patologías urológicas para médicos de atención primaria

Patologías urológicas frecuentes en

Atención Primaria

Juan Pablo Burgués GasiónServicio de Urología

H. Son Espases y H. Quirón Palmaplanas

Centro de Salud Sta Ponça 24/4/2014

Microhematuria

- Más de 3 hematíes por campo de gran aumento.- % de pacientes en los que se encuentra patología escaso, pero deben estudiarse para descartar tumores.

Microhematuria

• Glomerulares: enf de Berger (IgA) y otras glomerulopatías.

• Túbulo-intersticiales: necrosis papilar (analgésicos, diabéticos o drepanocitosis), anticoagulados fuera de rango, ejercicio físico, patología vásculo-renal.

• Urológicas: neo urotelial, renal o prostática, litiasis, infecciones, cistopatías, HBP y otras.

Causas:

Pacientes de riesgo: > 40 años, fumador, exposición laboral o citología positiva

Microhematuria

• Estudio de dismorfia eritrocitaria: >80% dismórficos + proteinuria + cilindros = causa glomerular. <80%, sin cilindros y sin proteinuria = causa túbulo-int. o

urológica.

• Citología urinaria: sensibilidad 45% en tumores uroteliales de bajo grado y 75% en alto grado.

• Rx simple y ecografía reno-vesical: 1as pruebas de imagen a realizar.

• UIV/TAC: en pacientes de alto riesgo con estudio normal.

• Cistoscopia: si citología positiva o paciente de alto riesgo.

Diagnóstico:

Microhematuria

• Anormales y sedimento, citología, ecografía y medición de TA durante 3 años. Si normal los 3 años, se suspende seguimiento.

• Si citología positiva, TA elevada, hematuria franca o aparición de síntomas irritativos, reevaluación urológica.

Seguimiento:

Con las recomendaciones anteriores sólo el 1-3% de los pacientes desarrolla una neoplasia urológica o una insuficiencia

renal por enf. glomerular en los siguientes 3 años.

ITUs recurrentes

Conceptos

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. Por infec-

ción o por contaminación. Bacteriuria significativa: Sociedad Americana de Enfer-

medades Infecciosas y la Sociedad Europea de Microbio-logía Clínica y Enfermedades Infecciosas.

Tipo de Bacteriuria ufc/mL

Cistitis aguda 103

Cistitis recurrente 103

Pielonefritis no complicada 104

Orina obtenida por cateterismo uretral único

104

Infección urinaria complicada en la mujer 105

Bacteriuria asintomática 105

Conceptos

• Bacteriuria asintomática: 2 cultivos, separados 24 horas, del mismo microorganismo y con recuentos >105 ufc/mL en paciente sin síntomas.

- embarazadas - inmunodeprimidas- portadoras de prótesis o válvulas- microorganismos urealíticos (Proteus, Klebsiella, Pseudomona)- anomalías del tracto urinario y episodios de ITU sintomática

1% en mujeres jóvenes. 20% en mujeres >80 años. 8-14% en mujeres diabéticas. 2-7% de las embarazadas, particularmente en las multíparas.

SÓLO TRATAR EN:

Conceptos

• Recidiva /recurrencia /persistencia: reaparición de la bacteriuria por el mismo microorganismo que previamente antes de 2 semanas.

• Reinfección: reaparición de la bacteriuria por diferente microorganismo que el previo o por el mismo 2 semanas después (con urocultivo negativo en medio).

• Infección urinaria de repetición: al menos 3 episodios documentados con urocultivo positivo (>103 ufc/mL) durante el último año o 2 en los últimos 6 meses.

Tratamiento

• Cistitis: pauta corta de antimicrobiano 3-5 días.

Principio Nombre®% Sensibilidad

Dosis oralDuració

nFosfomicina-trometamol

MONUROL 99,81 sobre de

3 g oraldosisúnica

Cefuroxima-axetilo

ZINNAT 95,51 comp

500 mg/12 h

3-5 d

Amoxi-clavulánico

AUGMENTINE 94,31 comp de 500 mg/8 h

3-5 d

Nitrofurantoína FURANTOÍNA 94,32 comp de 50 mg/12 h

7 d

Ciprofloxacino BAYCIP 81,41 comp

500 mg/12 h

3-5 d

Norfloxacino NOROXIN 80,71 comp

400 mg/12 h

3-5 d

Cotrimoxazol SEPTRIN 74,11 comp 800/160 mg/12 h

3-5 d

Tratamiento

• Pielonefritis: pauta larga de antimicrobiano 7-10 días.

Principio activoNombre

comercial®Dosis

Duración

Cefonicid MONOCID 1 vial de 1 g/d iv 24-48 h

Cefotaxima CLAFORAN 1 vial de 1 g/d iv 24-48 h

Ceftriaxona ROCEFALIN 1 vial de 1 g/d iv 24-48 h

Tobramicina TOBRAMICINA EFG1 vial de 240

mg /d iv24-48 h

Cefixima

NECOPEN1 comp de 400

mg/d7-10 d

Cefuroxima axetilo

ZINNAT1 comp de 500

mg/12 h7-10 d

Cefpodoxima OTREON1 comp de 200

mg/12 h7-10 d

Amoxicilina/clavulánico

AUGMENTINE1 comp de

500/125 mg / 8 h7-10 d

Cistitis de repetición

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo en ♀ pre-menopáusicas:- Pertenencia a grupo no-secretor de antígenos sanguíneos ABH.- pH vaginal >4,5 permite la colonización vaginal por E. coli.- Embarazo o litiasis.- Anatomía pelviana con disminución de la distancia uretra-ano (<5 cm).- Nº de relaciones sexuales y uso de DIU o espermicidas (con Nonoxinol-9).- Uso de tampones.- Uso reciente de antimicrobianos.- Primera ITU antes de los 15 años.- Madre con antecedentes de ITU.

Factores de riesgo en ♀ post-menopáusicas:- Edad: se detecta bacteriuria en el 20% de >60 años frente al 4% de las jóvenes.- Prolapso vesical.- Incontinencia urinaria.- Incremento del volumen de orina residual.- Antecedentes de ITU antes de la menopausia o Diabetes mellitus.

E.Coli y otras bacterias fecales Gram negativas

Pérdida de estrógenos

del contenido de glucógeno en el

epitelio de la vagina

Cambio en la flora

intravaginal

Lactobacilos glucógeno

dependientes

Reservorio potencial de ITU


FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo en ♀ pre-menopáusicas:- Pertenencia a grupo no-secretor de antígenos sanguíneos ABH.- pH vaginal >4,5 permite la colonización vaginal por E. coli.- Embarazo o litiasis.- Anatomía pelviana con disminución de la distancia uretra-ano (<5 cm).- Nº de relaciones sexuales y uso de DIU o espermicidas (con Nonoxinol-9).- Uso de tampones.- Uso reciente de antimicrobianos.- Primera ITU antes de los 15 años.- Madre con antecedentes de ITU.

Factores de riesgo en ♀ post-menopáusicas:- Edad: se detecta bacteriuria en el 20% de >60 años frente al 4% de las jóvenes.- Prolapso vesical.- Incontinencia urinaria.- Incremento del volumen de orina residual.- Antecedentes de ITU antes de la menopausia o Diabetes mellitus.


ESTUDIO DIAGNÓSTICO

• Estudio básico:

• ¿Hay que realizar otros estudios?

AnamnesisExploración físicaAnalítica sanguíneaCultivo y análisis de orinaRadiografía y ecograía

• REINFECCIÓN (gérmenes distintos)

• PERSISTENCIA BACTERIANA

En las mujeres sanas, las anomalías del aparato urinario superior asociadas con reinfeccion son muy raras y por consiguiente no estaría indicada una urografía o cistoscopia de rutina. Si útil si existen factores de riesgo:

•Antecedentes de hematuria inexplicada•Síntomas obstructivos•Disfunción de vejiga neurogénica•Cálculos renales•Fístulas•Abuso de analgésicos o enfermedades graves como DM

Urografía y cistoscopia proporcionan un screening inicial

¿Estamos delante de una reinfección o una recurrencia?

Recurrencia (persistencia)

Reinfección(nuevo germen)

- Tto pauta larga 2-6 semanas.- Estudio urológico.

- Tto pauta corta 3-5 días.- Profilaxis si > 3 ITUs / año.


PROFILAXIS

1. Cambios de conducta

2. Antibióticos- Profilaxis nocturna- Profilaxis postcoital- Autotratamiento

3. Otros tratamientos- Arándano rojo- Estriol intravaginal- Lactobacilos orales o tópicos- Vacunas


CAMBIOS DE CONDUCTA

• Incremento de la diuresis por incremento de la ingesta.

• Eliminación de tampones y de espermicidas en métodos de barrera.

• Micción postcoital.

• Acidificación de la orina (zumo de naranja o limón).

• Correcta higiene de genitales: con jabones neutros.• de delante hacia atrás• no excesivos lavados• nunca soluciones antisépticas

• Corrección del estreñimiento: disminuye la concentración del inóculo bacteriano rectal.


AUTOTERAPIA

Principio Nombre®% Sensibilidad

Dosis oralDuració

nFosfomicina-trometamol

MONUROL 99,81 sobre de

3 g oraldosisúnica

Cefuroxima-axetilo

ZINNAT 95,51 comp

500 mg/12 h

3 d

Amoxi-clavulánico

AUGMENTINE 94,31 comp de 500 mg/8 h

3 d

Nitrofurantoína FURANTOÍNA 94,32 comp de 50 mg/12 h

5 d


PROFILAXIS NOCTURNA O POSTCOITAL


comercial®Dosis oral

Duración

Nitrofurantoína FURANTOINA1 comp 50 mg/d

6-24 m

Sulfametoxazol/Trimetoprim

SEPTRIN ½ 400/80

mg/1-2 d 6-24 m

Trimetoprim TEDIPRIMA 1 comp 160 mg/d

6-24 m

Fosfomicina-trometamol

MONUROLSOLUFOS

sobre 3 g/10 dcomp 500

mg/d6-24 m

Cefadroxilo (embarazo)

DURACEF ½ comp

500/d6-24 m

Cefalexina (embarazo) KEFLORIDINA ½ comp 500/d 6-24 m

Cefaclor (embarazo) CECLOR1 comp

250 mg/d6-24 m

Cefuroxima axetilo (embarazo)

ZINNAT1 comp

125 mg/d6-24 m





Duración


6-24 m


SEPTRIN ½ 400/80

mg/1-2 d 6-24 m


6-24 m


MONUROLSOLUFOS


mg/d6-24 m


DURACEF ½ comp

500/d6-24 m



250 mg/d6-24 m


ZINNAT1 comp

125 mg/d6-24 m

• Profilaxis postcoital: cuando se demuestran ITUs relacionadas con el coito. Se complementa con micción postcoital y supresión de anticonceptivos con espermicidas.

• Profilaxis nocturna: ½ comprimido de la dosis habitual/noche 6-12 meses. También puede administrarse cada 2 días o, en caso de la Fosfomicina, cada 10 días.





Duración


6-24 m


SEPTRIN ½ 400/80

mg/1-2 d 6-24 m


6-24 m


MONUROLSOLUFOS


mg/d6-24 m


DURACEF ½ comp

500/d6-24 m



250 mg/d6-24 m


ZINNAT1 comp

125 mg/d6-24 m

Porcentaje de cepas sensibles

Rsd: resto sin datos (todas las colonias eran sensibles)Entre paréntesis, sensibilidad intermedia o disminuida (susceptibilidad “borderline”)

Datos del servicio de microbiologia de

HUSE


OTRAS MEDIDAS

• Arándano rojo americano (zumo o comp): - La fructosa y las proantocianidinas A inhiben la adhesión de E. coli al epitelio, bacteriuria y piuria, ITUs sintomáticas. - Zumo: ingesta cada 8 horas, mal gusto, aporte calórico.- Comprimidos: CYSTICLEAN, UROCIS 1 comp/d.

• Estriol intravaginal en postmenopáusicas : OVESTINON ÓVULOS - Lactobacilli y colonización por E. coli.

- la incidencia de ITUs.

• Aplicación oral o tópica de Lactobacilli: ACTIMEL, L. CASEI - la producción deperóxido de hidrógeno y ácido láctico, mantienen pH , inhibe el crecimiento de uropatógenos. - Estudios no concluyentes.


• Vacunas de cepas avirulentas de E. coli: - Oral (UROVAXOM) - Supositorio intravaginal (UROVAC)- Sublingual (UROMUNE)

OTRAS MEDIDAS

Inmunoestimulación del paciente con extractos bacterianos.

Formación de anticuerpos en la superficie mucosa urogenital inhibiendo así la adherencia bacteriana.

Efectivas para la prevención de las ITU de repetición. No hay datos comparativos entre vacunas y antibióticos.

Manejo de la HBP en Atención Primaria

Terminología

• Agrandamiento prostático benigno. • Obstrucción del TUI. • Obstrucción benigna de próstata.• Síntomas del TUI.

Consenso de terminología de la SINUG (basado en el de la ICS)

Términos RECOMENDADOS:

-Retardo-Chorro interrumpido/débil/lento -Esfuerzo miccional-Frecuencia (o polaquiuria)-Nocturia

Términos NO RECOMENDADOS:

-Disuria-Estranguria-Prostatodinia.

¿Qué es disuria?¿Qué es estranguria?

¿Qué es prostatodinia?

Síntomas del TUI

Síntomas obstructivos

• Dificultad para iniciar la micción• Flujo urinario débil• Esfuerzo en el paso de la orina• Micción intermitente• Sensación de vaciado incompleto• Retención urinaria• Incontinencia por rebosamiento

Síntomas irritativos

• Urgencia miccional• Polaquiuria• Nocturia• Incontinencia de

urgencia

Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen síntomas irritativos y obstructivos.

Predominio de unos y otros. Severidad.IMPORTANCIA Diagnóstico diferencial.

Tratamiento.

Exploración física

- Abdominal: globo por retención crónica de orina. (sondaje postmiccional si hay dudas).- Genital: testes y pene (estenosis de meato, fimosis, balanitis)

Tacto rectal:

tamañoconsistencia nódulos fijación a estructuras vecinas

Laboratorio

• Análisis de orina, urocultivo, (citología de orina).

• Creatinina sérica.

• PSA: • Pacientes sintomáticos.• Asintomáticos: su determinación debe considerarse en todos los pacientes menores de 70-75 años, en los que la identificación de un cáncer puede influir en las decisiones a la hora de instaurar un tratamiento.

PSA total < 4 normal

PSA total 4-10 y L/T > 20% normal

PSA total 4-10 y L/T < 20% patológico

PSA total > 10 patológico

(en ausencia de ITU, RAO reciente, sondaje actual o reciente)

ECOGRAFÍA ABDOMINAL(renal, V-P y RPM)

Exploraciones complementarias

- Valoración de la afectación del TUS.- Cálculo del volumen prostático.- Diagnóstico de litiasis, divertículos o tumores vesicales asociados.- Medición del RPM: una sóla medida puede no ser significativa, pero sí residuos repetidamente elevados (por encima de 100 mL).

Exploraciones complementarias

FLUJOMETRÍA

Normal

Obstruído

Tratamiento

Observación: ante síntomas leves o moderados con pocas molestias para el paciente.

Médico: ante síntomas moderados o severos sin complicaciones.

Quirúrgico:

- Síntomas moderados o severos refractarios al tto médico.- Retención crónica de orina o RAO con un intento fallido de retirada de sonda.- Divertículos vesicales múltiples o gran divertículo único.- Complicaciones: IRC, litiasis vesical, ITUs de repetición, hematuria recurrente refractaria al tratamiento con inhibidores de la 5-reductasa (finasteride, dutasteride).- Deseo del paciente de un tratamiento definitivo.

INDICACIONES

Observación

• Seguimiento periódico: síntomas, TR, flujometría, eco RPM.

• Educación e información: sobre la HBP y el cáncer de próstata.

• Cambios en los hábitos de vida:

Reducción de líquidos antes de dormir si hay nocturia o antes de salir a sitios públicos.

Eliminación o moderación del café, alcohol y picantes. Revisión de la medicación con efectos sobre el TUI. Técnicas: doble vaciado vesical para RPM; compresión uretral,

ejercicios de relajación o presión perineal para síntomas irritativos; ejercicios vesicales si urgencia sensorial.

Control del estreñimiento.

Tratamiento médico

1-BLOQUEANTES

Terazosina (DEFLOX, MAGNUROL, ALFAPROST 5 mg)

Doxazosina (CARDURAN NEO 4 mg y 8 mg) Alfuzosina (UNIBENESTAN 5 mg)

Tamsulosina (OMNIC OCAS, UROLOSIN OCAS 0,4 mg)

Silodosina (UROREC, SILODYX 8 mg)

- Comienzan a ser efectivos a las 2-4 semanas de iniciar el tratamiento. - No previenen el desarrollo de la HBP o la aparición de complicaciones. - Efectos adversos: somnolencia y dolor de cabeza (10-15%), mareo e hipotensión postural (2-5%), eyaculación retrógrada, congestión nasal, taquicardia refleja. - Efecto adicional: la TA en hipertensos.

Tratamiento médico

INHIBIDORES DE LA 5-REDUCTASA

• Finasteride (PROSCAR 5 mg)• Dutasteride (AVIDART® 0,5 mg)

- Antes de comenzar el tratamiento debe solicitarse un PSA. En controles a partir del 6º mes los valores deben multiplicarse por 2 (tanto el PSA total como el libre) para poder aplicar los puntos de corte habituales. - La acción comienza a los 3-6 meses y se mantiene durante al menos 6 años.- Revierten el proceso de la HBP: el volumen prostático, riesgo de intervención quirúrgica, episodios de RAO. - Los pacientes más beneficiados son aquellos con próstatas más grandes (más de 40 g el finasteride, más de 30 gr el dutasteride). - Son eficaces en el tratamiento de la hematuria asociada a la HBP.- Efectos adversos: disfunción eréctil (3-5%), líbido (3-4%), trastornos de la eyaculación (2%), ginecomastia (1%). - Efecto adicional: revierten el proceso de la calvicie.

5AR tipo I

5AR tipo II

Finasterida

Dutasteride

Reducen el VP

5ARIs α-bloqueantes

5AR tipo I

Relajan el músculo liso

La terapia de combinación ofrece un comienzo rápido y duradero de la mejoría de síntomas y una reducción a largo plazo en las complicaciones

Tratamiento médico

TERAPIA DE COMBINACIÓN

Dutasteride +Tamsulosina (DUODART®)

0

-4,5 -4,4

-4,7-4,5

-4,8

-4,5 -4,4 -4,3 -4,4

-4,1 -4,2-4 -4

-3,8 -3,8 -3,8

0

-2,8

-3,4

-4-4,2

-4,8 -4,9 -5 -4,9

-5,3-5,1 -5,2 -5,2 -5,3 -5,2

-5,4 -5,3

0

-4,8 -4,8

-5,4-5,6

-6 -6-6,2 -6,2

-6,4-6,2 -6,3 -6,3

-6,5-6,3 -6,4 -6,3

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48Mes

Ca

mb

io (

un

ida

de

s)

p < 0.001 Combo vs Tam

p < 0.001 Combo vs Avi

Combinación Dutasterida Tamsulosina

Tratamiento

TERAPIA DE COMBINACIÓN

Tratamiento

FITOTERAPIA (fitoesteroles)

- Pygeum africanum PRONITOL, TUZANIL 50 mg vo/12 hACUBIRON 60 mg /12 h

- Pygeum africanum + aminoácidos TEBETANE COMPUESTO 1 comp/6 h vo

- Pygeum africanum + Sabal serrulata + Echinacea angustifolia NEO-URGENIN inicial 4 comp/d 8 sem , manten. 2 comp/d.

- Cloruro de trospio + Sabal serrulata + Echinacea angustifolia SPASMO-URGENIN 2 comp vo/8 h

- Serenoa repens PERMIXON, SEREPROSTAT 160 mg vo/12 h

Tratamiento

ANTICOLINÉRGICOS

• Asociarlos al -bloqueante o 5-ARI cuando persisten síntomas de frecuencia-urgencia-incontinencia.• Conviene descartar presencia de RPM significativo antes de su uso y vigilar su aparición durante el tratamiento.

- Cloruro de trospio (URAPLEX) 20 mg vo / 12 h.

- Tolterodina (DETRUSITOL, UROTROL) 2-4 mg vo / 12 h.

- Solifenacina (VESICARE) 5-10 mg vo / 24 h.

- Fesoterodina (TOVIAZ) 4-8 mg vo / 24 h

- Oxibutinina (DITROPAN) 5 mg vo / 8 h.

-

+

Tratamiento médico

HORMONA ANTIDIURÉTICA

Tratamiento eficaz y seguro en pacientes con marcada nocturia.

Dosis progresiva comenzando con 60-120 g sl /noche y aumentando hasta máx 240 g sl / noche.

Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, renal o hepática, pacientes que toman psicofármacos o tiazidas, poliuria-polidipsia, Na+ basal bajo en analítica previa.

Precauciones: 1) Evitar la ingesta de líquidos 1 h antes y 8 h después de su

administración. 2) Vigilar la posible retención hídrica e hiponatremia en mayores de 60

años a los 3 días tras iniciar el tratamiento o al incrementar la dosis. Después ya no es preciso monitorizar el Na+.

Desmopresina (MINURIN FLAS®) 120 g sl / 24 h

Tratamiento médico

TADALAFILO 5 mg

Localización PDE5Isoenzimas PDE5 en el TUI

Tratamiento médico

TADALAFILO 5 mg

(-3,3, -0,8)p = 0,001

(-2,8, -0,2)p = 0,023

IPS

S T

otal

Dife

renc

ia m

edia

con

el p

lace

bo (

LS)

-1,5

-2,1

Tamsulosina 0.4 mgTadalafilo 5 mg

IPSS

Tratamiento médico

TADALAFILO 5 mg

ParámetroSildenafilo

(100 mg)Vardenafilo

(20 mg)Tadalafilo(20 mg)

tmax media, horas 0,8 1 2

t1/2, horas 3,7 3,3 - 3,9 17,5

Cmax media, ng/mL 560 17 378

Cambios en Cmax

con la comida29%

disminución20%

disminuciónNinguno

Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005–13.

%

Disminución de la líbido

Trastornos eyaculatorios

Disfunción eréctil

Impacto de los ttos en la función sexual

Tratamiento quirúrgico

CIRUGÍA

• Incisión transuretral de próstata (ITUP): de elección en próstatas < 30 g y sin lóbulo medio.

• Resección transuretral de próstata (RTUP): en próstatas de hasta 80 g.

• Adenomectomía abierta: en próstatas > 80 g o si hay patología asociada como litiasis o divertículos grandes. El acceso puede ser retropúbico (Millin) o transvesical (Freyer).

• Otras técnicas: resección con láser Holmium, láser verde…

Indicación Recirugía Transfusión

Impotencia

Incontinencia

ITUP < 30 g > 20% < 1% < 2% 1,8%

RTUP < 80 g 16-20% 2-5% 2-5% 2,2%

ABIERTA > 80 g 10% 10% 19% 10%

Cosas para recordar:

Cosas para recordar:

8. No pedir PSA en asintomáticos > 70-75 años.

9. Cambios en hábitos de vida.

10. Tto de combinación de inicio o 2ª línea (DUODART® no requiere visado).

11. Anticolinérgicos, desmopresina (MINURIN FLAS®), tadalafilo 5 mg (CIALIS®).

12. Remitir a Urología cuando TR sospechoso, PSA elevado, aparición de complicaciones, no mejoría con tto médico o síntomas severos.

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