Parasitosis comunes internas y externas. Consejos desde la oficina de farmaciaRAQUEL OLALLA HERBOSA Y M. JOS TERCERO GUTIRREZ VolverAbrir PDFBookmark and ShareLas enfermedades parasitarias estn ampliamente distribuidas por el mundo. Los factores climticos y socioeconmicos determinan en gran manera su distribucin geogrfica. Afectan tanto a nios como a adultos y pueden causar desde molestias leves hasta la muerte. La gran repercusin econmica y sanitaria de estas enfermedades ha obligado a las autoridades sanitarias a establecer mecanismos para su control. En este artculo las autoras describen las parasitosis que ms comnmente afectan al ser humano en nuestro medio.El impacto global de las enfermedades parasitarias en el mundo es muy importante, ya que inciden en gran manera sobre la salud, la esperanza de vida y la productividad de millones de personas. Las parasitosis producen grandes prdidas econmicas en la agricultura y ganadera. Tradicionalmente, las parasitosis se han relacionado con pases en vas de desarrollo con escasos recursos econmicos y deficientes condiciones higinico-sanitarias. En muchos pases de baja renta, este tipo de enfermedades ocupan las primeras causas de mortalidad. Sin embargo, cada vez con ms frecuencia, se est detectando este tipo de enfermedades en nuestro entorno, debido principalmente al auge del turismo internacional a zonas tropicales y subtropicales y a la inmigracin procedente de estos pases. Por tanto, estas enfermedades han dejado de ser exticas para convertirse en realidades a las que los profesionales de la salud se tienen que enfrentar en las consultas de atencin primaria y especializada. Entre estas entidades se encuentran el paludismo, la enfermedad de Chagas o las filariasis, todas ellas estudiadas tradicionalmente dentro del grupo de las enfermedades tropicales. En este artculo, nos vamos a centrar en el estudio de las parasitosis internas y externas que son ms propias de nuestro entorno.La ausencia de vacunas para combatir la mayora de estas enfermedades y el hecho de que algunos tratamientos farmacolgicos estn empezando a ser ineficaces por las resistencias hacen que la prevencin se haya convertido en el principal mtodo para luchar contra ellas y evitar su transmisin.Las medidas de prevencin estn orientadas a evitar la presencia de parsitos y su difusin, para lo cual es fundamental conocer los factores que afectan a la relacin parsito-hospedador y los mecanismos de transmisin. Es importante que los profesionales sanitarios estn formados en esta materia y familiarizados con la clnica de estas enfermedades y as poder establecer un diagnstico correcto e instaurar un tratamiento adecuado.PARASITOSIS O ENFERMEDADES PARASITARIASEl parasitismo es un tipo de asociacin biolgica entre organismos de diferentes especies, en la que uno de ellos (el parsito) obtiene beneficio de esta relacin y vive a expensas del otro (hospedador o husped), causndole dao generalmente. Mediante este tipo de relacin, el parsito ampla su capacidad de supervivencia utilizando a otras especies para que cubran sus necesidades bsicas y vitales, que no tienen por qu ser necesariamente cuestiones nutricionales.El mecanismo de la relacin parasitaria es el producto de una larga y elaborada evolucin paralela de las dos especies. El xito que obtienen las especies en su adaptacin al parasitismo depende ante todo de su capacidad de coordinar estrechamente su propio ciclo vital con el del hospedador. Esta estrecha relacin genera en el hospedador una respuesta inmunitaria para tratar de eliminarlo y en el parsito, el desarrollo de unos mecanismos de evasin de dicha respuesta inmune, entre los cuales se incluyen la produccin de variaciones antignicas en la membrana, la reclusin en zonas de difcil acceso, la rapidez de multiplicacin o la liberacin de factores bloqueantes.Cuando se rompe el equilibrio biolgico establecido entre el parsito y el husped a favor del primero da lugar a la aparicin de manifestaciones clnicas, hablando en ese caso de parasitosis o enfermedad parasitaria. Los principales efectos patgenos del parsito son: dao tisular, transformacin de tejidos, interferencia mecnica (obstruccin), alteraciones nutricionales y trastornos inmunopatolgicos. Para que se produzcan este tipo de enfermedades, tienen que confluir una serie de circunstancias tanto en el parsito como en el hospedador y en el medio ambiente. Los factores que determinan la patogenicidad en lo que respecta al parsito son la dosis infectante, la patogenicidad de cada especie, la capacidad de multiplicacin y la localizacin anatmica. En cuanto al hospedador, influye su estado fisiolgico/inmunitario, la edad y la susceptibilidad individual. En lo referente al medio ambiente, va a depender de las condiciones climticas y la zona geogrfica.Los principales mecanismos de transmisin de estas enfermedades son por consumo de alimentos o agua contaminados, por un vector o por contacto directo. Clnicamente, estas enfermedades son muy variadas y van desde manifestaciones muy leves hasta incluso la muerte.La dificultad para remediar las enfermedades causadas por parsitos viene dada por la variedad de mecanismos que los parsitos disponen para evadir la respuesta inmunitaria del husped. Por ello, la vigilancia epidemiolgica es fundamental para el control de este tipo de enfermedades. En Espaa, la vigilancia de estas enfermedades se realiza a travs de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (RENAVE) con la comunicacin por los mdicos de las enfermedades de declaracin obligatoria y del Sistema de Informacin Microbiolgica (SIM), con la notificacin voluntaria por parte de laboratorios de microbiologa clnica.PARASITOSIS INTERNAS Y EXTERNASEn funcin de la localizacin del parsito en el organismo del hospedador, las parasitosis se clasifican en parasitosis internas y externas.PARASITOSIS INTERNAS O ENDOPARASITOSISSon aquellas enfermedades producidas por endoparsitos y son las que mayor impacto tienen sobre la salud del husped. Entre los endoparsitos que ms comnmente afectan al ser humano en nuestro medio se encuentran los parsitos de distribucin cosmopolita como G. lamblia, Criptosporidium, Blastocystis hominis (B. hominis), Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis, entre otros. Mencin especial merecen las parasitosis producidas por Echinococcus granulosus (E. granulosus) y Leishmania infantum, por ser endmicas en nuestro pas. La tabla 1 muestra los principales parsitos notificados al Sistema de Informacin Microbiolgica en el ao 2008, total anual para ese ao y comparacin con la informacin correspondiente al mismo perodo del ao 2007.TABLA 1. PRINCIPALES PARSITOS NOTIFICADOS AL SISTEMA DE INFORMACIN MICROBIOLGICA (TOTAL ANUAL PARA El AO 2008 Y COMPARACIN CON EL AO 2007)A continuacin se describen las parasitosis producidas por estos parsitos.GiardiasisEnfermedad producida por un protozoo flagelado patgeno denominado Giardia lamblia, intestinalis o duodenalis, que parasita en el tracto digestivo de humanos y otros mamferos. Sus principales caractersticas son: Ciclo biolgico: Giardia lamblia (G. lamblia) vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno), adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados. Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratacin, momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito. Pierde los flagelos, adquiere una morfologa ovalada y se rodea de una pared qustica. Los quistes expulsados junto a las heces ya son infectantes. Cuando dichos quistes son ingeridos por un nuevo hospedador llegan al duodeno, donde se disuelve la pared qustica, dando as lugar a un individuo tetranucleado que se divide inmediatamente en dos trofozoitos binucleados que se anclan al epitelio intestinal, cerrando as su ciclo vital. Clnica: los sntomas producidos por una giardiasis pueden ser desde inexistentes hasta presentar una sintomatologa grave. La patologa originada por G. lamblia se debe principalmente a los efectos que causan la accin mecnica de adherirse y fijarse al epitelio intestinal. Dichos efectos producen una alteracin de las microvellosidades y esto conlleva la aparicin de diversas alteraciones fisiolgicas ms o menos graves, segn el mayor o menor deterioro del proceso de absorcin. En caso de que la infeccin curse con sntomas, stos aparecen tras un perodo de incubacin que dura en torno a 1-3 semanas, y consisten principalmente en diarreas mucosas, sin restos de sangre y meteorismo, dolor abdominal y anorexia. En los casos ms graves se puede llegar a producir el sndrome de malabsorcin, debido a la destruccin de las clulas epiteliales del intestino delgado. Tratamiento: en el sujeto asintomtico est indicado el tratamiento en dos situaciones: personas que residen en pases desarrollados (ya que en regiones en vas de desarrollo, la reinfeccin es constante) y en manipuladores de alimentos. En el caso de pacientes con sintomatologa siempre est indicado el tratamiento. En todos los casos, el tratamiento de eleccin se basa en el empleo de nitroimidazoles (tinidazol o metronidazol) con excepcin de la mujer embarazada, en cuyo caso el frmaco de eleccin es paromomicina.CriptosporidiosisLa criptosporidiosis en humanos est producida principalmente por Cryptosporidum parvum, incluyendo en esta denominacin a dos especies diferentes: C. hominis y C. parvum. Este protozoo es un parsito monoxeno, es decir, slo necesita un husped para desarrollar su ciclo de vida. El principal mecanismo de transmisin es la va oral-fecal. La infeccin puede ser transmitida por contacto persona a persona, animal a persona, as como por ingestin de agua o alimentos contaminados. Sus principales caractersticas son: Ciclo biolgico: el desarrollo de este protozoo tiene lugar en las vellosidades de las clulas epiteliales del intestino. La forma infectante es el ooquiste maduro, que es expulsado en las heces y al ser ingerido por un husped libera esporozoitos que infectan clulas epiteliales del intestino delgado y se transforman en trofozoitos. stos se multiplican asexualmente y producen merontes de tipo I y merontes de tipo II. Los primeros producen de 6 a 8 merozoitos y los otros slo 4 merozoitos. Los merozoitos de tipo I producen autoinfeccin. Los merozoitos de tipo II invaden nuevas clulas epiteliales y se transforman en microgametos y microgametos, se fusionan y generan un cigoto. En el cigoto se producen esporozoitos potencialmente infectivos para constituir el ooquiste. Finalmente, los ooquistes son liberados va heces y as se cierra el ciclo. Clnica: las manifestaciones clnicas varan si se trata de un husped inmunocompetente o inmunocomprometido. En el primer caso se presenta hipoxia, diarrea acuosa, nusea, calambres abdominales, prdida de peso, flatulencia y vmito y normalmente el cuadro se autolimita. En individuos inmunocomprometidos se observan diarreas graves y todos los dems sntomas descritos anteriormente. Tratamiento: no existe un tratamiento efectivo contra este parsito. En el adulto inmunocompetente, el aspecto esencial es la reposicin hidroelectroltica, aadiendo nitazoxanida, si persiste la sintomatologa. En pacientes con infeccin por VIH, es necesario el control inmunolgico mediante tratamiento antirretroviral. Adems, el uso de nitazoxanida (o paromomicina como alternativa), es eficaz en la resolucin de la infeccin.LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE TRANSMISIN DE LAS PARASITOSIS SON EL CONSUMO DE ALIMENTOS O AGUA CONTAMINADOS, LOS VECTORES O EL CONTACTO DIRECTOBlastocistosisLa bastocistosis es una parasitosis intestinal cosmopolita producida por B. hominis, un polimrfico protozoario reconocido actualmente como causante de enfermedad humana y en torno al cual an persisten muchas controversias e incgnitas, ya que su taxonoma y patogenicidad no son bien conocidas. Ha sido encontrado en personas de ambos sexos y de todos los grupos de edad, siendo considerado el protozoo intestinal ms comn en el mundo. Sus principales caractersticas son: Ciclo biolgico: presenta tres estadios morfolgicos bien diferenciados. As, se han podido observar formas vacuolares, ameboides y granulares. El ciclo de este parsito comienza con la ingestin de sus quistes, vehiculizados en agua o alimentos contaminados, los cuales dan origen a formas vacuoladas que se localizan en el espesor de la capa superficial de la mucosa del colon para despus formar nuevos quistes que constituyen el estadio infectante al ser expulsados con las heces. Clnica: los individuos infectados pueden ser asintomticos o sintomticos. Los sntomas que habitualmente se atribuyen al B. hominis son inespecficos e incluyen diarrea, dolor abdominal, clico, nuseas, vmitos, meteorismo y anorexia. Generalmente no existen leucocitos ni sangre en heces. Tratamiento: el principal tratamiento es el metronidazol. Tambin se ha utilizado la nitazoxanida. En general se considera que se debe tratar a pacientes con sintomatologa persistente, no bien explicada, despus de una cuidadosa evaluacin clnica y un completo descarte de la existencia de otros patgenos.AscariasisSe trata de una de las parasitosis de mayor difusin en el mundo y est producida por el nematodo Ascaris lumbricoides. Se caracteriza como sigue: Ciclo biolgico: realizan parte de su ciclo biolgico en los suelos, donde los huevos desarrollan un embrin en su interior. Al ser ingeridos por el hombre por el consumo de alimentos o agua contaminados o al llevarse las manos sucias a la boca, se produce la liberacin de las larvas en el intestino delgado. Las larvas penetran la pared intestinal hasta el torrente sanguneo para continuar con un ciclo migratorio pasando por hgado, corazn, pulmn, vas areas superiores y, al ser deglutidas, pasan nuevamente al aparato digestivo, donde finalmente se establecen en el intestino en su forma adulta. Clnica: esta enfermedad cursa con una sintomatologa muy variable; generalmente es asintomtica en el adulto y es en el nio donde vemos la sintomatologa ms llamativa, en el que suele observarse: disminucin de peso, anorexia, retardo del crecimiento, dolores de tipo clico, diarreas que alternan con perodos de estreimiento, nerviosismo e irritabilidad, prurito nasal y/o anal, urticaria, salida del parsito por va bucal o por el ano. La invasin pulmonar puede producir un cuadro de bronquitis asmatiforme. Tratamiento: el objetivo del tratamiento es eliminar las lombrices con medicamentos como albendazol o mebendazol. Hay veces que es necesario extirpar las lombrices quirrgicamente en casos de obstruccin intestinal, de las vas hepticas o infeccin abdominal.OxiuriasisEs la parasitosis ms frecuente en nuestro medio en los nios en edad escolar y est producido por el nematodo Enterobius vermicularis. Es un cuadro de escasa relevancia clnica, pero es frecuente que afecte a todos los miembros de una familia. El ser humano es el nico husped conocido. Se caracteriza como sigue: Ciclo biolgico: se adquiere por la ingestin del huevo larvado de este helminto, a partir del cual se libera una larva en el intestino delgado que se convierte en adulto en el ciego. Las hembras grvidas migran hasta la regin anal principalmente por la noche, cuando el individuo tiene menor actividad. En los mrgenes anales liberan los huevos que terminan su proceso embrionario en unas seis horas, formndose una larva, con la que el huevo resulta infectante, situacin que facilita la autoinfeccin por el ciclo ano-mano-boca. Clnica: la mayora de las personas infectadas estn asintomticas. La manifestacin clnica ms frecuente es el prurito anal y nasal de predominio nocturno aunque puede ocurrir durante todo el da. En algunos nios se pueden observar alteraciones del sueo, irritabilidad y rechinar de dientes. Los sntomas digestivos son infrecuentes, pero algunos pacientes pueden tener dolor abdominal intermitente. Como complicaciones, se puede presentar vulvovaginitis en las nias, por la penetracin del parsito en los genitales femeninos, debido a la proximidad con la regin anal. En ocasiones, tambin puede causar apendicitis por la localizacin del parsito en esta zona. Tratamiento: se administra una dosis nica de mebendazol o albendazol, si bien es aconsejable repetir a las dos semanas. Otras alternativa es el pamoato de pirantel, especialmente en el embarazo. Adems, el empleo tpico de albendazol consigue disminuir el prurito anal. Se recomienda tratar a todo el ncleo familiar.HidatidosisEl trmino hidatidosis hace referencia al desarrollo de la fase larvaria de las especies del gnero Echinococcus en distintos rganos de los hospedadores intermediarios que intervienen en el ciclo biolgico, entre ellos el ser humano. La especie mas importante es el E. granulosus, el cual presenta una distribucin mundial. El husped definitivo es el perro y puede transmitirse al hombre al ingerir alimentos o agua contaminados por las heces de los perros parasitados. Espaa se encuentra entre los pases europeos con mayor incidencia de la enfermedad en humanos. Sus caractersticas principales son: Ciclo biolgico: el perro acta como el husped definitivo y se contamina al ingerir vsceras de otros animales parasitados con quistes hidatdicos, en cuyo interior se encuentran los esclices que van a dar lugar a las formas adultas del parsito en el intestino. Estos cestodos presentan un esclex y tres progltides solamente, el ltimo de los cuales es grvido y se desprende, eliminando los huevos con las heces del perro. Estos huevos embrionados son la forma infectante para huspedes intermediarios (mamferos herbvoros) y el hombre, husped accidental, el cual los adquiere por ingestin. Los embriones se liberan en el intestino. Atraviesan la pared intestinal y por la circulacin sangunea se establecen en diferentes rganos, principalmente en hgado y pulmones, y con menor frecuencia en cerebro, huesos, corazn y otros tejidos, para transformarse en los quistes hidatdicos. Clnica: las manifestaciones clnicas van a depender de la localizacin y del tamao de los quistes. En hgado, la ubicacin ms frecuente da lugar a hepatomegalia dolorosa, urticaria, distensin epigstrica y otros signos y sntomas asociados a la masa (tales como compromiso pulmonar). Cuando el quiste llega a romperse puede producir choque anafilctico e hidatidosis secundaria por diseminacin de los protoesclices. La rotura suele ser ocasionada por tos, tensin muscular, golpes o aspiracin. En la afectacin pulmonar, el quiste evoluciona silenciosamente hasta complicarse o adquirir cierto tamao. El quiste no complicado es asintomtico o presenta sntomas discretos, como dolores vagos, tos, expectoracin y disnea. Si alcanza cierto volumen suele apreciarse una disminucin de las vibraciones vocales. Al romperse el quiste hidatdico en los bronquios, se puede eliminar por vmica, acompaada o no de una hemptisis de grado variable. La localizacin pulmonar evoluciona ms rpidamente que la heptica. Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la intervencin quirrgica para la eliminacin tanto del parsito como de las lesiones que haya producido. La combinacin de esta tcnica con la terapia farmacolgica aumenta la efectividad de la tcnica quirrgica y disminuye el porcentaje de complicaciones y recidivas. Se administra albendazol, ya que parece ser ms eficaz que el mebendazol, debido a su mayor penetracin en los quistes. Para aquellos pacientes en los cuales la ciruga no es posible o est contraindicada existe otra opcin de tratamiento, la tcnica PAIR que consiste en la puncin del quiste bajo control ecogrfico, la aspiracin del contenido qustico, la instilacin de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste y la reaspiracin de la solucin tras aproximadamente 10 min.LeishmaniasisLa leishmaniasis comprende un grupo de enfermedades causadas por varias especies del gnero Leishmania y que se transmiten a los humanos por dpteros flebotomos hembra (Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutzomyia en el Nuevo Mundo). Espaa es uno de los pases en los que esta enfermedad es endmica. Los casos adquiridos en nuestro pas, tanto cutneos como viscerales, se deben a L. infantum pero puede haber otros causados por otras especies en personas procedentes de otros pases. L. infantum es la nica especie endmica en Espaa y su principal reservorio es el perro. Se caracteriza como sigue: Ciclo biolgico: el parsito presenta dos formas: amastigote (forma redondeada que parasita el sistema mononuclear fagoctico de los mamferos) y promastigote (forma flagelada que aparece en el vector). Cuando el mosquito pica a un husped infectado, ingiere clulas parasitadas por amastigotes. En el intestino del vector, los amastigotes pasan a promastigotes, se multiplican y migran a la zona bucal. Si el mosquito pica a un ser humano, le inocula promastigotes que entran en las clulas del sistema mononuclear fagoctico y se convierten en amastigotes. Los amastigotes, parsitos intracelulares, son los que producen las manifestaciones clnicas de la enfermedad en humanos. Clnica: existen varios tipos de leishmaniasis, leishmaniasis cutnea, leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral. En Espaa se detectan casos tanto cutneos como viscerales. La forma cutnea de la enfermedad (leishmaniasis cutnea) se caracteriza por la aparicin de lceras cutneas indoloras en el sitio de la picadura, las cuales se pueden curar espontneamente o permanecer de manera crnica por aos. La leish maniasis visceral o kala azar es la forma clnica que se cobra ms vidas mundialmente. Se caracteriza por la inflamacin del hgado y del bazo, acompaada por distensin abdominal grave, prdida de condicin corporal, desnutricin y anemia. Hay hiperpigmentacin de la piel por la invasin de los amastigotes a las clulas del sistema retculoendotelial. Se produce fiebre progresiva y elevada que dura semanas y alterna con perodos apirticos. Esta presentacin puede ser fatal si no se trata a tiempo, debido a las infecciones recurrentes o complicaciones de los rganos afectados. Tratamiento: el tratamiento de primer lnea consiste en la administracin de frmacos basados en antimonio pentavalente (antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio) durante un plazo de 20-30 das. Sin embargo, la aparicin de fracasos teraputicos, la larga duracin del tratamiento y su toxicidad han condicionado la introduccin de nuevas terapias. Como tratamientos alternativos se puede administrar anfotericina B liposmica, pentamidina, paramomicina y miltefosina. La principal ventaja de esta ltima es que su administracin es oral.PARASITOSIS EXTERNAS O ECTOPARASITOSISLas ectoparasitosis son enfermedades producidas por ectoparsitos, es decir, aqullos que viven en el exterior del hospedador. La mayor parte de los ectoparsitos son invertebrados, en especial artrpodos y entre ellos, insectos como pulgas, piojos, etc. Algunos son hematfagos y otros se nutren de las faneras del hospedador. Su peligrosidad estriba en que suelen ser vectores de microorganismos patgenos como espiroquetas y rickettsias y producir enfermedades graves. Entre las ectoparasitosis ms comunes en nuestro medio cabe destacar la pediculosis y la sarna.PediculosisLa pediculosis es una infestacin cutnea producida por un insecto hematfago, el piojo, que se transmite principalmente por contacto directo y es altamente contagioso. Los tres tipos de piojos que afectan al hombre y se localizan en distintas reas corporales son: Pediculus humanus capitis o piojo de la cabeza, Pediculus humanus corporis o piojo del cuerpo y Phthirus pubis o piojo del pubis o ladilla. Sus caractersticas clave son las siguientes: Ciclo biolgico: depositan sus huevos o liendres sobre los pelos de sus huspedes o en las fibras de la ropa en el caso del piojo del cuerpo, fijndolos con un cemento que se seca rpidamente. Las formas juveniles o ninfas nacen con un aspecto similar al de los adultos, estado que alcanzan despus de sufrir tres mudas y transcurridas dos semanas aproximadamente. Clnica: producen molestias cutneas por la irritacin ocasionada por la saliva del parsito, que produce una ppula roscea pruriginosa que con el rascado incrementa el edema. Se producen lceras que se encostran y se infectan fcilmente de manera secundaria. En la zona pbica produce intenso picor y, con frecuencia, se observan en forma secundaria excoriaciones por el traumatismo al rascado. Tratamiento: se pueden eliminar con permetrina al 1% o siliconas, va tpica. Otras alternativas son malatin y lindano. La eliminacin mecnica de las liendres es un complemento esencial al tratamiento con pediculicida tpico. No se deben emplear pediculicidas con fines preventivos.SarnaLa escabiosis o sarna es una enfermedad de la piel causada por el caro Sarcoptes scabiei, llamado comnmente arador de la sarna. Es una ectoparasitosis de distribucin mundial. La transmisin se produce por contacto directo con las personas infestadas o a travs de fomites como ropas, toallas y otros objetos personales. Sus principales caractersticas son: Ciclo biolgico: la fecundacin tiene lugar en la superficie de la piel. La hembra penetra en la piel excavando tneles en las capas superiores de la epidermis. Los huevos depositados en los tneles eclosionan a los 3-4 das liberando las larvas, las cuales migran saliendo de los tneles para permanecer sobre la piel en costras y escamas. A los 21 das mudan a una ninfa octpoda que penetra la piel y abren nuevas galeras. Posteriormente, se transforman en adultos, completando su ciclo en dos semanas. Clnica: el principal sntoma es el prurito, que aumenta su efecto durante las noches y con el calor. El picor est causado por la reaccin alrgica del cuerpo ante el parsito, que se manifiesta con granos, ampollas y pequeas lceras con costras. No causa fiebre, a menos que exista infeccin. Las lesiones ms tpicas son los surcos, lneas grisceas y sinuosas de 1 a 15 mm de largo, que son el reflejo exterior de una galera excavada en la epidermis por la hembra con el fin de desovar, y las vesculas perladas, del grosor de una cabeza de alfiler, producidas por la secrecin del parsito. Las lesiones afectan preferentemente a sitios de piel fina como pliegues interdigitales de mueca y codos, cara interna de los muslos, escroto en el hombre y pliegue submamario en la mujer. En individuos inmunodeficientes puede darse una dermatitis generalizada. Tratamiento: el tratamiento de eleccin consiste en la aplicacin tpica de permetrina al 5%. Otras alternativas son el lindano o el benzoato de bencilo. En aquellos casos con mucho prurito se pueden indicar antihistamnicos para aliviar la picazn y evitar el rascado. Se recomienda tratar a la vez a todos los miembros sintomticos de la familia.CONSEJOS DESDE LA OFICINA DE FARMACIAComo se ha mencionado en el artculo, la prevencin es el principal instrumento de lucha contra este tipo de enfermedades. las medidas de prevencin estn orientadas a la modificacin de hbitos, la educacin y el bienestar de la poblacin. los farmacuticos comunitarios tienen un papel fundamental como educadores sanitarios. Entre los consejos que pueden transmitir para contribuir a disminuir la propagacin de estas enfermedades se incluyen: Desparasitar peridicamente a los animales domsticos. No consumir carnes o verduras crudas. No utilizar excrementos como abono para el cultivo de hortalizas. Prevenir las parasitosis congnitas mediante el control sanitario de las mujeres embarazadas. En caso de viaje a zonas tropicales, solicitar asesoramiento sanitario en el departamento de sanidad exterior de la comunidad autnoma y adoptar las medidas de profilaxis indicadas en caso necesario. Manipular con cuidado las excretas de los animales domsticos y evitar que los nios entren en contacto con ellas. Lavarse las manos antes de la ingesta de alimentos y despus de ir al bao.BIBLIOGRAFA GENERALAndrmaco; 2002. Disponible en: http://www.andromaco.com.ar/ common/getArchivo.asp?consulta=ArchivoFillData%20 813&campo=Documento&extension=pdfDel Rosal T, Baquero F, Garca MJ. Leishmaniasis cutnea. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010;12.Informe anual del Sistema de Informacin Microbiolgica 2008-2007. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/centros/ epidemiologia/informacion_microbiologica/Informe_2008-2007.pdfInstituto de Salud Carlos III. Informe anual 2007-2008 del Sistema de Informacin Microbiolgica. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/informacion_ microbiologica/Informe_2008-2007.pdfMarkell E, Vogue M, John D. Parasitologa mdica. 6. ed. Madrid:Interamericana-McGraw Hill; 1990.Prez JL, Hernndez M, Pisos E, Carranza C, Castillo M, Aparicio P. 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ratamiento de las enfermedades causadas por parsitosTreatment of diseases caused by parasitesJos Antonio Prez-Molinaa,, Marta Daz-Menndeza, Ana Prez-Ayalaa, Federico Ferrerea, Begoa Monjea, Francesca Normana, Rogelio Lpez-Vleza

aUnidad de Medicina Tropical, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espaa

Palabras ClaveAntiparasitarios. Parsitos. Revisin.KeywordsAntiparasitic agents. Parasites. Review.

ResumenLas enfermedades parasitarias tienen una distribucin mundial y son causa de una significativa morbimortalidad, principalmente en las regiones tropicales. En los ltimos aos, el inters por estas infecciones ha crecido como consecuencia del incremento de la inmigracin, los viajes al extranjero y las adopciones internacionales, que adems han supuesto un incremento en la incidencia de parasitosis en nuestro pas. El perfil tpico del viajero tambin ha cambiado, ha aumentado el nmero de personas inmunodeprimidas, con enfermedades crnicas o de mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los pases de acogida a menudo regresan a sus regiones de origen para visitar a sus parientes o amigos, viajes que suelen ser de alto riesgo. Las donaciones de sangre y rganos pueden provenir de inmigrantes originarios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de transmisin de infecciones exticas. El objetivo de esta revisin es sintetizar el tratamiento de las parasitosis ms frecuentes en un momento en el que la parasitologa clnica est de plena actualidad.AbstractParasitic infections occur worldwide and cause significant morbidity and mortality, especially in tropical areas. In recent years, the interest in these infections has grown because of the increase in immigration, international travel, and international adoptions. In Spain, these factors have led to a rise in the incidence of parasitic infections. The typical profile of travelers has also changed, with an increase in immunosuppressed persons, and those of advanced age or with pre-existing medical conditions. Immigrants who have settled in host countries often return to their countries of origin to visit friends and relatives, and these travelers are at a higher risk of acquiring certain infections. Immigrants may be blood or organ donors, and transmission of exotic infections may occur. This review summarizes the management of the most frequent parasitic infections at a time when clinical parasitology is of considerable interest.ArtculoIntroduccinLas enfermedades parasitarias tienen una distribucin universal y son causa de una significativa morbimortalidad, principalmente en las regiones tropicales del mundo. Tradicionalmente son enfermedades asociadas a un bajo grado de desarrollo, malas condiciones higienicosanitarias y determinadas condiciones ecolgicas. En los pases desarrollados, las medidas de salud pblica, el control vectorial y la educacin sanitaria han permitido el control de la mayora de las parasitosis, e incluso la erradicacin de algunas de ellas.En los ltimos aos, el inters por estas enfermedades ha crecido principalmente como consecuencia del incremento de la inmigracin, los viajes fuera de nuestras fronteras y las adopciones internacionales. Estos movimientos demogrficos hacen que las parasitosis sean un diagnstico cada vez ms frecuente en nuestro medio. Sin embargo, adems del aspecto meramente cuantitativo hay que tener en cuenta otros aspectos que modulan la relacin hospedador-parsito o la respuesta al tratamiento y que tambin se han modificado significativamente en los ltimos aos. El perfil tpico del viajero ha cambiado, cada vez viajan ms personas inmunodeprimidas, con enfermedades crnicas o de mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los pases de acogida a menudo viajan a sus regiones de origen para visitar a sus parientes o amigos. Estos viajes suelen ser de mayor riesgo; es comn que viajen nios o mujeres embarazadas y que se adopten menos medidas preventivas. En relacin con las donaciones de sangre y rganos, stas pueden provenir de inmigrantes originarios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de transmisin de infecciones exticas. Adems, el desarrollo de resistencias a los antiparasitarios constituye una dificultad aadida, mxime en un rea donde la investigacin de nuevos frmacos es muy limitada.El objetivo de esta revisin es sintetizar el tratamiento de las enfermedades producidas por parsitos, que en nuestro medio pueden englobarse en 2 grandes grupos: Parasitosis autctonas, endmicas en nuestro pas y generalmente de distribucin universal, como las producidas porLeishmania infantum,Ascaris lumbricoides,Taenia saginata,Echinococcus granulosus,Fasciola hepatica,Giardia lambliaoCryptosporidiumsp., entre otras. Parasitosis importadas, adquiridas en el extranjero por viajeros, inmigrantes o expatriados; la mayora de stas no estn presentes en nuestro pas o su incidencia es muy baja, como las producidas porPlasmodiumsp.,Cyclospora cayetanensis,Schistosomasp.,Onchocerca volvulus,Strongyloides stercoralisoTrypanosoma cruzi.Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoos intestinales y genitalesAmebiosisLa amebiosis es una infeccin producida porEntamoeba histolytica, protozoo parsito no flagelado que afecta al intestino grueso, desde donde puede diseminarse a otros rganos, principalmente el hgado. Los seres humanos pueden albergar distintas especies de amebas no patgenas (Entamoeba coli, Entamoeba gingivalis,Entamoeba hartmanii,Iodamoeba btschlii,yEndolimax nana); la nica con capacidad invasora esEntamoeba histolytica. Recientemente se han clasificado en 3 especies que son morfolgicamente idnticas pero genticamente distintas:E. histolytica, Entamoeba disparyEntamoeba moshkovskii. Estas 2 ltimas son comensales no patgenos del intestino grueso.La forma ms comn de infeccin es la colonizacin asintomtica. Las cuadros clnicos sintomticos se dividen en 2 grandes grupos: amebiosis intestinal complicada o no, y amebiosis extraintestinal (principalmente en forma de absceso heptico y mucho ms raramente como afectacin pleuropulmonar, peritonitis o pericarditis).El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de amebicidas intraluminales, que alcanzan una elevada concentracin en el intestino y son eficaces contra los quistes y los trofozotos, y de amebicidas tisulares1,2,3, que son eficaces en los tejidos pero no logran eliminar hasta el 50% de los quistes intestinales (tabla 1). Para la enfermedad invasora los frmacos de eleccin son los nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol y ornidazol), para los que no se han descrito resistencias. Otros amebicidas tisulares de segunda eleccin son la dihidroemetina y la cloroquina (que se concentra en la va biliar y se usa como adyuvante de otros amebicidas). Los frmacos con actividad intraluminal son el tratamiento de eleccin para los portadores de quistes (riesgo anual de desarrollo de amebiosis en colonizados del 410%)4as como un complemento imprescindible en el tratamiento de la amebiosis invasora. El ms usado en nuestro pas es la paromomicina, seguida del iodoquinol y el furoato de diloxanida.Tabla 1. Tratamiento farmacolgico de la amebiosis producida porEntamoeba histolyticaIndicacinFrmacoDosis adultoDosis peditrica

Portador asintomtico

Paromomicina30mg/kg/da en 3 dosis510 das30mg/kg/da en 3 dosis510 das

Furoato de diloxanida500mg v.o./8h10 das20mg/kg/da v.o./8h10 das

Iodoquinol650mg/8h20 das

Enfermedad intestinal leve a moderada

Metronidazol o Tinidazol seguido de un amebicida luminal (preferentemente paromomicina)500750mg/8h x 710 das 2g/24h3 das3550mg/kg/da/8h710 das 50mg/kg/da3 das

Enfermedad intestinal grave o extraintestinal

Metronidazol o Tinidazol seguido de un amebicida luminal (preferentemente paromomicina)750mg/8h10 das 2g/24h5 das50mg/kg/da /8h10 das 50mg/kg/da5 das

Dihidroemetina11,5mg/kg da i.m. hasta un mximo de 5 das

i.m.: intramuscular; v.o.: va oral.El tratamiento quirrgico se reserva para los casos de abscesos de gran tamao con peligro de rotura a pericardio, abscesos complicados, pericarditis o casos de megacolon. La perforacin intestinal puede beneficiarse de tratamiento conservador con amebicidas y antimicrobianos. Una alternativa a la ciruga consiste en el drenaje percutneo guiado por TAC o ecografa, con o sin aspiracin, en aquellos casos de respuesta trpida (fiebre y dolor abdominal durante ms de 4 das), diagnstico dudoso (sospecha de infeccin o sobreinfeccin bacteriana), gran tamao (>10cm de dimetro o > de 300cm3) o en los empiemas5.BalantidiosisSe trata de una zoonosis cuyo reservorio principal es el cerdo. Producida por elBalantidium coliy sus trofozotos, son las nicas formas protozoarias ciliadas que infectan el colon humano. Causa diarrea sanguinolenta, que puede ser grave en pacientes inmunodeprimidos. Se trata tanto la forma sintomtica como la asintomtica (expulsin de quistes con las heces). El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas, y una opcin alternativa es el metronidazol (tabla 2). Hay alguna evidencia de que la nitazoxanida puede ser de utilidad6.Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de protozoosis intestinales y genitalesEntidadFrmacoDosis adultosDosis peditrica

Balantidiasis

EleccinTetraciclina500mg/6h10 d40mg/kg/d (mx 2 g) en 4 dosis (no en nios12 aos=adultos

AlternativaParamomicina30mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta teraputica)30mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta teraputica)

Giardiasis

EleccinMetronidazol250mg/8h5d15mg/kg/d en 3 dosis5 d

Tinidazol2gr dosis nica50mg/kg (mx. 2g) dosis nica

AlternativaNitazoxanida500mg/12h3d13 a: 100mg/12h3d

411 a: 200mg/12h3d

>12 aos=adultos

Furazolidona100mg/6h710d6mg/kg/d en 3 dosis 710d

Quinacrina100mg/8h5d2mg/kg/d en 3 dosis5d (mx. 300mg/d)

Isosporidiasis

EleccinTrimetoprima+sulfametoxazolTrimetoprima 160mg+sulfametoxazol 800mg/12h10dTrimetoprima 5mg/kg+sulfametoxazol 25mg/kg/d en 2 dosis10 d

AlternativaPirimetamina75mg/24h durante 3 semanas

Microsporidiasis intestinal

Encephalitozoon intestinalisAlbendazol400mg /8h21 das15mg/kg/da en 2 tomas21 das

Enterocytozoon bieneusiFumagilina20mg /8h durante 14 das

SarcocistiosisNo precisa

Trichomoniasis

EleccinMetronidazol2g dosis nica15mg/kg/da en 3 dosis7 das

Tinidazol2 grdosis nica50mg/kg (mx. 2g) dosis nica

Infecciones por coccidiosSon causa de diarrea, que puede cursar en forma de brotes, diarrea persistente o diarrea del viajero en sujetos que se han desplazado a pases en desarrollo. En ocasiones, el cuadro clnico es autolimitado. La respuesta al tratamiento es mejor en los sujetos inmunocompetentes que en los inmunodeprimidos, especialmente pacientes con infeccin por el VIH, en los que el control de la inmunidad es bsico para una respuesta favorable.Las infecciones porIsospora belliy porC. cayetanensisse tratan con cotrimoxazol (tabla 2). En inmunodeprimidos, se usan dosis ms altas (se administra cada 68h) y prolongadas (durante 3 semanas). En pacientes infectados por el VIH con isosporosis hay que realizar profilaxis secundaria (un comprimido diario de cotrimoxazol 160/800mg) cuya duracin no est establecida. Como alternativa para el tratamiento se puede administrar primimetamina (75mg/da), y se requieren dosis de 25mg diarios en profilaxis secundaria. En la ciclosporidiosis se ha utilizado como tratamiento, con menor eficacia, ciprofloxacino y nitazoxanida. La infeccin porSarcocystis hominisno requiere tratamiento.La criptosporidiosis, causada principalmente porCryptosporidium parvumyCryptosporidium hominis, se trata en personas inmunocompetentes con soporte hidroelectroltico y en los nios o en los adultos, cuando persisten los sntomas, se aade tratamiento farmacolgico con nitazoxanida (tabla 2). En pacientes con infeccin por el VIH ningn tratamiento antiparasitario ha demostrado ser eficaz; el tratamiento antirretroviral es la base7. Adems, puede asociarse nitazoxanida (5001.000mg/12h durante 28 semanas) u otros esquemas teraputicos de eficacia variable, como paromomicina (1gr/12h) +azitromicina (600mg/da) durante 4 semanas, seguido de paromomicina sola durante 8 semanas, pirimetamina (25mg/da) durante 20 semanas o trimetoprima (160mg) +sulfametoxazol (800mg/12h) durante 7 das8.GiardiosisLaG. lambliaes uno de los parsitos intestinales ms comunes y causa de enfermedad tanto autctona como importada. Produce desde colonizacin asintomtica hasta diarrea crnica; pasa por cuadros oligosintomticos caracterizados por la presencia de nuseas, borborigmos o flatulencia acompaadas o no de disminucin de consistencia de las heces. El tratamiento se basa en el uso de nitroimidazoles. En nuestro medio, adems de los sujetos sintomticos, tambin se trata a los colonizados. En los nios, el albendazol es tan efectivo como el metronidazol, aunque su uso en adultos es controvertido. En embarazadas se suele posponer el tratamiento hasta despus del parto, pero si la clnica es muy florida, se puede utilizar paromomicina (2535mg/kg/da en 3 dosis durante 7 das). La diarrea postratamiento suele deberse a intolerancia transitoria a la lactosa, por lo que se recomienda dieta sin lcteos durante un mes. En los casos de ineficacia del tratamiento, se puede administrar el mismo u otro frmaco efectivo en mayor dosis y duracin, o combinaciones de 2 de ellos: la de metronidazol+albendazol es la ms eficaz de todas. Las dosis recomendadas son 750mg/8h de metronidazol durante 57 das+400mg/da de albendazol durante 5 das en los adultos y 15mg/kg/da en 3 dosis de metronidazol durante 57 das+15mg/kg/da de albendazol durante 5 das en los nios9. Otra opcin es el empleo de nitazoxanida.Microsporidiosis intestinalElEnterocytozoon bieneusiy elEncephalitozoon intestinalisson las 2 especies de microsporidios que con ms frecuencia afectan al ser humano. Las manifestaciones clnicas dependen, fundamentalmente, de la situacin inmunolgica del paciente. En inmunocompetentes cursan habitualmente de forma asintomtica, aunque en algunos sujetos, como ancianos y viajeros a pases en vas de desarrollo, puede ocasionar diarrea autolimitada o, mucho ms raramente, diarrea crnica. En pacientes inmunodeprimidos, especialmente infectados por el VIH, produce diarrea acuosa sin productos patolgicos, con importante prdida de peso y a veces afectacin de la va biliar.El tratamiento se basa en la reposicin hidroelectroltica, la correccin de la inmunosupresin en la medida de lo posible (tratamiento antirretroviral en el caso de la infeccin por el VIH) y tratamiento antiparasitario3(tabla 2). El albendazol es eficaz frente aEncephalitozoonsp., mientras que la fumagilina lo es frente aE. bieneusi.TrichomoniasisLaTrichomonas vaginalises causa de vaginitis infecciosa y suele asociarse a la presencia de otras enfermedades de transmisin sexual. El tratamiento de eleccin se basa en el uso de nitroimidazoles (tabla 2) y se debe tratar siempre a la pareja sexual. En caso de ineficacia, se recomienda metronidazol en dosis altas (24 g divididos en 2 dosis), asociado a metronidazol vaginal (500mg/da) durante 714 das. Si esta pauta produce toxicidad, se puede utilizar tinidazol, que se tolera mejor, y del que se han descrito mltiples dosificaciones10. Aunque el metronidazol es de clase B, en embarazadas se recomienda su uso, dado que el riesgo para el feto de una tricomoniasis materna es mayor que el posible riesgo relacionado con la exposicin al metronidazol. En este caso, se sugiere no tratar mujeres asintomticas hasta la semana 37 de gestacin porque puede incrementar el riesgo de parto prematuro.Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoos extraintestinalesAmebiosis de vida libreSu distribucin es mundial y pueden vivir libremente en la naturaleza o como parsitos del hombre. Pueden afectar a la crnea, la piel y el sistema nervioso central (SNC) y ocasionalmente ponen en peligro la vida del individuo infectado. Las especies patgenas en humanos sonNaegleria fowleri, varias especies deAcanthamoeba, Balamuthia mandrillarisySappinia diploidea.El tratamiento no est estandarizado y se basa en series cortas o casos aislados.Para el tratamiento de la encefalitis porN. fowlerise usa anfotericina B en dosis altas, intravenosa (11,5mg/kg/da durante 10 das) e intratecal (11,5mg/da durante 10 das), combinada o no con miconazol (350mg/m2de superficie corporal/da), que tambin puede administrarse por va intratecal (10mg/da)11. Para la encefalitis granulomatosa porAcanthamoebaspp. se han empleado combinaciones de pentamidina, sulfadiacina, flucitosina asociada a fluconazol o itraconazol con aparente eficacia12. Recientemente se ha publicado una respuesta favorable con miltefosina13. En el caso de la queratitis es importante que los frmacos tengan accin no solamente frente a los trofozotos, sino tambin frente a los quistes, pues su persistencia es la causa ms frecuente de recurrencias. Se ha empleado con xito la clorhexidina y el polihexametileno de biguadina en forma tpica, solos o asociados a isotianato de propamidina o hexamidina3.MalariaLa malaria es la enfermedad parasitaria ms importante del mundo. Est producida por protozoos parsitos del gneroPlasmodium:P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariaey el ms recientemente descritoP. knowlesi.La resistencia a la cloroquina enP. falciparum(causante casi exclusivo de las formas ms graves de malaria) est muy extendida, y se distribuye en la mayor parte de las zonas donde la transmisin de malaria es alta14(frica subsahariana, sudeste asitico, India, Indonesia y cuenca del Amazonas). La resistencia a la mefloquina se ha descrito en la frontera de Tailandia con Myanmar y con Camboya as como en Vietnam. Recientemente tambin se han detectado cepas resistentes al artesunato en la frontera de Tailandia con Camboya15. La resistencia deP. vivaxa la cloroquina se ha descrito fundamentalmente en Papa Nueva Guinea e Indonesia14.Siempre que se trate una malaria y se desconozca la especie o se sospeche una parasitacin mixta, el tratamiento deber ser efectivo contraP. falciparumresistente a la cloroquina por su potencial gravedad. Se consideran como grupos de especial riesgo los viajeros de pases no endmicos, las embarazadas, los nios y las personas infectadas por el VIH.La malaria no grave puede tratarse por va oral con el paciente en rgimen ambulante o ingresado para observacin 2448h. Por el contrario, la malaria grave es una urgencia mdica que requiere hospitalizacin, medicacin parenteral y monitorizacin estrecha. En ausencia de otra causa que justifique los sntomas, se considera que un paciente presenta una malaria grave porP. falciparumsi tiene una o ms de las siguientes alteraciones clnicas o de laboratorio14: postracin, disminucin del nivel de consciencia, distrs respiratorio, crisis convulsivas,shock, edema pulmonar, ditesis hemorrgica, ictericia, hemoglobinuria, anemia grave, hipoglucemia, acidosis, insuficiencia renal, hiperlactatemia o hiperparasitemia (5% en un no inmune y 20% en un semiinmune).Las embarazadas, adems, tienen un riesgo mayor de complicaciones, especialmente de hipoglucemia, que puede empeorar por frmacos utilizados en el tratamiento de la malaria como la quinina y la quinidina. Dado que la bacteriemia de origen intestinal es frecuente en estos pacientes, se recomienda la extraccin de hemocultivos y el tratamiento emprico con una cefalosporina de tercera generacin.El tratamiento especfico de la malaria falcpara recomendado por la OMS para las reas endmicas se basa en el uso de combinaciones de derivados de la artemisinina con otros frmacos14(tabla 3): artemether-lumefantrina (Co-artemo Riameten Europa), artesunato-mefloquina, dihidroartemisina-piperaquina (Duo-Cotecxin) artesunato-sulfadoxina/pirimetamina o artesunato-amodiaquina. Estas combinaciones proporcionan una elevada eficacia incluso frente a cepas resistentes a otros frmacos, disminuyen la transmisibilidad al tener actividad gametocida y reducen el riesgo de desarrollo de resistencias. En Espaa slo est disponible la combinacin de artemether-lumefantrina como medicamento extranjero. Los medicamentos ms comnmente utilizados en nuestro medio para el tratamiento por va oral de la malaria son la combinacin de atovacuona-proguanil, mefloquina, cloroquina y quinina, adems de los antibiticos doxiciclina y clindamicina.Tabla 3. Tratamiento de la malariaEntidadDosis adultoDosis peditrica

Malaria no complicadaa

Plasmodium falciparumsensible a cloroquina,Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariaeyPlasmodium knowlesiCloroquina v.o. 25mg/kg de base, dosis total, dividido en una dosis diaria (10-10-5mg/kg) durante 3 das, o administrado a las 0, 6, 24 y 48h (10-5-5-5mg/kg)Cloroquina v.o. 25mg/kg de base, dividido como en los adultos, sin sobrepasar 600mg de base.

En los casos de malaria porP.vivaxyP. ovaleaadir, adems, tratamiento erradicador con primaquina v.o. 30mg/kg de base al da durante 14 dasbPrimaquina v.o. 0,6mg/kg de base al da durante 14 dasbpara el tratamiento erradicador

P. vivaxresistente a cloroquinaQuinina (base)cv.o. 25mg/kg da en 3 dosis de 3 a 7 das, ms:Quinina (base)cv.o. 25mg/kg da en tres dosis de 3 a 7 das ms

Doxiciclina v.o. 100mg/12h, 7 das o

Tetraciclina v.o. 250mg/6h, 7 das oDoxiciclina v.o. 4mg/kg/da/ en 2 dosis, 7 das. Nios mayores de 8 aos

Clindamicina v.o. 20mg/kg da divididos cada 12 o 6h, 7 das oClindamicina v.o. 20mg/kg da dividido en 2 o 4 dosis

Mefloquinaev.o. 25mg/kg base, administrada en 2 dosis de 1510mg/kg separadas por 624h. Con ambas pautas, aadir primaquina en las dosis descritas previamenteMefloquinaev.o. 25mg/kg base, administrada en 2 dosis de 1510mg/kg separadas por 624h

Atovacuona-proguanildv.o. 4 comprimidos (250mg atovacuona+100mg de proguanil) uvd durante 3 dasAtovacuona-proguanildv.o:

40kg: igual que en adultos

Artemether-lumefantrina v.o. 4 comprimidos (20mg arthemeter+120mg lumefantrina), a las 0 y 8h el primer da y luego cada 12h 2 das ms (24 comp. en total)Artemether-lumefantrina v.o:

514kg:1 comp 0-8-24-36-48-60h

1524kg:2 comp 0-8-24-36-48-60h

2535kg:3 comp 0-8-24-36-48-60h.

P. falciparumresistente a cloroquinaQuinina ms doxiciclina, tetraciclina o clindamicina igual que la anteriorQuinina ms doxiciclina, o clindamicina igual que la anterior

Mefloquinaeigual que la anteriorMefloquina igual que la anterior

Atovacuona-proguanildv.o. igual que el anteriorAtovacuona-proguanildv.o. igual que el anterior

Artemether-lumefantrina v.o. igual que el anteriorArtemether-lumefantrina v.o. igual que el anterior

Malaria graveQuininafi.v. 20mg sal/kg como dosis de carga administrada en 4h, seguida de 10mg sal/kg cada 8h tras la dosis de carga, de 3 a 7 das. Asociar a:Quininafi.v. 20mg sal/kg como dosis de carga administrada en 4h, seguida de 10mg sal/kg cada 8h tras la dosis de carga (mximo 1.800mg al da), de 3 a 7 das. Asociar a:

Clindamicina i.v. 2040mg/kg/da i.v. dividido en 3 dosis

Artesunatog2,4mg/kg i.v. o i.m. Dosis basal, a las 12h y a las 24h. Despus, una dosis diaria hasta que la va oral sea posible o el tratamiento haya finalizado (7 das)

Doxiciclina i.v. 100mg dvd. y pasar a oral en cuanto sea posible, 7 das, o tetraciclina v.o. 250mg cvd, 7 das o Clindamicina i.v. 10mg/kg como dosis de carga seguido de 5mg/kg cada 8h y pasar a va oral en cuanto sea posible, 7 dasComo alternativa: artemetherg3,2mg/kg i.m. como dosis de carga, seguido de 1,6mg/kg al da

Quinidina (gluconato) i.v.: 6,25mg base/kg (=10mg sal/kg) como dosis de carga en 12h, seguido de 0,0125mg base/kg/min (=0,02mg sal/kg/min) en infusin continua al menos durante 24h. Como pauta alternativa puede dosificarse 15mg base/kg (=24mg sal/kg) como dosis de carga infundido en 4h, seguido de 7,5mg base/kg (=12mg sal/kg) infundido en 4h cada 8h a partir de la dosis de carga. Una vez que la parasitacin es