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PAUTAS PARA EL PEDIATRA EN EL CONSULTORIO.

Experiencia de una clínica interdisciplinaria en niños con trastornos del lenguaje

y el aprendizaje. y el aprendizaje.

Clínica CLASE ( Clínica del lenguaje, atención y seguimiento escolar )

Dr. Giannotti Adrian

Especialista en Pediatría

Departamento Materno Infantil

Hospital Universitario Austral

Los pediatras escuchamos a nuestros pacientes ?

6° Congreso Argentino de Pediatría

General Ambulatoria

19, 20 y 21 de noviembre de 2014

Sede: Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center

Ciudad de Buenos Aires

Pautas para el pediatra en el consultorio. Pautas para el pediatra en el consultorio.

Experiencia de una clínica interdisciplinaria en niños con trastornos del lenguaje y el

aprendizaje.

Clínica CLASE ( Clínica del lenguaje, atención y seguimiento escolar )

Dr. Adrián Giannotti

Departamento Materno Infantil Hospital Universitario Austral

Especialista en Pediatría

Trastornos específicos del lenguaje

La ASHA, 1993 (American Speech, Language and Hearing Association)

“consiste en el deterioro o el desarrollo deficiente de la comprensión y/o la utilización

de un sistema de símbolos hablados, escritos y/ u otros. Estas alteraciones incluyen (1)

la forma del lenguaje (fonología, morfología y sintaxis), (2) el contenido del lenguaje

(semántica), y las funciones del lenguaje en la comunicación (pragmática) en cualquier

combinación”

Aguado, G. (2004, octubre). El niño con TEL en la escuela: padres, profesionales y política educativa.

Aguado, G. (2009). El trastorno específico del lenguaje (TEL): un trastorno dinámico

• La identificación temprana de los TA y TL es esencial para iniciar un tratamiento precoz que

permita una buena adaptación al medio escolar e impida alteraciones en el rendimiento

académico y/o secuelas emocionales que condicionan el pronóstico y la efectividad del

tratamiento.

• Si hay un logro espectacular en el desarrollo infantil, este es el de la adquisición del lenguaje

• De 2 a 19% de los niños de edad preescolar puede sufrir retrasos o alteraciones en el lenguaje

Narbona-Juan. El lenguaje del niño y sus perturbaciones. En: Fejerman-Natalio y Fernández A.-

Emilio. Neurología pediátrica. Edit. Panamericana. 2ª edición págs. 683-693. Argentina, 1997.

Morant-A., Hernández-S. y Mulas-F. Actuación neuropediátrica ante el retraso del lenguaje. Rev.

Neurol Clin.2000;1:95-102.

Los pediatras de Atención Primaria somos consultados en muchas ocasiones sobre si el

proceso de adquisición del lenguaje del niño es el adecuado

• Requisitos para el desarrollo del lenguaje

• Estructuras neurológicas mantenidas localizadas en el hemisferio izquierdo.

• Capacidades cognitivas, alcanzar la ley de permanencia del objeto.

• Estimulación afectiva y social, papel fundamental de los interlocutores.

• Capacidad para recibir y reproducir sonidos.

• Capacidad para interactuar, presencia de intención comunicativa.

• Escuchar sin ningún tipo de déficit los sonidos del habla y no tener ningún tipo de malformación

en los órganos articulatorios para poder reproducirlos.

Distintos estudios con bebés demuestran que distinguen sonidos humanos

antes que otros sonidos a las doce horas de vida, prefieren la voz de su

madre entre otros adultos a los cuatro días.

Son capaces de distinguir sonidos diferentes del habla-/p/de/b/-prefiriendo sonidos sonoros a sordos.

- Gibson EJ, Spelke JS. The development of perception. In: Flavell JH y Markman EM (eds.).

Handbook of child psychologie. Vol.3. Cognitive development. New York: Wiley; 1983. p. 1-76.

La adquisición fonológica se inicia tras el nacimiento, aunque ya en la vida intrauterina los

bebés oigan

En nacidos a término alcanza el estado de mayor discriminación a los 12 meses y tiene un valor

predictivo para el posterior desarrollo cognitivo.

• Todos los niños de cualquier parte del mundo siguen la misma secuencia en el desarrollo

lingüístico, teniendo en cuenta las diferencias específicas de cada idioma.

• Es un hecho universal, los niños son capaces de hablar una lengua independientemente de su

inteligencia, su nivel cultural o su estatus social.

Rondal JA. La interacción adulto-niño y la construcción del lenguaje. México: Trillas; 1990

Clasificación de los trastornos del lenguaje según el DSM-IV-TR

Trastornos específicos del lenguaje (TEL): disfasias receptivas, mixtas y expresivas; retraso simple,

retraso fonológico.

Trastornos del habla: dislalias, disfémias y disfonías.

Trastornos de base orgánica (TBO): parálisis cerebral, déficit auditivo; disartrias; disglosias;

deficiencia mental.

Trastornos generalizados del desarrollo y la comunicación (TGD)

Trastornos del lenguaje escrito: dislexias y disgrafías.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association,

1994. pp XXVII, 886.

No poder comunicarse adecuadamente incide en todas las áreas del desarrollo:

cognitivo, afectivo y social, especialmente si resulta también comprometido

el proceso comprensivo, además del expresivo del lenguaje el proceso comprensivo, además del expresivo del lenguaje

Herramientas:

1. Anamnesis:

Aspectos claves en la anamnesis:

Antecedentes obstétricos: prematuridad, bajo peso, infecciones, etc.

Primeros hitos del desarrollo psicomotor: edad de sedestación y deambulación autónoma, primeros

Bisílabos propositivos, primeras palabras y frases. Bisílabos propositivos, primeras palabras y frases.

Enfermedades intercurrentes: cualquier enfermedad crónica que pudiese justificar absentismo escolar.

Antecedentes familiares, ya que hay un componente genético en la etiología de la dislexia, del déficit

de atención/hiperactividad y de la discalculia.

Comorbilidad: descartar trastornos comórbidos como ansiedad, depresión, problemas de conducta,

problemas de autoestima y trastorno por déficit de atención.

2. Exploración física y neuropsicológicas:

Aspectos claves en la exploración:

Descartar problemas sensoriales visuales y/o auditivos y malformaciones en los órganos fonatorios.

Signos de alarma de los trastornos del aprendizaje según la edad.

Signos de alarma en el desarrollo del lenguaje.Signos de alarma en el desarrollo del lenguaje.

Fresneda MD, Mendoza E. Trastorno Específico del lenguaje: concepto, clasificaciones y

criterios de identificación. Rev. Neurol. 2005;41(supl 1):S51-6.

Explorar ligeras alteraciones del tono muscular y descartar la presencia de los

llamados “signos neurológicos menores” (soft signs):

Praxias (capacidad para ejecutar acciones motrices por imitación o ante una orden verbal): pedir

al paciente que saque la lengua y la mueva a los lados, que atornille y desatornille el martillo de

reflejos, etc.

Gnosias (proceso de percepción, reconocimiento y denominación de estímulos): reconocimiento Gnosias (proceso de percepción, reconocimiento y denominación de estímulos): reconocimiento

digital con los ojos cerrados, al tacto, etc.

Sincinesias (presencia de movimientos superfluos, no propositivos, que aparecen en un

movimiento propositivo). Son fenómenos fisiológicos que pueden ser patológicos en caso de

exageración o ausencia (por ejemplo la ausencia del balanceo de brazos propio de la marcha

bípeda) y si persisten fuera de la edad habitual. Las sincinesias se consideran normales hasta la

edad de 8-9 años.

3. Exploración neuropsicológica en la consulta de pediatría:

Aunque la valoración neuropsicológica y psicopedagógica la realizará un profesional experto en

la materia,

El pediatra de atención primaria debe saber explorar “a grandes rasgos” algunas funciones El pediatra de atención primaria debe saber explorar “a grandes rasgos” algunas funciones

cognitivas para detectar posibles trastornos del desarrollo o dificultades específicas de

aprendizaje.

Procesos tales como la memoria, la atención, el lenguaje, percepción, la solución de

problemas o inteligencia y la planificación) involucran funciones cerebrales sofisticadas únicas

Fresneda MD, Mendoza E. Trastorno Específico del lenguaje: concepto,

clasificaciones y criterios de identificación. Rev Neurol. 2005;41(supl 1):S51-6.

Los motivos de consulta en niños de 3 a 5 años de edad son porque

“el niño no entiende”,

“no atiende”,

“habla poco”,

“habla mal”,

“sólo lo entienden sus familiares”,

“usa neologismos” o “no relata hechos”

Toppelberg, Claudio O. and Shapiro, Teodore. Language disorders: A 10-year research

update review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent

psychiatry.2000;39(2):143- 152.

Campos-Castelló J y Briceño-Cuadros S. Trastornos de la comunicación: diagnóstico

diferencial. Rev Neurol. 2003;35:36-44.

Lenguaje:

Problemas de pronunciación, habla ininteligible.

Dificultad para entender órdenes sencillas.

Dificultad para entender preguntas.

Signos de Alarma de los Trastornos del Lenguaje y el Aprendizaje

Educación Infantil de 0 a 6 años

Dificultad para entender preguntas.

Desarrollo lento en la adquisición de palabras y/o frases.

Dificultad para expresar deseos o necesidades a través del lenguaje oral.

Dificultad para rimar palabras.

Falta de interés en relatos o cuentos.

Aguado G. El desarrollo del lenguaje de cero a tres años. Madrid: CEPE; 2002.

Benítez-Burraco A. FOXP2: del trastorno específico a la biología molecular del lenguaje. I. Aspectos etiológicos,

neuroanatómicos, neurofisiológicos y moleculares. Rev Neurol. 2005;40(11):671-82.

Síntomas de alarmaAntes de los dos años

■ Dificultades en la comprensión de palabras, gestos y conductas comunicativas:

– Respuesta al nombre.

– Respuesta a la sonrisa social.

– Respuesta a la atención conjunta: juguete.

– Anticipación de una rutina con objetos: caja con sorpresa.

– Imitación funcional y simbólica: coche, vaso.

– Petición y rechazo: quitar un juguete.

■ Ausencia o escasas vocalizaciones. Balbuceo sin entonación expresiva.


Benítez-Burraco A. FOXP2: del trastorno específico a la biología molecular del lenguaje. I. Aspectos etiológicos,

neuroanatómicos, neurofisiológicos y moleculares. Rev. Neurol. 2005;40(11):671-82.

Dos años

■ Léxico inferior a 50 palabras.

■ Ausencia de combinación de palabras.

■ Otitis recurrentes, conducta inatenta.

Tres añosTres años

■ Ausencia de frases.

■ Repetición de palabras y frases.

■ No juego interactivo conjunto.

■ No seguimiento de un cuento.

■ No descripción de una imagen y acciones.

■ No conversación.


Benítez-Burraco A. FOXP2: del trastorno específico a la biología molecular del

lenguaje. I. Aspectos etiológicos, neuroanatómicos, neurofisiológicos y

moleculares. Rev. Neurol. 2005;40(11):671-82.

Motricidad:

Torpeza en motricidad gruesa (como correr, saltar)

Equilibrio pobre.

Torpeza en la manipulación fina (como atarse cordones, abrocharse botones o ponerse los zapatos)

Evitación de actividades como dibujar, hacer trazos, etc.

Desarrollo cognitivo:

Problemas en memorizar los días de la semana, el alfabeto, etc.

Problemas para recordar las actividades rutinarias.

Dificultades en la noción causa-efecto, en contar y secuenciar.

Dificultades en conceptos básicos (como tamaño, forma, color)


Benítez-Burraco A. FOXP2: del trastorno específico a la biología molecular del lenguaje. I.

Aspectos etiológicos, neuroanatómicos, neurofisiológicos y moleculares. Rev. Neurol.

2005;40(11):671-82.

Atención:

Alta desatención dificultades para permanecer en una tarea.

Hiperactividad y/o impulsividad excesiva.

Habilidad social:

Problemas de interacción, juega solo. Problemas de interacción, juega solo.

Cambios de humor bruscos.

Fácilmente frustrable.

Rabietas frecuentes.

Repetición constante de ideas, dificultad para cambiar de idea o de actividad.

Educación primaria

Lenguaje:

Dificultad para aprender la correspondencia entre sonido/letra

Errores al leer.

Dificultades para recordar palabras básicas

Inhabilidad para contar una historia en una secuencia.


Benítez-Burraco A. FOXP2: del trastorno específico a la biología molecular del

lenguaje. I. Aspectos etiológicos, neuroanatómicos, neurofisiológicos y

moleculares. Rev. Neurol. 2005;40(11):671-82.

Motricidad:

Torpeza, pobre coordinación motora.

Dificultad para copiar en la pizarra.

Dificultad para alinear las cifras en una operación matemática.

Escritura pobre.

Atención: Atención:

Dificultades para concentrarse en una tarea.

Dificultades para terminar un trabajo a tiempo.

Falta de habilidad para seguir múltiples instrucciones.

Descuidado, despreocupado.

Rechazo ante los cambios de la rutina o ante conceptos nuevos.

Habilidad social:

Dificultad para entender gestos o expresiones faciales

Dificultad para entender situaciones sociales

Tendencia a malinterpretar comportamientos de compañeros o adultos

Aparente falta de «sentido común».

Educación secundaria

Lenguaje:

Evita leer o escribir.

Tendencia a perder información cuando lee un texto.

Comprensión lectora pobre, dificultad para entender los temas leídos.

Pobreza en las redacciones orales y/o escritas.

Dificultad para aprender idiomas extranjeros

Atención/Organización:

Dificultades para organizarse.

Problemas en tareas de elección múltiple.

Trabajo lento en clase y en exámenes.

Pobreza al tomar notas.

Pobre capacidad para corregir su trabajo.

Habilidad social:

Dificultad para aceptar críticas.

Problemas para negociar.

Dificultades para entender el punto de vista de otras personas.

Experiencia de la Clínica C.L.A.S.E ( Clínica del Lenguaje Atención y Seguimiento Escolar)

-Trabajo interdisciplinario

-Experiencia de las aéreas intervinientes -Experiencia de las aéreas intervinientes

- Las piezas en su lugar , el compromiso, reconocer los limites de cada uno,

-respeto para con los pacientes y entre nosotros

Clínica CLASE Lenguaje, Atención y Seguimiento Escolar

Clínico Pediatra

Neuróloga Infantil

Neuropsicología


Fonoaudióloga

Psiquiatra infantil

Psicóloga Infantil

Psicopedagoga


405 pacientes evaluados.

Derivaciones de diferentes especialidades( Neurólogos, pediatras, psicólogos, fonoaudiólogas, psicopedagogas. )

Aproximadamente 8 consultas promedio por paciente.


45 a 50 % Consultas por T del aprendizaje

25 - 30 % Consultas por Trastornos del Lenguaje

10-15 % Consultas Trastornos generalizados del desarrollo

10% Otros trastornos ( Pactes con diagnósticos neurológicos previos, enfermedad crónicas )


Investigación y desarrollo

Perfiles atencionales en pacientes con ADHD " Congreso mundial de neuropsicología “ 2008

Trastornos en subtipos atencionales en pacientes con ADHD “ Congreso de la sociedad Argentina de Neurología Infantil “2008

Motivo de consulta y relación diagnostico final, en una Clínica de trastornos del aprendizaje


Motivo de consulta y relación diagnostico final, en una Clínica de trastornos del aprendizaje

Congreso Argentino de Pediatría 2009

Trastornos del desarrollo del lenguaje que consultan por trastornos de conducta

SANI 2009

STDetección de problemas conductuales y destrezas sociales en niños que concurrieron a la

Clínica CLASE, mediante la utilización del cuestionario de Achenbach durante el periodo

2008- 2010. A presentarse CONARPE 2013

Trastornos del desarrollo del lenguaje que consultan por trastornos de conducta

A presentarse CONARPE 2013 – Exposición oral


Rol del Pediatra.

Trabajar de manera Interdisciplinaria ( Psicopedagogía, psicología, psiquiatría,

fonoaudiología , neurología, pediatría, y otras especialidades )

Sostener a la familia durante la evaluación.

Ayudar al niño y a su familia a comprender las implicancias de estos tipos de trastornos .

Asistir a la familia a “navegar” por el sistema educativo.

Promover el compromiso de los padres con la escuela.

Mantener un dialogo fluido con el Colegio


Rol del Pediatra.

Transmitir a la familia que el TA es una condición de por vida y debe seguirles durante

toda la niñez hasta la adolescencia.

Labor preventiva de educación para la salud – Consejos básicos a todos los niños :

a. Dormir las horas suficientes, comer de forma equilibrada .

b. No someterlos a excesivas actividades extraescolares ( deben tener

tiempo para hacer sus tareas , para jugar y para aburrirse).

c. Limitar el tiempo frente a las pantallas .


6° Congreso Argentino de Pediatría

General Ambulatoria19, 20 y 21 de noviembre de 2014

Sede: Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center

Ciudad de Buenos Aires

Fejerman, N. (comp.) (2010). Trastornos del desarrollo en niños y adolescentes. Conducta, motricidad, aprendizaje, lenguaje y comunicación. Paidós. Bs. As.

Habib, M. (2003) La dislexia a libro abierto. Prensa médica latinoamericana. Montevideo.

Lejarraga, H., Krupitsky, S. y cols. (1996). Guías para la evaluación del desarrollo en el niño menor de seis años. Nestle Argentina.Argentina.

Rapin I & Segalowitz SJ (Section Editors) Child Neuropsychology part 1 & part 2. (2002). Corresponde a los volúmenes 6 y 7 de: F. Boler & J. Grafman (Series Editors) Handbook of Neuropsychology. Elsiever. Oxford.

Semrud-Clikeman, M., Teeter, P. (2011) Neuropsicología infantil. Evaluación e intervención en los trastornos neuroevolutivos. Pearson. Madrid.

Monfort y cols (1995). Los niños disfásicos. Ed. Cepe. Madrid.

Aizpún, Boullón, Maggio y cols.(2012) Enfoque neurolingüístico de los trastornos de lenguaje infantil. Ed. Akadia. Buenos Aires

Muchas gracias

Dr. Giannotti AdrianEspecialista en PediatríaCoordinador del Área de Pediatría Ambulatoria – [email protected]

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