alergia alimentaria ¿qué hay después del diagnóstico correcto y la evitación inicial?

¿Qué hay después del diagnóstico correcto y la evitación inicial?

Dr. Martín BozzolaSección Alergia e Inmunología Pediátrica

Hospital Británico de Buenos Aires

IV Jornada de Pediatría del Hospital Británico de Buenos AiresAlergia Alimentaria. Herramientas Útiles para el Pediatra31 de octubre de 2015

Hablaremos de…

• La historia natural de la alergia alimentaria• Factores predisponentes de persistencia• Opciones de tratamiento actuales• Conceptos de desensibilización y tolerancia• Objetivos de la inmunoterapia• Resultados actuales de la inmunoterapia• Posibilidades de prevención primaria

Historia Natural de la Alergia Alimentaria

INICIO

Resolución

No Resolución

Leche 4 mHuevo 6 mTrigo 8 a 12 mManí 2 aMariscos > 5 aFrutos secos > 5a

AnafilaxiaUrticariaDermatitis AtópicaEsofagitis EoGE EoProctitis Eo

RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración


INICIO

Resolución

No Resolución

EVOLUCIÓN

Tolerancia a trazasIngestas AccidentalesMecanismo SubyacenteTipo de Antígeno

Maduración de la Barrera GI

Instalación de la Microbiota

Maduración del SI

Incorporación de alimentos


INICIO

RESOLUCIÓN

No Resolución

EVOLUCIÓN

Tolerancia a trazas

Maduración de la Barrera GIDisminución de la permeabilidad

Instalación de la MicrobiotaEstímulo TLR 7

Maduración del SIGeneración de Anergia Clonal (IL-10 / TGF-B)CD4+CD25+FOXP3+

Tolerancia a otros alimentos


INICIO

Resolución

NO RESOLUCIÓN

EVOLUCIÓN

Reacciones por trazas

Asma concomitanteAnafilaxiaSexo

Microbiota sin estímulo al SI innato

Maduración del SI ineficiente

Reacción a otros alimentos

Historia Natural de la APLV en Argentina

Inicio

Resolución

No Resolución

106 Pacientes50 masculinos56 femeninos

5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep

IgE MediadasN=55

No IgE MediadasN=51

21,2 m

25,6 m

Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78

≈ 85%

ANAFILAXIA15%

Inician a los 4 m

DESENCADENANTES

Bozzola, CM, et al, 2015

¿Inmunoterapia?¿Omalizumab?

Tolerancia en Pacientes Alérgicos a la Leche

Wood, RA. The natural history of food allergy. Pediatrics 2003;111;1631-1637

Historia Natural de la APLV en Argentina

Inicio

Resolución

No Resolución

106 Pacientes50 masculinos56 femeninos

5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep

IgE MediadasN=55

No IgE MediadasN=51

21,2 m

25,6 m

Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78

≈ 85%

ANAFILAXIA15%

Inician a los 4 m

DESENCADENANTES

Bozzola, CM, et al, 2015

Prevención Terciaria

Opciones Terapéuticas Actuales

• Riesgos importantes por seguir con evitación– Reacciones generalizadas y graves

• Desensibilización– Agotamiento de respuesta– No constituye un tratamiento definitivo

• Tolerancia– Inducción de aparición de Th reguladores– Anergia y/o deleción de clones reactivos específicos

Mecanismos Potenciales de la Inmunoterapia

J Clin Invest. 2014 May 1; 124(5): 1880–1886.

Mecanismos Posibles No respuesta inmunológica

Transitoria: Requiere de una exposición continua al alergeno para mantener el efecto

DESENSIBILIZACIÓN

Permanente: El efecto se mantiene más allá del consumo regular o esporádico del alimento

TOLERANCIA

Inmunoterapia con alimentos

• Selección del paciente– Edad del paciente– IgE dependiente– Anafilaxia

• Vía de administración– ITSC– ITO– Percutánea

• Selección del protocolo– Rush– Incrementos lentos

progresivos• Inclusión de

inmunomoduladores– Omalizumab– Interferón gamma

Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos

Vías de Administración Epicutánea

Muy segura Costosa Requiere confirmación

Subcutánea Altísimos riesgos Se desaconseja

Sublingual Solo posible con pequeñas cantidades Evita el paso gástrico Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia

Oral Volúmenes grandes

Inmunoterapia con Alimentos

Nowak-Wergrzyn, Clin Exp Allergy 2014;45:368

Estudios más importantes de ITO con leche de vaca

Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado Cambios inmunológicos

Efectos secundarios

Patriarca y cols 2003 120 ml/Controles 29/16 3-55 FI 4-6 m 19/29 (64%) DT Tras 18 m:↓IgE,

↑IgG4 51% RL

Meglio y cols 2004 200 ml 21 5-10 FI 180 d

15/21 (71,4%) TT, 3/21 TP. A los 4 a 8 m =

Tras 6 m: ↓SPT, IgE=

13/21 (61,9%) 3/21 (14,3%) RM

Staden 2007 RCT 250 ml/Controles 25/20 <1-12 FI 70 d a 12 m FM 9 m 9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL

Longo y cols 2008 RCT 150 ml/Controles 30/30 5-17 FI 12 m (rush 10

días)27/30 (90%) 11 DT, 16 DP ↓ IgE 30/30 RL,

14/30 RM

Skripak y cols 2008 RCT, DCPC

2540-8140 mg/Controles 13/7 6-17 FI 8-16 s FM 13 s

a 6-8 m 12/13 (92%) DT ↑ IgG4, IgE= 45,4% RL, 2/13 (15%) RS

Martorell y cols 2011 RCT 200 ml/Controles 30/30 2-3 FI 17 s FM 12 m 27/30 (90%) DT ↓ IgE ↓ SPT 67% SC, 9% GI,

50% SR, 37% SA

Keet y cols 2012 RT

Comb. SL (7 mg), SL/ITO (1 g), SL/ITO (2 g)

10/10/10 6-17 SL 58 s,SL/ ITO 76 s

SL 1 (10%) SL/ITO 1g (30%), 2 g (50%) DT

↑ IgG4 en todos, ↓IgE en ITO

SL (29%), ITO (23%) más severas en ITO

Pajno y cols 2013 RCT, DCPC 200 ml/Controles 15/15 4-13 FI 4 m FM 12 m 10/15 (76%) DT ↑ IgG4, IgE= 5/15 (33%)

M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015.MOIT Cochrane Library 2012. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.Gentileza Dra. ME Gervasoni

ITO leche de vaca > 4 años

Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

Inmunoterapia según tolerancia previa

Martorell Catalayud. J Invest Allergol Clin Immunol 2014;24:298

Experiencia ITO Leche - HBAlimento Diagnóstico Edad Tolerancia Reacciones Alcanza 200 ml

1 Leche Urticaria 4 Perdida No Si

2 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si

3 Leche Asma 6 Perdida Si Si

4 Leche Anafilaxia 6 Completa Si Si

5 Leche Anafilaxia 5 Perdida Si Si




9 Leche Asma 6 Completa No Si

10 Leche Anafilaxia 6 Parcial No No

11 Leche Anafilaxia 6 Perdida Si Si

12 Leche Urticaria 4 Completa Si Si



15 Leche Urticaria 9 Completa No Si

16 Leche Asma 4 Completa No Si

17 Leche Urticaria 4 Completa No Si

Resultados Resumidos

Variable ResultadosTotal de Pacientes 17Edad Promedio 5 añosDiagnósticoUrticariaAsmaAnafilaxia

4 pacientes3 pacientes

10 pacientes

Alcanzan los 200 ml 15/17 pacientesReacciones Intratratamiento 9/17 pacientesTolerancia:CompletaParcialPerdida

12/17 pacientes1/17 pacientes4/17 pacientes

Estudios más relevantes de ITO con huevo

Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado Cambios inmunológicos

Efectos secundarios

Patriarca y cols 2003 6 g/Controles 15/16 3-55 FI 4-6 m 64% DT Tras 18 m:↓IgE,

↑IgG4 51% RLBuchanan y cols 2007 300 mg 7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7 DT, 2/4

(29%) TT ↑ IgG4, IgE= 7/7 RL

Staden 2007 RCT

2,8 g prot de huevo/Controles

25/20 <1-12 FI 70 d a 12 m FM 9 m

9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL

Burks y cols 2012 RCT, DCPC

2 g clara sólida/Controles

40/15 5-11 FI 10 m FM 22 m30/40 (75%) DT, 11/40 (28%) TT

↑ IgG4, ↓ SPT 75% RL

Caminiti y cols 2015 RCT, DCPC

3,7 g clara de huevo 17/14 FI 4 m 16/17 DT,

29% TT RL GI

M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.

Gentileza Dra. ME Gervasoni

Inmunoterapia con maní

Estudios más destacados de ITO con maní

Estudio Dosis final N Edad (años)

Duración FI/FM Resultado

Cambios inmunológico

s

Efectos secundari

osJones y cols 2009

300 mg proteína de maní

7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7, 2/4 DT (29%) ↑ IgG4, IgE= 7/7 RL

Blumchen y cols 2010

125-500 mg proteína de maní

23 3-14 FI rush 1 s, FM 8 s 14/23 (60%) DT ↑ IgG4, IgE = FI 7,9%, FM 2,6% RL

Varshney y cols 2011 RCT DCPC


19/9 1-16 48 s 16/19 (84%) DT ↑IgG4, ↓IL-5 e IL-13, ↓SPT, IgE =

FI 9/19 (47%) AE 2 con adren. FM 1,2% AE sin adren

Vickery y cols 2013


24 1-16 FI 8 m FM 5 años 12/24 (50%) TT, 12/24 (50%) TP

IgG4 =, ↓ SPT, ↓IgE Ara h1 &Ara h2

1° estudio de falta de rta luego de 1 mes

Anagnostou y cols 2014 RCT


49/50 7-16 FI 2 s FM 24 s 84-91% DT. T no def ↓ SPT 81% RL, 1%RM

M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015. Nowak-Wegrzyn, Clin Ex Allergy 2015. WAO Journal 2014.


Prevención Primaria en Maní

• Uso precoz de maní (4-11 meses)• Con o sin sensibilización• Compararon con la simple evitación• Desarrollo– 13% en los que evitaron– 1.9% en el grupo activo

• Abre una puerta hacia la prevención primaria

LEAP Study. NEJM 2015;372:803-13

alergia alimentaria ¿qué hay después del diagnóstico correcto y la evitación inicial?

Health & Medicine