otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello - lee 7ed

Sptima Edicin

OTORRINOLARINGOLOGA Ciruga de cabeza y cuello

LEE

OTORIUNOLARINGOLOGIA Ciruga de cabeza y cuello

Sptima edicin

Editado por

K. J. Lee, MD, FACS Associate Clinical Professor Section of Otolaryngology

Yale University School of Medicine

Managing Partner Southern New England Ear, Nose, Throat, and Facial Plastic Surgery Group

Chairman and CEO Primary and Specialist Medical Center of Connecticut

Chief of Otolaryngology Hospital of Saint Raphael

Attending Otolaryngologist Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut

Traduccin:

Dr. Gabriel Prez Rendn Dra. Martha E. Araiza Dr. Vctor M. Pastrana Dra. Gabriela Enrquez

Dr. Hugo Gonzlez

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP

MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID MILAN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISO

SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consul-tarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2002, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V., A subsidiary of The McGraw-Hill Companies.

Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. No. 736

ISBN 970-10-3706-5

Translated from the seventh english edition of: Essential Otolaryngology, Head & Neck Surgery, by K. J. Lee. Published by Appleton & Lange. A Simn & Schuster Company Copyright 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved

ISBN 0-8385-2270-X

234567890 09876532104 Impreso en Mxico Printed in Mxico

Esta obra se termin de Imprimir Diciembre 2004 en LITOGRFICA INGRAMEX Centeno Nm: 162-1 Delegacin Iztapalapa C.P.09810 Mxico D.F.

Contenido

Colaboradores / ix Prefacio / xv Agradecimientos / xvii

1. Anatoma del odo ........................................................................................................ 1 K. J. Lee

2. Audiologa ................................................................................................................... 25 James E. Peck, K. J. Lee

3. Audiometra de respuesta elctrica................................................................................ 71 Derald E. Bracktnan, Manuel Don, Weldon Selters

4. El sistema vestibular y sus trastornos ............................................................................ 97 Kenneth H. Brookler, Isobel N, Usawicz, K. J. Lee

5. Sordera congnita ......................................................................................................... 129 K. J. Lee

6. Implantacin coclear .................................................................................................... 149 John F. Kveton, Myles L. Pensak

7. Neurootologa e intervencin quirrgica de la base del crneo ...................................... 161 Myles L. Pensak, John F. Kveton

8. Parlisis del nervio facial .............................................................................................. 183 Vincent N. Carrasco, Carlton Jude Zdanski, Thomas C. Logan, K. J. Lee

9. Sndromes y epnimos ................................................................................................ 209 K. J. Lee, Mark E. Lee

10. Embriologa de las hendiduras y bolsas........................................................................ 257 K. J. Lee, Amelia F. Drake

11. Labio y paladar hendidos ............................................................................................. 273 Robin T. Cotton, Charles M. Myer, III

v

vi CONTENIDO

12. Inmunologa y alergia .................................................................................................. 291 John R. Houck, Rollie E. Rhodes

13. Trax ........................................................................................................................... 343 Frederick L. Sachs, K. J. Lee

14. Oftalmologa relacionada ............................................................................................. 365 K. J. Lee, Howard Patrick Boey

15. Neurologa relacionada................................................................................................ 371 K. J. Lee, Isaac Goodrich, James C. McVeety

16. Lquidos, electrlitos y nutricin ................................................................................. 387 Frank R. Miller

17. Hemostasia quirrgica ................................................................................................. 399 Martin E. Katz

18. Quimioterapia para cncer de cabeza y cuello ............................................................. 423 W. Bruce Lundberg

19. Endoscopia nasal y sus aplicaciones quirrgicas .......................................................... 443 Donald C. Lanza, David W. Kennedy, S. James Zeinreich

20. Tratamiento antibitico en otorrinolaringologa: intervencin quirrgica de cabeza y cuello ...................................................................................... 463 David N. F. Fairbanks

21. Espacios y aponeurosis del cuello ................................................................................ 475 Maria N. Byrne, K. J. Lee

22. Cavidad bucal, bucofaringe e hipofaringe .................................................................... 495 Kim Richard Jones

23. El esfago .................................................................................................................... 515 Kim Richard Jones

24. Trastornos de la deglucin........................................................................................... 533 Haskins K. Kashima

25. Glndulas salivales: enfermedades benignas y malignas .............................................. 541 Larry J. Shemen

26. Carcinomas de la cavidad bucal y la faringe ................................................................ 571 Shelly J. McQuone, David W. Eisele

27. Cnceres de la laringe, los senos paranasales y el hueso temporal ............................... 593 Aongus J. Curran, Jonathan C. Irish, Patrick J. Gullane

CONTENIDO vii

28. Glndulas tiroides y paratiroides ................................................................................ 617 Gregory W. Randolph

29. Tumores del cuerpo carotdeo, anomalas vasculares, melanoma y quistes y tumores de maxilares .............................................................. 695 Mark D. DeLacure, K. J. Lee

30. Infecciones del odo ................................................................................................... 727 Malcolm D. Graham, M. Miles Goldsmith, III

31. Enfermedades no infecciosas del odo........................................................................ 769 Malcolm D. Graham, K. ]. Lee, M. Miles Goldsmith, III

32. La nariz y los senos ................................................................................................... 807 David A. Randall

33. La laringe .................................................................................................................. 859 Eiji Yanagisawa, Mark A. D'Agostino

34. Sndrome de apnea del sueo obstructiva .................................................................. 937 Anthony J. Manigua, Jejfrey A. Davis, Jos Vctor Manigua

35. Otorrinolaringologa peditrica .................................................................................. 953 Wasyl Szeremeta, Glenn C. Isaacson

36. Ciruga plstica de la cara ......................................................................................... 997 J. Michael Willett, Ronald H. Hirokawa

37. Ciruga reconstructiva de cabeza y cuello.................................................................. 1043 Mark D. DeLacure

38. Anestesia para la ciruga de cabeza y cuello ............................................................... 1061 David Mancini, K. J. Lee

39. Estudios radiolgicos de cabeza y cuello ................................................................... 1093 Helmuth W. Gahbauer, Ken Yanagisawa, Eiji Yanagisawa

40. Farmacologa y teraputica........................................................................................ 1157 Mark A. D'Agostino, K. J. Lee

41. Temas selectos y algo ms ......................................................................................... 1189 Steven T. Kmucha, K. J. Lee, David A. Randall, Howard Patrick Boey

Indice /1269

Colaboradores

Howard Patrick Boey, MD Clinical Instructor Yale-New Haven Hospital Hospital of St. Raphael Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Derald E. Brackmann, MD, FACS Clinical Professor of

Otolaryngology/Head and Neck Surgery

Clinical Professor of Neurosurgery University of Southern California School

of Medicine President, House Ear Clinic; Board of

Directors, House Ear Clinic Los Angeles, California

Kenneth H. Brookler, MD, MS, FRCS(C), FACS

Lenox Hill Hospital New York, New York

Mara N. Byrne, MD, FACS Attending Hospital of St. Raphael Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut

Vincent N. Carrasco, MD Associate Professor Chief, Section of Otology, Neurology

and Skull Base Surgery University of North Carolina

Hospitals Chapel Hill, North Carolina

Robin T. Cotton, MD, FACS, FRCS(C) Professor Department of OtolaryngologyHead

and Neck Surgery University of Cincinnati College of

Medicine Director Pediatric Otolaryngology Children's Hospital Cincinnati, Ohio

Aongus J. Curran, MD, FRCS(I) Clinical Fellow University of Toronto Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canad

Mark A. D'Agostino, MD Assistant Professor of Surgery Uniformed Services of the Health

Sciences Bethesda, Maryland Staff Otolaryngologist Yale-New Haven Hospital and Hospital

ofSt. Raphael New Haven, Connecticut and Middlesex Hospital Middletown Connecticut

Jef frey A. Davis, MD Lancaster General Hospital and

St. Joseph Hospital Lancaster, Pennsylvania

ix

X COLABORADORES

Mark D. DeLacure, MD, FACS Chief, Department of Head and

Neck Surgery and Oncology and Section of Plastic and Reconstructive Surgery

Roswell Park Cancer Institute Buffalo, New York

Manuel Don, PhD Head, Department of Electrophysiology House Ear Institute Los Angeles, California

Amelia F. Drake, MD Associate Professor Divisin of OtolaryngologyHead and

Neck Surgery Department of Surgery School of Medicine University of North Carolina at Chapel

Hill Chapel Hill, North Carolina

David W. Eisele, MD, FACS Associate Professor Department of OtolaryngologyHead

and Neck Surgery Johns Hopkins University School of

Medicine Baltimore, Maryland

David N. F. Fairbanks, MD Clinical Professor, Otolaryngology George Washington School of Medicine Washington, DC

Helmuth W. Gahbauer, MD Assistant Clinical Professor Yale University Hospital of St. Raphael New Haven, Connecticut

M. Miles Goldsmith III, MD, FACS President Georgia Ear Institute Memorial Medical Center Savannah, Georgia

Isaac Goodrich, MD, FACS Associate Clinical Professor of

Neurosurgery Yale University School of Medicine Hospital of St. Raphael Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut

Malcolm D. Graham, MD, FACS Medical Director Georgia Ear Institute Memorial Medical Center Savannah, Georgia

Patrick J. Gullane, MD, FACS, FRCS(C) Professor of Otolaryngology and

Surgery University of Toronto Toronto Hospital Princess Margaret Hospital Toronto, Ontario, Canad

Ronald H. Hirokawa, MD, FACS Assistant Professor of Surgery Yale University School of Medicine Co-Director of Facial Plstic Surgery Southern New England Ear, Nose, and

Throat and Facial Plstic Surgery Group

Attending, Hospital of St. Raphael New Haven, Connecticut

John R. Houck, MS, MD, FACS Associate Professor and Gore

Professorship in Otorhinolaryngology Department of Otorhinolaryngology

Head and Neck Surgery The University of Oklahoma Health

Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma

Jonathan C. Irish, MB, MSc, FRCS(C) Assistant Professor Department of Otolaryngology University of Toronto Toronto, Ontario, Canad

Glenn C. Isaacson, MD, FAAP, FACS Professor and Chairman Department of Otolaryngology-

Bronchoesophagology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania

Kim Richard Jones, MD, PhD Associate Professor Divisin of Otolaryngology University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

Haskins K. Kashima, MD Professor of Otolaryngology, Head and

Neck Surgery, and Oncology The Johns Hopkins Medical

Institutions Baltimore, Maryland

Martin E. Katz, MD Assistant Clinical Professor of

Medicine Section of Medical Oncology Department of Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

David W. Kennedy, MD Professor and Chair University of Pennsylvania Medical

Center Philadelphia, Pennsylvania

Steven T. Kmucha, MS, MD, FACS Clinical Instructor Stanford University School of Medicine Daly City, California

John F. Kveton, MD Professor of Surgery/Otolaryngology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Donald C. Lanza, MD Associate Professor Department of Otolaryngology Hospital of the University of

Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

COLABORADORES xi

Mark E. Lee University Towers New Haven, Connecticut

Thomas C. Logan, MD Midwest Otolaryngology Owinsboro, Kentucky

W. Bruce Lundberg, MD Associate Clinical Professor of

Medicine Yale University School of Medicine Section Chief Medical Oncology and Hematology Department of Medicine Hospital of St. Raphael Attending, Medicine Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut

David Mancini, MD Attending Anesthesiologist Hospital of St. Raphael New Haven, Connecticut

Anthony J. Maniglia, MD, FACS, FICS

Professor and Chairman Department of OtolaryngologyHead

and Neck Surgery Case Western Reserve University

Hospital Cleveland, Ohio

Jos Vctor Maniglia, MD Dean, School of Medicine Professor and Chairman Department of Otolaryngology

Head and Neck Surgery State of Sao Paulo Rio Preto School of Medicine Sao Paulo, Brazil

Shelly J. McQuone, MD Assistant Professor Department of Otolaryngology

Head and Neck Surgery Hospital of the University of

Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

xii COLABORADORES

James C. McVeety, MD Assistant Clinical Professor of Neurology Yale University School of Medicine New Haven Connecticut

Frank R. Miller, MD, Major, USAF Head and Neck Surgery Fellow Department of Otolaryngology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Assistant Professor of Surgery Uniformed Services University of

Health Sciences Bethesda, Maryland

Charles M. Myer, III, MD Professor University of Cincinnati College of

Medicine Department of Otolaryngology Children's Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

James E. Peck, PhD, CCC-A Associate Professor, Department of

Surgery Divisin of Otolaryngology Associate Director, Communicative

Disorders University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi

Myles L. Pensak, MD, FACS Professor of Otolaryngology Department of Otolaryngology, Head

and Neck Surgery University Hospital, Inc. University of Cincinnati College of

Medicine Cincinnati, Ohio

David A. Randall, MD Attending Otolaryngologist Naval Hospital Camp Lejune, North Carolina

Gregory W. Randolph, MD Director, General Otolaryngology

Service

Director, Thyroid Surgical Clinic Department of Otolaryngology Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts

Rollie E. Rhodes, MD, FACS Clinical Professor The University of Oklahoma School of

Medicine Tulsa, Oklahoma

Frederick L. Sachs, MD Associate Chief, Department of

Medicine and Associate Chief of Staff Yale-New Haven Hospital President, New Haven County Medical

Association Clinical Professor, Department of

Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Weldon Selters, PhD Audiologist House Ear Clinic Los Angeles, California

Larry J. Shemen, MD, FRCS(C), FACS Clinical Instructor Cornell University Attending Surgeon Department of OtolaryngologyHead

and Neck Surgery Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital St. Vincent's Hospital and Medical Center Beth Israel Hospital New York Hospital (Queens) Catholic Medical Center, Jamaica Hospital Western Queens Community Hospital Queens, New York

Wasyl Szeremeta, MD, FAAP Assistant Professor Temple University Children's Medical

Center Philadelphia, Pennsylvania

Isobel N. Usawicz, BA Formerly Patient Coordinator and

Vestibular Physiologist Southern New England Ear, Nose

Throat and Plstic Surgery Group New Haven, Connecticut

J. Michael Willett, MD, FRCS Assistant Clinical Professor, Department

of Surgery Section of Otolaryngology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Eiji Yanagisawa, MD, FACS Clinical Professor of Otolaryngology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

COLABORADORES xi i

Ken Yanagisawa, MD, FACS Clinical Instructor Section of Otolaryngology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Carlton Jude Zdanski, MD Resident Physician University of North Carolina Hospitals Divisin of OtolaryngologyHead and

Neck Surgery Chapel Hill, North Carolina

S. James Zeinreich, MD Associate Professor of Radiology Department of Radiology The Johns Hopkins Medical Institutions Baltimore, Maryland

Prefacio

La primera edicin de Otorrinolaringologa, publicada en 1973, se bas principalmente en las notas que yo elabor para presentar el examen de Consejo. Desde entonces se han publica-do seis ediciones. Por la recepcin entusiasta entre los mdicos clnicos y la aceptacin univer-sal de este libro entre los residentes de Estados Unidos y el extranjero, es para m una tarea satisfactoria mantener vigente la informacin de este texto. El Dr. Anthony Maniglia hizo los arreglos necesarios para que los doctores Blanco, Cabezas, Cobo, Duque, Reyes y Santamara tradujeran la sexta edicin al espaol.

Como el mundo de la medicina se ha hecho mucho ms complejo, esta sptima edicin de Otorrinolaringologa contiene material nuevo, adems de la compilacin original de las notas de un mdico. Aunque el material original todava constituye la esencia del libro, un gran panel de autoridades en varias subespecialidades presenta informacin adicional que es la ms ac-tualizada en sus reas de experiencia.

La sptima edicin de esta obra no es una revisin completa de la otorrinolaringologa, ni un texto completo acerca del tema, sino que se mantiene fiel a su objetivo original: servir como gua para una preparacin ms amplia y como texto conciso de referencia que refleje los con-ceptos actuales de la otorrinolaringologa clnica. Los estudiantes de medicina del ltimo ao, los residentes y especialistas, los otorrinolaringlogos elegibles para el Consejo y los especia-listas de otros campos encontrarn que esta edicin es incluso ms til y un recurso indispen-sable.

K.J. Lee

xv

Agradecimientos

Antes que nada, deseo agradecer a la persona que ha estado a mi lado incluso antes que apareciera la primera edicin de este libro, mi amable y devota esposa, Linda. Y ya que nues-tros tres hijos, Ken, Lloyd y Mark, tienen edad suficiente para ayudar en el trabajo editorial de las ediciones siguientes, tambin deseo agradecerles a ellos.

Respecto al material de este libro, siempre agradecer a los hombres de vanguardia de la otorrinolaringologa, quienes me ensearon tanto: el difunto Dr. Harold F. Schuknecht, el di-funto Dr. Daniel Miller y el Dr. William W. Montgomery, por mencionar slo a tres.

Y para aquellos recin llegados a las fronteras de la ciencia mdica que contribuyeron a esta edicin, tambin les agradezco que compartieran conmigo su propia experiencia; al hacer-lo ayudaron a mantener actualizada esta obra.

Agradezco al Dr. Anthony Manigua por disponer lo necesario para que la sexta edicin se tradujera al espaol, y a los doctores Blanco, Cabezas, Cobo, Duque, Reyes y Santamara por llevar a cabo dicha labor.

K.J. Lee

xvii

1. El hueso temporal forma la porcin lateral y basal del crneo. Constituye dos tercios del piso de la fosa craneal media y un tercio del piso de la fosa posterior. El hueso temporal se divide en cuatro partes. a. Escamosa b. Mastoidea c. Petrosa d. Timpnica

2. Los siguientes msculos se insertan en la apfisis mastoides. a. Esternocleidomastoideo b. Esplenio de la cabeza c. Largo de la cabeza d. Digstrico e. Auriculares anterior, superior y posterior. (El msculo temporal se

inserta en la porcin escamosa del hueso temporal y no en la apfisis mastoides.)

3. El pabelln auricular (fig. 1-1) es de cartlago elstico, el conducto cartilaginoso de fibrocartlago. Este conducto constituye un tercio del conduc- to auditivo externo (mientras que dos tercios de la trompa de Eustaquio son cartilaginosos); los dos tercios restantes son seos.

4. La piel que cubre el conducto cartilaginoso contiene glndulas sebceas, glndulas productoras de cerumen y folculos pilosos. La piel sobre el conducto seo est apretada y no tiene tejido subcutneo sino periostio.

5. Los lmites del conducto auditivo externo son:

Anterior: fosa mandibular partida

Posterior: mastoides Superior: receso epitimpnico (interno)

cavidad craneal (lateral) Inferior: partida

La porcin anterior, el piso y una parte de la porcin posterior del con-ducto seo estn formadas por la parte timpnica del hueso temporal. La parte escamosa forma el resto de la pared posterior y el techo.

1

1 Anatoma del odo

6. Los lmites del epitmpano son:

Interno: conducto semicircular lateral y VII par craneal Superior: tegmen tympani Anterior: arco cigomtico Lateral: escama Inferior: fosa incudiforme Posterior: entrada al antro

7. Los lmites de la cavidad del tmpano son:

Techo: tegmen tympani Piso: pared yugular y prominencia de la estiloides Posterior: mastoides, estribo, prominencia piramidal Anterior: pared de la cartida, trompa de Eustaquio, tensor

del tmpano Interno: pared del laberinto Lateral: membrana timpnica, escama (laterosuperior)

8. El pabelln auricular se adhiere a la cabeza mediante: a. Piel b. Una extensin cartilaginosa al cartlago del conducto auditivo exter-

no c. Ligamentos

(1) Anterior (cigoma al hlix y trago) (2) Superior (conducto auditivo externo a la apfisis del hlix) (3) Posterior (mastoides a concha)

2 OTORRINOLARINGOLOGA

1. ANATOMA DEL ODO 3

d. Msculos (1) Auricular anterior (2) Auricular superior (3) Auricular posterior

9. La muesca de Rivinus est en la escama, la membrana de Shrapnell yace medial a sta. El anillo timpnico no es un anillo completo, con la dehis-cencia en la parte superior.

10. El cavum de Meckel es la concavidad en la porcin superior del hueso temporal en la que se localiza el ganglio de Gasser (V).

11. El canal de Dorello se localiza entre la punta petrosa y el hueso esfenoides. Es el surco para el VI par. El sndrome de Gradenigo, que es secundario a petrositis con afectacin de VI par, se caracteriza por: a. Dolor retroocular b. Diplopa c. Exudado por el conducto

12. El tringulo suprameatal de Macewen es posterosuperior al conducto auditivo externo. Se une con el meato mediante la apfisis de Henle, a veces llamada apfisis suprameatal. Este tringulo se une con el antro en su parte interna. El tegmen mastoideo es una placa delgada sobre el antro.

13. El tringulo de Trautmann est enmarcado por el laberinto seo, el seno sigmoideo y el seno petroso superior o la duramadre. El ngulo de Citelli es el ngulo senodural. Se localiza entre el seno sigmoideo y la hoja dural de la fosa media. Otros consideran que el lado superior del tringulo de Trautmann es al ngulo de Citelli. El ngulo slido est formado por los tres conductos semicirculares. El escudo es una placa sea delgada que constituye la pared lateral del epitmpano. Forma parte de la escama. La fosa mandibular est formada por los huesos cigomtico, escama del temporal y timpnico. El conducto de Huguier lleva la cuerda del tmpano en sentido anterior fuera del hueso temporal. Se sita lateral al techo del protmpano. El orificio de Huschke se localiza en la placa timpnica anterior a lo largo de una porcin no osificada de sta. Est cerca de las fisuras de Santorini. El poro acstico (agujero del conducto auditivo interno) es la "boca" del conducto auditivo interno. Este ltimo conducto est dividido horizon- talmente por la cresta falciforme.

14. El odo interno se divide en tres partes (fig. 1-2). a. Superior: laberinto vestibular (utrculo y conductos semicirculares) b. Inferior: caracol y sculo d. Conducto y saco endolinfticos

15. El espacio perilinftico tiene cuatro pequeas protuberancias. a. A lo largo del conducto endolinftico b. Hendidura antefenestra c. Fosita posfenestra d. Conducto peritico

16. Hay cuatro aberturas hacia el hueso temporal a. Conducto auditivo externo b. Acueducto vestibular c. Acueducto coclear d. Fosa subarqueada

Fig. 1-2. Laberinto membranoso. A, extremidad ampular; NA, extremidad no ampular.

17. El pontculo es un surco seo entre el nicho de la ventana oval y el seno del tmpano.

18. El subculo es un surco seo entre el nicho de la ventana redonda y el seno del tmpano.

19. El tabique de Korner separa la escama de las celdillas areas petrosas. 20. Slo un tercio de la poblacin tiene la porcin petrosa del temporal neu-

matizada. 21. La rampa comn es el sitio donde la rampa timpnica se une con la vesti-

bular. El helicotrema est en la punta del caracol, donde las dos rampas se unen (fig. 1-3).

22. La pirmide petrosa es el hueso ms fuerte del organismo. 23. El lmite superior del conducto auditivo interno tiene 8 mm de dimetro. 24. El acueducto coclear es un conducto seo que conecta el giro basal de la

rampa timpnica con el espacio subaracnoideo de la cavidad craneal posterior. El promedio de longitud en el adulto es de 6.2 mm.

ODO MEDIO

Plexo timpnico = V3, IX y X. V3 nervio auriculotemporal IX nervio de Jacobson X nervio auricular



Rampa timpnica Fig.

1-3. rgano de Corti.

ODO INTERNO

Conductos semicirculares superior y horizontal

Utrculo Nervio vestibular superior Nervio de Voit

Sculo

Nervio vestibular inferior Conducto semicircular posterior

IRRIGACIN

Arteria auricular posterior Odo externo Cartida externa Arteria temporal superficial


Rama timpnica anterior

Cartida externa Arteria maxilar interna Rama timpnica superior

Odo medio Arteria menngea media

Rama petrosa superficial

Cartida interna Arteria caroticotimpnica Se anastomosa con ramas de las arterias estilomatoidea, maxilar interna y farngea ascendente

Timpnica posterior Arteria posaricular Rama estilomastoidea

Rama timpnica inferior Odo medio

Arteria farngea ascendente

La apfisis larga del yunque recibe riego sanguneo mnimo y por tanto es la que se necrosa con ms frecuencia.

Cartida externa Arteria occipital Rama menngea Mastoidea Cartida interna Vasos subarqueados

Arteria maxilar interna Rama auricular profunda

Cartida externa Superficie lateral de la membrana timpnica

Rama timpnica anterior

Arteria posauricular Superficie interna de la membrana timpnica

Rama estilomastoidea

Arteria basilar (ocasionalmente)

Arteria cerebelosa anteroinferior Arteria auditiva interna

Arteria coclear comn Arteria vestibular anterior

Arteria coclear principal Arteria cocleovestibular

Ramo coclear Toda el caracol excepto un tercio del giro basal

Arteria vestibular posterior

Porcin superior del utrculo y el sculo, conductos semicirculares superior y horizontal

Un tercio del giro basal Porcin inferior del utrculo y el sculo, conducto semicircular posterior


Fig. 1-4. Inervacin sensitiva del pabelln auricular. C3 por el nervio auricular mayor; C23 por el nervio occipital menor; X, rama auricular; V3, nervio auriculotemporal; Vil, filetes sensitivos.

La inervacin sensitiva del pabelln auricular se ilustra en la figura 1-4. El conducto auditivo interno en la 1-5 y las dimensiones de la membrana timpnica en la 1-6.

MEMBRANA TIMPNICA

Consta de cuatro capas.

1. Epitelio escamoso 2. Capa fibrosa radiada 3. Capa fibrosa circular 4. Capa mucosa

Promedio del rea total de la membrana timpnica: 70 a 80 mm2 Promedio de la superficie vibratoria de la membrana timpnica: 55 mm2

Posterior Anterior

Fig. 1-5. Corte lateral del conducto auditivo interno. Cresta falciforme


Fig. 1-6. Medidas de la membrana timpnica.

DRENAJE VENOSO

Cavernoso Yugular externa Vertebral

Occipital Petroso superior Mastoidea Venas emisarias

Seno sigmoideo Seno lateral Seno petroso inferior

Yugular interna

HUESECILLOS

Martillo

1. Cabeza 2. Cuello 3. Manubrio 4. Apfisis anterior 5. Apfisis lateral o corta

Yunque

1. Cuerpo 2. Apfisis corta 3. Apfisis larga (apfisis lenticular)

Estribo

1. Rama posterior 2. Rama anterior 3;-Base o platina (promedio 1.41 x 2.99 mm)


LIGAMENTOS

Martillo

1. Superior (cabeza a techo del epitmpano) 2. Anterior (cuello cercano a la apfisis anterior al hueso esfenoides a travs

de la fisura petrotimpnica) 3. Tensor del tmpano (superficie interna del extremo superior del manu-

brio a la apfisis cocleariforme) 4. Ligamento lateral (cuello a muesca timpnica)

Yunque

1. Superior (cuerpo a tegmen tympani) 2. Posterior (apfisis corta al piso de la fosa del yunque)

Estribo

1. Tendn del estribo (punta de la apfisis piramidal a la superficie del cuello del estribo)

2. Ligamento anular (platina al margen del ventana oval) Martillo: con el yunque forma una diartrosis Yunque: con el estribo forma una diatrosis Estribo: con el laberinto forma una sindesmosis

PLIEGUES DE IMPORTANCIA EN EL ODO MEDIO

Hay cinco pliegues del martillo y cuatro del yunque.

1. Pliegue anterior del martillo: cuello de ste al margen anterosuperior del surco timpnico

2. Pliegue posterior del martillo: cuello al margen posterosuperior del surco timpnico

3. Pliegue lateral del martillo: cuello a cuello en forma de arco y a la membrana de Shrapnell

4. Bolsa anterior de von Troltsch: yace entre el pliegue anterior del martillo y la porcin de la membrana timpnica anterior al mango de aqul

5. Bolsa posterior de von Troltsch: yace entre el pliegue posterior del mar tillo y la porcin de la membrana timpnica posterior al mango del mar tillo

El espacio de Prussak (fig. 1-7) tiene los siguientes lmites:

1. Anterior: pliegue lateral del martillo 2. Posterior: pliegue lateral del martillo 3. Superior: pliegue lateral del martillo 4. Inferior: apfisis lateral del martillo

Fig. 1-7. Espacio de Prussak.

5. Interno: cuello del martillo 6. Lateral: membrana de Shrapnell

La ventana oval se asienta en el plano sagital. La ventana redonda se sita en el plano transverso y la protege un borde del

promontorio. Yace posteroinferior y lateral. El tensor del tmpano se inserta de la apfisis cocleariforme a la superficie

interna del extremo superior del manubrio. Se supone que tira hacia el medio la membrana timpnica y la tensa. Dirige el martillo hacia el medio y adelante. Incrementa la frecuencia de resonancia y atena las frecuencias bajas.

El msculo del estribo por lo comn se inserta en el cuello posterior de ste. En ocasiones se inserta en la rama posterior y rara vez en la apfisis lenticular. Se inserta posteriormente en la apfisis piramidal. Tira del estribo en direccin pos-terior y se cree que aumenta la frecuencia de resonancia de la cadena de huese-cillos y atena el sonido.

TROMPA DE EUSTAQUIO

1. Mide 17 a 18 mm al nacimiento y alcanza 35 mm en la edad adulta.



2. Al nacer la trompa es horizontal, en la edad adulta tiene una inclinacin de 45. Por tanto, el orificio farngeo est casi 15 mm ms abajo que el orificio timpnico.

3. Puede dividirse en una porcin anterointerna cartilaginosa (24 mm) y una posterolateral sea (11 mm). La parte ms estrecha est en la unin del hueso y el cartlago. (Recordatorio: el conducto auditivo externo es un tercio cartilaginoso y dos tercios seos.)

4. La parte cartilaginosa de la trompa est cubierta por epitelio seu- doestratificado, columnar, ciliado, pero hacia el orificio timpnico la cu bre epitelio cuboideo ciliado.

5. Se abre por la accin del tensor del paladar (que inerva la tercera divisin del V par) y ejerce su accin en conjunto con el elevador del velo del paladar (que inerva el vago). En los nios el nico msculo que acta es el tensor del paladar porque el elevador est separado del cartlago de la trompa de Eustaquio por una distancia considerable. Por ello, un nio con paladar hendido y funcin deficiente del tensor del paladar tiene problemas con la trompa de Eustaquio hasta que el elevador del paladar empiece a funcionar.

6. En un individuo normal una diferencia de presin de 200 a 300 mmH2O es necesaria para producir flujo areo.

7. Es ms fcil expulsar aire del odo medio que hacer que entre (lo que explica los problemas tubarios cuando se desciende en avin).

8. La presin menor 30 mmHg o ms baja durante 15 min produce trasuda do en el odo medio. La presin diferencial de 90 mmHg o mayor "cierra" la trompa de Eustaquio e impide la abertura de sta por el msculo ten sor del paladar. Se denomina diferencia de presin crtica.

9. La membrana timpnica se rompe si la presin diferencial excede 100 mmHg.

10. La maniobra de Valsalva produce 20 a 40 mmHg de presin. 11. El tejido linftico dentro de la trompa tambin se llama amgdala de

Gerlach. 12. El orificio timpnico de la trompa de Eustaquio se localiza en la pared

anterior de la cavidad timpnica cerca de 4 mm por arriba de la parte ms inferior del piso de la cavidad. El dimetro del orificio es de 3 a 5 mm. El tamao de la abertura farngea vara de 3 a 10 mm en su dimetro vertical y de 2 a 5 mm en el horizontal.

Las figuras 1-8 a 1-22 son secciones horizontales del hueso temporal del HF Schuknecht's Research Laboratory at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary.

EMBRIOLOGA DEL ODO

Pabelln auricular Durante la sexta semana de gestacin ocurre la condensacin del mesodermo del primero y segundo arcos, lo que da origen a seis montculos: los montculos de His. Los primeros tres montculos se derivan del primer arco y el segundo contri-buye con los ltimos tres (fig. 1-23).

Primer arco: primer montculo trago (1)

Fig. 1-8. A, conducto auditivo externo; B, membrana timpnica; C, anillo fibroso; D, surco timpnico; E, mango del martillo; F, cuerda del tmpano; G, receso facial; H, nervio facial; I, seno del tmpano; J, apfisis piramidal; K, msculo del estribo; L, ventana redonda; M, promontorio.

segundo montculo -------- > raz del hlix (2) tercer montculo --------> hlix (3)

Segundo arco: cuarto montculo --------> antehlix (4) quinto montculo ------ > antitrago (5) sexto montculo ------- > lbulo y parte inferior del hlix (6)

Sptima semana: en progreso la formacin de cartlago. Duodcima semana: formacin del pabelln por fusin de los montculos. Decimotercera semana: alcanza su forma adulta, aunque no su tamao adulto

hasta los nueve aos de edad. La concha est formada por tres reas separadas a partir del primer surco

(ectodermo) (vase fig. 1-23).

1. Parte media del primer surco: concha cavum 2. Parte superior del primer surco: concha cymba 3. Parte ms baja del primer surco: intertrago

Conducto auditivo externo Durante la octava semana de gestacin el ectodermo de la superficie en el extre-mo superior del primer surco farngeo (dorsal) se engruesa. La cubierta slida de


Fig. 1-9. A, cuerda del tmpano; B, receso facial; C, seno del tmpano; O, apfisis piramidal; E, nervio facial; F, msculo del estribo; G, trompa de Eustaquio; H, nicho de la ventana redonda; I, conducto semicircular posterior; J, microfisura sin significado conocido; K, orificio del conducto auditivo interno; L, conducto carotdeo.

Fig. 1-10. A, cabeza del martillo; B, cuerpo del yunque; C, ligamento anterior del martillo; O, pared lateral del tico; E, ligamento posterior del yunque.

13


Fig. 1-11. A, conducto auditivo externo; B, anillo fibroso; C, martillo; D, tendn de tensor del tm-

pano; E, apfisis cocleariforme; F; msculo tensor del tmpano.

Fig. 1-12. A, yunque; B, apfisis lenticular; C, tendn del estribo; D, apfisis piramidal; E, nervio

facial.


Fig. 1-13. A, platina del estribo; B, ligamento anular; C, hendidura antefenestra; D, vestbulo; E, sculo; F, utrculo; G, cresta utricular inferior; H, vlvula utriculoendolinftica; I, nervio sacular.

Fig. 1-14. A, platina del estribo; B, hendidura antefenestra; C, fosita posfenestra; D, vestbulo.


Fig. 1-17. Otitis media aguda. A, membrana timpnica; B, material purulento; C, mucosa del ofdomedio engrosada.

Fig. 1-18. Laberintitis aguda. A, leucocitos; 8, helicotrema; C, saco vestibular; O, rampa timpnica;E, rampa media.

Fig. 1-19. Sfilis congnita. A, cambios sifilticos en la cpsula tica; B, edema endolinftico; C, conducto auditivo interno.

epitelio contina en crecimiento hacia el odo medio. Al mismo tiempo la concha cavum se profundiza para formar el tercio externo del conducto auditivo. En la semana 21 esta cubierta se empieza a reabsorber y "ahuecar" para formar un conducto. La capa ms interna de ectodermo se convierte en la ms superficial de la membrana timpnica. La formacin del conducto se completa en la semana 28. Al nacimiento el conducto auditivo externo no est osificado ni tiene el tamao del adulto. La osificacin se completa alrededor de los tres aos y alcanza el tamao de adulto a los nueve.

Trompa de Eustaquio y odo medio Durante la tercera semana de gestacin, la primera y segunda bolsas farngeas yacen laterales a lo que se convertir en la lengua bucal y la farngea. Conforme el tercer arco se alarga, el espacio entre el segundo arco y la faringe (primera bolsa) se comprime y convierte en la trompa de Eustaquio. La "saliente" en la extremidad lateral se convierte en el espacio del odo medio. Por su proximidad con el primero, segundo y tercer arcos, los pares craneales V, VII y IX se localizan en el odo medio. El antro timpnico aparece en la semana 23. Resulta de inters saber que el odo medio est lleno de tejido conectivo mucoide hasta el nacimien-



Fig. 1-20. Enfermedad de Mnire. A, sculo agrandado contra la platina; B, utrculo; C, conducto coclear "distendido"; D, arteria cartida.

Fig. 1-21. Otosclerosis. A, estribo; S, hueso otosclertico; C, sculo; D, utrculo; E, conducto auditivo interno; F, nervio facial; G, conducto semicircular lateral.


Fig. 1-22. Otosclerosis. A, otosclerosis histolgica sin afectacin de la platina; B, ligamento anular.

Fig. 1-23. Embriologa del pabelln auricular.


to. La semana 28 marca la aparicin de la membrana timpnica, que se deriva de los tres tejidos.

Ectodermo ---------------- > capa escamosa Mesodermo --------------- > capa fibrosa Endodermo --------------- > capa mucosa

Entre las semanas 12 y 28 emergen cuatro sacos mucosos primarios, cada uno se transforma en una regin anatmica especfica del odo medio.

Saco anterior ------------------ > bolsa anterior de von Troltsch Saco medio ------------------- > epitmpano y rea petrosa Saco superior ------------------ > bolsa posterior de von Troltsch, parte de

la mastoides, espacio inferior del yunque Saco posterior ------------------ > nichos de las ventanas redonda y oval,

seno del tmpano

El subepitelio embrionario se reabsorbe al momento de nacer y la neumatizacin contina en el odo medio, el antro y la mastoides. La neumatizacin de la por-cin petrosa del hueso temporal, la ltima en iniciar, contina hasta la pubertad.

El odo medio se encuentra bien conformado al nacimiento y se agranda un poco durante el periodo posnatal. La apfisis mastoides aparece a la edad de un ao. El anillo timpnico y el conducto seo se calcifican a los tres aos de edad.

La trompa de Eustaquio mide alrededor de 17 mm al nacimiento y crece a 35 mm en la edad adulta.

Martillo y yunque Durante la sexta semana de desarrollo embrionario el martillo y el yunque apare-cen como una masa nica. Mediante su separacin en la octava, se forma la unin martilloyuncal. La cabeza y el cuello del martillo se derivan del cartlago de Mec-kel (primer arco del mesodermo), la apfisis anterior del Folius (mesnquima seo) y el manubrio del cartlago de Reichert (segundo arco del mesodermo). El cuerpo y la apfisis corta del yunque se originan del cartlago de Meckel (primer arco del mesodermo) y la apfisis larga del cartlago de Reichert (segundo arco del mesodermo). Los huesecillos alcanzan el tamao del adulto alrededor de la semana 16. En esa misma semana empieza la osificacin y aparece primero en la apfisis larga del yunque. Durante la semana 17 el centro de osificacin se hace visible en la superficie interna del cuello del martillo y se extiende hacia el manubrio y la cabeza. El martillo y el yunque tienen el tamao y la forma del adulto al momento del nacimiento. La osificacin del martillo nunca se completa y por tanto una parte del manubrio permanece cartilaginosa. (La apfisis lenticular tambin se conoce como "apfisis silviana" u "os orbicular".)

ESTRIBO

A las 4.5 semanas las clulas mesenquimatosas del segundo arco se condensan para formar el blastema. El VII par craneal lo divide en estribo, cartlagos interhialinos y laterohialinos. Durante la sptima semana emerge el anillo del estribo alrededor de su arteria. La lmina estapedial, que es de mesnquima


tico, al parecer se convierte en la platina y el ligamento anular. A las 8.5 semanas se desarrolla la articulacin yuncoestapedial. El cartlago interhialino se convierte en el msculo y el tendn del estribo; el lateral, en la pared posterior del odo medio. Junto con la cpsula tica, el cartlago laterohialino se transforma en la apfisis piramidal y el conducto facial. Se dice que la parte baja del conducto facial se deriva del cartlago del Reichert.

Durante la dcima semana cambia su forma anular por la de "estribo". La osificacin en la superficie obturadora de la base de ste empieza en la semana 19. La osificacin se completa alrededor de la semana 28 excepto en la superficie vestibular de la platina, que permanece cartilaginosa durante toda la vida.

Odo interno Durante la tercera semana el neuroectodermo y el ectodermo laterales al primer surco branquial se condensan para formar la placoda tica. Esta ltima se invagina hasta que se sumerge y rodea de mesodermo; hacia la cuarta semana se convierte en el otocisto o vescula tica. La quinta semana marca la aparicin de una parte ancha dorsal delgada y ventral de la vescula tica. Entre estas dos partes se forman el conducto y el saco endolinfticos. Durante la sexta semana los conductos semicirculares adquieren su configuracin y durante la octava, junto con el utrculo, se forman por completo. La formacin del giro basal del caracol ocurre durante la sptima semana y hacia la 12 se desarrollan por completo los 2.5 giros. El desarrollo del sculo ocurre despus que el del utrculo. La parte superior (conductos semicirculares y utrculo) se forma antes que la inferior (sculo y caracol). Se dice que la formacin del laberinto membranoso sin el r-gano final se completa en la semana 15 de gestacin.

Junto con la formacin del laberinto membranoso, el precursor de la cpsula tica emerge durante la octava semana como una condensacin de precartlago mesenquimatoso. Los 14 centros de osificacin se identifican en la semana 15 y dicho proceso se completa durante la semana 23 de gestacin. La ltima rea que se osifica es la hendidura antefenestra, que puede permanecer cartilaginosa du-rante toda la vida. Adems del saco endolinftico, que contina en crecimiento hasta la edad adulta, el laberinto seo y el membranoso alcanzan el tamao adulto en la semana 23 de crecimiento embrionario. El saco endolinftico es el primero en aparecer y el ltimo en detener su crecimiento.

La mcula comn aparece en la tercera semana. Su parte superior se diferen-cia en la mcula utricular y en la cresta del conducto semicircular superior y lateral, mientras que su parte inferior se convierte en la mcula del sculo y en la cresta del conducto semicircular posterior. Durante la octava semana se identifi-can dos hileras de clulas y la estra vascular. En la semana 11 se forman los rganos vestibulares finales, con clulas sensoriales y de sostn. El desarrollo de la estra vascular y la membrana tectoria se completa en la 20. Durante la 23 las dos hileras de clulas se dividen en interna y externa. Las internas se convierten en el limbo espiral; las externas, en clulas pilosas, clulas pilar, clulas de Hensen y clulas de Deiter. Hacia la semana 26 se forman el tnel de Corti y el conducto de Nuel.

La cresta neural lateral al rombencfalo se condensa para formar el ganglio acstico del facial, el cual se diferencia en ganglio geniculado del facial, ganglio vestibular superior (utrculo, conductos semicirculares superior y horizontal) y ganglio inferior (sculo, conducto semicircular posterior y caracol).


Al nacimiento se distinguen cuatro elementos del hueso temporal: hueso petroso, hueso escamoso, anillo timpnico y apfisis estiloides. El antro mastoi-deo est presente, pero la apfisis mastoides se termina de formar hasta el segun-do ao de vida; le sigue su neumatizacin. El anillo timpnico se extiende lateral-mente despus del nacimiento y forma el conducto seo.

INFORMACIN CLNICA

1. La microtia congnita ocurre en 1:20 000 nacimientos.. 2. El pabelln se desarrolla temprano; por tanto su malformacin conlleva

la del odo medio, la mastoides y el VII par. Por otro lado, un pabelln normal con atresia del conducto indica desarrollo anormal durante la semana 28; para entonces los huesecillos y el odo medio ya estn forma dos.

3. La fusin inapropiada del primero y segundo arcos branquiales resulta en conducto preauricular (epitelio alineado).

4. La malformacin del primer arco braquial y el surco ocasionan: a. Anormalidad del pabelln (primero y segundo arcos) b. Atresia sea del meato (primer surco) c. Yunque y martillo anormales (primero y segundo arcos) d. Mandbula anormal (primer arco) Cuando el maxilar tambin presenta malformacin la constelacin de signos se denomina sndrome de Treacher-Collins (disostosia man-dibulofacial). a. Ojos saltones (antimongoloides) b. Prpado inferior acortado c. Mandbula corta d. Atresia sea del meato e. Malformacin del yunque y el martillo f. Boca de pescado

5. Las anormalidades de la cpsula tica y el laberinto son raras porque estas estructuras son muy antiguas desde el punto de vista filogentico.

6. Se informa 20 a 30% de incidencia en la dehiscencia de la porcin timp nica del VII par.

7. La ausencia del tendn, el msculo y la eminencia piramidal del estribo se estima en 1%.

8. Veinte por ciento de los quistes preauriculares es bilateral. 9. En lactantes muy pequeos la fisura de Hyrtl proporciona una ruta para

la extensin directa de la infeccin del odo medio al espacio subaracnoideo. La fisura se cierra cuando el lactante crece. La fisura de Hyrtl se extiende del espacio subaracnoideo, cerca del ganglio glosofarngeo, al hipotmpano, justo abajo y adelante de la ventana redonda.1

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ACSTICA

1. El sonido es un cambio en la presin (desplazamiento de partculas) dentro de un medio elstico.

2. La intensidad de un sonido se refiere a su potencia; el equivalente psicoacstico de la intensidad es el volumen.

3. La unidad que se emplea para medir la intensidad del sonido se llama decibel (dB) y recibi su nombre de Alexander Graham Bell. Es la dcima parte de un Bel.

4. Frecuencia se refiere al nmero de ciclos (oscilaciones completas) de un cuerpo vibrtil por unidad de tiempo; el equivalente psicoacstico de la frecuencia es el tono.

5. La unidad que se utiliza en acstica para medir la frecuencia es el hertzio (Hz, llamado antes ciclos por segundo o cps). El odo humano puede escuchar alrededor de 20 a 20 000 Hz.

6. Un tono puro es un sonido de una sola frecuencia; los tonos puros rara vez se encuentran en la naturaleza.

7. Un sonido complejo tiene ms de una frecuencia. 8. Ruido es un sonido complejo aperidico. En audiologa se usan ruido

blanco (que contiene todas las frecuencias del espectro audible a ampli- tudes promedio iguales), ruido de banda estrecha (ruido blanco con frecuencias por arriba y por abajo de un centro de frecuencia filtrado) y ruido del habla (ruido blanco con frecuencias por arriba de 3 000 y por abajo de 300 Hz reducido por un filtro).

9. La frecuencia de resonancia es la frecuencia a la que una masa vibra con la menor cantidad de fuerza externa. Est determinada por la elasticidad, la masa y las caractersticas friccinales del objeto. La resonancia natural del conducto auditivo externo es 3 000 Hz; la del odo medio, 800 Hz; la de la membrana timpnica, entre 800 y 1 600 Hz, y la de la cadena osicular entre 500 y 2 000 Hz.

Decibel La escala de decibel tiene las siguientes caractersticas:

1. Es logartmica e incorpora un ndice. 2. No es lineal (es decir, un incremento de 1 a 3 dB no es igual a un incre

mento de 5 a 7 dB).

25

2 Audiologa


3. Es una medida relativa (es decir, 0 dB no indica ausencia de sonido). 4. Se expresa con diferentes niveles de referencia.

El decibel es el logaritmo de un ndice de dos nmeros o sonidos: se descri-ben un referente y el sonido. El decibel puede tener varios niveles de referencia, como intensidad, presin sonora, audicin y niveles de sensacin.

Nivel de intensidad Cuando la referencia es el nivel de intensidad (NI):

1. El trmino NI indica que la referencia es la intensidad. 2. La unidad de medicin es vatios por metro cuadrado. 3. La frmula para determinar el nmero de decibeles es

dB NI = 10 x log(7A)

donde

Is = intensidad de salida Ir = intensidad de referencia, por lo comn 10-12 vatios/m2 o 10-16 vatios/ cm2.

4. Cero decibeles indica que la intensidad de potencia es igual a la intensi dad de referencia:

10 x log(Is / Ir) = 10 x log 1 = 10 x 0 = 0 dB NI.

Nivel de presin sonora El referente del nivel de presin sonora (NPS) se utiliza ms a menudo que NI porque es una medida bsica para todas las mediciones acsticas.

1. El trmino NPS indica que la referencia es la presin sonora. 2. La unidad de medicin es micropascales, dinas por centmetro cuadrado

o microbarios. 3. La intensidad es proporcional a la presin cuadrada, por tanto Ir puede

expresarse como P2r e Is puede expresarse como P2s. 4. La frmula para establecer el nmero de decibeles es

dB NPS = 10 log(P2s/P2r)

donde

Ps = presin de salida Pr = presin de referencia, por lo general 20 Pa.

5. dB NPS = 10 log (P2s / P2r) = 2 x 10 log (Ps/Pr) = 20 log (Ps/Pt).

Nivel auditivo Cuando la referencia es el nivel auditivo (NA):

2. AUDIOLOGIA 27

Cuadro 2-1. Nmero de dB NPS necesarios para igualar 0 dB NA a diferentes frecuencias para audfonos TDH-49 y TDH-50

Frecuencia (Hz) dB NPS

125 47.5 250 26.5

500 3.5 1 000 7.5 1 500 7.5 2 000 11.0 3 000 9.5 4 000 10.5 6 000 13.5 8 000 13.0

Con autorizacin de American National Standard Specifications for Audiometers. ANS S3.6-1996. New York: American National Standars Institute, 1996.

1. 0 dB NA a cualquier frecuencia es la menor intensidad necesaria para que un odo normal perciba el sonido 50% del tiempo.

2. Esta escala (dB NA) se cre porque el odo no tiene igual sensibilidad para todas las frecuencias. Por ejemplo, el odo humano no puede percibir 0 dB NPS a 250 Hz; ms bien, un sonido de 250 Hz debe elevarse a 26.5 dB NPS antes de ser percibido. A este nivel se asigna el valor 0 dB NA. La referencia es un odo normal (cuadro 2-1).

3. Esta escala considera diferencias a distintas frecuencias: la audicin normal es 0 dB NA en los lmites de frecuencia en lugar de 47.5 dB NPS a 125 Hz, 26.5 dB NPS a 250 Hz, 13.5 dB NPS a 500 Hz, 7.5 dB NPS a 1 000 Hz, etctera.

4. NA es la referencia que se usa en los audimetros.

Nivel de sensacin Cuando la referencia es el nivel de sensacin (NS):

1. El referente es un umbral del individuo. 2. 0 dB NS es el nivel de intensidad al que el individuo puede apenas per-

cibir un sonido en 50% de las presentaciones. 3. Por ejemplo, si una persona tiene un umbral de 20 dB NA a 1 000 Hz, 50

dB NS para ese individuo seran igual a 70 dB NA.

Es importante establecer el nivel de referencia cuando se habla de decibeles. En el cuadro 2-2 se presenta una lista de los niveles de presin sonora caracters-ticos de diversas situaciones.

MECANISMO AUDITIVO

Odo externo

1. El odo externo est formado por la oreja o pabelln auricular (la parte ms prominente y menos til), el conducto auditivo externo (tiene


Cuadro 2-2. Niveles en decibeles (dB NPS) de algunos ruidos ambientales

Ruido Decibeles (dB NPS)

Lanzamiento de proyectil 180 Los ruidos de ms de 140 dB NPS pueden Jet 140 producir dolor Disparo de arma de fuego 140 Remachado de tanques de acero 130 Bocina de automvil 120 Limpieza con chorro de arena 112 Carpintera 100 La exposicin prolongada a ruidos de ms Prensa 100 de 90 dB NPS puede finalmente daar Taller de calderas 100 la audicin Prensa hidrulica 100 Armadora de autos 100 Tren metropolitano 90 Fbrica promedio 80-90 Impresora de computadora 85 Restaurante ruidoso 80 Mquina sumadora 80 Trfico pesado 75 Habla durante la conversacin 66 Hogar promedio 50 Oficina tranquila 40 Cuchicheo suave 30

aproximadamente 2.5 cm de longitud y 6 mm de dimetro, con un volu-men de 2 cm3) y la superficie externa de la membrana timpnica.

2. El pabelln auricular tiene forma de embudo y capta las ondas sonoras. El conducto auditivo externo las dirige, con lo que el tmpano vibra.

3. El pabelln auricular tambin ayuda a localizar el sonido y es ms efi- ciente para transmitir sonidos de alta frecuencia que de baja frecuencia.

4. El conducto auditivo externo es una cmara de resonancia para la regin de frecuencia de 2 000 a 5 500 Hz. Su frecuencia de resonancia es cercana a 2 700 Hz y vara segn los conductos auditivos.

Odo medio

1. El odo medio es un espacio neumtico de alrededor de 15 mm de alto, 2 a 4 mm de ancho, 6 mm de profundidad y un volumen de 1 a 2 cm3.

2. Las ondas sonoras de la membrana timpnica se desplazan a lo largo de la cadena de huesecillos, que consiste en tres huesos (martillo, yunque y estribo), a la ventana oval. El desplazamiento de la cadena osicular vara en funcin de la frecuencia y la intensidad del sonido.

3. El martillo y el yunque pesan casi lo mismo, pero el estribo tiene alrededor de la cuarta parte de la masa de los otros huesecillos. Esta diferencia facilita la transmisin de altas frecuencias.

4. La membrana timpnica y la cadena osicular transmiten de manera ms eficaz el sonido entre 500 y 3 000 Hz. As, el odo tiene mayor sensibilidad para esas frecuencias, que son las ms importantes para entender el habla.

5. El odo medio transforma la energa acstica del medio neumtico al medio lquido. Es un sistema de empate de impedancia que asegura que no se pierda energa. Este sistema de empate de impedancia est consti- tuido por:

2. AUDIOLOGIA 29

a. El efecto de rea de la membrana timpnica. Aunque el rea de la membrana timpnica del adulto mide entre 85 y 90 mm2, slo alrededor de 55 mm2 vibran en forma eficaz (los dos tercios inferiores del tmpano); la platina del estribo tiene 3.2 mm2. Por tanto el ndice de la porcin vibrtil de la membrana timpnica respecto a la platina del estribo produce un incremento de 17:1 en la energa sonora.

b. Efecto de palanca de la cadena de huesecillos. Conforme el tmpano vibra, la cadena osicular se pone en movimiento aproximadamente en un eje de rotacin de la apfisis anterior del martillo a travs de la ap fisis corta del yunque. Como el mango de martillo es alrededor de 1.3 veces ms largo que la apfisis larga del yunque, la fuerza (presin) que se recibe en la platina del estribo, a travs del uso de la palanca, es mayor que en el martillo cerca de 1.3:1. En consecuencia, la tasa de transformacin del odo medio es de alrededor de 22:1 (el resultado del efecto de rea de la membrana timpnica y la accin de palanca de los huesecillos: 17 x 1.3 = 22). Esto se traduce en alrededor de 25 dB.

c. Resonancia y eficiencia naturales de las porciones externa y media del odo (500 a 3 000 Hz).

d. Diferencia de fase entre las ventanas redonda y oval. Cuando la energa sonora golpea la ventana oval, se crea una onda dentro del caracol que transcurre desde la ventana oval a lo largo de la rampa vestibular y de la rampa timpnica hasta la ventana redonda. La diferencia de fase entre las dos ventanas resulta en un pequeo cambio (de cerca de 4 dB) en el odo normal.

Odo interno Una vez que la seal sonora golpea la ventana oval, el caracol transforma la seal de energa mecnica en energa hidrulica, que luego las clulas ciliadas convier-ten en energa elctrica. Los lquidos del interior del caracol no pueden compri-mirse. Por tanto la presin en cualquier punto a lo largo del caracol se transfiere de inmediato a otros puntos. Conforme la platina del estribo se mueve dentro y fuera de la ventana oval, se crea una onda viajera en el caracol. El desplazamiento de la onda a travs del caracol produce movimiento de la membrana basilar, que genera movimiento de "cizallamiento" de los cilios de las clulas ciliadas internas y externas. Este movimiento despolariza las clulas ciliadas internas, lo que a su vez activa impulsos nerviosos elctricos aferentes.

La forma en que un estmulo acstico produce las percepciones de tono y volumen es un proceso complejo desde el odo externo hasta los centros auditivos ms altos. El principal factor es el caracol, que acta como transductor y analista de la frecuencia y la intensidad del impulso. El caracol tiene una organizacin espacial segn la frecuencia, es decir, tiene una disposicin tonotpica. Para cada frecuencia hay un lugar muy especfico en la membrana basal donde las clulas ciliadas tienen mxima sensibilidad para esa frecuencia; el extremo basal corres-ponde a las frecuencias altas y el apical a las bajas. Las neuronas selectivas de frecuencia transmiten el cdigo neural de las clulas ciliadas a travs del sistema auditivo. Esta imagen de funcionamiento coclear se conoce como teora de lugar, que en general es vlida pero insuficiente para explicar las extraordinarias pro-piedades de resolucin de frecuencia del sistema auditivo.


La alteracin de los lquidos cocleares produce una onda de energa que se desplaza de la base al vrtice a lo largo de la membrana basal, hasta que la onda llega al mximo. El punto de desplazamiento mximo est determinado por la interaccin de la frecuencia del sonido y la rigidez y la masa de la membrana basal. Esta es la bien conocida teora de desplazamiento de la onda propuesta por Bekesy, que, aunque precisa, no puede explicar tan ntido anlisis de frecuencia.

Las clulas ciliadas externas (CCE) son mviles y reaccionan en forma mec-nica a la seal de entrada al acortarse y alargarse segn sus "mejores" caracters-ticas. Bajo fuerte influencia eferente, las CCE son parte del mecanismo de retro-alimentacin activo y ajustan las propiedades fsicas de la membrana basal de modo que una frecuencia especfica estimula al mximo un pequeo grupo de clulas ciliadas internas (CCI). Las CCI son las que desencadenan la preponde-rancia de respuesta neural aferente; 95% de todas las fibras aferentes inrvales CCI. En el caso de frecuencias mltiples (sonidos complejos) hay varios puntos de desplazamiento mximo de la onda y el aparato coclear se afina constante-mente a s mismo para lograr mejor recepcin y codificacin de cada componente de la frecuencia. La excelente percepcin de frecuencia de un mecanismo auditi-vo radica sobre todo en el lugar inicial de codificacin en el caracol.

El caracol no es lineal y acta como un circuito de compresin al reducir un gran impulso de entrada en una mucho menor gama de salida. La compresin tie-ne lugar sobre todo alrededor de la frecuencia caracterstica de las CCE. Esta falta de linealidad permite que el sistema auditivo perciba una muy amplia gama de intensidades, que se representa por la escala no lineal, logartmica de decibeles.1

En el cuadro 2-3 se listan las enzimas que se encuentran en el rgano de Corti y la estra vascular. En el cuadro 2-4 se muestra una lista de las concentraciones de los lquidos labernticos normales.

Va central Una vez que los impulsos nerviosos se inician, las seales continan a lo largo de las vas auditivas de las clulas del ganglio espiral dentro del caracol al modiolo, donde las fibras forman la rama coclear del par craneal VIII. Las fibras pasan al ncleo coclear en la unin bulboprotuberancial del tallo enceflico y sta es la primera conexin central verdadera. Fibras y ncleos estn organizados en forma tonotpica. Todas las fibras establecen sinapsis en el ncleo coclear ipsolateral. La mayor parte de las fibras transcurre a travs de la estra acstica y del cuerpo trapezoidal del complejo olivar superior contralateral en la porcin baja de la protuberancia del tallo enceflico. Este es el primer punto de decusacin donde las seales de ambos odos interactan por primera vez para permitir el funcio-namiento binaural. Las fibras ascienden al ncleo del lemnisco lateral en la pro- Cuadro 2-3. Enzimas en el rgano de Corti y la estra vascular

Deshidrogenasa de succinato Oxidasas de citocromo Diaforasas (DPN, TPN) Deshidrogenasa lctica Deshidrogenasa mlica Deshidrogenasa de glicerofosfato alfa Deshidrogenasa de glutamato

2. AUDIOLOGIA 31

Cuadro 2-4. Valores normales de los lquidos labernticos

Perilinfa Endolinfa

Rampa Rampa Saco Suero LCR timpnica vestibular Caracol Vestibular endolinftico

Na (meq/L) 141 141 157 147 6 14.9 153 K (meq/L) 5 3 3.8 10.5 171 155 8 Cl (meq/L) 101 126 120 120 Protena (mg/dl) 7 000 10-25 215 160 125 5 200 Glucosa (mg/dl) 100 70 85 92 9.5 39.4 pH 7.35 7.35 7.2 7.2 7.5 7.5

tuberancia y al colculo inferior en el mesencfalo. El cuerpo geniculado medial talmico es el ltimo ncleo antes de la corteza. A partir de all las fibras nervio-sas radian hacia la corteza auditiva. La organizacin tonotpica se conserva.

La va central es un sistema complejo con varios entrecruzamientos y n-cleos. No todas las vas neuronales hacen sinapsis con cada ncleo auditivo en forma secuencial a manera de "domin", sino que pueden encontrarse de dos a cinco sinapsis. Las fibras proliferan de alrededor de 25 000 en el par craneal VIII a millones en el tlamo. A lo largo de los diversos ncleos hay fibras aferentes y eferentes, y todas ejercen mutua influencia. Sera una tarea enorme examinar todas las posibles vas, ncleos y procesos que participan en esta transmisin neural. Una nemotecnia para estas estructuras auditivas es ECOLI: (del ingls octavo par craneal, ncleo coclear, complejo olivar, lemnisco Zateral y colculo inferior).

PRUEBAS CON DIAPASONES

Las pruebas con diapasones sirven para la deteccin auditiva bsica. Todo pacien-te otolgico se somete a una prueba con diapasones antes de la audiometra. Si las respuestas del diapasn no concuerdan con el audiograma, la diferencia se resuel-ve al repetir la prueba y los estudios audiomtricos. El diapasn ms til en clnica es el de 512 Hz. Una respuesta de Rinne negativa al diapasn de 512 Hz indica una hipoacusia conductiva de 25 a 30 dB o ms. El diapasn de 256 Hz puede sentirse ms que escucharse. Adems los ruidos ambientales tambin estn en las bajas frecuencias, alrededor de 250 Hz. Una respuesta de Rinne negativa con el diapasn de 256 Hz indica una diferencia de conducciones area y sea de 15 dB o ms. Una respuesta de Rinne negativa con el diapasn de 1 024 Hz seala una diferencia de conducciones area y sea de 35 dB o ms. Es esencial golpear con suavidad el diapasn para evitar sobretonos. La potencia mxima del diapasn se acerca a 60 dB. Vase en el cuadro 2-5 un resumen de esas pruebas.

Prueba de Weber

1. La de Weber es una prueba de lateralizacin. 2. Se pone en movimiento el diapasn y su tallo se coloca en la lnea media

del crneo del paciente. Este debe indicar si el tono es ms intenso en: odo izquierdo, odo derecho, ambos, o en la lnea media.


3. Los pacientes con audicin normal o hipoacusia de igual magnitud en ambos odos (conductiva, neurosensorial o mixta) experimentan sensacin en la lnea media.

4. Los que tienen hipoacusia neurosensorial unilateral escuchan el tono en su mejor odo.

5. Los pacientes con prdida conductiva unilateral lo escuchan en el peor.

Prueba de Rinne

1. Compara las conducciones area y sea del paciente. 2. El diapasn se golpea y su tallo se coloca primero en la apfisis mastoi-

des (lo ms cerca posible del borde posterosuperior del conducto sin to- carlo), luego unos 5 cm frente a la abertura del conducto auditivo externo. El individuo indica si el tono se oye ms con el diapasn detrs del odo o frente a ste.

3. Los pacientes con audicin normal o hipoacusia neurosensorial perciben el tono ms intenso frente al odo (Rinne positivo).

4. Los individuos con hipoacusia conductiva perciben el sonido ms intenso detrs del odo (Rinne negativo).

Prueba de Bing

1. En la prueba de Bing se examina el efecto de la oclusin. 2. Se pone en movimiento el diapasn y su tallo se coloca en la apfisis

mastoides detrs de la oreja mientras el examinador abre y cierra alternativamente el conducto auditivo del paciente con un dedo.

3. Los pacientes con audicin normal o hipoacusia neurosensorial refieren un tono pulstil (se intensifica y luego se suaviza) (Bing positivo).

4. Quienes tienen hipoacusia conductiva no notifican cambio en el tono (Bing negativo).

Prueba de Schwabach

1. La prueba de Schwabach compara la conduccin sea del enfermo con la de un normooyente (por lo comn el examinador).

2. El diapasn se pone en movimiento y el tallo se coloca de manera alter- nativa en la apfisis mastoides del paciente y en la del examinador. Cuando el enfermo ya no oye el sonido, el examinador escucha el diapasn para ver si an puede percibirlo.

3. Los pacientes con audicin normal dejan de percibir el sonido ms o menos al mismo tiempo que el examinador (Schwabach normal).

4. Los pacientes con hipoacusia neurosensorial dejan de escuchar el sonido antes que el examinador (Schwabach disminuido).

5. Los individuos con hipoacusia conductiva escuchan el sonido ms tiempo que el examinador (Schwabach prolongado).

2. AUDIOLOGIA 33

Cuadro 2-5. Resumen de pruebas con diapasones

Prueba Objetivo Colocacin del diapasn

Audicin normal Hipoacusia conductiva

Hipoacusia neurosensorial

Weber Diferenciar hipo-acusia conductiva y neu-rosensorial en hipoacusia unilateral

En la lnea media Sensacin en la l-nea media; el tono se escucha igual en ambos odos

El tono es ms in-tenso en el peor odo

El tono es ms intenso en el mejor odo

Rinne Comparar con-ducciones area y sea

Alternativamente entre la mas-toides y la en-trada del con-ducto auditivo

Rinne positivo: tono ms intenso en el odo

Rinne negativo: el tono es ms in-tenso en la mas-toides

Rinne positivo: el tono es ms intenso en el odo

Gell Determinar si la membrana timpnica y la cadena de huesecillos estn mviles e intactas

Mastoides Disminucin en la intensidad cuando se incrementa la presin

No disminuye la in-tensidad cuando la presin aumenta si la membrana timpnica, la ca-dena de huesecillos o ambas no estn mviles ni intactas

Disminucin de la intensidad cuando au-menta la pre-sin

Bing Averiguar si hay efecto de oclusin

Mastoides Bing positivo: el tono es ms in-tenso cuando se ocluye el con-ducto auditivo

Bing negativo: el tono no es intenso cuando se ocluye el conduc- to auditivo

Bing positivo: el tono es ms intenso cuan-do se ocluye el conducto auditivo

Schwabach Comparar la conduccin sea del pa-ciente con la de una persona con audicin normal

Mastoides Schwabach normal: el paciente escu-cha el tono ms o menos el mismo tiempo que el examinador

Schwabach prolon-gado: el paciente escucha el tono por ms tiempo que el examinador o Schwabach normal

Schwabach dis-minuido: el pa-ciente deja de or el tono an-tes que el examinador

Prueba de Gell

1. Se golpea el diapasn y se coloca en la mastoides del paciente. 2. Se valora la intensidad del sonido que el enfermo escucha mientras se

aplican diversas grados de presin en la membrana timpnica. 3. Los individuos con membrana timpnica y cadena osicular mvil e intac-

ta refieren disminucin en la intensidad del sonido de conduccin sea cuando la presin contra la membrana timpnica se incrementa.

4. Los pacientes con prdida de la continuidad o fijacin de la cadena de huesecillos no notifican disminucin en la intensidad del sonido condu- cido por va sea cuando la presin contra la membrana timpnica se incrementa.

Prueba de Lewis

1. El diapasn se pone en movimiento y se coloca contra la mastoides del enfermo.


2. Cuando ya no se percibe el tono, el diapasn se coloca contra el trago mientras el examinador ocluye con suavidad el meato.

3. Se pregunta al enfermo si escucha el sonido. 4. La interpretacin de esta prueba no es sencilla ni slida.

EQUIPO AUDIOMETRICO

La mayor parte de las pruebas requiere un audimetro, un analizador de imitancia y, de preferencia, una cabina anacstica o una sala con arreglo acstico. El audimetro permite al audilogo o al tcnico entrenado examinar la audicin para tonos puros y para el habla. El analizador de imitancia valora el funciona-miento del odo medio.

Los principales controles de un audimetro diagnstico incluyen:

1. Selector de estmulo de entrada (tonos puros; trinos; tonos pulsantes o alternantes; ruidos de banda ancha, blanco o de habla; micrfono)

2. Selector de salida (audfono derecho, izquierdo, o ambos; oscilador seo; altavoz derecho o izquierdo; audfono insertable)

3. Perilla de frecuencia (125 a 8 000 Hz) 4. Perilla de atenuacin (-10 a +110 dB NA) con indicador de lmite de

intensidad mxima 5. Selector del modo de estmulo (tono o micrfono: encendido en forma

continua o apagado) 6. Medidor de unidad de volumen (UV) para vigilar el habla o la seal

externa 7. Perillas de ajuste para mantener niveles de impulso de seales de habla,

ruido, cintas y discos compactos 8. Interruptor/barra para presentar o interrumpir el estmulo 9. Interruptor para el habla y perilla que permita hablar al paciente a

una intensidad cmoda sin necesidad de pasar al modo de micrfono

10. Perilla para escuchar que permite or al paciente que se encuentra en la cabina a un nivel cmodo

El analizador de imitancia suele tener los siguientes controles mnimos:

1. Punta de sonda 2. Selector de frecuencias (para reflejo acstico y prueba de disminucin

refleja) 3. Selector de intensidad (para reflejo acstico y prueba de disminucin

refleja) 4. Audfono (para estimular el reflejo auditivo contralateral) 5. Control de presin (para aumentar o disminuir en forma manual la pre-

sin en el conducto auditivo durante la timpanometra)

La prueba es vlida slo si el equipo se usa en forma apropiada y est calibra-do. Por tanto, la seleccin y el mantenimiento del equipo, incluso cuidado en el uso y por lo menos calibraciones anuales, son fundamentales.

2. AUDIOLOGIA 35

Batera habitual de pruebas Los objetivos de la valoracin audiomtrica bsica consisten en determinar:

1. Grado y configuracin de la hipoacusia (p. ej., hipoacusia plana, mode- rada)

2. Sitio de lesin (conductiva, neurosensorial o mixta) 3. Posible intervencin no quirrgica como auxiliares auditivos, lectura del

habla y lenguaje bucal en comparacin con lenguaje de signos 4. Necesidad de pruebas subsecuentes

El enfoque de las bateras de pruebas permite verificar los resultados para juzgar la confiabilidad y la validez. Las inconsistencias pueden deberse a hipo-acusias no orgnicas (funcionales), a que el paciente no est atento o no coopera, o a que no entendi las instrucciones. Los resultados de una sola prueba deben interpretarse con cautela.

Una batera de pruebas tpica para valoracin audiomtrica incluye:

1. Audiometra de tonos puros (conduccin area y, de ser necesario, conduccin sea)

2. Logoaudiometra (identificacin del habla/umbral de recepcin e identificacin del habla/puntuacin de discriminacin)

3. Mediciones de imitancia e impedancia (timpanometra y reflejo acstico)

Audiometra de tonos puros La audiometra de tonos puros es el fundamento de las pruebas audiomtri-cas. Por ello su confiabilidad y validez son fundamentales. Los factores que influ-yen son:

1. Prueba de localizacin (lo bastante silente para medir umbrales de 0 dB; por lo general se necesita una cabina anacstica para el examinador y el paciente; si el ruido ambiental es excesivo, podra requerirse una espacio de doble pared)

2. Calibracin del equipo (calibracin completa cada ao) 3. Personal (audilogo en comparacin con tcnico en auditometras para el

uso apropiado del equipo y de los procedimientos de prueba, incluso enmascaramiento)

4. Indicaciones claras 5. Colocacin de audfonos y oscilador seo 6. Comodidad del paciente

Durante las pruebas de tonos puros se mide la sensibilidad del individuo a estmulos tonales por conduccin area y, si hay hipoacusia, por conduccin sea. El umbral individual (el menor nivel al que el paciente responde 50% de las veces) se mide y registra en el audiograma a cada octavo de frecuencia (250 a 8 000 Hz). Las frecuencias entre octavos (750,1 500, 3 000 y 6 000 Hz) tambin se valoran si se observa una diferencia de 20 dB o ms entre las frecuencias de octavos. La frecuencia de 6 000 Hz se valora tambin para audiogramas de refe-rencia (sobre todo en personas expuestas a ruidos intensos por actividades labo-rales o recreativas).


El enmascaramiento es la introduccin de ruido en el odo que no se examina. De esta manera se evita que ese odo detecte las seales que se envan al que es examinado. El enmascaramiento es necesario a causa del cruzamiento, que ocurre cuando el sonido que se introduce en un odo es percibido por el odo opuesto ya que si el sonido tiene la potencia suficiente puede desplazarse de un lado de la cabeza al otro. La reduccin de la energa sonora que se desplaza por el crneo se denomina atenuacin interaural. La energa sonora que excede la atenuacin interaural y puede estimular el caracol no examinado se denomina cruzada o cruzamiento. En el caso de la conduccin area con audfonos circunaurales usuales la atenuacin aural puede variar de 40 a 65 dB y en la conduccin sea de 0 a 10 dB. As, en pruebas de conduccin area el cruzamiento puede tener lugar desde 40 dB NA, en tanto que en las pruebas de conduccin sea puede aparecer a partir de 0 dB NA. En el caso de los tonos puros por lo general se usan ruidos de banda estrecha para enmascaramiento, en tanto que para las seales del habla se utilizan ruidos del espectro del habla.

El cruzamiento es una posibilidad comn durante las pruebas auditivas. La validez de stas depende de asegurarse que el odo no examinado no perciba la seal que se enva al odo que s lo es. Todo otorrinolaringlogo debe ser capaz de identificar cuando existe la posibilidad de cruzamiento y por tanto es necesario el enmascaramiento. Hay dos reglas referentes a cundo enmascarar, una para con-duccin area y otra para conduccin sea. Las reglas se aplican a audiometra de tonos puros y logoaudiometra:

1. Conduccin area. Enmascarar el odo que no se examina siempre que el nivel de conduccin area en el odo examinado exceda el nivel de conduccin sea del odo no examinado en 40 dB o ms.

2. Conduccin sea. Enmascarar el odo no examinado siempre que haya una diferencia de conducciones area y sea de ms de 10 dB en el odo examinado. Vanse los ejemplos en la figura 2-1.

Fig. 2-1. Ejemplos de la aplicacin de reglas que establecen la necesidad de enmascaramiento y los resultados luego de ste. A, el umbral de conduccin areo derecho, sin enmascaramiento, es 45 dB peor que el umbral de conduccin sea izquierdo y debe comprobarse mediante enmascaramiento. B, umbral de conduccin area derecho enmascarado (no cambia con el enmascaramiento). C, el umbral de conduccin sea derecho, sin enmascaramiento, muestra una diferencia de conducciones area y sea mayor de 10 dB. D, umbral de conduccin sea derecho con enmascaramiento (se modifica con el enmascaramiento).

2. AUDIOLOGIA 37

La prueba de conduccin area a travs de audfonos valora la sensibilidad de la va auditiva del paciente desde la oreja hasta el caracol. La prueba de con-duccin sea mediante un oscilador de hueso que se coloca en la mastoides o la frente del enfermo sortea los odos externo y medio, y estimula de manera directa el caracol. Las pruebas de conducciones area y sea indican en qu medida la hipoacusia se debe a reduccin de la transmisin o conduccin del sonido (pro-blema del odo externo o medio) y cunto se debe a dao del odo interno o del nervio.

Los umbrales de las conducciones area y sea se registran en un audiogra-ma, que es la representacin grfica de la sensibilidad de una persona a los tonos puros en funcin de la frecuencia. En cada frecuencia, indicada por nmeros en la parte superior del audiograma, el umbral individual del nivel auditivo en decibeles (dB NA), indicado en nmeros a lo largo del audiograma, se grfica en el punto en que dos nmeros hacen interseccin. Los smbolos que ms se utili-zan en los audiogramas se muestran en el cuadro 2-6.2

La prueba de tonos puros da uno de varios tipos de audiogramas:

1. Audicin normal. Todos los umbrales de conducciones area y sea en ambos odos estn dentro de los lmites normales (20 dB NA; fig. 2-2).

2. Hipoacusia conductiva. Hipoacusia slo en la conduccin area en tanto que los umbrales de conduccin sea son normales, lo que indica patologa de odo externo o medio (fig. 2-3).

3. Hipoacusia neurosensorial. La hipoacusia por conducciones area y sea de grado similar indica patologa del caracol (sensorial) o del nervio (neural) (fig. 2-4).

4. Hipoacusia mixta. Hipoacusia en las conducciones area y sea aunque la area es peor que la sea, lo que seala una combinacin de patologa conductiva aadida a patologa neurosensorial (fig. 2-5).

La figura 2-1 muestra ejemplos de la aplicacin de las reglas para determinar la necesidad de enmascaramiento y el resultado luego de ste. En el panel A el umbral de conduccin area derecha puede deberse a cruzamiento. El panel B muestra que el umbral de conduccin area derecha se obtuvo cuando el odo izquierdo se enmascar. En este ejemplo el umbral no se desplaz y por tanto no se debi a cruzamiento. En el panel C el umbral de conduccin sea derecha puede deberse a cruzamiento. El panel D muestra el umbral de conduccin sea

Cuadro 2-6. Smbolos que se usan con frecuencia en los audiogramas

Odo izquierdo Odo derecho Interpretacin

Conduccin area sin enmascaramiento Conduccin area con enmascaramiento Conduccin sea sin enmascaramiento Conduccin sea con enmascaramiento Sin respuesta Campo sonoro

Con autorizacin de American Speech-Language-Hearing Association. Guidelines for audiometric symbols. Asha. 1990;20 (Suppl 2):2S-30.

derecha obtenido con enmascaramiento del odo izquierdo. En este ejemplo el umbral se desplaz a un nivel igual al umbral de conduccin area y por tanto el umbral sin enmascaramiento se debi a cruzamiento.

La configuracin de la prdida es una informacin importante al describir las hipoacusias graficadas en un audiograma. El audiograma puede ser:

1. Plano (vase fig. 2-5) 2. En ascenso (vase fig. 2-3) 3. Con declinacin (vase fig. 2-4) 4. Con cada (vase fig. 2-6) 5. Con muescas (vase fig. 2-7) 6. Con forma de platillo (vase fig. 2-8)

As, las pruebas de los umbrales de conducciones area y sea de tonos puros proporcionan un buen perfil de la audicin del sujeto. Sin embargo, los resulta-dos de los tonos puros deben interpretarse junto con la logoaudiometra, la timpanometra y los reflejos acsticos.

Logoaudiometra La logoaudiometra mide el umbral de recepcin (identificacin) del habla (URH) y la puntuacin de identificacin (discriminacin) del habla (PIH/PDH). El habla


Fig. 2-3. Prdida conductiva en el odo izquierdo en configuracin ascendente.

puede presentarse en voz viva monitorizada (VVM), en cinta de csete o en disco compacto.

1. Umbral de recepcin (identificacin) del habla a. El URH es el nivel mnimo en dB al que el paciente puede repetir

palabra

otorrinolaringología cirugía de cabeza y cuello - lee 7ed

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