Sustentado por:

Jeirym Miranda 2007-1000 Delainny García 2007-0691 Chantal Hernández 2007-0813 Angelys Bonilla 2007-0566 Laura Fernández 2007-0697 Margaret Peralta 2007-0568

Presentado a:

Dr. Brunel Santos

Asignatura:

Semiologia Quirúrgica

Fecha:

27/07/2010

Introducción.

El tema que procederemos a desarrollar está centrado en la mama y en las distintas patologías que ésta puede sufrir: procesos inflamatorios, tumores benignos y tumores malignos.Abordaremos temas como la prevención del cáncer de mama: mamografías y autoexploración; tratamientos como cirugía, quimioterapia o radioterapia; y factores que aumentan las posibilidades de padecer esta enfermedad.Para llegar a comprender las patologías que afectan a la mama debemos tener unos conceptos previos sobre Histología, Anatomía Patológica y Citología y posteriormente trataremos los métodos utilizados para detectar dichas afecciones entres otros temas imprescindibles para su estudio.

Teniendo como objetivo comprender la importancia del conocimiento de sus patologías para así disminuir la tasa de mortalidad en la población, especialmente la femenina que es la más afectada, y también proporcionales las medidas que podemos adoptar en nuestros hábitos diarios para intentar reducirlas el número de caso.

Patologías de la mama

Anatomía:

La anatomía de la mama y su relación con estructuras torácicas subyacentes son importantes para el tratamiento exitoso de enfermedades mamarias benignas y malignas. La mama se desarrolla como un órgano derivado de la dermis, que se aloja en el tejido subcutáneo de manera semejante a las glándulas sudoríparas. El sistema de conductos se origina de la yema del pezón por invasión de células ectodérmicas primitivas a los tejidos subcutáneos subyacente, diferenciación de esas células invasoras del epitelio glandular y formación de conductos con una membrana basal limitante. El parénquima mamario maduro se encuentra rodeado por grasa entre las capas de la aponeurosis pectoral superficial.

La mama esta localiza en la parte anterior del tórax sobre el músculo pectoral mayor, su base se extiende desde la segunda hasta la sexta costilla y desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media y su parte más superior y externa llega hasta la axila.

Cada glándula consta de 15 a 20 lóbulos. Cada lóbulo está compuesto por lobulillos unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y conductos. En los lobulillos se encuentran los alvéolos que son fondos de saco ciegos que en su única salida confluyen hacia los conductos intralobulillares. Estos conductos una vez salen del lobulillo se llaman conductos interlobulillares que confluyen formando los conductos galactóforos y justo antes de su salida por el pezón forman pequeñas dilataciones que son los senos galactóforos.

La irrigación arterial de la mama se produce por las arterias axilares, mamaria interna e intercostales. Las venas drenan básicamente a la vena axilar. La mayoría de la linfa drena a los ganglios linfáticos de la axila, pero una parte menor lo hace a los ganglios paraesternales y mamarios contralaterales. La inervación se produce por los nervios intercostales.

Dentro de la grasa areolar laxa de la axila, se encuentra un número de variable de ganglios linfáticos agrupados. El numero de ganglios linfáticos que se encuentran en el espacio axilar depende del alcance de la disección y de la diligencia de los métodos empleados para identificar estos ganglios.

Para estandarizar la extensión de la disección axilar se divide en forma arbitraria en tres niveles. Los ganglios del nivel I son los que se encuentran en las venas mamaria externa, escapular y axilar, así como los grupos axilares centrales, que yacen en el plano lateral respecto al bode externo del músculo pectoral menor. Los ganglios del nivel II corresponden al grupo axila central, y se encuentran bajo el músculo pectoral menor. Los del nivel III son difíciles de observar y resecar, a menos que se extirpe o divida el músculo pectoral menor, e incluyen los ganglios subclaviculares mediales respecto al músculo pectoral menor. El vértice de la axila

está definido por el ligamento costoclavicular (ligamento de Halsted), punto en que la vena axilar pasa hacia el tórax para transformarse en la vena subclavia. Los ganglios linfáticos situados en el espacio que separa a los músculos pectorales mayor y menor reciben un conjunto el nombre de grupo interpectoral, o ganglios de Rotter, descritos por Grossman y Rotter. Si no se expone específicamente este grupo, estos ganglios no se incluirán en los procedimientos quirúrgicos en que se conservan los músculos pectorales.

El drenaje linfático de la mama es abundante y el conocimiento de las principales vías permite identificar los sitios que con mayor frecuencia contienen metástasis de origen linfático. El sitio de drenaje más importante son los ganglios axiliares centrales. Si son bien son sitios primarios de flujo de la linfa los ganglios mamarios internos e interpectorales rara vez son afectados por metástasis ganglionares de cáncer mamario cuando no hay afección axiliar simultanea.

Se adquiere conocimiento de las estructuras nerviosas más importantes en la axila para evitar lesionarlas. Nervios del serrato anterior o respiratorio externo de Bell, que inerva al músculo serrato anterior, es importante para la fijación de la escápula a la pared torácica durante la aducción del hombro y la extensión del brazo, y su corte puede causar la deformidad de la escápula alada. El segundo tronco nervioso importante que se encuentra en el borde lateral de la axila durante la disección axilar es el nervio del músculo dorsal ancho o torácico anterior mayor, que surge del cordón posterior del plexo braquial y entra al espacio axilar bajo la vena del mismo nombre, La exposición de dicho haz neurovascular es un buen punto de referencia que marca la posición de la vena axiliar apenas arriba y detrás (superior y posterior) del mismo.

Los grandes nervios sensoriales branquiales cutáneos internos, su accesorio el intercostohumeral se extienden en el espacio axilar y brindan sensibilidad a toda la cara interna del brazo y la piel de la pared torácica a lo largo del borde posterior de la axila. El corte de esos nervios produce anestesia cutánea en dichas regiones.

Histología de la mama

La mama madura está constituida por tres tipos principales de tejidos:

1) Epitelio glandular2) Estroma fibroso y estructuras de sostén 3) Grasa

También se encuentran en la mama células infiltrantes, que incluyen linfocitos y macrófagos. En jóvenes los tejidos predominantes son el epitelial y el

estroma, que pudieran ser sustituidos por grasa en las de mayor edad. Sin embargo, hay una gran variabilidad de una persona a otra de cualquiera edad.

En toda la grasa de la mama, tiras de tejido conectivo denso provenientes de la piel suprayacente y dirigidas hacia la aponeurosis profunda subyacente, le dan forma a la mama y la mantienen vertical. Estas tiras, carentes de elementos epiteliales, se denominan ligamentos de Cooper. Están ancladas en la piel, por lo que la distorsión de estos ligamentos por un carcinoma escirroso pequeño suele producir, una depresión o deformidad sutil en la superficie por lo demás lisa de la mama. El aparato glandular de la mama consta de un sistema ramificado de conductos, que están organizados en una disposición relativamente radial, y desde el complejo pezón-areola se dispersan hacia afuera y hacia adentro. Estos conductos se denominan galactóforos por que transportan leche producida en los agrupamientos lobulillares mas dístales.

Bajo el epitelio luminal, todo el sistema de conductillos esta rodeado por células mioepiteliales especializadas que se originan en el epitelio de los conductillos, las cuales tienen propiedades contráctiles y sirven para impulsar la leche secretada hacia el pezón. Fuera de las capas epiteliales y mioepiteliales, los conductos que contiene laminina, colágena de tipo IV y proteoglucanos. La capa de la membrana es muy importante para diferenciar al carcinoma mamario in situ del invasor.

Desarrollo y fisiología de la mama

Es preciso conocer las fases del desarrollo mamario para comprender muchos estados benignos e incluso malignos que se atienden en la clínica. Durante la adolescencia, la mama consta ante todo de un estroma fibroso denso y de conductos dispersos revertidos de epitelio.

En la pubertad, aquí ya ha ocurrido maduración de los órganos genitales dependientes de hormonas. En la mama este proceso comprende un mayor depósito de grasa, la formación de nuevos conductos a través de la ramificación, su elongación y su aparición inicial de unidades lobulillares. Este proceso de crecimiento abarca la división celular y está sometido al control que ejercen estrógenos, progesterona, hormonas suprarrenales, hormonas hipofisarias, y efectos tróficos de la insulina y de las hormonas tiroideas.

La denominación de ginecomastia prepubreal alude al crecimiento cinético y la proyección del primordio mamario en una niña que tiene menos de la edad promedio de 12 años, y que no conlleva los otros cambios propios de la pubertad.

La mama madura o en reposo contiene grasa, estroma, conductos galactóforos y unidades lobulillares. Durante las fases del ciclo menstrual, o por reacción a hormonas exógenas, el epitelio y el estroma lobulillar de la mama experimentan estimulación cíclica. El proceso dominante parece ser la hipertrofia. En la fase luteinica tardía (premenstrual), se acumula líquido y se presenta edema intralobulillar. Es probable que este edema produzca tanto dolor como ingurgitación de la mama.

Con el embarazo disminuye el estroma fibroso, para adaptarse a la hiperplasia de las unidades lobulillares. Esta formación de muchos acinos o lobulillos nuevos se denomina adenosis del embarazo y esta sujeta al influjo de altas concentraciones de estrógenos y progesterona en la circulación, y a los valores de prolactina que aumentan de manera constante durante la gestación.

Cuando se suspende la alimentación al seno (amamantamiento). Desciende la prolactina y desaparece el estimulo para la liberación de oxitocina. La mama recupera entonces su estado de reposo y vuelve a los cambios cíclicos que se producen al reanudarse la menstruación. A medida que se acerca la menopausia, las fases del ciclo menstrual comienzan a volverse ¨asimetricas¨ e irregulares. Esta irregularidad da lugar a nódulos funcionales y produce dolor en la mama cuando aquellos no se han formado en años previos. La menopausia se define como la suspensión del flujo menstrual durante un periodo importante(es decir, seis meses o mas) y la aparición variable de síntomas sistémicos, como diaforesis, trastornos psicológicos menores o incluso depresión clínica. En lo que se refiere a la mama, la menopausia origina una involución y una disminución general en los elementos epiteliales de la glándula en reposo. Estos cambios consisten en un aumento del depósito de graso, disminución del tejido conectivo y virtual desaparición de las unidades lobulillares.

Filosologia y desarrollo anormales

Ginecomastia:

La hipertrofia del tejido mamario en los varones es una entidad clínica frecuente cuya causa menudo no se determina. Haagensen distingue la hipertrofia pubreal, que se presenta en muchachos entre 13 y 17 años de edad, de la hipertrofia senescente, que se presenta en varones mayores de 50 años. El crecimiento en los varones adolescentes es muy común y suele ser bilateral, pero puede ser unilateral. si no es unilateral ni dolorosa, pasa inadvertida y sufre regresión en la edad adulta. La hipertrofia pubreal por lo común se trata

tranquilizando al paciente sin que sea necesaria la operación. Debe plantearse la ablación quirúrgica solo cuando el crecimiento no experimenta regresión y la mama es inaceptable desde el punto de vista estético.

La tumoración discoide es de consistencia firme y lisa y tiene una distribución simétrica debajo de la areola. Puede ser dolorosa y la persona a veces se queja de malestares en la glándula. Diversos medicamentos usuales, como digoxina, tiazidas, estrógenos, fenotiazinas y teofilina, exacarban la ginecomastia senescente. Además, la ginecomastia es manifestación sistemática de enfermedades como cirrosis hepática, o de la insuficiencia renal y desnutrición. No tiene por que confundirse con el carcinoma que se presenta en la mama del varón. Este no suele ser doloroso, tiene una ubicación asimétrica, sea debajo o a un lado de la areola, y puede estar fijo a la dermis superpuesta o a la aponeurosis profunda. Al igual que con la hipertrofia pubreal, en los varones de edad avanzada la ginecomastia no suele tratarse.

Secreción por el pezón

La aparición de una secreción por el pezón en una mujer no lactante suele ser un fenómeno atemorizante para la paciente y no bien comprendido por el médico. La secreción por el pezón es my común y rara vez se relaciona con un carcinoma subyacente. Es importante establecer la secreción proviene de una o ambas mamas, si nace de múltiples orificios de conductos o solo de uno, y si es macroscópicamente sanguinolenta o contiene sangre. Se denomina galactorrea a la secreción lechosa de ambas mamas. Si no hay lactación ni antecedentes reciente de esta, la galactorrea se debe a un aumento en la producción de prolactina. El radioinmunoanálisis de la prolactina serica es diagnostico. Sin embargo, la galactorrea verdadera es muy rara y solo se diagnostica cuando la secreción es lechosa (contiene lactosa, grasa y proteínas especificas de la leche).

La causa mas frecuente de secreción espontánea por el pezón a través de un solo conducto es un papiloma intraductal solitario en uno de los grandes conductos subareolares que están situados directamente bajo el pezón. La ectasia de conductos subareolares, que produce inflamación y dilatación de los grandes conductos colectores del pezón, es una manifestación frecuente, y suele producir secreción de múltiples conductos. En resumen, la secreción por el pezón que es bilateral y que proviene de múltiples conductos, no suele ser un problema quirúrgico. La secreción sanguinolenta de un solo conducto requiere biopsia quirúrgica para establecer el diagnostico. Se diagnostica papiloma intraductal en la mayor parte de los casos.

Mastalgia

El tejido mamario doloroso, en un sistema muy común, por lo general es de origen funcional y muy rara vez es síntoma de cáncer mamario. El dolor mamario parece agravado por ciclos menstruales anormales y puede ocurrir en mujeres jóvenes vinculando con irregularidad menstrual o como síntoma premenstrual.

Cambios fibroquisticos (mastopatia quística, mastitis quística)

Los cambios fibroquisticos, mal llamados enfermedad fibroquistica, representan una amplia gama de manifestaciones clínicas e histológicas. El termino alude a la vaga asociación entre formación de quistes, modularidad de la mama, proliferación del estroma e hiperplasia epitelial. El cambio fibroquistico parce representar una reacción excesiva del estroma y el epitelio de la mama a diversas hormonas de la circulación y locales, así como a factores de crecimiento. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con cambios fibrquisticos tienen un tejido mamario denso firme, con masas palpables, que a menudo contienen quistes burdos. Este estado suele ser doloroso, tanto en forma espontánea como al tacto. Al examen histológico, la lesión reconocida como complejo fibroquistico contiene macroquistes, fibrosis del estroma, adenosis y una cantidad variable de Metaplasia e hiperplasia epitelial. Todos estos cambios se presentan por separado o combinados, y en un grado variable, en la mama femenina normal. Los estudios de necropsia llevan a dudar si alguno de estos cambios, excepto quizá los macroquistes, es anormal.

Galactocele

Se llama así a un quiste lleno de leche, de aspecto redondo, bien circunscrito y fácilmente movible dentro de la mama. Por lo general ocurre después de suspenderse la lactación o cuando se ha reducido en grado relevante la frecuencia de la alimentación al seno. Haagensen afirma que puede ocurrir hasta seis a 10 meses después de suspendido el amamantamiento. Se desconoce la patogenia del galactocele, pero se considera que su causa es la leche espesada en un conducto galactóforo grande. El tumor suele localizarse en la porción central de la mama o bajo el pezón. La aspiración con aguja produce un material espeso y cremoso que puede estar manchado de color oscuro verdoso o pardo; aunque parece purulento, es estéril. El tratamiento consiste en la aspiración por punción.

Tejido mamario a genésico o accesorio

La ausencia de tejido mamario (amastia) o la falta de pezón (atelia) son anomalías muy raras. Mucho más frecuente es el desarrollo unilateral de una mama rudimentaria, al igual que la hipertrofia de una mama durante la adolescencia, con un menor desarrollo de la contralateral. En cambio, son muy frecuentes el tejido mamario accesorio (polimastia) y los pezones accesorios (pezones supernumerarios). Estos últimos suelen ser rudimentarios y se presentan a lo largo de la línea de la leche, desde la axila hasta el pubis, tanto en varones como en mujeres. La persona afectada puede confundirlos con una pequeña mola. Sin embargo, los pezones accesorios se extirpan solo por razones estéticas. La politelia verdadera alude a más de un pezón en una sola mama y es muy rara.

Diagnostico de la enfermedad de la mama

En pacientes con trastornos benignos de la mama, el interrogante es una parte importante de la valoración global y suele señalar la causa subyacente de síntomas o datos de exploración física. En pacientes que se sospecha tienen cáncer, los antecedentes ayudan a su abordaje y el tratamiento final si se confirma aquel. Los antecedentes también pueden descubrir factores de riesgo que ayudan al médico a valorar datos sospechosos a la exploración física o en una mamografía. En las más jóvenes deberá registrase el antecedente de embarazo y lactancia. Los antecedentes farmacológicos deben incluir sobre todo HRT o el uso de hormonas anticonceptivas.

Al interrogar a la paciente sobre el problema mamario específico, vale la pena indagar sobre dolor mamario, secreción por el pezón y nuevas masas en la mama. Si hay una masa es útil saber cuánto tiempo ha estado presente, como se encontró y que ocurrió desde su descubrimiento. Si hay probabilidad de cáncer, se interrogara sobre síntomas sistémicos, dolor óseo, pérdida de peso y otros datos clínicos de enfermedad metastasica que a veces revelan diseminación distante no sospechada.

Exploración física

El examen de mama debe realizarse en una habitación bien iluminada, de preferencia bajo una luz indirecta. Deben procurarse la privacidad y la comodidad de la paciente. El examen se inicia con la inspección cuidadosa en busca de masas, asimetría y cambios cutáneos evidentes. Se inspeccionan lo pezones y se comparan para valorar retracción, inversión o excoriación de la epidermis superficial en la enfermedad de Paget. Para la inspección la paciente debe de estar sentada, con la espalda recta. La iluminación indirecta permite descubrir depresiones sutiles de la piel o el pezón. Maniobras simples como la extensión de los brazos arriba de la cabeza, la tensión de los músculos pectorales o el levantamiento suave de la mama, acentúan asimetrías y las depresiones.

El edema de la piel, que suele acompañarse de eritema produce un signo clínico llamado piel de naranja .Cuando se combinan con dolor al tacto y aumento de la temperatura local, estos signos y síntomas constituyen el sello distintivo del carcinoma inflamatorio y pueden confundirse con mastitis aguda. Aunque estos signos suelen ser notorios, a menudo se pasan por alto en las personas de piel oscura o cuando el examen se realiza sin iluminación adecuada. En ocasiones, un tumor voluminoso produce obstrucción de los conductos linfáticos grandes, lo que da lugar a edema de piel suprayacente.

Otra manifestación clínica del carcinoma que afecta de manera directa al pezón fue descrita por Sir James Paget, en 1874, y se denomina enfermedad de Paget. Desde el punto de vista histológico, esta enfermedad es producida por un carcinoma intraductal, que se presenta en grandes cantidades senos galactóforos, justo debajo del pezón.

A la inspección visual sigue la palpación. Mientras la paciente está todavía sentada, se le sostiene el brazo y se palpa cada axila para detectar ganglios linfáticos axilares agrandados. Asimismo, se palpa el espacio supraclavicular en busca de ganglios crecidos. La palpación de la mama se realiza con la paciente en decúbito dorsal sobre una superficie sólida y con el brazo extendido por arriba de la cabeza; Si la paciente estuviera sentada, la palpación resultaría insensible e inexacta. El examinador comprime el parénquima mamario sobre la pared torácica, y palpa con cuidado cada cuadrante y el tejido que se encuentra bajo la areola. Las masas que se observan durante este examen se valoran en cuanto a tamaño, forma, consistencia y ubicación.

Aspiración con aguja fina.

Este procedimiento ha llegado a ser parte forzosa del diagnostico físico de las masas mamarias. Puede realizarse con una aguja calibre 30, una jeringa apropiada y una gasa empapada en alcohol. Su principal utilidad radica en que permite diferenciar entre masas sólidas y quísticas, pero puede realizarse siempre que se encuentra una tumoración nueva, dominante e inexplicable en la mama. El líquido del quiste suele ser turbio y de un color verde oscuro o ámbar, y puede desecharse cuando la tumoración desaparece por completo y el líquido no es

sanguinolento. En el examen ordinario de la mama, la aspiración con aguja fina evita la biopsia abierta innecesaria del cambio quístico.

No se pasara por alto un carcinoma si se lleva a cabo una biopsia formal cuando:

1. No se obtiene líquido del quiste tras la aspiración con aguja y se diagnostica una tumoración sólida.

2. El líquido del quiste que se obtiene es espeso y está teñido de sangre.

3. Se obtiene líquido pero la tumoración no se resuelve por completo.

Estudio de las imágenes.

El propósito de los estudios radiográficos es detectar pequeñas anomalías mamarias que no son palpables por exploración física. También se puede usar para guiar procedimientos diagnósticos. La mamografía es el estudio de imagen más sensible y especifico de qué se dispone en la actualidad. Se han usado otros métodos, de los cuales la ultrasonografía se utiliza con frecuencia en la práctica diaria, y se están perfeccionando indicaciones de uso de las imágenes por la resonancia magnética. La tomografía computarizada parece la mejor forma de obtener imágenes de ganglios mamarios internos y valorar el tórax y la axila después de la mastectomía. La tecnología digital de obtención de imágenes es un recurso tecnológico en el que se obtienen imágenes digitales y se almacenan electrónicamente ,lo que permite a los usuarios modificar las imágenes de la mama a fin de reforzar ciertas estructuras o densidades , disminuyendo así al mismo tiempo otras de fondo.

Mamografía diagnostica.

La mamografía de pantalla y película ha reemplazado a la xeromamografia como técnica estándar para la obtención de imágenes mamarias. La pantalla intensificadora convierte y amplifica un haz de radiación de baja energía en fotones de alta energía que, a su vez, exponen una placa radiográfica normal. Para este estudio la mama debe comprimirse entre placas, a fin de reducir el espesor del tejido que ha de atravesar la radiación y separar estructuras adyacentes, con lo que mejora la resolución. La imagen, al igual que las radiografías convencionales, se observan a contra luz y es negativa. Las características mamografías de un tumor maligno se dividen globalmente en anomalías de densidad y micro calcificaciones. En cada mamograma se valoran también se valoran anomalías en los ganglio axilares y cambios en la piel o en el pezón, como engrosamiento o retracción.

Anomalías mamografías impalpables.

Las anomalías mamografícas que no descubre la exploración física se clasifican en tres categorías amplias: lesiones que consisten solo en microcalcificaciones, lesiones que producen densidad como masas, distorsiones en la estructura y asimetría y lesiones con calcificaciones y anomalías en la densidad. Las lesiones que se caracterizan por microcalcificacion y un efecto de masa, las masas en forma espicular y las calcificaciones ramificadas lineales, son las que tienen mayor probabilidad de ser cancerosas .No toda anomalía debe ser objeto de biopsia, y el cirujano, junto con un radiólogo experto, es quien debe hacer las recomendaciones pertinentes.

Mamografía de detección

El propósito de la mamografía de detección es identificar mujeres cuyo estudio contiene anomalía y separarla de aquellas con resultados claramente normales. La moderna mamografía de detección en placa detecta casi ocho canceres mamarios por 1000 mujeres estudiadas por primera vez, cifra que corresponde a la prevalencia en la población. El propósito de los estudios de detección no es el diagnostico de la enfermedad, está diseñado para encontrar personas que con mayor probabilidad tendrán la afección. Finalmente, el propósito de cualquier programa de detección es hallar alteraciones patológicas después de su inicio, pero antes de que surjan síntomas. El principio de que una detección más temprana disminuirá las tasas de mortalidad y morbilidad.

En mujeres mayores de 50 años, una combinación de datos de ocho estudios aleatorios señala la disminución de 27% de las muertes por cáncer mamario a favor de los grupos sometidos a detección en comparación con aquellos en los que esta no se realizo.

Los resultados son significativos, con un intervalo de confianza del 95% entre 37 y 6 %de disminución en la tasa de mortalidad. En la actualidad debería ofrecerse mamografía de detección a las mujeres mayores de 50 años y realizarse de forma anual o al menos cada dos años.

Tumores mamarios benignos y enfermedades relacionadas

Se define como "tumor" a toda neoformación que origina efecto masa, y por "benigno" cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia.

Quistes de mama

Los quistes de la mama son cavidades revestidas de epitelio y llenas de líquido (quiste simple) o leche (galactocele), cuyo tamaño varía desde masas microscópicas hasta tumores grandes palpables que contienen incluso 20 a 30 ml de líquido, por lo general se descubren con la exploración física. Los quistes están sujeto al influjo de hormonas ováricas, hecho que explica su aparición súbita

dúrate el ciclo menstrual, su crecimiento rápido y su regresión espontáneo al concluir la menstruación. La frecuencia de desarrollo de quistes aumenta de manera constante hasta la edad de la menopausia y disminuye en forma repentina después de la menopausia.

Al examen macroscópico son uniloculares y están revestidos de una superficie lisa y brillante, aunque estructuras quistitas mayores pueden tener trabeculas y ser multiloculadas. Al examen histológico, los quisten a menudo están revestidos de un epitelio aplanado.

Fibroadenoma

El fibroadenoma es un tumor benigno que consta de elementos de estroma y epiteliales en la mama. Después del carcinoma, el fibroadenoma es el segundo tumor solidó mas frecuente de la mama con una incidencia de 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias y es el mas común en mujeres menores de 30 años. Desde el punto de vista clínico, son tumores solitarios firmes que pueden agrandarse en un término de meses. En la operación, los fibroadenomas tienen el aspecto de masas bien encapsuladas que se desprenden con facilidad del tejido mamario contiguo.

Desde el punto de vista microscópico, el tumor tiene un aspecto bien encapsulado, con bordes lisos que pueden ser lobulados. En el examen histológico, hay una proporción variable de proliferación epitelial y estroma

Etimológicamente, se trata de una lesión estrógeno-dependiente, los cuales originan una proliferación de los conductos terminales, por lo que sufre cambios en relación al embarazo y/o a la ingesta de anovulatorios.

La anatomía patológica demuestra una composición mixta fibroepitelial que microscópicamente aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulada pero bien delimitada del parénquima circundante.

Hamartoma y Adenoma

Hamartoma se define como una lesión nodular circunscrito que contiene lobulillos apiñados y conductos extralobulillares ectasicos. Es un tumor benigno poco frecuente que aparece generalmente en mujeres de 40-55 años. En la exploración clínica demuestra una tumoración de difícil palpación por presentar una consistencia similar a la del tejido mamario.

Es la mamografía quien induce la sospecha diagnóstica al mostrar un patrón nodular circunscrito, redondeado o lobulado, con el interior de aspecto heterogéneo, densidad mixta y con zonas radió transparentes y radió pacas.

La ecografía identifica esta lesión mamaria normal. Como una masa sólida bien circunscrita, hipoecoica y con sombra acústica posterior, cuya punción permite el estudio citológico que identifica los componentes del tejido mamario normal.

El adenoma es un tumor histológicamente con personalidad propia ya que le falta el componente fibroso, es un tumor benigno de componente exclusivamente epitelial.

Clínicamente no presenta diferencias con el fibroadenoma siendo un criterio exclusivamente anatomopatológico, y es muy poco frecuente.

Absceso e infecciones de la mama

El absceso de la mama suele ocurrir en el tejido mamario subareolar y puede ser recurrente y difícil de tratar. Aunque se desconoce la causa exacta, es probable que la ectasia de conductos subareolar y la obstrucción de conductos mayores de lugar a la proliferación de bacterias y al absceso subsiguiente.

La ectasia de conductos mamarios, es un trastorno inflamatorio que produce distorsión y dilatación de los senos galactoforos bajo el pezón. Es un trastorno frecuente, que suele causar inversión del pezón en mujeres de edad avanzada. Para comprender el absceso subareolar y tal vez la mastitis en general, es útil recordar que el pezón y el complejo areolar contienen conductos secretorios que están expuestos al ambiente. La inflamación crónica, la dilatación de los conductos y la obstrucción se combinan en el pezón para producir circunstancias que favorecen la invasión bacteriana.

El tratamiento del absceso agudo del tejido periareolar debe ser conservador. En un principio se utilizan antibióticos de amplio espectro. En infecciones más graves se requiere hospitalización y antibióticos por vía intravenosa. Es preferible una incisión pequeña con drenaje si no es posible controlar el proceso solo con antibióticos.

Las mastitis es una celulitis mas generalizada del tejido mamario que puede afectar una zona amplia de la mama, pero que no siempre forma un absceso verdadero, se debe a una infección ascendente que se inicia en los conductos subareolares y que se difunde hacia fuera partir del pezón.

Papiloma y tumores ductales relacionados

Los papilomas intraductuales solitarios son pólipos verdaderos de los conductos mamarios, revestidos de epitelio. Los papilomas solitarios se ubican en conductos periféricos y crecen y alcanzan gran tamaño; se presentan como una tumoración mamaria. En general, estas lesiones tienen diámetros menores de 1cm, aunque pueden crecer hasta 4 o 5 centímetros. Los tumores bajo el pezón y el complejo areolar suelen manifestarse por una secreción sanguinolenta a través del pezón.

Con menor frecuencia se descubre como una tumoración palpable bajo la areola o como una lesión densa en el mamograma.

Lesiones esclerosante

Adenosis esclerosante

Se llama adenosis a la aparición de un mayor número de conductillos terminales pequeños, o acinos. Suele asociarse a una proliferación en el estroma y produce una lesión mística, la edenosis esclerosante, que semeja al carcinoma tanto desde el punto de vista microscópico como histológico. Puede haber depósito de calcio, el cual muestra en la mamografía una distribución similar a la de las microcalcificaciones en el carcinoma intraductal. En muchas series, la adenosis esclerosante es el diagnostico patológico mas común en pacientes sometidas a biopsia de microcalcificaciones dirigida con aguja. La adenosis esclerosante a menudo se enumera como una de las lesiones componentes de la enfermedad fibroquistica; es muy frecuente y no tiene potencial maligno.

Cicatriz radial

La cicatriz radial pertenece a un grupo de anomalías relacionadas que se denominan lesiones esclerosotes complejas. Son importantes para el cirujano y para el patólogo, por cuanto semejan al carcinoma en el examen mamografico y en la exploración física. Estas lesiones contienen microquiste, hiperplasia epitelial, adenosis y una disposición notoria de esclerosis central. La anomalía microscópica rara vez tiene más de 1cm de diámetro. Las lesiones de mayor diámetro forman tumores palpables y adquieren el aspecto de una tumoración especulada con una distorsión estructural notoria en la mamografía.

Necrosis grasa

Al igual que otras anomalías esclerosante, la necrosis grasa semeja al cáncer en que produce una masa, una lesión en la mamografía con aumento de la densidad y que puede estar calcificada, y distorsión circulante de la estructura normal de la mama. La necrosis grasa puede seguir a un episodio de traumatismo de la mama, pero con frecuencia no hay tal antecedente.

Desde el punto de vista histológico, la lesión consta de macrófagos llenos de partículas de lípidos, tejido cicatrizal y células inflamatorias crónicas. No se trata

de una lesión de tejido epitelial, y no tiene potencial maligno que produce en el examen o en la mamografía.

Cáncer de mama

Es el cáncer que comienza en el tejido mamario.

Existen dos tipos principales de cáncer de mama:

El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo.

El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche.

En raras ocasiones, el cáncer de mama puede comenzar en otras áreas de la mama.

El cáncer de mama puede ser invasivo (esto significa que se ha propagado a otros tejidos) o no invasivo (esto significa que aún no se ha propagado). El cáncer de mama no invasivo se denomina in situ.

El carcinoma ductal in situ (CDIS), o carcinoma intraductal, es un cáncer de mama en el revestimiento de los conductos galactóforos que todavía no ha invadido tejidos cercanos. Sin tratamiento, puede progresar a cáncer invasivo.

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un marcador para un aumento del riesgo de cáncer invasivo en la misma o ambas mamas.

Muchos cánceres de mama son sensibles a las hormonas estrógenos, lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Tales cánceres tienen receptores de estrógeno en la superficie de sus células y se denominan cáncer positivo para receptores de estrógenos o cáncer positivo para RE.

Algunas mujeres tienen lo que se conoce como cáncer de mama positivo para HER2. HER2 se refiere a un gen que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las células tienen demasiadas copias de este gen, las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican más rápidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 tienen una enfermedad más agresiva y un riesgo mayor de recurrencia que quienes no tienen este tipo de cáncer.

Causas, incidencia y factores de riesgo

En el curso de toda la vida, a una de cada ocho mujeres se le diagnosticará cáncer de mama.

Los factores de riesgo que no se pueden cambiar abarcan:

Edad y género: el riesgo de padecer cáncer de mama aumenta a medida que uno envejece. La mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años. Las mujeres tienen 100 veces más probabilidades de sufrir cáncer de mama que los hombres.

Antecedentes familiares de cáncer de mama: uno también tiene un riesgo más alto de padecer cáncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cáncer, al igual que cáncer uterino, cáncer ovárico o cáncer de colon. Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad.

Genes: algunas personas tienen genes que los hacen más propensos a desarrollar cáncer de mama. Los defectos en genes más comunes se encuentran en los genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes normalmente producen proteínas que lo protegen a uno del cáncer. Pero, si uno de los padres le transmite a uno un gen defectuoso, uno tiene un mayor riesgo de presentar cáncer de mama. Las mujeres con uno de estos defectos tienen hasta un 80% de probabilidades de padecer cáncer de mama en algún momento durante su vida.

Ciclo menstrual: las mujeres que inician tempranamente sus períodos menstruales (antes de los 12 años) o llegan a la menopausia tarde (después de los 55) tienen un riesgo mayor de cáncer de mama.

Otros factores de riesgo abarcan:

Consumo de alcohol: el consumo de más de 1 ó 2 vasos de alcohol al día puede incrementar el riesgo de cáncer de mama.

Parto: las mujeres que nunca han tenido hijos o que los tuvieron recién después de los 30 años tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Quedar en embarazo más de una vez o a temprana edad reduce el riesgo de padecer este tipo de cáncer.

DES: las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años. Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.

Hormonoterapia: uno tiene mayor riesgo de cáncer de mama si ha recibido hormonoterapia durante algunos años o más. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los síntomas de la menopausia.

Obesidad: ha estado asociada con el cáncer de mama, aunque este vínculo es controversial. La teoría es que las mujeres obesas producen más estrógeno, el cual puede estimular la aparición de este cáncer.

Radiación: si recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un cáncer del área del tórax, existe un riesgo significativamente mayor de padecer cáncer de mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación y más alta la

dosis, mayor será el riesgo, especialmente si la radioterapia se administró cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas.

Los implantes mamarios, el uso de antitranspirantes y el uso de sostenes con varillas no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Tampoco existe evidencia de un vínculo directo entre el cáncer de mama y los pesticidas

Síntomas

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir:

Tumores mamariosTumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen.

Cambio en el tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Por ejemplo, se puede presentar enrojecimiento, agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja.

Secreción de líquido proveniente del pezón, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.

Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.

Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden abarcar:

Dolor óseo Dolor o molestia en las mamas Úlceras cutáneas Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer) Pérdida de peso

Tratamiento

El tratamiento se basa en muchos factores, incluyendo el tipo y etapa del cáncer, si el cáncer es sensible o no a ciertas hormonas y si el cáncer produce en exceso o no un gen llamado HER2/neu.

En las etapas primeras del cáncer, se recurre a la cirugía para extirpar el tumor, aunque a menudo el abordaje quirúrgico se complementa con radioterapia para eliminar las células tumorales que hayan podido escapar al bisturí. Si el cáncer se encuentra diseminado en otras zonas del organismo, se emplea la quimioterapia o

la terapia hormonal. Aquí también tiene cabida la administración de radioterapia, en zonas concretas donde se encuentren localizados grupos de células cancerosas.

Cirugía. El tipo de intervención quirúrgica depende de la extensión del tumor. Si el tamaño del tumor lo permite, el cirujano puede realizar una lumpectomía, que consiste en la extirpación de parte del tejido mamario. Con la mastectomía, en cambio, se extirpa la mama por completo. Ambas intervenciones pueden requerir la erradicación de los ganglios linfáticos más próximos (situados en la axila).

Radioterapia. Es un tratamiento local, al igual que la cirugía. De hecho, en ocasiones se administra radioterapia después de una intervención quirúrgica, para eliminar las células cancerosas que no hayan sido extirpadas. La radioterapia es una eleva concentración de rayos X dirigida a un punto concreto. Al aplicar este tratamiento tras extirpar un cáncer, los médicos se aseguran de erradicar por completo el tumor.

Quimioterapia. Junto con la terapia hormonal, son los tratamientos más utilizados en cáncer de mama. Los tratamientos hormonales persiguen detener la progresión del cáncer, alterando los niveles de hormonas femeninas. En cambio, la quimioterapia erradica las células cancerosas, destruyéndolas.

Quimioterapia Neoadyuvante

Es la quimioterapia que se administra antes de la cirugía. Está indicada en los cánceres de mama localmente avanzados y en aquellos que midan más de 3 cm o que tengan adenopatías axilares. Se suele utilizar adriamicina y taxanos. La intención de la neadyuvancia es principalmente la disminución del tamaño tumoral para practicar una cirugía conservadora y la valoración de la respuesta a la quimioterapia para posteriores tratamientos.

Quimioterapia Adyuvante

La quimioterapia adyuvante es la que se administra después de la cirugía. Su indicación depende de los factores pronóstico clásicos que son la edad, el tamaño tumoral, la afectación ganglionar axilar, el grado de diferenciación celular (grado histológico) y los receptores hormonales. Si los ganglios axilares son negativos de infiltración tumoral las pacientes se clasifican en bajo y medio-alto riesgo. Las de bajo riesgo (receptores hormonales positivos, tumores menores de 2 cm, grado medio-alto I histológico y mayores de 35 años no son susceptibles de quimioterapia adyuvante. Las de riesgo (receptores hormonales negativos o receptores hormonales positivos pero con grado II-III histológico y tumores mayores de 2 cm), se benefician de la quimioterapia adyuvante. Las pacientes con ganglios axilares positivos, siempre se benefician de la quimioterapia adyuvante, excepto en mujeres

mayores (70-75 años) o que padezcan otras enfermedades que contraindique la quimioterapia.

Tratamiento de enfermedades metastasicas:

Cuando recurre el cáncer mamario en general se considera incurable, con una expectativa en promedio de vida entre 18 y 24 meses.

No es un tratamiento curativo; su objetivo es mejorar la calidad de vida de la paciente.

Terapia hormonal:

Tamoxifeno: constituye el tratamiento hormonal utilizado con más frecuencia en el cáncer de mama. Este fármaco evita la liberación de estrógenos, con el fin de que las células afectadas por el cáncer no sigan extendiéndose.

Toremifeno: al igual que el tamoxifeno, es un modulador del receptor estrógenico y parece haber demostrado eficacia en el tratamiento de ciertos tipos de cáncer de mama.

Progestágenos: estas hormonas se producen de forma natural en el organismo de las mujeres, pero sus derivados artificiales pueden ser útiles en determinados tumores de mama. Junto con los progestágenos, otras terapias hormonales pueden ser la aromatasa, los análogos de la LHRH y la somatostatina, estos últimos suelen utilizarse entre las pacientes postmenopáusicas.

Efectos secundarios

La quimioterapia afecta a las células en rápido crecimiento, por lo tanto, esos tejidos en los que el crecimiento de las células normales es mayor es el que sufre más daño.

a. La alopecia, caída del cabello, es el menos peligroso, pero uno de los más desagradables para la paciente. Ocurre en la mayoría de los tratamientos utilizados en el cáncer de mama.

b. Neutropenia: los neutrófilos (uno de los subtipos de células blancas de defensa) pueden disminuir durante el tratamiento con quimioterapia, lo que ocasiona una neutropenia febril, que es una situación potencialmente peligrosa. Normalmente es un descenso leve y se recupera. Pero si aparece fiebre, más de 38 ºC, hay que consultar a un servicio de urgencias.

c. Mucositis: pueden aparecer lesiones en la mucosa oral e intestinal a causa de la quimioterapia.

Cáncer de mama masculino:

Es raro el cáncer mamario en la glándula masculina y se presenta en menos de 1% de la incidencia con respecto a mujeres, la edad promedio del diagnostico es 10 años mayor que en mujeres. Quizás por la escasez del tejido mamario en hombres, los tumores mamarios afectan más a menudo al músculo pectoral mayor en ellos. El retraso

En el diagnostico también puede participar en el mayor avance de la enfermedad.

Histológicamente, los tumores de la mama masculina son más a menudo carcinomas ductales infliltrantes de aspecto similar a su contraparte en mujeres. El carcinoma lobulillar invasor o no rara vez ocurre en hombres.

Tumores malignos no epiteliales:

Las células que forman capas de tejido conectivo de la mama dan lugar a tumores benignos o malignos. Por lo general se trata de sarcoma, que se clasifican conforme a los esquemas que se aplican a los originados en otras partes del cuerpo. Una excepción es el tumor fíloide o cistosarcoma filoide, que es privativo de la glándula mamaria

Angiosarcoma:

Este tumor, excesivamente maligno, parece tener alguna relación con los hemangiomas benignos que se presentan en la mama.

Suele presentarse en forma de tumoración esponjosa y no bien definida que consta de múltiples conductos vasculares dilatados. No es rara la hemorragia, sea espontánea o como complicación de biopsia. La necrosis, que nunca se presenta en los hemangiomas, es característica del angiosarcoma. El tumor suele alcanzar un gran diámetro para el tiempo en que generan manifestaciones clínicas, por lo general más de 5 cm, y la edad promedio de los pacientes con este tumor maligno es de 10 a 15 años menor que aquellas con carcinoma ductales comunes.

Son muy raras las metástasis en ganglios regionales; el modo usual de diseminación es por la sangre, hacia los pulmones cerebro huesos, vísceras abdominales e incluso la mama contra lateral.

En la mayor parte de los casos, el tratamiento del angiosarcoma es la mastectomía total, la supervivencia parece depender de la malignidad del tumo

Cistosarcoma filoide (Tumor filoide):

Es la neoplasia mas frecuente de la mama de origen no epitelial.

También se distingue por presentarse exclusivamente en la mama al parecer en ningún otra parte del cuerpo. El adjetivo filoide deriva del griego phyllon que significa hoja.

Esta terminología descrita alude a un tumor voluminoso cuya superficie de corte aparece realzada, con un aspecto hoja vegetal.

Casi todos los tumores están bien delimitados, son completamente y presentan un contorno liso. Puede tener cualquier diámetro, pero a menudo son grandes de 4 a 5cm

Se presenta en pacientes de cualquier edad, aunque el promedio esta dentro del quinto decenio de vida (40 a 50 años)

Desde el punto de vista mamografico, se presentan en forma de densidades redondas con un borde liso, que son indistinguibles del fibroadenoma.

El diagnostico suele establecerse mediante biopsia excepcional, que se complementa con un examen patológico cuidadoso.

Procedimientos quirúrgicos para el cáncer mamario

Mastectomía radical : también conocida como operación o mastectomía de Halsted, en honor de William Stewart Halsted

La extirpación de la mama completa acompañada de los ganglios linfáticos regionales de la axila y de los músculos pectorales mayor y menor hasta el ligamento costoclavicular o de Halsted. Para este procedimiento se requiere a menudo un injerto cutáneo y se utilizan incisiones verticales u oblicuas. Es

utilizada raramente, excepto cuando el tumor ha invadido los músculos subyacentes a la mama.

Deja a la paciente con menos tejido cubriendo el pecho, lo que hace que la posibilidad de una prótesis sea menor al menos que no se utiliza colgajos musculares, ya que hay muchas más posibilidades de una inflamación y mucha menos movilidad.

Mastectomía radical modificada: Igual que en la mastectomía radical clásica consiste en la ablación de la totalidad de la mama, incluyendo la piel, la areola y la glándula, así como los ganglios linfáticos axilares del mismo lado que la mama. A diferencia de la mastectomía radical clásica, en la mastectomía radical modificada se preservan los músculos pectorales o como máximo se extirpa solo el menor, deja una parte de tejido blando sobre la pared torácica y la paciente queda con una musculatura intacta alrededor del hombro y una situación apropiada para la reconstrucción con prótesis.

Se utilizan dos formas de este procedimiento:

El procedimiento de David Patey: se conserva el músculo pectoral mayor y se sacrifica el pectoral menor subyacente, a fin de extirpar los ganglios linfáticos de los niveles I, II, III que se encuentran en la axila.

Scanlon modifico este procedimiento al dividir y no resecar el músculo pectoral menor, lo cual permite la resección de los ganglios apicales (nivel III) y la conservación de los nervios que inervan el pectoral mayor.

El procedimiento de Auchincloss: en este no se reseca ni se divide el músculo pectoral menor. Esta variante limita la resección completa de los ganglios axilares altos.

Procedimientos quirúrgicos conservadores en la cirugía del cáncer de mama

Se refieren a las diversas estrategias terapéuticas que dejan en gran parte ilesa la mama, con o sin radioterapia postquirúrgica y con o sin disección axilar.

Suelen referirse a la exceresis local amplia del tumor primario, radioterapia de toda la mama y disección axilar separada o biopsia del ganglio centinela. Se consideran un tratamiento distinto para algunas pacientes con cáncer mamario en etapa temprana.

Exceresis local amplia y radioterapia primaria:

La exceresis del tumor primario con conservación de la mama, también conocido como tumorectomía, tumorectomía amplia o resección local amplia hace referencia a una extirpación extensa del tumor procurando un margen libre de enfermedad del parénquima mamario macroscópicamente normal (1-2 cm.).

Los términos segmentectomía o cuadrantectomía son similares aunque se relacionan con una mayor extirpación de tejido mamario subyacente y la piel suprayacente.

En la práctica moderna estos procedimientos quirúrgicos mas limitados se aplican como parte del tratamiento multidisciplinario del cáncer mamario y siempre incluyen radioterapia postoperatoria con al menos 4500 cGy administrado a toda la mama.

El riesgo de recidiva en la mama parece ser constante en el tiempo y del orden de 1-2 % por año a quienes se sometan a la conservación de la mama.

Los índices de complicación son bajos (2-5%) y consiste en fracturas espontáneas de costillas, pericarditis transitorio en los carcinomas del lado izquierdo, algunas distorsión de la mama y de los tejidos que rodean la

ablación amplia, dolor en la pared torácica y en la mama y formación de seroma, mas frecuente en la herida axilar o en el sitio de la tumorectomia.

Conviene colocar grapas radiopacas en el defecto de la tumorectomia, para que ayuden al radioterapeuta en su plan terapéutico. El espécimen que se reseco deberá marcarse con una tinta, para la orientación, antes que se someta a disección.

Un margen macroscópico o histológicamente positivo es la única contraindicación absoluta para recomendar la conservación de la glándula.

Biopsia del ganglio linfático centinela :

El ganglio centinela es el primero de la axila ipsolateral al que drena el tumor. Durante la intervención quirúrgica, se inyecta un colorante azul (azul de isosulfan), una sustancia radiactiva o ambos cerca del tumor. La sustancia es transportada por la linfa y si es captada por el primer ganglio, que es el que puede contener mayor número de células cancerosas, se extirpan más ganglios. Si el ganglio centinela es negativo, se evita la disección axilar completa en el paciente. Las posibilidades de supervivencia son mayores si no están afectados los ganglios axilares. Esta biopsia no se realiza si el tumor está muy localizado y es muy pequeño, pero, en caso de no ser así, se hace para intentar evitar los problemas que pueden ocurrir al extirpar los ganglios linfáticos.

Tratamiento quirúrgico para el Carcinoma ductal in situ o intraductal

Las recomendaciones de tratamiento de pacientes con carcinoma intraductal se basan en la consideración de varios aspectos:

1. Cáncer invasor oculto concomitante con la lesión in situ2. Multicentricidad del carcinoma intraductal3. Aparición de enfermedad en la mama contralateral que sugieres

enfermedad bilateral4. La historia natural después del diagnostico por biopsia. Se llama multifocal

a la enfermedad cuando esta ubicada dentro de la vecindad del mismo

cuadrante. Se llama multicéntrica a la enfermedad en un sitio distante o un cuadrante diferente en la misma mama.

Las opciones terapéuticas para el DCIS incluyen mastectomía, exceresis amplia con radiación y exceresis amplia sola.

Mastectomía en el carcinoma intraductal in situ

La mastectomía por DCIS suele ser una mastectomía simple o total sin ablación de ganglio axilares ipsolaterales. El motivo de la mastectomía total incluye el riesgo de enfermedad multicéntrica que parece depender del tamaño y la extensión patológica del cáncer primario y del tipo histológico del tumor intraductal. El aspecto micropapilar se vinculo con la tasa más alta de multicentricidad (80%). Los DCIS extensos no susceptibles a exceresis completa constituyen la principal razón para seleccionar la mastectomía total como procedimiento quirúrgico ideal.

Conservación mamaria en el carcinoma intraductal in situ

En pacientes que deciden conservar la mama, los factores que aminoran el riesgo de recurrencia incluyen exeresis del tumor con un borde adecuado, uso de radiación posterior a la exceresis y posiblemente de tamoxifen en aquellas seleccionadas. La adición de radiación disminuye la tasa de recurrencia ipsolateral de 26.8% en pacientes sometidas a exeresis sola a 12.1%. En aquellas personas cuya recurrencia se manifesté como tumor invasor se encuentra un porcentaje con ganglios axilares positivos y en menor proporción, enfermedad metastasica. Por análisis de variables múltiples se identificaron tres predoctores de recurrencia mamaria ipsolateral: tamaño del tumor, amplitud del margen y clasificación histopatológica.

Tratamiento del carcinoma lobulillar in situ

El carcinoma lobulillar in situ es una enfermedad relativamente rara que se presenta ante todo en premenopáusicas jóvenes. es posible que para su tratamiento se utilice mas un método conservador. Sin embrago, se debe informar a las pacientes que el carcinoma lobulillar in situ predispone a carcinoma subsiguiente y que su riesgo es de por vida aumenta con el tiempo.

La mastectomía subcutánea o mastectomía glandular, en la que se conserva el aspecto estético de la mama, seria un procedimiento ideal y podría realizarse en los dos lados. Pero este procedimiento no permite extirpar todo el tejido en riesgo y es un método no demostrado de prevenir el cáncer. La mastectomía total sigue siendo el procedimiento indicado para los que optan por cirugía en vez de observación.

Tratamiento del cáncer mamario inflamatorio y del localmente avanzado

Los pacientes con canceres mamarios grandes localmente agresivos se tratan mejor con quimioterapia neoadyuvante seguida por mastectomía o exceresis amplia y radioterapia.

El cáncer mamario inflamatorio se presenta con el punto de referencia histopatológico, permeacion de linfáticos dérmicos por células tumorales. Un cuadro clínico de eritema y aumento de la temperatura que se extiende en una zona significativa de la piel de la mama y pudiese o no vincularse con una tumoración palpable. La metástasis de ganglios axilares suelen estar presentes y puede buscarse enfermedad distante por modalidad radiográfica como el rastreo óseo y la Tomografía computarizada. Los métodos terapéuticos recientes insisten en el uso intensivo de tratamiento combinado, que puede incluir quimioterapia combinada de primera modalidad, mastectomía y radioterapia. El tratamiento mas recientes de enfermedad localmente avanzadas incluyen la adición de taxanos, paclitaxel (taxol) y docetaxel (taxotere).

Reconstrucción Mamaria.

La reconstrucción mamaria es un proceso que implica más que solo la creación de un montículo en el tórax de una mujer. Inclusive la mama de forma mas perfecta puede hacer infeliz a un paciente si no es semejante a la contralateral. Suele decirse que la asimetría es peor que la fealdad y la simetría es finalmente más importante para un resultado exitoso que cualquier otra cosa. Por tanto, el plan de reconstrucción debe ajustarse no solo al tamaño y la forma de la mama contralateral, sino también a su posición en la pared torácica, la localización del IMC, la talla, el tamaño y el color del complejo pezón-areola, así como el grado de ptosis.

Las opciones de reconstrucción se pueden dividir en dos tipos principales: aquellas en la que se usa tejido autólogo y la que requieren material aloplástico. La selección de la operación para una paciente dada es influida por su edad, salud, dimensiones y formas de la mama contralateral, preferencias personales y experiencias del cirujano plástico.

Pueden ocurrir complicaciones con cualquier tipo de reconstrucción mamaria. El efecto más significativo es el retardo de inicio del tratamiento adyuvante. La perdida parcial o completa de un colgajo, la dehiscencia de la herida quirúrgica y la infección son todos motivos de retardo de la quimioterapia y radioterapia/

Reconstrucción mamaria con implantes.

El implante de mama es una prótesis usada en cirugía estética para aumentar el tamaño de las mamas (lo que se conoce como aumento de pecho o mamoplastía de aumento) o realizar una reconstrucción de pechos (por ejemplo, para corregir deformidades genéticas, tras una mastectomía o como parte de la cirugía de cambio de sexo).

Hay dos tipos de implantes según el material de relleno de los mismos, con muchas formas y texturas diferentes disponibles:

Salinos Silicona

Principalmente los implantes suelen ser de dos formas:

Redondos Colocados verticalmente tienen la misma anchura tanto en la parte superior como en la inferior.

Anatómicos Con forma de gota, es decir más anchos en la base. Se idearon para que proporcionaran un aspecto más natural ya que en cierto modo imitan la forma del pecho no operado.

Respecto a la textura, las prótesis mamarias son lisas o texturadas (también llamadas rugosas).

Las indicaciones clínicas para el uso de implantes de seno suelen ser para la reconstrucción después del cáncer de seno, cirugía de re asignación de género (comúnmente llamado cambio de sexo), y para otras anormalidades que afectan la forma y el tamaño del seno.

La mayoría de los aseguradores en algunos países solo reembolsaran la colocación de implantes de seno por estas indicaciones, no cuando se hace por razones cosméticas, que es lo más común.

Los implantes del seno pueden estar contraindicados en desórdenes dismórficos del cuerpo, donde mujeres con ese desorden tienen un sentido retorcido de su propio cuerpo. Esto puede tener como resultado cirugías plásticas repetidas para corregir imperfecciones percibidas.

Los implantes pueden introducirse por las siguientes vías:

Vía submamaria: a través de una incisión situada en el pliegue submamario.

Vía areolar: la incisión se sitúa en el límite del complejo areola-pezón.

Vía axilar: la prótesis se introduce por una incisión situada en el fondo de la cúpula axilar.

Los implantes pueden situarse en la mama a varios niveles.

Subglandular: bajo la glándula mamaria y sobre la aponeurosis del músculo pectoral mayor.

Subpectoral: entre el músculo pectoral mayor y el plano costal

Subfascial: entre la aponeurosis y el músculo pectoral.

Tanto la vía de introducción como la situación de la prótesis dependen de la valoración de cada caso, preferencias y experiencia del cirujano.

Colgajo miocutaneo del dorsal ancho.

El músculo dorsal ancho es el músculo más grande de la espalda por lo que puede aportar suficiente tejido cutáneo y muscular para la reconstrucción. Su inserción distal es muy ancha: desde la cresta iliaca en su porción externa hasta las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y seis últimas dorsales, llegando a las últimas costillas; desde ahí forma un gran abanico terminando en la corredera bicipital del húmero mediante un tendón aplanado.A pesar de que su función es la abducción, retropulsión y la rotación interna del húmero, la pérdida del músculo dorsal ancho no produce secuelas funcionales apreciables, salvo en pacientes muy deportistas o que tengan que utilizar muletas1,2.

La inervación del músculo dorsal ancho es responsabilidad del nervio toracodorsal. El nervio es adyacente a los vasos toracodorsales y se divide con ellos en el músculo. 

La vascularización del colgajo del músculo dorsal ancho es del tipo V de la clasificación de Mathes y Nahai (un pedículo principal y pedículos accesorios segmentarios). El pedículo principal es la arteria toracodorsal, procedente de la arteria subescapular, que a los pocos centímetros de su origen, en la arteria axilar, se divide en la arteria circunfleja escapular y la arteria toracodorsal. Mide unos 10 cm de longitud (entre 6 y 16 cm) y entra en el músculo dorsal ancho por debajo de la escápula y un centímetro por dentro del borde anterior del músculo. El pedículo toracodorsal origina un gran número de ramas y vasos perforantes que van al tejido cutáneo, motivo por el cual al músculo se le puede dividir en segmentos independientes y continúa siendo viable.

Los pedículos accesorios segmentarios son las arterias perforantes paravertebrales, a través de los cuales se podría nutrir todo el músculo por lo que se pueden realizar colgajos de pedículo medial para la reconstrucción de defectos en la espalda.

Dada la gran superficie del músculo, el colgajo del músculo dorsal ancho puede cubrir toda la región torácica anterior homolateral, cuando se transpone basado en su pedículo principal.

TÉCNICA DE ELEVACIÓN

Para el éxito de la transposición del músculo dorsal ancho es necesario que el pedículo vascular principal sea permeable y pueda irrigar el colgajo. La correcta función del músculo dorsal ancho nos sugiere la integridad del nervio y del pedículo vascular toracodorsal. Para comprobarla se hace que la paciente contraiga el músculo, formándose el pliegue axilar posterior. Si hay dudas se practicará un doppler preoperatorio.

Se realiza el trazado del colgajo en posición sentada, o de pie, con las manos en las caderas para poder marcar el borde anterior del músculo. El tamaño de la isla cutánea depende del tamaño del defecto a reconstruir, pero se suele utilizar la anchura máxima que nos permita cerrar directamente el defecto sin excesiva tensión.La orientación de la isla cutánea puede ser vertical u horizontal. Lo más frecuente es realizar el diseño horizontal de forma que la cicatriz resultante coincida con el sujetador. Para ello se coloca la incisión superior por debajo de la escápula de forma casi horizontal, se continúa con una prolongación hacia la axila y se completa con la incisión inferior, que es la que se desplaza más, dado que la piel inferior de la espalda es la que asciende para cerrar el defecto.

La operación quirúrgica se realiza en dos posiciones:

primero en decúbito lateral y luego en decúbito supino.

Primera posición: decúbito lateral

La paciente se coloca en el acto quirúrgico en decúbito lateral. Se inicia con la disección de la pared anterior del tórax, con extirpación de la cicatriz de mastectomía. Se despega un bolsillo retropectoral para la colocación de la prótesis de relleno, y se crea un túnel subcutáneo mediante disección roma hasta el borde anterior del músculo dorsal ancho. A través de este túnel pasará el colgajo desde el dorso hacia el defecto torácico. Posteriormente se continúa con la operación en la zona dorsal. Se incide la isla cutánea hasta la superficie del músculo. Se despega la piel del plano muscular alrededor de la isla, en dirección proximal y distal, hasta exponer unos 3 a 4 cm de músculo, que se incluirán en el colgajo. Se ha de identificar el borde superior del dorsal ancho y la fascia toracolumbar.

Se levanta el borde superior del dorsal ancho, identificando la fascia toracodorsal y se despegan las inserciones costales hacia abajo, se ligan y seccionan las perforantes intercostales, y se corta el borde inferior, pudiendo llegar a la cresta iliaca. Se avanza el despegamiento hacia delante, con cuidado de no lesionar el serrato mayor que se encuentra en profundidad al dorsal ancho y se identifica el paquete vasculonervioso toracodorsal. Se ligan y cortan las ramas vasculares del músculo serrato y la arteria circunfleja escapular, para dar más longitud al pedículo. Se completa la disección del dorsal ancho quedando sólo unido a la axila. 

Una vez se consigue la movilización adecuada del colgajo, se traspasa hacia la pared anterior del tórax a través del túnel subcutáneo. En ese momento se decide si es necesario seccionar la inserción humeral del dorsal ancho, con lo que conseguiríamos que avanzara mejor y se recreara el pilar anterior de la axila, al suturarlo al músculo pectoral mayor existente. El colgajo se fija provisionalmente con algunas grapas en el defecto de la pared torácica. El músculo se extiende sin ninguna tensión.

Se realiza el cierre dorsal. Realizamos una hemostasia exhaustiva y se aplican puntos de fijación que unen el colgajo cutáneo inferior al plano profundo para disminuir la formación de seromas. Se coloca un drenaje aspirativo y se sutura la piel y el tejido celular subcutáneo por planos. Segunda posición: decúbito supinoLa paciente se coloca en decúbito supino. El colgajo dorsal ancho se sutura al músculo pectoral mayor en su borde superior; posteriormente se fija al borde interno; en el caso que no llegue el músculo a la zona más interna se desepidermiza la punta cutánea y se dobla sobre sí misma para disminuir el riesgo de exposición de la prótesis.

Antes de suturar el borde inferior, se coloca la prótesis en el plano retropectoral. Seguidamente se inicia la sutura inferior uniendo el músculo dorsal ancho a los restos inferiores del pectoral mayor.Se coloca drenaje aspirativo en la zona del despegamiento torácico inferior.Variante de la técnica: dorsal ancho sin prótesisCuando la paciente no tiene una mama contralateral demasiado grande y tiene un buen panículo graso en la espalda (al menos de 2 cm), se puede conseguir suficiente volumen de tejidos en la espalda como para la realización de una reconstrucción autóloga, sin necesidad de prótesis para añadir volumen.Se puede conseguir volumen de grasa extra en diferentes territorios:

- En la zona superior a la isla cutánea y por encima del dorsal ancho, sobre el trapecio y el redondo mayor.- En la zona anterior del dorsal ancho, se puede obtener una lengüeta de unos 5-10cm.- La grasa que se queda unida al propio músculo al hacer la disección del colgajo inferior de la espalda, que se despega al nivel de la fascia superficiales, con lo que se deja un grosor de un centímetro aproximadamente.- La grasa de la zona suprailiaca.

El volumen que conseguimos puede ser suficiente como para reconstruir totalmente la mama. Se transpone el músculo con toda la grasa añadida a la cara anterior del tórax, de manera similar al colgajo del dorsal ancho normal. Es importante que el colgajo alcance holgadamente la línea media torácica para permitirnos remodelarlo y formar la mama. Puede ser necesario seccionar la inserción del músculo dorsal ancho en el húmero, manteniendo el pedículo toracodorsal, para conseguir una adecuada movilización del colgajo.

En la remodelación del colgajo se utiliza el tejido caudal a la isla cutánea: el propio músculo dorsal ancho, la grasa que cubre el músculo, la grasa suprailiaca y la grasa de la zona anterior del músculo dorsal ancho. Todo este tejido se dobla sobre sí mismo para conseguir proyección de la mama reconstruida.El manejo de la zona donante del colgajo dorsal ampliado ha de ser más cuidadoso que con el dorsal normal, dado que existe más riesgo de seroma. Es recomendable realizar varios puntos de unión entre el fondo y los colgajos cutáneos de despegamiento, principalmente el inferior, para disminuir el riesgo de seroma. Es necesaria la utilización de drenaje aspirativo durante, al menos, una semana.

Colgajo miocutaneo de transverso y rectos abdominales.

La cirugía con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal implica reconstruir la mama con piel y tejido graso de la parte inferior del abdomen. En el procedimiento con pedículo para colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal, no se desconecta la provisión sanguínea propia del tejido y éste se rota hasta colocarlo en la posición deseada en el tórax. Luego, se atraviesa el tejido por debajo de la piel en el área del tórax, hasta sacarlo por la incisión de la mastectomía.

Igualmente, es posible realizar un procedimiento con colgajo libre miocutáneo transverso del recto abdominal. En dicha cirugía, se desconecta completamente la provisión sanguínea de la piel y de todo el tejido para movilizarlos hasta la zona de la mama, donde se los reconecta a otros vasos sanguíneos. Debido a que esos vasos sanguíneos son muy pequeños, normalmente se los cose bajo microscopio.

Con cualquiera de los procedimientos de colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal, una de las ventajas es obtener un efecto similar al de una "cirugía plástica de la barriga" pues se moviliza el exceso de tejido del abdomen hasta el lugar donde se ubica la nueva mama. No obstante, la operación también puede derivar en pérdida del tono muscular abdominal debido a la manipulación del músculo recto. Para evitar o reducir la pérdida de tono muscular, se han desarrollado varios otros procedimientos. El cirujano podría no saber si se puede o no realizar uno de estos procedimientos en la paciente sino hasta el momento mismo de la operación.

En algunas pacientes, sería posible realizar una cirugía con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal sin sacrificio del músculo. En dicho procedimiento, el cirujano emplea un tapón de músculo de alrededor de dos pulgadas por dos pulgadas (5 cm x 5 cm) junto con piel y grasa para crear un nuevo montículo mamario. Igual que con cualquier otro colgajo libre, es necesario reconectar la provisión sanguínea y uno de los riesgos es la pérdida del colgajo. La principal ventaja es que la mayor parte del músculo utilizado no se estropea, por lo que sólo se pierde mínimamente la función muscular en el abdomen.

Si la paciente no cuenta con disponibilidad de tejido procedente del abdomen, éste puede extraerse de la parte superior de la espalda. Este abordaje se conoce como colgajo del latísimo dorsal, nombre derivado del músculo implicado (el latísimo dorsal). El cirujano moviliza el colgajo hasta el tórax a fin de construir una nueva mama. Debido a que el colgajo del latísimo dorsal normalmente ofrece menos tejido que el colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal, generalmente se añade un implante para ofrecer suficiente tamaño.

Conclusión.

En este trabajo ya finalizado impregnamos todas las patologías que afecta a la mama tanto femenina como masculina con el objetivo de describir detalladamente destacando los diferentes métodos utilizados hoy en día para mejorar la calidad de vida de dichos pacientes.

Dentro de estas patologías, detallamos el cáncer de mama que es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer.

Esta investigación es una invitación a aprender a cuidar la salud de las mamas, parte importante en el bienestar y psicología de la mujer.

Un chequeo médico periódico permite la detección precoz de cualquier patología, facilita un tratamiento adecuado y oportuno, mejorando en forma significativa su pronóstico.

Bibliografía

Tratado de cirugía de Sabinton

Wikipedia.com

Anatomia estructural y funcional de Robbins