EL trauma de pancreas y duodeno presenta un reto significativo por muchas razones:

Por su ubicacion central profunda en retroperitoneo protegidos por otros organos.

La infrecuencia de estos traumas que dan como resulltado falta de experiencia en el manejo de dichos traumas en la practica de los cirujano.

Los factores anatomicos y fisiologicos que contribuyen a incidencia elevada de complicaciones, eguida al trauma exsacerbadas por el retraso en el diagnostico y tratamiento.

Incidencia: 0.2% - 0.3% en trauma duodenal

Incidencia: 0.004 – 0.6% en trauma pancreático.

El riesgo de trauma pancreático o duodenal aumenta en trauma penetrante.

El 90 % de trauma pancreatico o duodenal tienen lesiones asociada a otros organos.

3-6% de pacientes con laparotomia por trauma presenta dichos traumas.

La mortalidad reportada es de 16 -17% en trauma pancreático o duodenal sin importar el mecanismo.

Tres cuartos de las muertes ocurren en las primeras 48 horas posterior al trauma (Hemorragia exsanguinante)

Un cuarto de paciente operados pueden presentar complicaciones.

De trauma duodenal varia con el grado de 7 – 55%

De trauma pancretico es alto 24- 52%

En traumas combinados 21 – 36%

30% visto en trauma duodenal

16% visto en trauma pancreatico

Comúnmente por trauma penetrante.

La mayoria de trauma Pancreatico o duodenal es resultado de TRAUMA PENETRANTE .

Especialmente heridas por arma de fuego.

EL trauma contuso : difícil diagnostico, asociado a trauma contuso en epigastrio .

Manejo según ATLS Laparotomía exploratoria en paciente

inestable.

Maniobra de Kocher

•Tecnica de Kocher: exposición de superficie anterior y poterior de D2, D3 duodeno, cabeza y proceso uncinado Pancreas.

•Division de ligamento gastrocolico y reflexion del estomago de forma cefalica: exposicion de cola y cuerpo del pancreas.

•Trascavidad de los epiplones : superficie anterior, borde superior en inferior de pancreas.

•Maniobra Mattox.

Niveles de amilasa asociados a trauma mas beneficiosa en trauma pancreático

Rayos X: uso limitado en trauma contuso FAST: no evalua retroperitoneo Duodenografia (pobre sensibilidad 54%) LPD: no evalua retroperitoneo TAC : Modalidad primaria diagnistica.

Aire libre Extravasacion de contraste Hematoma de la pared Edema o gas intramural Hematoma o liquido en retroperitoneo

Descubre imágenes de trauma pancreatico en 12 horas posterior al trauma. Sensibilidad y especificidad 80%

Observando :• Fracturas• Laceraciones• Herromagia• Sangre entre el pancreas y la vena esplenica• Edema o hematoma del parenquima

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica CPRE

Colangiopancreatografia por resonancia magnetica MRCP.

Colangiopancreatografia intraoperatoria.

•Hematomas: +Obstruccion de salida gastrica +Resolución espontanea (3 semanas) +Valorar evacuación

•Laceraciónes: +75% por Trauma duodenal penetrante.

Lesion duodenal asociada a lesion pancreatica

La Lesion es reparada y protegida con desviacion gastrica

Se realiza exclusión pilorica

Disrrupcion masiva o devascularizacíon de D2

Disrrupcion masiva del complejo pancreatoduodenal.

Manejo : Control de daños.

Se clasifico las lesiones de conducto pancreático en base a pancreatografia

Clase 1 : conducto normal Clase 2a : rama lesionadas sin extravasación extraparenquima,

MANEJO NO QUIRURGICO.

Clase 2b ramas lesionada con extravasación a retroperitoneo MANEJO QUIRURGICO.

Clase 3 a: trauma del conducto pancreático principal en el cuerpo o cola MANEJO QUIRURGICO.

Clase 3ª Trauma de conducto pancreático principal en la cabeza MANEJO QUIRURGICO.

•Excluir lesión del conducto pancreático Principal•Drenaje con succión cerrada•Control de amilasa.•Yeyunostomia.

Manejo quirurgico Pancreatectomia

distal. Funcion exocrina y

endocrina conservada

Paciente estable (sin esplenectomía)

RETO! Se podría realizar una pancreatectomia distal extendida, a

considerar futura función. Estado de el conducto pancreático principal y el Colédoco. Si no se puede determinar drenaje externo amplio y

evaluación CPRE es recomendada.

Si hay disrrupción del conducto se realiza una gran resección de 85-90% asociado a riesgo de insuficiencia pancreática.

Cuando menos de 20% de la glándula esta intacta, el páncreas puede ser dividido en proximal y distal

Trauma devastador de la cabeza del páncreas con afectación .

Pancreaticoduodenectomia

Control de daños

1. Yeyunostomia con colocación de sonda nasogastrica

2. -Duodenorrafia primaria

3. Duodenostomia + duodenorrafia interna y externa

4. Duodenoyeyunostomia Y Roux

5. Exclusion pilorica

6. Duodenostomia tubo lateral o Yeyunostomia retrograda descompresiva.

7. Técnica de ostomía triple ( gastrostomía yeyunostomía anterógrada y retrograda )

8. Parche con serosa de yeyuno

9. Parche con omento

10. Injertos pediculados( Ileum yeyuno y estomago)

11. Diverticulización del duodeno (Antrectomía, gastroyeyunostomía, Duodenorrafia

drenaje y tubo en T y drenaje externo.

12.-Control de daños

Drenaje con succión cerrada Yeyunostomia Pancreatectomia distal Pancreatico yeyunostomia Y de Roux Pancreatoduodenectomia (Wipple) Control de daños

Complicaciones

Hemorragia ocurre en la primeras 24-36 horas Hemorragia recurrente (Secundaria) Post

operatoria 10% de los paciente presentan algún grado de hemorragia. En el tejido lesionado.

Otra causa de hemorragia post operatoria es la progresión a necrosis pancreática.

La pancreatitis hemorrágica es una rara complicación y e indistinguible de la hemorragia post operatoria pero con mortalidad de 75%.

Incidencia 11-37% Diagnosticada midiendo los niveles de amilasa en el gasto de drenaje la

cual debe ser 3 veces mayor en relación a la sanguínea Siendo fistula benigna con bajo gasto menos de 200ml/ d resolviendo

expontamente.

La fistula de alto gasto es mas de 700 ml/d es rara, el manejo es severo y un reto. Necesita periodos de drenaje, soporte nutricional y posterior cirugía, CRE con Esfinterotomia puede ascelerar la reolucion pero no es concreto.

Analogos de la somatostatina mostraron resultados prometedores, sin llegar al cierre espontaneo,

En pancreatectomia distal la aparición de fistula de esta ocurrió en 14-89% con cierre en 8 semanas,.

 

Incidencia menos de 5% Resultado de deshicencia de la sutura,

con obstrucción distal por constricción, estudiados con TAC en busca de causas extrinsecas como flemón o absceso.

Por inadecuado desbridamiento o drenaje

Drenaje guiado por imágenes es preferible, puede que requiera mas de uno.

Indistiguible el temprano pseudoquiste de un absceso pero drenaje percutáneo lo mas ideal.

Pseudoquiste tardio se puede manejar quirúrgicamente o endoscópicamente.

La pancreatitis aguda en poco frecuente. La pancreatitis crónica si se reporta post trauma de páncreas se manejo como el resto de los casos de pancreatitis crónica.

Preocupación evidente en resección mayor del 80% por lesión Grado IV- V

Trauma de MATTOX 7 ed.

GRACIAS