Patología tiroidea quirúrgica

Manejo del tiroides, problemas diagnósticos

y correlación clínico-patológica

(Unidades Funcionales interdisciplinares)

(La urgencia en el diagnóstico)

Ana Puras.-S. de Anatomía Patológica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Reunión de la Asociación Territorial de Madrid.-Hospital del Henares. Coslada.

15 de Abril de 2009

Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid

The Bane of the Pathologist

Zubair W. Baloch, MD, PhD, and Virginia A. LiVolsi, MD

Are there tumors that show features of both follicular

and papillary cancer? Yes, and we have referred to these

as hybrid tumors. These lesions tend to grow in the

manner of follicular carcinoma (solitary encapsulated

tumors) but show some nuclear features suggesting PTC.

Most of these tumors, in our experience, have shown

vascular invasion. Only rarely do they have multifocal

lesions in the gland or nodal metastases. Studies are

needed of these tumors to define them as an entity and to

determine their clinical behavior.

Am J Clin Pathol 2002;117:143-150

Lesiones tiroideas con patrón folicular

Nódulos hiperplásicos adenomatosos (adenomatoides)

Adenoma

Carcinoma Folicular

Mínimamente invasivo

Ampliamente invasivo

Variante folicular del Carcinoma Papilar

Variante folicular del Carcinoma Medular

Tumores “híbridos”: Folicular + Papilar

Unidad Funcional de Patología

Tiroidea (1987)(tras 12 años de observación de la Historia clínica de los pacientes)

Endocrinología, Anatomía Patológica,

Cirugía, Medicina Nuclear,

Epidemiología, Radiodiagnóstico.

Protocolo de estudio de la pieza quirúrgica (I)Recepción de la muestra y Proceso inicial

• Recepción en fresco. Fotografía.

• Observación y orientación de la

pieza, que vendrá marcada de

quirófano a nivel del polo superior;

el derecho, si es tiroidectomía

total. Sección – Hallazgos.

Informe intraoperatorio macro

y/o microscópico.

Propicia que recibamos la muestra con rapidez, además de

emitir nuestro Informe

Protocolo de estudio de la pieza quirúrgica (II)Hallazgos. Procedimiento a seguir.

-Ante una Hiperplasia uni / multinodular (nódulos traslúcidos): Informe

intraoperatorio (“ii”) macroscópico, y sección parcial para correcta fijación y para

descartar “Carcinoma oculto”. Posteriormente: Inclusión al azar de los nódulos,

dibujando la toma de muestras en Informe o fotocopia de pieza, o fotografía...

-Ante una Tiroiditis: ¿Estudio por congelación?, e “ii”; sección parcial para correcta

fijación. Posteriormente: Inclusión al azar de ambos lóbulos.

-Ante un Nódulo sólido (sospecha de tumor): Estudio por congelación, seleccionando la zona, e “ii” (definitivo o aproximado); sección parcial del resto para correcta fijación. Muestra para congelar, para estudio molecular, si ha lugar.

Posteriormente: Secciones múltiples, paralelas a la cápsula del nódulo, con inclusión total con frecuencia (¿10 bloques mínimo; ó 2 secciones por cm. de cápsula?) (varias secciones en un bloque de parafina) . Muestra de tejido circundante. Búsqueda de otros nódulos sólidos.

DIAGNÓSTICO URGENTE: 24 horas - 4 días.

Protocolo: La biopsia intraoperatoria (III). Diagnóstico.

- Diagnóstico de lesión hiperplásica (traslúcida) / tumor (sólido). Habitualmente fácil. Informe macroscópico, si no se ven lesiones sólidas.

- Diagnóstico de tumor benigno/maligno/?. Estudio de la cápsula. Impronta,ante la sospecha de Ca. Papilar. En tumores foliculares bien diferenciados, y en variante Folicular del Ca. Papilar, con frecuencia, difícil. Conlleva: Ampliación de la exéresis, en Carcinoma Folicular; y en Carcinoma Papilar de >1 cm además, vaciamiento ganglionar.

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(Los tumores pobremente diferenciados, los Carcinomas Medulares o de otros tipos no suelen plantear problemas en una Biopsia intraoperatoria, salvo a veces los Linfomas, o los Carcinomas anaplásicos con marcada esclerosis).

DIAGNÓSTICO DIFERIDO, pero URGENTE, si hay duda.

Cambios morfológicos y/o Artefactos que pueden

dificultar el diagnóstico o inducir a error

(En Tumores bien diferenciados, en B.I. y en estudio definitivo)

• - Nódulos linfoides en Tiroiditis (macroscópicamente).

• - Artefactos post-PAAF.

• - Hemorragia subcapsular, fibrosis, rotura, quistificación,…(imágenes de pseudoinvasión).

• - Fijación incorrecta: vacuolas intranucleares, núcleos “aclarados”…

• - Isquemia: núcleos “aclarados”, picnosis, eosinofilia citoplasmática,…Infarto masivo (más en Hürthle)

• - Hiperfunción, Hiperplasia papilar, Tumores muy bien diferenciados...

• - Carcinoma papilar “quemado” que ha metastatizado.

• - Dishormonogénesis

• - Ca. Papilares calcificados

• -Variante folicular del Carcinoma papilar, Tumores híbridos, lesiones y tumores “borderline”.

--------------------------------------------------------(En lesiones bien diferenciadas, se puede incluso plantear el D.D. entre Hiperplasia y Carcinoma

folicular bien diferenciado, invasor. Imprescindible extenso muestreo de la cápsula).

Protocolo: Diagnóstico definitivo (IV)

- El problema puede estar, además de en el Diagnóstico, en la

NOMENCLATURA usada en el DIAGNÓSTICO.

(Previamente, se deberán haber establecido acuerdos en equipo, respecto a nomenclatura y parámetros que se van a incluir en el informe: tamaño, localización, tipo, subtipo, patología acompañante (tiroiditis…), artefactos…).

( Con una manipulación y muestreo inicial meticulosos, menos problemas diagnósticos)

- Si es preciso, se añadirán notas aclaratorias, sobre peculiaridades, dificultad, envío a consulta, etc.

Emisión urgente del diagnóstico en 24 horas - 4 días, en el cual conste: Identificación de la pieza quirúrgica tal como señala el cirujano y como lo ve el patólogo: Etiquetado como “ Tiroidectomía total”: Tiroides con... ; peso, tipo de patología; si es tumor, el tipo, el tamaño, la localización, la infiltración de tejidos adyacentes acompañantes, variantes, incluso % si son agresivas y no afectan a todo el tumor, patología acompañante…

Nomenclatura

Clasificación de los Tumores tiroideos

• “Ninguna clasificación es más difícil de hacer que la

de los epiteliomas tiroideos. Su pleomorfismo es casi

la norma; muy pocos se adaptan a una clasificación

precisa”.

• “De todos los cánceres, los epiteliomas tiroideos

son los que dan, quizás, la más grande lección de

humildad a los patólogos…muchos de los cuales

están de acuerdo conmigo en que nunca puede

darse un pronóstico de un tumor epitelial tiroideo sin

reservas”.

Masson en Human tumors, 1970.

Nomenclatura en Patología tiroidea

Hiperplasia.-Tiroiditis

-Hiperplasia: Difusa o Nodular (uni o multinodular),

(con (Enfermedad de Graves-Bassedow) o sin signos de hiperfunción), uni o bilateral. Adenomatoide (LiVolsi)

-Tiroiditis: Linfocítica, con transformación oncocitaria (oxifílica): Enfermedad de Hashimoto; fibrosante (Enfermedad de Riedel), granulomatosa….

Nomenclatura

Tumores del Tiroides-1 (OMS 2004, Rosai 2004, otros…)

• Adenoma folicular.

• Tumor trabecular hialinizante.

• Carcinoma folicular.

• Carcinoma papilar………… ”Tumor híbrido”

(papilar/folicular) (LiVolsi) y “Tumor de colisión” (Chan)

• Carcinoma pobremente diferenciado (patrón

insular, periteliomatoso, trabecular).

• Carcinoma indiferenciado (anaplásico).

• Carcinoma oncocítico (de células de Hürthle).

Nomenclatura

Tumores del Tiroides-2 (OMS 2004, Rosai 2004, otros…)

• Carcinoma de células claras.

• Carcinoma de células escamosas, mucinoso, y tumores relacionados (mucoepidermoide, mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia).

• Carcinoma medular.

• Carcinoma mixto, de células foliculares y parafoliculares.

• Tumor de células fusiformes con diferenciación tímica.

• Carcinoma con diferenciación tímica.

• Teratoma, Linfoma y Plasmocitoma.

• Angiosarcoma, T. del músculo liso, de la vaina del nervio,

Paraganglioma.

• T. Fibroso solitario, E. de Rosai-Dorfman, T. Folicular dendrítico, Histiocitosis….

• Tumores metastásicos.

Nomenclatura. (OMS 2004, Rosai 2004)

Adenomas: Normofolicular (simple), macrofol.(coloide), microfol. (fetal) y trabecular / sólido (embrionario).

”Variantes”:

Adenoma folicular con hiperplasia papilar, Adenoma fetal, mucinoso, de células en anillo de sello,...

Adenoma hiperfuncionante (más celularidad, con abundante citoplasma, a veces oncocítico) .

Adenoma oncocítico (de células de Hürthle ).

“Adenoma trabecular hialinizante”: Tumor Trabecular Hialinizante .

Adenoma atípico (proliferación celular e irreg. arquitectura, pero no invasión).

Adenoma con núcleos bizarros.

Adenoma de células claras, Lipoadenoma, Adenocondroma, o con

masivo depósito de pigmento negro, tras tto. con minociclina (Adenoma negro)…

Nomenclatura (OMS 2004)

-Carcinoma pobremente diferenciadoPatrones:

Insular, trabecular y sólido

-Carcinoma indiferenciado (anaplásico)

Patrones:

De células fusiformes, Hemangiopericitoide, con patrón estoriforme (en remolinos), angiosarcomatoide, gigantocelular tipo osteoclasto, escamoide…

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-Carcinoma Medular (Calcitonina +)

Variantes:Papilar (o pseudopapilar), glandular (tubular o folicular), de células gigantes, de células fusiformes, de células pequeñas y “Neuroblastoma-like”, “Paraganglioma-like”, de células oncocíticas, de células claras, “Angiosarcoma-like”, de células escamosas, productor de melanina, y Anficrina.

Microcarcinoma (<1cm.)

Nomenclatura (OMS 2004, Rosai 2004 y otros)

Carcinoma Folicular: Mínimamente invasivo (invasión capsular focal, traspasando, y/o vascular) y ampliamente invasivo (franca invasión capsular y/o vascular); la cuantía de los vasos invadidos, > / < 4 vasos (extensa o limitada invasión vascular), valor pronóstico.

(Carcinoma de estirpe folicular con dudosos núcleos claros: Carcinoma bien diferenciado)

(Si la invasión capsular es dudosa: Tumor folicular o bien dif. de incierto potencial maligno)

Variantes OMS:

-Variante oncocítica (Carcinoma de células de Hürthle) (DD con Ca. medular oncocítico y con Neoplasias de paratiroides).

-Variante de células claras (DD con Metástasis de Carcinoma renal).

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(Ambas Rosai las considera como Tumores de células oncocíticas u oxífilas (70% del tumor, células oxífilas), o Tumores de células claras, no como Variantes; y denomina, junto con otros autores, Neoplasia de células de Hürthle o Adenoma atípico de células de Hürthle cuando exhibe el tumor rasgos de estas células, pero carece de signos inequívocos de malignidad; suele comportarse como Adenoma).

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Otra propuesta: Carcinoma folicular no invasivo

(basado en alteraciones citoarquitecturales). (Sin consenso).

Nomenclatura (V).-(OMS 2004, Rosai 2004 y otros)

Carcinoma Papilar. Variantes-1

-Variante folicular* ( con obvios núcleos claros)

(Subvariantes: difusa o multinodular o agresiva, macrofolicular, encapsulada y sólida).

-Variante encapsulada (valor pronóstico la invasión vascular, V LiVolsi).

(Si son cuestionables los núcleos claros: Carcinoma bien diferenciado , si hay clara invasión capsular; si es dudosa la invasión o está ausente, además: Tumor bien diferenciado de incierto potencial maligno).

-Variante macrofolicular * (> 50% macrofolículos).

-Variante oncocítica * (“Warthin-like”, macro o microfolicular).

-Variante esclerosante difusa.

-Variante de células claras, variante de células altas y variante de células columnares.

-Microcarcinoma papilar (<1cm). “Carcinoma latente”, a veces multifocal (Chan)

*Ambigüedad y Problemas diagnósticos entre ellas.

Carcinoma papilar, variante folicular.-Criterios de Chan(Cameselle y Sobrinho-Simoes en RevEspPatol 2003; 36:373-382)

Criterios principales:

1. Núcleos ovales en vez de redondos

2. Núcleos amontonados (sin polaridad en el folículo)

3. Núcleos con cromatina clara o pálida, o con hendiduras llamativas

4. Cuerpos de psammoma

Criterios secundarios:

1. Papilas abortivas

2. Folículos elongados o de forma irregular

3. Tinción oscura del coloide

4. Pseudoinclusiones intranucleares

5. Histiocitos multinucleados en la luz folicular

El diagnóstico de esta variante se realizará cuando se cumplan los 4 criterios principales.

Si falta uno será necesaria la presencia de 4 o más criterios secundarios antes de hacer el

diagnóstico de Carcinoma Papilar, variante folicular encapsulada.

Nomenclatura (V).-(OMS 2004, Rosai 2004 y otros)

Carcinoma Papilar. Variantes-2

-Variante sólida (DD con Ca.pobremente diferenciado)

-Carcinoma cribiforme-morular

-Carcinoma papilar con exuberante estroma “fascitis nodular like”

-Carcinoma papilar con focal componente insular

-Carcinoma papilar con Carcinoma escamoso o mucoepidermoide

-Carcinoma papilar con células fusiformes y gigantes

-Carcinoma papilar y medular combinado

Elsa Fonseca y cols en:

Endocr Pathol 2006;17:109-117

Problemas diagnósticos en Tumores bien diferenciados

• Benigno / Maligno / “Pronóstico incierto”

• Folicular / Papilar

• Hürthle (o transformación oxifílica de otra lesión?)

• Tamaño / Multicentricidad

• Reconocimiento del tumor e información de parámetros (tipo, subtipo, identificación de variantes agresivas (%), tamaño, encapsulación, localización, invasión de cápsula y /o vasos (cuantificación), infiltración de tejidos circundantes.

• Artefactos; patología asociada.

Casuística 2007(20 años, 2565 casos)

• Adenomas: 361

• Carcinomas Papilares: 382

• Carcinomas Foliculares: 116 (12 oxifílicos)

• Carcinomas Pobremente diferenciados: 13

• Carcinomas Anaplásicos: 2

• Carcinomas Medulares: 22

• Linfomas: 8

• Hiperplasias, Tiroiditis, …(no tumorales): 2022

Benignos: 2.022

Malignos: 543

Carcinomas bien diferenciados:

498

Unidad de Patología tiroidea (1987-2010)

Trabajo en equipo

• Reuniones quincenales de la Unidad, presentación de casos tumorales. Establecimiento de Protocolos, con revisiones periódicas. Planificación del itinerario de los pacientes. Revisiones de Archivo. Información de evolución. Fichero informático de todos los pacientes. Actas.

• En 1998: Revisión de todos los tumores diagnosticados y estudio IHQ de 140 Tumores (Tesis Doctoral)

• En 2010: Seguimiento de 325 pacientes con Cáncer diferenciado de tiroides (Tesis Doctoral):

Tasa de recidiva tumoral del 3,69 %

Muy baja tasa de mortalidad: 4%

Escasa morbilidad quirúrgica

• De los 600 casos, 34 han dado metástasis a distancia, todos en Estadios avanzados y mayores de 40 años, al hacer el diagnóstico. Se han revisado morfológicamente.

• Registro poblacional de Tumores de Navarra: en 2003-07, el riesgo de morir por cáncer de tiroides, fue casi la mitad respecto a 1973-77 en hombres (de 0,5 pasó a 0,3) y la mitad en mujeres (de 0,2 pasó a 0,1), a pesar de haberse triplicado (en hombres) o cuadruplicado (en mujeres) la incidencia de cáncer.

• Cursos interdisciplinarios de actualización en Patología tiroidea.

Gracias