablemente diversas en su etiología cualquier idea de un factor universal de riesgo del huésped es probablemente inapropiada.

Sin embargo estudios genéticos de formas homogéneas de enfermedad periodontal pueden servir de sistema de medida valioso con el cual explorar el papel potencial de los factores de susceptibilidad de huésped.

COMPLICACIONES PERIODONTALES Y ANORMALIDADES EN NEUTROFILOS

Los neutrofilos o leucocitos polimorfonucleares (PMNs) son el tipo de leucocitos mas abundantes en la sangre periférica.Es de importancia para combatir las enfermedades infecciosas, especialmente, juegan un papel clave en la defensa del huésped contra las bacterias extracelulares especialmente, las bacterias piógenas. También juegan un papel importante en la fase aguda den las reacciones inflamatorias.

Los pacientes con defectos en neutrofilos pueden ser:

Cuantitivos: Neutropenia

Cualitativos: Adherencia, quimiotaxis y actividad microbiana (ulceraciones de la mucosa oral, gingivitis y/o periodontitis).

Los desórdenes neutrofilicos primarios se caracterizan por una enfermedad periodontal severa incluye la neutropenia, el déficit en adhesión de los leucocitos, el síndrome de chediak-higashi y la agranulotosis inducida por fármacos.

Las anomalías neutrofilicas que ocurren secundarias a enfermedades sistémicas subyacentes y que están asociadas también a una enfermedad periodontal severa incluyen la diabetes tipo 1 tipo 2, el síndrome de papiyon-lefevre, el síndrome de down, síndrome de Job, el síndrome preleucemico, síndrome de la inmunodeficiencia adquirida y la leucemia mieloide aguda.

DIABETES MELLITUSEstudios recientes muestran claramente que la diabetes mellitus aumenta de dos a tres veces el riesgo de periodontitis severa y de incidencia de progresión de la enfermedad.

EFECTO DE LA DIABETES EN LA FLORA PERIODONTAL: Un estudio demostró que los patrones en las áreas enfermas en pacientes diabéticos eran similares a las áreas enfermas de adultos sanos con enfermedad periodontal. Estas áreas albergan porphyromonas gingivales y prevotella intermedia en proporciones similares a las áreas de pacientes no diabáticos con periodontitis del adulto.

Zambon y Colls estudiaron la flora subgingival, en un grupo de pacientes con diabetes melitus no insulinodependientes los orgenismos mas frecuentemente aisaldos fueron P intermedia segundos de campyrobacter rectus P gingivalis.

El problema que, en el paciente diabético, los mecanismos de defensa del huésped alterados además del estado hiperglusemico pueden conducir al crecimiento de grupos específicos de microorganismos.

También la severidad de la enfermedad periodontal puede ser debido a la quimiotaxis alterada de los neutrofilos en pacientes con diabetes.

Asimismo se ha demostrado en pacientes diabéticos un marcado descenso en la producción de colágeno y alteraciones en la degradación de éste último, que causan el retraso en la cicatrización por la disminución en la cantidad de colágeno en las heridas.

RESPUESTA A LA TERAPIA PERIODONTAL:

El control de la diabetes afecta la respuesta del huésped y el medio para el crecimiento de ciertos microorganismos y por tanto puede afectar la severidad de la enfermedad periodontal.Los pacientes con diabetes mal controlada a largo plazo tienen mas perdida de inserción y de hueso a nivel proximal bajo las mismas condiciones de placa que pacientes sin diabetes.La rápida destrucción periodontal no esta relacionada con la diabetes per se sino mas con el nivel de hiperglucemia.La diabetes controlada responde bien al tratamiento periodontal convencional.

INFLUENCIA DE LAS ALTERACIONES HORMONALES EN EL PERIODONTO DE LA MUJER

• Esto se debe en particular porque las mujeres experimentan variaciones hormonales bajo condiciones fisiológicas como terapia hormonal o el uso de anticonceptivos orales.

PUBERTAD Y MENSTRUACIÓN • La producción de hormonas sexuales aumenta a un nivel que

permanece constante a lo largo del periodo reproductor normal de la mujer.

• Se observan alteraciones microbianas, en consecuencia cambios en el medio por la respuesta de los tejidos a hormonas sexuales.

Anaerobios como prevotella intermedia poseen la capacidad de sustituir vitamina k por estrógenos y progesterona como factor de crecimiento esencial. Este también es el único microorganismo que aumenta en el transcurso del embarazo.

Bacterias Gram negativas: capnocytophaga aumentan, asociadas a la tendencia al sangrado que se observa en la pubertad.

• Mujeres con gingivitis experimentan una inflamación exagerada por la cantidad mayor de exudado gingival durante menstruación.

• Se sugiere una evaluación apropiada con un tratamiento correcto para individuos comprometidos o susceptibles que requieren cuidados periodontales.

EMBARAZO• Elevaciones de

progesterona y de los estrógenos.

• Las entidades patológicas orales mas comunes incluyen la gingivitis, el granuloma del embarazo, la periodontitis y la caries dental.

Gingivitis del embarazo • Esta es consecuencia de la placa bacteriana, exactamente del mismo

modo que en las no embarazadas. La gestación acentúa la reacción gingival ante la placa y modifica la situación clínica resultante.

• La gravedad de la gingivitis aumenta durante segundo o tercer mes. Se vuelve más grave en el 8° mes (niveles crecientes de estrógenos y progesterona).

• La reducción parcial se da 2 meses después del parto.

• En 1877, Pinard, registro el 1er caso de “gingivitis del embarazo”. La aparición de esta es muy común y ocurre aproximadamente entre 30 y 100% de todas las mujeres embarazadas .

Rasgos Clínicos • Pronunciada facilidad a hemorragia• Encía inflamada y viaria de color, de un rojo brillante hasta

un matiz rojo azulado.• Encía marginal y interdental edematosa, forma concavidad

al presionarlas, lisas y brillantes, blandas y flexibles. • Por lo regular los cambios gingivales son indoloros.

• Mujeres con gingivitis deben recibir tratamiento para prevenir la extensión del proceso inflamatorio a las estructuras mas profundas del periodonto que pueden producir una periodontitis.

Tratamiento.

• Además de buen control de placa, es prudente evitar la atención odontológica si es posible durante el primer trimestre y la ultima mitad del tercero.

• El segundo trimestre es el mas seguro para realizar el tratamiento dental programado.

• Evitar tiempos prolongados en el sillón dental.

• Investigaciones actuales revelan que la enfermedad periodontal puede alterar la salud sistémica del feto al elevar el riesgo de nacimiento de niños prematuros y de bajo peso al nacer.

Granuloma del embarazo • También llamado tumor del embarazo o

epulis gravídicu.

• Lesión con predilección en el maxilar superior en particular en la zona vestibular anterior.

• Tejido interdental blando pedunculado muy eritematoso y a menudo cubierto por pequeños puntos de fibrina.

• Puede crecer de forma rápida, en ocasiones no suele ser mayor a 2cm.

• Sangran fácilmente si se manipulan.

Granuloma periférico de células gigantes

Hemangioma capilar

Sarcoma de kaposi

Melanoma

Diagnósticos diferenciales.

Tratamiento

• Se pude realizar una extirpación quirúrgica después del parto o puede ser extirpado de forma segura bajo anestesia local durante el embarazo.

• Las recidivas son frecuentes en pacientes embarazadas.

• El tejido debe hacer legrado a fondo y debe hacerse alisado radicular.

Manejo de la mujer embarazada.• Se debe tener una consideración

especial.

• La seguridad de desarrollar el feto es la preocupación por lo que el tratamiento debe ser planificado cuando el feto sea lo menos afectado. Los defectos de desarrollo ocurren en el primer trimestre.

• Se considera el segundo trimestre el mejor para realizar cualquier tratamiento debido a que la organogénesis es completa.

Anticonceptivos• Basados en el uso de hormonas gestacionales para generar

una condición hormonal que simule un estado de embarazo para prevenir la ovulación.

• Se observo una inflamación tras el uso de anticonceptivos orales y un aumento de exudado gingival tras el uso regular durante meses de anticonceptivos orales.

• No se encontraron diferencias significativas en los resultados de los índices de placa o mayor pérdida de inserción.

• El uso prolongado de anticonceptivos orales suelen afectar negativamente al periodonto.

Gingivitis de la menopausia •Ocurre durante el periodo postmenopáusico.

•A veces aparecen cambios o síntomas leves, relacionados con cambios menopáusicos precoces.

•La encía y resto de mucosa bucal están secos y brillantes, varían en color desde palidez anormal, hasta enrojecimiento y sangran con facilidad.

•En algunos casos hay formación de fisuras en el pliegue muco-vestibular.

• Las pacientes se quejan de sensación a sequedad quemante en toda la boca.

• Sensaciones gustativas anormales descritas como sabor “salado” “pimientoso” o “acido” así como malestar con prótesis removibles.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Tratamiento de la periodontitis

• Consiste en la eliminación mecánica de microrganismos patógenos que provocan la enfermedad, por medio de control personal de placa, y raspado y alisado radiculares, la antibioterapia sistémica y aplicación de antisépticos.

Tratamiento farmacológico

• Se optara por esta vía cuando el tratamiento mecánico convencional fracase y o anticipando la ineficacia del tratamiento mecánico.

Enfermedad cardiovascular • Algunos estudios indican que

muchos individuos con alguna enfermedad cardiovascular tienen enfermedades periodontales o son edentulos.

• Loesche sugería que estas relaciones podrían ser por casualidad a causa de un estilo de vida de dejadez personal que predispone a la enfermedad cardiaca y la periodontitis.

Enfermedad cardiaca isquémica(consideraciones)

• Angina estable y angina inestable

Los pacientes con angina estable pueden recibir tratamiento periodontal, con visitas durante las mañanas mínimamente estresantes. Debemos considerar que la dosis máxima permitida de epinefrina es de 0.4 mg por cesión.

• La angina inestable es un dolor que ocurre en reposo o después de hacer ejercicio.

• Estos pacientes solo deben recibir tratamiento dental de urgencia y procedimientos mínimos. Después de consultarlo con su cardiólogo y de preferencia en un are hospitalaria.

Infarto al miocardio

• Es recomendable un tratamiento mínimo en los problemas agudos durante los seis meses después de ocurrido el infarto. Así también visitas matutinas, anestesia local profunda, sedación oral o por inhalación y constante monitoreo de los signos vitales del paciente.

Enfermedad cardiaca valvular

• Este paciente se enfrenta a tres riesgos: Fracaso del corazón La arritmia hemodinámicamente significativa Y la endocarditis infecciosa

los procedimientos que implican manipulación de tejidos periodontales pueden derivar en bacteriemia transitoria

• La Asociación Americana Del Corazón clasifica las alteraciones cardiacas en tres categorías de riesgo. Alto, moderado y mínimo.

• Se recomienda profilaxis antibiótica en los px. de riesgo alto y moderado.

• Aplicación de colutorios. Clorhexidina y povidona yodada. No irrigar encía.

Antibióticos

• Consideraremos el uso de penicilinas, amoxicilina y ampicilinas de primera eleccion, en caso de que ofrezca resistencia, podemos utilizar clindamicina, azitromicina o claritromicina.

Terapia anticoagulante

• Los pacientes con válvulas protésicas, fenómenos tromboembólicos normalmente suelen estar bajo terapia anticoagulante.

• Que a su vez aumenta el tiempo de protrombina al doble de tiempo de coagulación.

• Se puede administrar vitamina K que invertirá el efecto de la cumarina. En situaciones urgentes se puede emplear la transfusión de plasma fresco congelado.

Terapia de trasplantes

• Estos pacientes se encuentran inmunodeprimidos de por vida por medio de medicamentos. Hay que poner especial atención ya que se pueden enmascarar manifestaciones tempranas de infección oral.

• Se recomienda una profilaxis antibiótica para todo los procedimientos dentales capaces de desencadenar bacteriemia.

• Existe agrandamiento gingival en paciente que toman cidosporina al igual que los que toman fenitoína.

• La ciclosporina estimula una hiperplasia gingival que se desarrolla mas rápido que la fenitoína.

DESORDENES HEMATOLOGICOS

LEUCEMIAS AGUDAS

• Son canceres de los órganos formadores causando fracaso de la medula y la infiltración de varios órganos y tejidos por células blastogénicas.

SIGNOS Y SINTOMAS INTRAORALES

• Se relaciona con la severidad del déficit de células sanguíneas blancas normales maduras, de los glóbulos rojos y plaquetas.

• Lesiones orales en mas del 80% de los px con LMA

• Causa una infiltración masiva de células leucémicas.

• La encía parece perder su contorno y textura normales.

• Suele estar hiperplasica , edematosa con un color rojo azulado y con papilas interdentales romas.

• Diversos grados de inflamación gingival, ulceración y necrosis.

tratamiento

• Solo deben ser realizados aquellos tratamientos que están enfocados a aliviar el dolor, las molestias o las hemorragias.

• Durante el periodo de remisión debe intentarse conseguir el estado de salud periodontal.

• El tx debe de ser conservador consistente en la eliminación de todos los irritantes locales y en la instrucción de técnicas de control de placa.

• PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS QUE IMPLIQUEN LARGOS PERIODOS DE TIEMPO DEBEN EVITARSE.

• Debe ser diferenciada de la • estomatitis aftosa, • estomatitis gonocócica o estreptocócica• gingivitis descamativa• lesiones orales asociadas a sífilis o difteria, pénfigo• liquen plano • eritema multiforme• lesiones gingivales asociadas con tuberculosiS

DIAGNOSTICOS DIERENCIALES

TROMBOCITOPENIA

• El sangrado gingival severo puede ser controlado de manera exitosa con un tx local (colágeno microfibrilar) es a menudo suficiente. Si esta medidas no son suficientes a menudo se puede requerir transfusión de plaquetas.

• La purpura trombocitopenia primaria (idiopática) de etiología desconocida.

• La purpura trombocitopenia secundaria su principal factor etiológico son los compuestos químicos o los fármacos.

MANIFESTACIONES ORALES

• SX INICIALES DE LA ENFERMEDAD.• La purpura se define como cualquier fuga de

sangre hacia los tejidos subcutáneos e incluye petequias y equimosis que suelen observarse en lengua, labios y línea oclusal de la mucosa oral secundaria a traumas menores.

Se puede diferenciar de lesiones vasculares ; mediante aplicación directa de presión las lesiones no palidecen.

• Los signos orales incluyen; hemorragia gingival espontanea y sangrado prolongado tras trauma, cepillado, extracciones y terapia periodontal.

• Epistaxis, ematuria, melena y sangrado menstrual aumentado.

TRATAMIENTO

• El sangrado gingival espontaneo puede ser manejado generalmente mediante colutorios oxidantes, pueden requerirse transfusiones paquetearías para controlar el sangrado.

• Higiene oral correcta y la terapia periodontal conservadora ayudan a eliminar la placa y el calculo que potencian el sangrado.

• El tx dental definitivo debe ser retrasado hasta que se consigan los valores normales en la función de las plaquetas (mayores 50,000 mm3 ) antes del tx dental.

• Evitarse inyecciones tronculares c on menos de 30,000 mm3/formación de hematoma y obstrucción de vías aéreas.

• Los analgésicos con salicilatos están contraindicados en estos px.

HEMOFILIA

• La hemofilia clásica (hemofilia A) es una deficiencia hereditaria; la tendencia al sangrado asociada es proporcional a la severidad del déficit.

• Desorden hereditario de la coagulación mas frecuente y esta asociado con un sangrado severo y a menudo aparentemente espontaneo.

• Pueden tener sangrado por trauma o cirugía.

Manifestaciones orales• El sangrado prolongado y episódico ya sea espontaneo o

traumático es la manifestación oral mas común el sangrado de la nariz de la boca y de los labios puede ser severo. Las hemartrosis, que pueden conducir a anquilosis y erosión de la superficie de la ATM, son incapacitantes y dolorosas.

Tratamiento

• El manejo dental debe ser dirigido hacia la prevención. La higiene oral correcta ayudara en la reducción del sangrado gingival; la profilaxis oral suele realizarse; el sangrado causado por el raspaje supra gingival ultrasónico o por la copa de pulido de profilaxis es controlado por las plaquetas. (el raspaje profundo puede causar hemorragias en pacientes que no han sufrido un factor de sustitucion.

• Factor de nivel de plasma mayor a 50%/ inyecciones tronculares/hematomas disecantes, obstrucción vías aéreas y muerte.

• Factor riesgo- beneficio en cirugía periodontal.• Infectocontagiosos VIH Y hepatitis• Tx quirúrgico suele evitarse por severidad en el

sangrado y cauterización evitarla por necrosis de tejidos o riesgo a sangrado secundario.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

(SIDA)

• Las manifestaciones orales son unos signos tempranos muy comunes en la infección VIH sintomática, y mas del 95% de los pacientes con SIDA tendrán cambios orales durante el curso de la enfermedad.

• La infección oral puede ser de vida o muerte en el px severamente inmunocomprometido.

LESIONES PERIODONTALES ASOCIADAS AL VIH

• Se han descubierto formas únicas de enfermedad periodontal en individuos con SIDA.

• La enfermedad periodontal asociada a la infección por VIH muestra unos signos y síntomas mas severos , responden peor a la terapia periodontal estándar, progresa rápidamente y puede estar asociada con un mayor grado de perdida de tejido, mayor exposición ósea y secuestro óseo que la enfermedad periodontal convencional.

GIN

GIVI

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ERIT

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LESION SUTIL QUE PUEDE NO DETECTARSE POR UN PROFESIONAL

POCO ENTRENADO O EXPERIMENTADO

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DOLOR SEVER

O PROFUNDO

SANGRADO

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ESPONTANEO

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EXTENSA DEL TEJIDO BLAND

O

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A SEVERA DE

INSERCION

PERIODONTAL.

INICIO Y

PROGRESION RAPID

OS

TEJIDOS

OSEOS EXPUESTOS

ASOCIADO A

CUENTAS

BAJAS DE

CELULAS T-4

La periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN) tienen perfiles microbiológicos semejantes al de la periodontitis del adulto convencional aunque estas lesiones son clínicamente diferentes. Puede ser difícil diferenciar entre la GUNA y PUN ambas pueden en algunos pacientes progresar a una estomatitis necrotizante que se caracteriza por una necrosis extensa del tejido blando, exposición de hueso y secuestro de fragmentos de hueso muerto.

TRATAMIENTO

• Px pueden recibir tx de forma segura• La secuencia y extensión del tx puede modificarse de

acuerdo al estado inmunologico, hematológico y condición medica del paciente.

• Consultar con el medico tratatante sobre condición general.

• La decisión de usar antibióticos de forma profiláctica depende de la condición medica concomitante, el procedimiento a realizar y el grado de inmunodeficiencia del paciente.

• La naturaleza rápidamente progresiva y severidad de la PUN requiere un desbridamiento agresivo precoz de los factores etológicos locales (lavado intrasulcular con solución de povidona yodada al 10%)

• Metronidazol (250mg/4 veces al dia/3-5 dias

• Con el desbridamiento eficaz inicial y el uso de agentes quimioterapéuticos sugeridos se debe obtener una rápida resolución de incluso la lesiones severas de PUN.

• Debe practicarse una buena higiene oral por parte del px.

• 2 o 3 días después del tx inicial/ desbridamiento de seguimiento y raspaje y alisado radicular.

• Visitas de mantenimiento frecuente y uso de colutorios antimicrobianos clorhexidina al 0.12%/ 2 veces al día

Estrés

• Es respuesta a las reacciones sistémicas que afectan el cuerpo se pueden desencadenar cambios tisulares inespecíficos como resultado de expoción continua al estrés y se denominan

• síndrome de adaptación.

• Afecta el sistema nervioso autónomo y el sistema endocrino, afectando los anticuerpos circulantes y la circulación gingival.

Relación con la enfermedad periodontal

• Reabsorción del hueso alveolar, necrosis epitelial, degeneración del LP, actividad osteoblastica reducida, formación de bolsas periodontales y cicatrización retrasada del tejido conectivo.

Tratamiento

• Tratamiento periodontal de rutina, enfatizar en la importancia de la higiene personal del paciente y remitir con un psicólogo clínico en caso de ser necesaria terapia.

BIBLIOGRAFIA

TERAPIA PERIODONTAL“Enfoques clínicos y evidencia de éxito”Myren Nevins DDSJames T. Melloning DDS, MSQuintessence books