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�OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS: TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
La otitis media aguda (OMA), también llamada otitis media purulenta y otitis
media supurativa, se presenta con frecuencia en los niños. Es el diagnóstico más común
para el que reciben antibióticos [1,2].
A. DIAGNÓSTICO DE OMA:
El diagnóstico clínico de OMA requiere 1) protrusión de la membrana timpánica
o 2) otros signos de inflamación aguda (p. Ej., Eritema marcado de la membrana
timpánica, fiebre, dolor de oído) y derrame del oído medio (imagen 1) [3, 4].
La importancia de un diagnóstico preciso de OMA no puede ser exagerada. El
diagnóstico preciso asegura un tratamiento adecuado para los niños con OMA, que
requieren terapia con antibióticos, y evitar los antibióticos en niños con otitis media con
derrame, en quienes los antibióticos son innecesarios. El diagnóstico preciso también
evita el uso excesivo de antibióticos, lo que conduce a una mayor prevalencia de
organismos resistentes.
B. CURSO CLÍNICO:
Los signos y síntomas sistémicos y locales de la OMA generalmente se
resuelven en 72 horas [5,6]. Los síntomas y signos se resuelven más lentamente en los
niños que se tratan con analgesia y observación que en aquellos a los que se prescribe
una terapia antibiótica adecuada. En un metaanálisis de 2013 de siete ensayos aleatorios
y tres estudios observacionales (1409 niños), el dolor de oído se resolvió en tres días en
el 50 por ciento de los niños y en siete a ocho días en el 90 por ciento de los niños que no
recibieron antibióticos [7].
�1
�Ya sea que se trate inicialmente con antibióticos o no, la persistencia del
derrame en el oído medio después de la resolución de los síntomas agudos es común. En
un estudio prospectivo de 2565 niños seguidos desde el nacimiento, el derrame del oído
medio (diagnosticado mediante otoscopia neumática) persistió durante semanas o meses
después del inicio de la OMA [8]. A las dos semanas, el 70 por ciento todavía tenía
derrame; en un mes, el 40 por ciento todavía tenía efusión; a los dos meses, el 20 por
ciento todavía tenía derrame; y a los tres meses, el 10 por ciento todavía tenía derrame
(figura 1).
C. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
El dolor es una característica común de la OMA y puede ser grave [5].
Recomendamos un tratamiento para reducir el dolor de oído en niños con OMA ya sea
que estén o no tratados con antibióticos [3].
Nuestro enfoque: sugerimos ibuprofeno oral o acetaminofeno en lugar de
otros analgésicos para el control del dolor en niños con OMA.
Las preparaciones tópicas de procaína o lidocaína (si están disponibles) son
una alternativa a los analgésicos orales para niños ≥2 años, pero no deben usarse en
niños con perforación de la membrana timpánica. La benzocaína tópica se evita en niños
<2 años debido al riesgo de metahemoglobinemia [9]. Los productos tópicos de
benzocaína han sido retirados del mercado en los Estados Unidos porque no han sido
evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Por su
seguridad, eficacia y calidad [10].
La timpanocentesis terapéutica o la miringotomía pueden ser útiles en niños
con dolor severo [11]. No se observaron beneficios en las tasas de fracaso temprano del
tratamiento o los resultados a las dos semanas en los estudios de miringotomía cuando
se realizó en combinación con la terapia antimicrobiana [12].
�2
�En una revisión sistemática de 2016 de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos y paracetamol para el alivio del dolor en OMA, menos niños que recibieron
ibuprofeno oral o acetaminofén que placebo tuvieron dolor a las 48 horas (7, 10 y 25 por
ciento, respectivamente [un ensayo, 219 participantes] ]) sin diferencia en la tasa de
efectos adversos [13]. El ibuprofeno y el paracetamol parecieron ser igualmente efectivos,
aunque los datos fueron limitados (dos ensayos, 39 participantes), y los datos fueron
insuficientes para establecer conclusiones firmes con respecto a la eficacia del ibuprofeno
combinado y el paracetamol versus el paracetamol en monoterapia.
La eficacia de la benzocaína tópica y la lidocaína para reducir el dolor de oído
asociado a la OMA también se ha evaluado en ensayos aleatorios [14]. En un ensayo en
el que 54 niños (de 5 a 19 años) que acudieron a un servicio de urgencias con dolor de
oído y OMA se asignaron aleatoriamente al tratamiento con una preparación tópica de
benzocaína o placebo de aceite de oliva, más niños del grupo de tratamiento informaron
una reducción del 25 por ciento en el puntaje de dolor de oído 30 minutos después del
tratamiento (96 versus 70 por ciento) [15].
En un ensayo similar en 63 niños (3 a 12 años) asignados aleatoriamente a
lidocaína acuosa (lidocaína) o solución salina, más niños en el grupo de lidocaína tuvieron
una reducción del 25 por ciento en el puntaje de dolor de oído 30 minutos después del
tratamiento (90 versus 70 por ciento) [dieciséis]. No se informaron efectos adversos. Se
necesitan más estudios de lidocaína para optimizar la dosis, así como para identificar la
duración del alivio del dolor y la efectividad en niños más pequeños.
�3
�Terapias no probadas
• Descongestionantes y antihistamínicos: Recomendamos no usar
descongestionantes y / o antihistamínicos en el tratamiento sintomático de la
OMA en niños. Los estudios sobre la eficacia de los antihistamínicos y
descongestionantes en el tratamiento de la OMA sugieren una falta de
beneficio y un potencial de resolución retardada del líquido del oído medio.
Una revisión sistemática de 2007 encontró que los descongestionantes y los
antihistamínicos solos o en combinación se asociaron con un aumento de los
efectos secundarios de los medicamentos y no mejoraron la curación o
evitaron la cirugía u otras complicaciones en la OMA [17]. Además, el
tratamiento con antihistamínicos puede prolongar la duración del derrame del
oído medio [18]. En niños con OMA y alergia nasal conocida o sospechada,
un descongestionante oral o antihistamínico puede proporcionar alivio
sintomático de la congestión nasal. Cuando se trata a estos niños con
descongestionantes o antihistamínicos, los médicos deben sopesar el alivio
de los síntomas nasales contra los eventos adversos informados y el
potencial de prolongación del derrame del oído medio. Los glucocorticoides
nasales pueden ser una mejor opción. La Academia Americana de Pediatría
(American Academy of Pediatrics, AAP) recomienda que no se administren
medicamentos sin receta para la tos y el resfriado a bebés y niños menores
de 6 años de edad debido al riesgo de efectos secundarios potencialmente
mortales [19,20].
• Otras terapias: no sugerimos la distracción, la aplicación externa de calor o
frío o la instilación de aceite de oliva o extractos de hierbas en el conducto
auditivo externo para tratar el dolor en niños con OMA. Estas terapias se han
propuesto, pero su efectividad no se ha demostrado [3]. �4
�Un extracto herbal tópico (que contiene Allium sativum [ajo], Verbascum thapsus
[mullein], Caléndula flores [caléndula] e Hypericum perforatum [hierba de San Juan]
en aceite de oliva) se comparó con el tratamiento anestésico tópico en un ensayo
aleatorizado de 103 niños (6 a 18 años) con dolor asociado a OMA [21]. Ambos
grupos experimentaron mejorías comparables en el dolor a lo largo de los tres días
del estudio, pero no hubo un grupo placebo.
�5
�D. TERAPIA ANTIBIÓTICA VERSUS OBSERVACIÓN:
Además del control del dolor, existen dos estrategias para el tratamiento inicial
de la OMA: 1) tratamiento inmediato con antibióticos y 2) observación con inicio de la
terapia con antibióticos si los síntomas y signos empeoran o no mejoran después de 48 a
72 horas
La elección de la estrategia depende de la edad del niño, la gravedad de la
enfermedad y la preferencia de los padres:
• Recomendamos que los niños < 6 meses con OMA sean tratados
inmediatamente con un antibiótico apropiado. Los bebés febriles menores
de 60 días que son diagnosticados con OMA pueden requerir una
evaluación adicional antes del inicio de la terapia antimicrobiana para evitar
el enmascaramiento de una infección bacteriana invasiva.
• Sugerimos que los niños de seis meses a dos años con OMA unilateral o
bilateral sean tratados inmediatamente con un antibiótico apropiado. Para
niños de seis meses a dos años con OMA unilateral y síntomas leves (es
decir, dolor de oído leve durante <48 horas y temperatura <102,2 ° F [39 °
C]), la guía de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) (2013)
permite observación después de la toma de decisiones compartida con el
padre / madre / cuidador [3]. Sin embargo, dada la alta tasa de fracaso del
tratamiento entre los niños <24 meses con OMA no severa unilateral que se
tratan inicialmente con observación y analgesia [22], sugerimos que dichos
niños sean tratados con terapia antimicrobiana.
• Sugerimos que los niños ≥2 años que aparezcan como tóxicos, presenten
otalgia persistente durante más de 48 horas, tengan una temperatura
≥102.2 ° F (39 ° C) en las últimas 48 horas, tengan OMA bilateral o otorrea,
�6
�o tengan un acceso incierto al seguimiento hasta ser tratado
inmediatamente con un antibiótico apropiado.
• Para n iños ≥2 años que son huéspedes normales (p. E j . ,
Inmunocompetentes, sin anormalidades craneofaciales) con síntomas y
signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser adecuada si los
cuidadores comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.
• El tratamiento de la otorrea en niños con tubos de timpanostomía se analiza
por separado.
En un metaanálisis de 2006 de datos individuales de seis ensayos aleatorios de
alta calidad (1643 niños de 6 meses a 12 años), los niños menores de dos años que
tenían OMA bilateral y niños con otorrea se beneficiaron más de la terapia con antibióticos
[5] . Entre los niños menores de dos años con OMA bilateral, el 25 por ciento (IC 95%
14-36 por ciento) menos niños tratados con antibióticos que con la atención sintomática
continuaron teniendo dolor y / o fiebre en los días 3 a 7 de la enfermedad. Entre los niños
con otorrea, el 36 por ciento (IC 95% 19-53 por ciento) menos niños tratados con
antibióticos que con la atención sintomática continuaron teniendo dolor y / o fiebre en los
días 3 a 7 de la enfermedad.
�7
�Un metaanálisis de 2015 de 13 ensayos aleatorizados (3401 niños, 3938
episodios de OMA) que comparó antibióticos con placebo encontró [6]:
• Los antibióticos redujeron el dolor a los dos o tres días (siete ensayos, 2320
pacientes): 11.6 versus 15.9 por ciento (riesgo relativo [RR] 0.70 IC 95%
0.57-0.86)
• Los antibióticos redujeron las perforaciones de la membrana timpánica
(cinco ensayos, 1075 pacientes): 1,9 frente a 4,8 por ciento (RR 0,37; IC del
95%: 0,18-0,76)
• Los antibióticos redujeron los episodios contralaterales de OMA (cuatro
ensayos, 906 pacientes): 10.6 versus 18.8 por ciento (RR 0.49 IC 95%
0.25-0.95)
• Los antibióticos no afectaron la tasa de recidiva tardía (seis ensayos, 2200
pacientes): aproximadamente el 20 por ciento
• Los antibióticos aumentaron los eventos adversos (vómitos, diarrea o
erupción cutánea): 27.1 versus 19.6 por ciento (RR 1.38, IC 95% 1.19-1.59)
• Las complicaciones graves (p. Ej., Mastoiditis, meningitis) fueron poco
frecuentes en los grupos de tratamiento y placebo
Los ensayos aleatorios que comparan antibióticos inmediatos versus tardíos
han utilizado diferentes medidas de resultado (p. Ej., Satisfacción de los padres, índice de
prescripciones completas, etc.) y tipos de seguimiento (p. Ej., Examen telefónico versus
de consultorio) pero también documentación de resolución y síntomas tempranos.
inflamación de la membrana entre los niños que reciben tratamiento inmediato [23-28].
�8
�Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis sugieren que muchos niños con
OMA se benefician con la observación inicial y la analgesia solamente, y que los
beneficios de los antibióticos son modestos [6,29-32]. Sin embargo, muchos de los
estudios incluidos en los metaanálisis tenían un mayor riesgo de sesgo (relacionado con
criterios de diagnóstico no restrictivos, inclusión de niños con enfermedad leve, exclusión
de pacientes <2 años de edad, uso de un antibiótico inadecuado o dosis inapropiada,
etc.), lo que hace que los resultados sean difíciles de interpretar [33-36]. La exclusión de
niños con síntomas severos sesga hacia la hipótesis nula (es decir, no hay diferencia
entre el tratamiento antimicrobiano temprano y la observación).
Los ensayos aleatorios individuales que utilizaron criterios de diagnóstico
estrictos y otoscopistas experimentados para establecer el diagnóstico de OMA y
regímenes antibióticos apropiados para tratar la OMA indican que los niños menores de
dos años, especialmente aquellos con abultamiento marcado de la membrana timpánica
[37], se benefician de la terapia con antibióticos [ 38,39]. Los datos combinados de estos
ensayos indican mayores tasas de fracaso del tratamiento entre los receptores de placebo
<24 meses con OMA no severa unilateral (40 versus 14 por ciento entre receptores de
antibióticos; RR 0,34, IC del 95% (0,18-0,65) [22]. Estos y otros ensayos aleatorizados
sugieren que los niños con OMA "grave" (definida por fiebre y dolor de oído) o OMA
bilateral también se benefician de la terapia con antibióticos [12,22,40].
La guía 2013 AAP y la Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP)
recomienda tratamiento antimicrobiano inmediato para niños <6 meses, niños con signos
o síntomas severos (definidos por dolor de oído moderado o severo, dolor de oído por ≥48
horas o temperatura ≥39 ° C [102.2 ° F]) y OMA bilateral en niños <24 meses de edad [3].
La guía AAP / AAFP de 2013 recomienda el tratamiento inmediato u observación (con
control del dolor) para niños entre 6 y 24 meses con unilateral OMA no grave y para niños
≥24 meses con OMA no severa unilateral o bilateral. Sin embargo, dado el análisis �9
�adicional ahora disponible que muestra una alta tasa de fracaso del tratamiento entre los
niños <24 meses con OMA no severa unilateral [22], sugerimos que dichos niños sean
tratados en el momento del diagnóstico con terapia antimicrobiana.
Las directrices de muchos otros países (p. Ej., El Colegio holandés de médicos generales)
recomiendan una estrategia antibiótica nula o tardía para la mayoría de los niños ≥6
meses de edad con OMA.
�10
�E. TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL:
Cuando se toma la decisión de tratar la OMA con agentes antimicrobianos, la
selección entre los medicamentos disponibles (tabla 1) se basa en:
• Eficacia clínica y microbiológica
• Aceptabilidad (sabor, textura) de la preparación oral
• Ausencia de efectos secundarios y toxicidad
• Conveniencia del horario de dosificación
• Costo
a. Terapia de primera línea
• Sin tratamiento betalactámico reciente, conjuntivitis purulenta
concomitante y sin antecedentes de OMA recurrente: sugerimos que la
amoxicilina sea la terapia de primera línea para los niños con OMA tratados
con antibióticos y con bajo riesgo de resistencia a la amoxicilina (es decir,
que no tienen recibió un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días, no
tiene conjuntivitis purulenta concomitante y no tiene antecedentes de OMA
recurrente) (algoritmo 1). La dosis es de 90 mg / kg por día de amoxicilina
dividida en dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g / día). Tratamos a niños
<2 años durante 10 días y aquellos ≥2 años durante 5 a 7 días.
• Reciente terapia con betalactámicos, conjuntivitis purulenta
concomitante o antecedente de OMA recurrente: sugerimos amoxicilina-
clavulánico como terapia de primera línea para niños con OMA que son
tratados con antibióticos y con mayor riesgo de resistencia a betalactámicos
(es decir, que han recibido un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30
días, tiene conjuntivitis purulenta concomitante, que generalmente es �11
�causada por Haemophilus influenzae no tipificable, o tiene un historial de
OMA recurrente ya que H. influenzae no tipificable es dominante en los
episodios recurrentes) (algoritmo 1) [41- 44]. La dosis es de 90 mg / kg por
día de amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en dos dosis
(sugerimos una dosis diaria máxima del componente de amoxicilina de 3 g).
Los adolescentes ≥16 años que pueden tomar tabletas grandes pueden
usar amoxicilina-clavulánico de liberación prolongada de 1 a 2 g de
amoxicilina y 62.5 a 125 mg de clavulanato cada 12 horas. Tratamos a
niños <2 años durante 10 días y aquellos ≥2 años durante 5 a 7 días. La
terapia antimicrobiana inicial para niños con alergia a la penicilina se analiza
a continuación. Un metaanálisis de 2001 concluyó que no hay evidencia
para apoyar un régimen antibiótico particular versus otro para el tratamiento
de la OMA [29]. La amoxicilina 90 mg / kg por día dividida en dos dosis
(sugerimos un máximo de 3 g / día) es el fármaco de primera elección
porque es eficaz, seguro, relativamente económico y tiene un espectro
microbiológico estrecho [3,45]., 46]. El aumento de la dosis de amoxicilina
de 40 mg / kg por día a 90 mg / kg por día aumenta la concentración de
amoxicilina en el oído medio [47]. El aumento de la concentración
proporciona actividad contra la mayoría de las cepas de Streptococcus
pneumoniae, incluyendo prácticamente todas las informadas como
intermedias (es decir, concentración mínima inhibitoria [CMI] ≥2 y <8 mcg /
ml para la penicilina) [48,49]. S. pneumoniae que son altamente resistentes
a la penicilina (es decir, MIC ≥8 mcg / ml), menos del 2 por ciento de las
cepas neumocócicas, no responder a altas dosis de amoxicilina [3,50,51]. A
pesar de la creciente importancia de H. influenzae, incluidas las cepas
productoras de beta-lactamasa, la amoxicilina en dosis altas sigue siendo la
�12
�opción preferida para el tratamiento inicial en niños que no han recibido un
antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días y no tienen purulento
simultánea conjuntivitis [3]. El monitoreo continuo de la microbiología de la
OMA es necesario para determinar cuándo y si es necesario un cambio en
la terapia de primera línea. La presencia de cepas resistentes a la beta-
lactamasa negativas a la ampicilina en la comunidad es una preocupación
potencial. Estas cepas requieren CIM de amoxicilina que pueden estar en el
límite superior de lo que se puede lograr en el oído medio. Tales
aislamientos siguen siendo poco comunes en los Estados Unidos, pero se
han vuelto comunes en Francia y Japón [52]. En un metaanálisis de 2013
de cinco ensayos (1601 niños <12 años), una o dos dosis al día de
amoxicilina o amoxicilina-clavulánico fue similar a tres veces al día en la
curación clínica de OMA, recurrencia de OMA y efectos adversos [53].
Sugerimos una dosificación dos veces al día basada en principios
farmacocinéticos y farmacodinámicos, resultados de la doble
timpanocentesis (es decir, antes y después del tratamiento) estudios que
demuestran la esterilización del oído medio con regímenes dos veces al día
y la falta de datos sustanciales con regímenes de una vez al día (solo 33
pacientes en el metaanálisis recibieron terapia una vez al día) [54,55].
�13
�b. Alergia a la penicilina:
Las alternativas aceptables a la penicilina en pacientes con alergia a la
penicilina dependen del tipo de reacción previa (algoritmo 2). Las
características clínicas y el diagnóstico de alergia a la penicilina inmediata y
diferida se tratan por separado.
• Reacción retardada leve: aparecen reacciones leves de hipersensibilidad
retardada a la penicilina después de más de una dosis, generalmente
después de días de tratamiento. Carecen de características de reacción
mediada por inmunoglobulina E (IgE) (p. Ej., Anafilaxia, angioedema,
broncoespasmo, urticaria) y reacciones tardías graves / potencialmente
mortales (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica,
anemia hemolítica, etc.). Para los niños con reacción leve tardía a los
antibióticos de penicilina, sugerimos uno de los siguientes (algoritmo 1):
✤ Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral en una o dos dosis
(máximo 600 mg / día) durante 10 días
✤ Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral en dos dosis
(máximo 400 mg / día) durante 10 días
✤ Suspensión con cefuroxima 30 mg / kg por día por vía oral
dividida en dos dosis (máximo 1 g / día) durante 10 días
✤ Cefuroxime tabletas 250 mg por vía oral cada 12 horas durante
10 días
✤ Ceftriaxona 50 mg / kg por vía intramuscular una vez al día
(máximo 1 g / día) de una a tres dosis (si hay una mejoría
sintomática dentro de las 48 horas posteriores a la primera dosis,
�14
�no es necesario administrar dosis adicionales, si los síntomas
persisten, un segundo y si es necesario), se administra una
tercera dosis [56]). Los regímenes orales anteriores no alcanzan
una concentración suficiente en el oído medio para erradicar S.
pneumoniae resistente a la penicilina y algunas cepas
intermedias de penicilina de S. pneumoniae.
• Reacción inmediata o reacción tardía grave: las reacciones inmediatas a la
penicilina comienzan clásicamente dentro de una hora de la dosis inicial o la
última administrada y tienen características de reacción mediada por IgE (p.
Ej., Anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria). Las reacciones
graves y tardías a la penicilina incluyen el síndrome de Stevens-Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc. Los antibióticos
macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina-sulfisoxazol [no
disponibles en los Estados Unidos]) o lincosamida (p. Ej., Clindamicina)
pueden usarse para tratar la OMA en niños que han tenido una reacción de
hipersensibilidad inmediata o reacción tardía grave a la amoxicilina u otra
beta agentes antimicrobianos de lactámicos (algoritmo 1). Sin embargo, la
resistencia a macrólidos o lincosamida es común (aproximadamente del 25 al
35 por ciento) entre los aislados de S. pneumoniae, y los macrólidos y las
lincosamidas generalmente no son efectivos para la erradicación de H.
influenzae [51,52,57,58]. Los macrólidos y lincosamidas disponibles para el
tratamiento de OMA incluyen:
✤ Azitromicina 10 mg / kg por día por vía oral (máximo 500 mg /
día) como dosis única el día 1 y 5 mg / kg por día (máximo 250
mg / día) durante los días 2 a 5.
�15
�✤ Caritromicina 15 mg / kg por día por vía oral dividida en dos dosis
(máximo 1 g / día).
✤ Erythromycin-sulfisoxazole 50 mg / kg por día por vía oral del
componente de eritromicina dividido en tres a cuatro dosis
(máximo 2 g / día de eritromicina o 6 g / día de sulfisoxazol); a
menudo, los pacientes rechazan la eritromicina más sulfisoxazol
en función del sabor y la frecuencia de la dosificación [59]; ya no
está disponible en los Estados Unidos.
✤ La dosis óptima para el tratamiento con clindamicina para la OMA
es incierta; La Academia Estadounidense de Pediatría sugiere
una dosis de 10 a 25 mg / kg por día dividida oralmente en tres
dosis (máximo 1.8 g / día) para infecciones leves a moderadas y
de 30 a 40 mg / kg por día dividida por vía oral en tres dosis
(máximo 1.8 g / día) para infecciones severas [3,60]. El aumento
de la dosis de antibióticos macrólidos no supera la resistencia a
los macrólidos entre los aislados de neumococos (como ocurre
con los fármacos betalactámicos) [45]. Trimetoprim-
sulfametoxazol (TMP-SMX) puede ser útil en regiones donde
TMP-SMX no es una preocupación, pero TMP-SMX no debe
utilizarse si se sospecha estreptococo del grupo A (GAS;
Streptococcus pyogenes) (por ejemplo, cuando hay un otorrea
asociada). Los datos locales de susceptibilidad neumocócica se
pueden obtener de los departamentos de salud locales o
estatales o de los hospitales locales.
�16
�c. OMA con perforación: para los niños con OMA y perforación de la membrana
timpánica (en ausencia de un tubo de timpanostomía), sugerimos la terapia con
antibióticos orales en lugar de tópicos. Sugerimos amoxicilina 90 mg / kg por día
divididos por vía oral en dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g / día) como la
terapia oral preferida de primera línea. Debido a la posibilidad de GAS, se debe
usar un agente que no sea TMP-SMX. Para pacientes con otorrea aguda, 10
días de terapia oral es más efectivo que un ciclo más corto [61]. Aunque la
terapia tópica con gotas óticas de quinolona (ofloxacina o ciprofloxacina) es
equivalente a la terapia oral para el tratamiento de la otorrea en niños con tubos
de timpanostomía o otitis media supurativa crónica, no se ha estudiado la terapia
tópica en niños con OMA y perforación aguda [62,63]. Los agentes tópicos no
antimicrobianos, como la benzocaína o el aceite de oliva, no deben usarse en
pacientes con perforación de la membrana timpánica.
d. Duración de la terapia: la duración del tratamiento varía con la edad, las
características clínicas asociadas y el agente antimicrobiano:
• Terapia de primera línea para niños sin alergia a la penicilina
✤Tratamos a niños <2 años de edad, niños con OMA y
perforación de membrana timpánica y niños con antecedentes
de OMA recurrente con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico
por 10 días.
✤Tratamos a niños ≥2 años con OMA, una membrana timpánica
intacta y sin OMA recurrente con amoxicilina o amoxicilina-
clavulánico por 5 a 7 días.
�17
�• Terapia de segunda línea
✤Tratamos a los niños con una reacción leve y tardía a la
penicilina por vía oral con 10 días de cefdinir, cefpodoxima o
cefuroxima. Para niños con una reacción de hipersensibilidad
inmediata a la penici l ina (anaf i laxia, angioedema,
broncoespasmo o urticaria) o una reacción tardía grave a la
penicilina (p. Ej., Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis
epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.), un curso de cinco
días de duración. azitromicina es una alternativa aceptable.
✤Tratamos a los niños que requieren terapia parenteral con una
a tres dosis de ceftriaxona, dependiendo de la respuesta
clínica.
La mayoría de los ensayos clínicos y la práctica pediátrica estándar
proporcionan un curso de 10 días de un agente antimicrobiano oral para el
tratamiento de OMA [64-67]. Sin embargo, algunos datos sugieren que un
curso más corto (es decir, siete días) puede ser adecuado para niños mayores
[68].
Muchos de los estudios que comparaban la terapia con antibióticos a corto y
largo plazo tenían limitaciones que impedían conclusiones definitivas (p. Ej.,
Falta de cegamiento, falta de uso de criterios diagnósticos estrictos o
comparación directa del mismo agente antibiótico) [69]. Estas limitaciones se
abordaron en un ensayo que asignó aleatoriamente 520 niños de 6 a 23 meses
de edad con OMA estrictamente definida al tratamiento con amoxicilina-
clavulánico durante 10 días o durante 5 días, seguido de 5 días de placebo
[66]. La tasa de fracaso clínico (definida como empeoramiento de los síntomas
�18
�o signos otoscópicos de OMA durante el tratamiento o falta de resolución
completa / casi completa de los síntomas y signos al final del tratamiento) fue
menor entre los asignados a 10 días de tratamiento (16 versus 34 por ciento,
diferencia de 17 puntos porcentuales [antes del redondeo] 95% CI 9-25). La
tasa de eventos adversos no difirió entre los grupos. El ensayo no abordó la
duración del tratamiento en niños mayores de dos años.
�19
�E. OBSERVACIÓN INICIAL
La observación inicial es una alternativa a la terapia antimicrobiana para niños
≥2 años que son huéspedes normales (p. Ej., Inmunocompetentes, sin anomalías
craneofaciales), sin otorrea y que tienen síntomas leves y signos de OMA unilateral (es
decir, dolor de oído no severo) durante <48 horas y temperatura <39 ° C [102.2 ° F]). Los
médicos que recomiendan la observación inicial deben ejercitar rigor en el diagnóstico de
la OMA similar a la de los protocolos de investigación que respaldan la seguridad de esta
estrategia.
Cuando se elige la estrategia de observación inicial, los cuidadores deben
comprender los riesgos y beneficios, y se debe garantizar un seguimiento adecuado para
que se pueda iniciar la terapia con antibióticos si los síntomas empeoran o persisten
después de 48 a 72 horas [3]. La OMA unilateral en la primera observación puede
progresar rápidamente a una enfermedad bilateral durante las primeras horas de la
enfermedad. El seguimiento adecuado puede incluir una visita iniciada por un padre o
contacto telefónico si los síntomas empeoran o no mejoran a las 48 a 72 horas, una cita
programada de seguimiento en 48 a 72 horas o dar a los padres una receta de
antibióticos que se puede llenar si la enfermedad no mejora en este marco de tiempo
[24,25,70-73].
La guía de la American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family
Physicians sugiere una observación inicial (con control del dolor) como una opción para
niños sanos (es decir, sin condiciones que predisponen a la OMA) entre 6 y 24 meses con
OMA no severa unilateral y para niños ≥ 24 meses con OMA no severa unilateral o
bilateral [3]. Esto es un cambio con respecto a las directrices de 2004, que sugirieron la
observación inicial como una opción para niños ≥6 meses con diagnóstico "incierto" y
niños ≥2 años con enfermedad no grave [74].
�20
�Las directrices de muchos otros países (p. Ej., El Colegio holandés de médicos generales)
recomiendan no antibióticos ni antibióticos diferidos para la mayoría de los niños ≥6
meses de edad con OMA.
F. SEGUIMIENTO
Síntomas persistentes: los niños que no mejoran después de 48 a 72 horas
de tratamiento con antibióticos deben ser vistos en el seguimiento para confirmar el
diagnóstico de OMA, evaluar otras causas de síntomas persistentes y determinar si se
justifica un cambio en la terapia antibacteriana [3].
Los niños que empeoran o no mejoran después de 48 a 72 horas de
observación inicial y tratamiento sin antibióticos deben comenzar con antibióticos. Los que
empeoran deben ser vistos antes de iniciar los antibióticos; aquellos que no mejoran
pueden iniciar antibióticos sin una visita al consultorio.
Síntomas resueltos: el seguimiento de los niños cuyos síntomas se han
resuelto depende de la edad del niño y los problemas médicos subyacentes, en particular
el retraso del lenguaje o problemas de aprendizaje.
Sugerimos que:
• Se pueden ver niños <2 años de 8 a 12 semanas después del diagnóstico
(en ese momento el derrame en el oído medio se habrá resuelto en 80 a 90
por ciento (figura 1)); muchos de estos niños ya tienen programada una
visita de atención médica de rutina dentro de este marco de tiempo
• Los niños ≥2 años que tienen problemas de lenguaje o aprendizaje se
pueden ver de 8 a 12 semanas después del diagnóstico.
�21
�• Los niños ≥2 años que no tienen problemas de lenguaje o de aprendizaje
deben ser seguidos en su próxima visita de mantenimiento de la salud, o
antes si hay inquietudes con respecto a la pérdida auditiva persistente.
La razón principal para el seguimiento de niños con síntomas resueltos es
monitorear la resolución del derrame del oído medio que está asociado con la pérdida
auditiva conductiva. El derrame persistente del oído medio es común después de la
resolución de los síntomas agudos. En un gran estudio prospectivo, el derrame del oído
medio persistió durante semanas o meses después del inicio de la OMA en niños (figura
1) [8]. El manejo del derrame persistente del oído medio se analiza por separado.
Perforación de la membrana timpánica: la perforación de la membrana
timpánica permite el drenaje del absceso del oído medio y alivia el aumento de la presión
del oído medio. Con el alivio de la presión en el oído medio, la membrana timpánica suele
cicatrizar rápidamente, sellando la perforación en horas o días.
Si el dolor ocurre o persiste en un niño con OMA y perforación de la membrana
timpánica, se deben considerar causas distintas a la OMA. Es poco probable que el dolor
se deba a una OMA debido a que la presión del líquido del oído medio se alivia cuando se
perfora la membrana timpánica. Otras posibles causas incluyen:
• Extensión de la infección a un espacio contiguo, como la mastoides (es
decir, mastoiditis)
• Irritación del canal externo del drenaje del oído medio, que produce otitis
externa, en cuyo caso el tratamiento con una quinolona tópica puede ser
beneficioso
�22
�Los agentes tópicos no antimicrobianos, como la benzocaína o el aceite de
oliva, no deben usarse para tratar el dolor en pacientes con perforación de la membrana
timpánica. Estos agentes no son efectivos y pueden ser dañinos.
Los pacientes con perforación que persiste durante tres meses o más (con o
sin drenaje supurativo) deben remitirse a un otorrinolaringólogo para su tratamiento
posterior [75]. La prevención de la otitis media supurativa crónica implica una pronta y
apropiada tratamiento de OMA [76]. La quimioprofilaxis no está garantizada.
G. FALLO DE TRATAMIENTO
a. Definición y etiología: el fracaso del tratamiento se define por la falta de
mejoría de los síntomas en 48 a 72 horas en un paciente tratado con terapia
antimicrobiana.
El líquido puede persistir en el oído medio durante períodos prolongados,
incluso cuando los agentes antimicrobianos han esterilizado el derrame y los signos y
síntomas agudos ya no están presentes. El derrame persistente del oído medio después
de la resolución de los síntomas agudos no es una indicación de fracaso del tratamiento o
una indicación de tratamiento antibiótico adicional [77].
El fracaso del tratamiento sugiere que la terapia inicial no fue adecuada o que
hay otra enfermedad presente.
La terapia inadecuada generalmente está relacionada con la infección con un
organismo resistente a los antibióticos betalactámicos (H. influenzae no tipificable y S.
pneumoniae resistente a los medicamentos son cada vez más importantes), pero la
infección con organismos menos comunes, como Staphylococcus aureus, también debe
considerarse, particularmente en niños con tubos de timpanostomía o perforación [78-80].
�23
�b. Enfoque
Fracaso inicial del tratamiento
• Pacientes tratados inicialmente con amoxicilina - Sugerimos que los
pacientes que no superen el tratamiento con dosis altas de amoxicilina se
traten con amoxicilina-clavulánico (algoritmo 1) [3]. La dosis es de 90 mg /
kg por día de amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en
dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g / día). Los adolescentes ≥16 años
que pueden tomar tabletas grandes pueden usar amoxicilina-clavulánico de
liberación prolongada de 1 a 2 g del componente de amoxicilina y de 62,5 a
125 mg del componente clavulánico cada 12 horas. Preferimos la
amoxicilina-clavulánico para los niños que fracasan en el tratamiento con
amoxicilina debido a su eficacia contra H. influenzae productora de
betalactamasas y Moraxella catarrhalis; para S. pneumoniae, amoxicilina y
amoxicilina-clavulanato tienen una eficacia equivalente.
• Pacientes inicialmente tratados con amoxicilina-clavulanato: los
pacientes que fracasan en el tratamiento inicial con amoxicilina-clavulánico
en dosis altas pueden tratarse con cefalosporinas o quinolonas. Sin
embargo, las cefalosporinas alternativas (a excepción de la ceftriaxona) son
menos potentes contra S. pneumoniae resistente a la penicilina que la
amoxicilina-clavulánico, y la cefuroxima es menos potente contra la H.
influenzae no tipificable que la amoxicilina (algoritmo 1).
✤ Cefdinir 14 mg / kg por día por vía oral en una o dos dosis
(máximo 600 mg / día) [81].
✤ Cefpodoxima 10 mg / kg por día por vía oral en dos dosis
(máximo 400 mg / día). Suspensión con cefuroxima 30 mg / kg
�24
�por día por vía oral dividida en dos dosis (máximo 1 g / día); el
espectro de actividad de cefuroxime es excelente para OMA; sin
embargo, debido a que los niños pueden encontrarlo
desagradable [59,82], su utilidad como agente de segunda línea
puede ser limitada [56].
✤ Cefuroxime tabletas 250 mg por vía oral cada 12 horas
✤ Ceftriaxona 50 mg / kg por vía intramuscular o intravenosa una
vez al día (máximo 1 g / día) de una a tres dosis (si hay una
mejoría sintomática dentro de las 48 horas posteriores a la
primera dosis, no es necesario administrar dosis adicionales, si
los síntomas persisten, un segundo necesario, se administra una
tercera dosis [56]). La ceftriaxona parenteral 50 mg / kg alcanza
altos niveles en el oído medio y es efectiva para el tratamiento de
la OMA en niños que no toman amoxicilina [3]; aunque la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA) ha aprobado una dosis única de ceftriaxona parenteral
para el tratamiento de OMA en niños, un estudio prospectivo
abierto sugirió que tres las dosis fueron superiores para erradicar
S. pneumoniae resistente a la penicilina del oído medio [83].
✤ Levofloxacina 10 mg / kg por vía oral cada 12 horas durante 10
días para niños de seis meses a cinco años o 10 mg / kg por vía
oral una vez al día durante 10 días para niños ≥5 años (máximo
500 a 750 mg / día) [84]. La levofloxacina debe reservarse para
niños con OMA refractaria a otros medicamentos (lo ideal es que
solo se use en niños que hayan tenido el serotipo 19A aislado del
�25
�oído medio que es susceptible a la levofloxacina) [80]; la
levofloxacina no está aprobada por la FDA para el tratamiento de
la OMA, y la resistencia a la levofloxacina entre aislados
respiratorios de S. pneumoniae se ha descrito en adultos y
raramente en niños [85].
✤ El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), los macrólidos (p. Ej.,
Eritromicina-sulfisoxazol, azitromicina, claritromicina) y las
lincosamidas (p. Ej., Clindamicina) no se recomiendan para la
OMA que no responde al tratamiento con amoxicilina-amoxicilina-
clavulánico en dosis altas. Los estudios de vigilancia
neumocócica indican que la resistencia a estos agentes es
sustancial [50,86]. Los macrólidos y las lincosamidas tienen una
actividad limitada contra la H. influenzae no tipificable, que es un
patógeno más probable entre los niños que han fracasado con el
tratamiento inicial con amoxicilina.
• Pacientes tratados inicialmente con macrólidos o clindamicina: el
tratamiento del fracaso del tratamiento en niños con OMA y las reacciones
de hipersensibilidad inmediata a la penicilina que fueron inicialmente
tratados con macrólidos o clindamicina es un desafío. Los patógenos más
probables en este escenario son H. influenzae no tipificables (beta beta-
lactamasa o beta lactamasa-negativo) o S. pneumoniae resistente a
múltiples fármacos. La consulta con un experto en enfermedades
infecciosas pediátricas y / o un otorrinolaringólogo pediátrico puede estar
justificada (algoritmo 1).
�26
�Nuestro enfoque sugerido es el siguiente:
• Timpanocentesis (si está disponible), que proporcionará alivio del dolor de oído
y permitirá pruebas de cultivo y susceptibilidad para guiar la selección de
antimicrobianos. La colocación concomitante de un tubo de timpanostomía
puede estar justificada. Una discusión sobre el procedimiento de
timpanocentesis está más allá del alcance de esta revisión de tema, pero está
disponible en el texto completo de referencia [87].
• Si la timpanocentesis no está disponible, sugerimos levofloxacina 10 mg / kg por
vía oral cada 12 horas durante 10 días para niños de seis meses a cinco años o
10 mg / kg por vía oral una vez al día durante 10 días para niños ≥5 años
(máximo 500 a 750 mg / día) [84]. La levofloxacina no está aprobada por la FDA
para el tratamiento de la OMA y debe reservarse para la OMA refractaria a otros
medicamentos. La mayoría de H. influenzae no tipificable son susceptibles a
TMP-SMX, pero la susceptibilidad de S. pneumoniae varía geográficamente.
TMP-SMX puede ser una opción en áreas con altas tasas de susceptibilidad.
�27
�Fracaso persistente del tratamiento:
La remisión a un otorrinolaringólogo pediátrico y / o un experto en enfermedades
infecciosas pediátricas puede estar justificada para los niños con falla persistente en el
tratamiento. La timpanocentesis se recomienda para hacer un diagnóstico bacteriológico
si los síntomas persisten a pesar de la ceftriaxona u otras terapias de amplio espectro
[80]. La timpanocentesis debe ser realizada por un profesional debidamente entrenado
que se sienta cómodo realizando el procedimiento en un niño despierto (a menos que
haya acceso a sedación o anestesia). Alternativamente, el tratamiento con levofloxacino
y / o colocación de tubo de timpanostomía puede ser apropiado [80].
�28
�C. OMA RECURRENTE:
La OMA recurrente se define por el desarrollo de signos y síntomas de OMA
dentro de los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento exitoso. Es
particularmente importante establecer el diagnóstico de OMA recurrente con protrusión de
la membrana timpánica u otros signos de inflamación. De lo contrario, el derrame
persistente del oído medio en un niño con una infección febril de las vías respiratorias
superiores puede malinterpretarse como un episodio recurrente y el niño puede recibir
antibióticos innecesariamente.
No hay ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento de la OMA recurrente
en niños. El enfoque se basa en nuestra comprensión de la microbiología en niños con
OMA recurrente y varía según la terapia que se usó para los episodios recientes. En la era
de la inmunización universal con la vacuna antineumocócica conjugada de 13 valentes, el
tratamiento de la OMA recurrente debe incluir la cobertura de los patógenos resistentes:
S. pneumoniae y H. influenzae no tipificable.
Cuando la recurrencia ocurre dentro de los 15 días posteriores a la finalización
del tratamiento antimicrobiano para el episodio previo, con mayor frecuencia se debe a la
persistencia del patógeno original; te sugerimos:
• Ceftriaxona 50 mg / kg por día por vía intramuscular (IM) o por vía
intravenosa (IV) durante tres días.
• Ceftriaxona 50 mg / kg por dosis IM o IV cada 36 horas para un total de dos
dosis.
• Levofloxacina 10 mg / kg cada 12 horas por vía oral durante 10 días en
niños de 6 meses a 5 años o 10 mg / kg por una vez al día durante 10 días
en niños ≥ 5 años (máximo 500 a 750 mg / día) [84]
�29
�Cuando la recurrencia se produce más de 15 días después de la finalización
del tratamiento para el episodio anterior, en la mayoría de los casos se debe a un agente
patógeno diferente del episodio anterior. A pesar de que el niño corre mayor riesgo de
padecer un patógeno no susceptible, sugerimos una dosis alta de amoxicilina-clavulánico
como terapia inicial, incluso si el niño recibió amoxicilina-clavulánico para el episodio
previo.
La inserción de tubos de timpanostomía puede estar justificada para niños con
≥3 episodios distintos y bien documentados de OMA dentro de los 6 meses o ≥ 4
episodios en 12 meses si el líquido del oído medio también está presente [88].
La evaluación del sistema inmune también puede estar justificada para niños
con ≥4 episodios de OMA en 12 meses. Sin embargo, si el espectro de infección en el
niño se limita a la OMA recurrente, es poco probable una deficiencia inmunológica
clínicamente preocupante.
�30
�D. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA OMA:
La OMA puede estar asociada con complicaciones intracraneales o
intracraneales. El tratamiento de estas complicaciones se analiza por separado:
• Colesteatoma
• Mastoiditis, que puede complicarse por petrositis (osteomielitis del hueso
petroso
• Parálisis del nervio facial, que puede aislarse o asociarse con osteomielitis
del peñasco
• Meningitis
E. VIAJES EN AEROPLANO:
Los niños con disfunción de la trompa de Eustaquio, incluidos los que tienen
OMA, pueden sentir dolor durante el viaje en avión, con mayor frecuencia durante el
descenso [89,90]. La mayoría de los aviones comerciales tienen cabinas presurizadas,
con una presión igual a la de 7000 a 10,000 pies. Durante el vuelo, la presión del oído
medio se equilibra gradualmente a través de la deglución o absorción de aire por la
mucosa del oído medio. Con el descenso del avión, la presión en la cabina aumenta a la
altura de aterrizaje. Si la presión del oído medio no aumenta en consecuencia (es decir, si
la trompa de Eustaquio "bloquea" la presión reducida, debido a la obstrucción del orificio
nasofaríngeo), la membrana timpánica puede forzarse medialmente y estirarse, lo que
puede provocar barotrauma doloroso: hemorragia en la membrana timpánica (imagen 2),
formación de exudados fluidos en el oído medio y, ocasionalmente, en la ruptura de la
membrana timpánica [91]. La infección respiratoria superior parece ser una condición
predisponente para la aerotitis (inflamación del oído causada por cambios en la presión
atmosférica, también conocida como barotitis).
�31
�Las intervenciones para igualar el oído medio y la presión atmosférica no se
han estudiado bien en ensayos controlados. Sugerimos que los niños estén despiertos
durante el descenso y mastiquen chicle o comida (o chupen un chupete o una botella si
son demasiado pequeños para masticar chicle o comida) para abrir la trompa de
Eustaquio y facilitar la ecualización de la presión del oído medio [92]. La autoinsuflación a
través de la maniobra de Valsalva (exhalación forzada con la boca y la nariz cerrada) o un
balón nasal fabricado especialmente también puede ser útil en niños mayores [93]. En
niños más pequeños, la succión del bulbo nasal puede ser útil. No sugerimos el
tratamiento de prevuelo con antihistamínicos o descongestionantes. En un ensayo
aleatorizado, la administración previa de pseudoefedrina no disminuyó el dolor de oído,
pero se asoció con un aumento de la somnolencia [94].
Existe poca información publicada que describa otros efectos adversos del
viaje en avión en niños con OMA. Sin embargo, no hay informes de complicaciones
intracraneales de la OMA relacionadas con el vuelo.
�32
�RESUMEN
• El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) requiere protrusión de la membrana
timpánica u otros signos de inflamación aguda y derrame del oído medio (imagen
1). La importancia de un diagnóstico preciso es crucial para evitar tratamientos
innecesarios.
• Sugerimos ibuprofeno oral o acetaminofeno para tratar el dolor de oído en niños
con OMA. Las preparaciones tópicas de benzocaína, procaína o lidocaína (si están
disponibles) son una alternativa para niños ≥2 años, pero no deben usarse en
niños con perforación de la membrana timpánica. Recomendamos no usar
descongestionantes y / o antihistamínicos.
• La elección del tratamiento inicial con antibióticos u observación depende de la
edad del niño y la lateralidad y gravedad de la enfermedad
▪ Recomendamos que los niños con OMA que son <6 meses reciban tratamiento
con antibióticos.
▪ Sugerimos que los niños con OMA que tienen entre seis meses y dos años
reciban tratamiento con antibióticos.
▪ Sugerimos que los niños ≥2 años que aparezcan como tóxicos, presenten
otalgia persistente por más de 48 horas, tengan una temperatura ≥102.2 ° F (39
° C) en las últimas 48 horas, tengan OMA bilateral u otorrea, o tengan un
acceso incierto al seguimiento hasta ser tratado inmediatamente con un
antibiótico apropiado.
▪ Para niños ≥2 años que son huéspedes normales (p. Ej., Inmunocompetentes,
sin anormalidades craneofaciales) y tienen OMA unilateral con síntomas y
�33
�signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los
cuidadores comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.
• Cuando se justifica el tratamiento con antibióticos, sugerimos que la amoxicilina sea la
terapia de primera línea para la OMA en la mayoría de los niños (algoritmo 1). La dosis
es de 90 mg / kg por día (utilizamos un máximo de 3 g / día) dividida en dos dosis.
Sugerimos el amoxicillinclavulanate como la terapia de primera línea para los niños
con OMA que han recibido un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días o que
tienen conjuntivitis purulenta concomitante. La dosis es de 90 mg / kg por día de
amoxicilina y 6.4 mg / kg por día de clavulanato dividido en dos dosis.
• Los macrólidos o la clindamicina son una alternativa para los pacientes que han tenido
reacciones de hipersensibilidad inmediata (por ejemplo, anafilaxia, angioedema,
broncoespasmo, urticaria) o reacciones tardías graves (p. Ej., Síndrome de Stevens-
Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.) a la penicilina
(algoritmo 1 y tabla 1). Sin embargo, los macrólidos y la clindamicina carecen de
actividad contra la mayoría de los aislamientos de Haemophilus influenzae y
aproximadamente un tercio de los aislados de neumococos. Los pacientes con otros
tipos de reacciones alérgicas se pueden tratar de manera segura con cefdinir,
cefpodoxima, cefuroxima o intramuscular ceftriaxona.
• En general, tratamos a niños <2 años, niños con perforación de membrana timpánica y
niños con OMA recurrente durante 10 días. En general, tratamos a los niños ≥2 años
sin un historial de OMA recurrente durante cinco a siete días.
• El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría sintomática de 48 a 72
horas después del inicio de la terapia antimicrobiana. Sugerimos que los pacientes que
fracasan en la terapia de primera línea sean tratados con amoxicilina-clavulánico
�34
�(Grado 2B) (algoritmo 1). Las alternativas incluyen cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima y
ceftriaxona.
�35
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�ANEXOS
FIGURA 1
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FIGURA 2
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�TABLA 1
�48
�TABLA 2
�49
�TABLA 3
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FIGURA 3
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